Kiến thức thực hành và một số yếu tố liên quan về chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ cao tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

PHẠM THÙY TRANG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ CHẾ ĐỘ ĂN PHÒNG NGỪA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CỦA PHỤ NỮ CÓ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020... P

PHẠM THÙY TRANG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ CHẾ ĐỘ

ĂN PHÒNG NGỪA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CỦA PHỤ NỮ CÓ NGUY

CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội, 2020

PHẠM THÙY TRANG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ CHẾ ĐỘ

ĂN PHÒNG NGỪA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CỦA PHỤ NỮ CÓ NGUY

CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y TẾ CÔNG CỘNG

Giảng viên hướng dẫn ThS Lưu Quốc Toản

Hà Nội, 2020

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập và hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp thuộc chương trình

đào tạo Cử nhân Y tế công cộng, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ, hỗ trợ, hướng

dẫn, động viên của các tổ chức và cá nhân

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thạc sĩ Lưu Quốc Toản, giảng

viên Bộ môn An toàn thực phẩm, trường Đại học Y tế công cộng Thầy đã luôn tâm

huyết, tận tình hướng dẫn, đồng hành cùng em trong suốt quá trình hình thành ý tưởng

ban đầu cho đến khi hoàn thành tiểu luận

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng,

Phòng Quản lý Đào tạo đại học, Phòng Công tác chính trị và quản lý sinh viên cùng

các khoa, phòng liên quan của nhà trường đã luôn tận tình giúp đỡ em trong suốt quá

trình học tập và thực hiện tiểu luận

Để đạt được kết quả này, em xin gửi lời cảm ơn đến những người bạn thân

thiết đã luôn động viên, tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn và tấm lòng biết ơn chân thành nhất tới

những người thân trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ và em trai đã luôn là nguồn động

viên tinh thần, luôn ở bên cạnh giúp đỡ và giành cho em sự chăm sóc quý báu trong

suốt quá trình học tập và hoàn thành tiểu luận này

Hà Nội, tháng 05 năm 2020

Phạm Thùy Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG BIỂU: v

I TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU viii

II NỘI DUNG CHÍNH 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

3.1 Đái tháo đường thai kỳ 4

3.1.1 Định nghĩa 4

3.1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá đái tháo đường thai kỳ trên thế giới: 4

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ: 7

3.1.4 Hậu quả: 9

3.1.5 Tỷ lệ mắc đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam 10

3.2 Hướng dẫn chế độ ăn khuyến cáo cho phụ nữ mang thai có nguy cơ tiểu đường thai kỳ 12

3.2.1 Khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ 13

3.2.2 Hướng dẫn quốc gia về dinh dưỡng và thực phẩm cho phụ nữ mang thai của New Zealand 17

3.2.3 Hướng dẫn Quốc gia về Dự phòng và Kiểm soát Đái tháo đường thai kỳ ở Việt Nam 22

3.3 Kiến thức, thực hành chế độ ăn cho phụ nữ phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ 23 3.3.1 Một số nghiên cứu về kiến thức, thực hành chế độ ăn cho phụ nữ phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ 23

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn cho phụ nữ phòng ngừa đái th;2áo đường thai kỳ 24

3.4 Khung lý thuyết 26

3.5 Địa bàn nghiên cứu 27

4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

4.1 Đối tượng nghiên cứu: 28

4.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

4.3 Thiết kế nghiên cứu 29

4.4 Phương pháp nghiên cứu 29

4.5 Biến số nghiên cứu 29

4.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá: 35

4.6 Phương pháp thu thập số liệu: 37

4.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu: 37

4.6.2 Công cụ thu thập số liệu: 37

4.6.3 Tổ chức thu thập số liệu 38

4.7 Phương pháp phân tích số liệu: 39

4.7.1 Phương pháp làm sạch số liệu 39

4.7.2 Xử lý số liệu 39

4.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40

4.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục 40

4.9.1 Hạn chế của nghiên cứu 41

4.9.2 Sai số trong nghiên cứu 41

5 DỰ KIẾN KẾT QUẢ , KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 42

5.1 Dự kiến kết quả nghiên cứu 42

5.2 Dự kiến kết luận 59

5.3 Dự kiến khuyến nghị 59

6 Kế hoạch nghiên cứu và kinh phí 60

PHỤ LỤC: 63

Phụ lục 1: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu 63

Phụ lục 2: Bộ câu hỏi chung 65

Phụ lục 3: Phiếu điều tra khẩu phần ăn 73

Phụ lục 4: Phiếu điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm 74

Phụ lục 5: Giá trị chuyển đổi dinh dưỡng 76

Phụ lục 6: Thang điểm đánh giá kiến thức: 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

Outcome

Diabetes and Pregnancy

DANH MỤC BẢNG BIỂU:

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 5 1 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về khái niệm ĐTĐTK 44

Biểu đồ 5 2 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK 48

Biểu đồ 5 3 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về đảm bảo năng lượng trong bữa ăn 48

Biểu đồ 5 4 Tỷ lệ thai phụ có thực hành phù hợp về đảm bảo tỷ lệ % các chất sinh năng lượng trong bữa ăn 50

Biểu đồ 5 5 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng về số lượng thực phẩm suwrd ụng trong một ngày 50

Biểu đồ 5 6 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng về số lượng bữa ăn trong ngày 54

Biểu đồ 5 7 Tỷ lệ thực hành chế độ ăn chung của thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK55 Danh mục bảng Bảng 3.1.2 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan[85] 4

Bảng 3.1.2 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA từ 2001-2010[91] 5

Bảng 3.1.2 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG 6

Bảng 3.1.2.4 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm 2013 7

Bảng 3.1.2.4 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của WHO năm 2013 7

Bảng 3.1.5 1 Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam 11

Bảng 3.1.5 2 Tỷ lệ mắc ĐTĐTK trên thế giới 12

Bảng 3.2 1 Thành phần dinh dưỡng được khuyến cáo ngăng ngừa ĐTĐTK 14

Bảng 3.2 2 Bốn nhóm thực phẩm: Tư vấn về khẩu phần và chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai 19

Bảng 4.5 1 Bảng biến số nghiên cứu 29

Bảng 5.1 1 Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC 42

Bảng 5.1 2 Đặc điểm sống và các điều kiện khác của ĐTNC 43

Bảng 5.1 3 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK gây cho mẹ 44

Bảng 5.1 4 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK cho thai nhi và trẻ 44

Bảng 5.1 5 Kiến thức của thai phụ về những yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK 45

Bảng 5.1 6 Kiến thức của thai phụ về dinh dưỡng trong một ngày cho thai phụ 45

Bảng 5.1 7 Kiến thức của thai phụ về lượng glucid trong bữa ăn 45

Bảng 5.1 8 Kiến thức của thai phụ về loại gạo nên sử dụng 46

Bảng 5.1 9 Kiến thức của thai phụ về số lượng bữa ăn trong ngày 46

Bảng 5.1 10 Kiến thức của thai phụ về số lượng thực phẩm nên sử dụng 46

Bảng 5.1 11 Kiến thức của thai phụ về cách chế biến thức ăn 46

Bảng 5.1 12 Kiến thức của thai phụ về thời gian luyện tập trong ngày 47

Bảng 5.1 13 Kiến thức của thai phụ về thói quen ăn uống đối với những người có nguy cơ bị ĐTĐTK 47

Bảng 5.1 14 Cơ cấu khẩu phần ăn của ĐTNC 49

Bảng 5.1 15 Tính cân đối của khẩu phần ăn 49

Bảng 5.1 16 Thực hành về số lượng thực phẩm sử dụng trong một ngày của thai phụ 50

Bảng 5.1 17 Tần suất lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm giàu glucid trong một tháng của ĐTNC 51

Bảng 5.1 18 Tần suất lựa chọn và tiêu thụ một số thực phẩm giàu protid trong một tháng của ĐTNC 51

Bảng 5.1 19 Tần suất lựa chọn và tiêu thụ một số loại thực phẩm giàu lipid trong một tháng của ĐTNC 52

Bảng 5.1 20 Tần số lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm giàu chất xơ trong một tháng của ĐTNC 52

Bảng 5.1 21 Tần số lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm hạn chế trong một tháng của ĐTNC 52

Bảng 5.1 22 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng các lựa chọn thực phẩm 53

Bảng 5.1 23 Đặc điểm thực hành số bữa ăn và mức độ ăn của ĐTNC 53

Bảng 5.1 24 Đặc điểm thực hành một số loại thực phẩm của ĐTNC 54

Bảng 5.1 25 Đặc điểm thực hành kiểm tra đường huyết và thể dục 55

Bảng 5.1 26 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK 56

Bảng 5.1 27 Mối liên quan giữa yếu tố kiến thức với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK 57 Bảng 5.1 28 Mối liên quan giữa yếu tố gia đình với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK 57 Bảng 5.1 29 Mối liên quan giữa yếu tố văn hóa xã hội với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK 58 Bảng 6 1 Kế hoạch nghiên cứu 60 Bảng 6 2 Dự trù kinh phí nghiên cứu 62

I TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển rất nhanh Việt Nam là quốc gia nằm trong khu vực có tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên thế giới (8-20%) Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một hình thái của đái tháo đường và để lại hậu quả lớn lên mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh Việc tầm soát tốt đường huyết ở các thai phụ có yếu tố nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ sẽ giúp giảm

tỷ lệ mắc cũng như các biến chứng của ĐTĐTK Vì vậy, việc thực hành tốt các nguyên tắc dinh dưỡng sẽ giúp kiểm soát được và ổn định đường huyết tối ưu nhằm ngăn ngừa nguy cơ mắc ĐTĐTK

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện sản khoa đầu ngành của cả nước

Số lượng thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK tới viện khám đang có xu hướng tăng lên Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả kiến thức của thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK

về chế độ ăn, đánh giá thực hành của các thai phụ về chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK cũng như xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn của thai phụ năm

2020

Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 6/2020 đến 12/2020.Thiết kế nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 197 thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK Các thai phụ được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu liên tiếp cho đến khi đủ số lượng mẫu Các thai phụ sẽ tiến hành trả lời phỏng vấn theo bộ câu hỏi được biên soạn sẵn

Kết quả nghiên cứu dự kiến mô tả thực trạng kiến thức và đánh giá một số đặc điểm về chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK của nhóm phụ nữ có nguy cơ cao Đồng thời xác định được một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn của thai phụ tại Bệnh

viện Phụ sản Trung ương

II NỘI DUNG CHÍNH

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở thành một bệnh mang tính chất xã hội

và có xu hướng tăng lên rõ rệt.Đái tháo đường là một hội chứng rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của insulin [10], [27] Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một hình thái của ĐTĐ

ĐTĐTK được định nghĩa là bất kỳ mức độ rối loạn đường huyết nào xảy ra lần đầu tiên hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ [26] Đái tháo đường thai

kỳ thường xuất hiện ở tuần thứ 24-28 của thai kỳ, lúc này nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hoocmon gây kháng insulin.Tỷ lệ mắc ĐTĐTK ngày càng gia tăng

và trở thành một gánh nặng y tế công cộng toàn cầu [36]

ĐTĐTK là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới [70], [89] Người mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ bị tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và sinh mổ [71], [77], [82] Ngoài ra, phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK cũng có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 và các bệnh tim mạch cao hơn đáng kể [56], [90] Trẻ sinh ra từ phụ nữ ĐTĐTK có thể bị các bất thường bẩm sinh nhiều hơn và có xu hướng phát triển hạ đường huyết sơ sinh

và ĐTĐ tuýp 2 sau này trong đời [77], [57]

Cho đến nay, không có tiêu chuẩn vàng nào cho chẩn đoán ĐTĐTK Các quốc gia khác nhau sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Dựa trên các tiêu chí này,

tỷ lệ hiện mắc của ĐTĐTK trên toàn thế giới là 7,0% [92] Tỷ lệ thay đổi từ 5,4% ở Châu Âu [64] đến 14,0% Châu Phi [86] Ở châu Á, tỷ lệ mắc dao động từ 0,7 đến 51,0% [25], [93] Sự chênh lệch lớn về tỷ lệ lưu hành này có thể là do sự khác biệt về sắc tộc [93], [25], tiêu chuẩn chẩn đoán [53], [80], chiến lược sàng lọc [87] và đặc điểm dân số [75]

Các nghiên cứu về dịch tễ học đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương

đối giống với các yếu tố nguy cơ đối với tiểu đường tuýp 2 ĐTĐTK có xu hướng thường gặp ở những thai phụ sinh nhiều con, thừa cân, tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, có tiền sử sản khoa bất thường như: thai lưu, sinh con to [29], [59], [63] Một số khuyến cáo được các chuyên gia đưa ra nhằm giảm thiểu nguy cơ đái tháo đường thai kỳ như: tầm soát ĐTĐTK sớm ở phụ nữ có nguy cơ cao, có chế độ

ăn hợp lý và cân bằng dinh dưỡng, tập thể dục đều đặn, theo dõi chỉ số đường huyết thường xuyên

Chế độ ăn uống là yếu tố quan trọng phối hợp điều trị đối với bệnh tiểu đường thai kỳ Trong tất cả các hội thảo gần đây về đái tháo đường [83], [55], can thiệp chế

độ dinh dưỡng đã được đề cập như là nền tảng của điều trị bệnh tiểu đường thai kỳ Các can thiệp chế độ ăn uống với các can thiệp lối sống đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ Kết quả cải thiện bao gồm cân nặng khi sinh ít hơn và giảm tỷ lệ mắc bệnh macrosomia [60], [88], yêu cầu dùng thuốc insulin [45], rối loạn huyết áp cao khi mang thai [88], [79], giảm tử vong sơ sinh [60], [88]

Tại Việt Nam, việc tầm soát ĐTĐTK mới được triển khai gần đây và được triển khai thường quy tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương Số lượng phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK tới khám tại viện ngày càng tăng lên Nhận thấy được tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng trong phòng ngừa ĐTĐTK và các biến chứng ở những phụ nữ có nguy cơ cao, chúng tôi quyết định

thực hiện nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến chế độ

ăn phòng đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020”

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Mô tả kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa thai kỳ của phụ nữ mang thai

có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020

2.2 Đánh giá thực hành chế độ ăn phòng ngừa tiểu đường thai kỳcủa phụ

nữ mang thai có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

2020

2.3 Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn phòng ngừa

tiểu đường thai kỳ của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3.1 Đái tháo đường thai kỳ

3.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là tăng đường máu được phát hiện lần đầu tiên trong khi có thai được phân loại thành hai nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes mellitus) Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức đường máu đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO,2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose thấp hơn [50], [24]

Theo Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) đái tháo đường thai kỳ là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn đái tháo đường mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ kết cục sản khoa bất lợi [24]

3.1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá đái tháo đường thai kỳ trên thế giới:

Cho đến nay, có nhiều tiêu chuẩn khác nhau về chẩn đoán ĐTĐTK Loại xét nghiệm thông dụng nhất là dung nạp glucose đường uống với 75g glucose trong 2 giờ

và 100g glucose trong 3 giờ

3.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan

Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Làm dung nạp glucose đường uống với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định

Bảng 3.1.2 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan[85]

Đường huyết ≥ 5.3 mmol/l ≥ 10 mmol/l ≥ 8.6 mmol/l ≥ 7.8 mmol/l

3.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (American

Diabetes Association – ADA)

Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên dung nạp glucose đường uống với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam) Thực hiện dung nạp glucose đường uống với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Bảng 3.1.2 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA từ 2001-2010[91]

Đường huyết ≥ 5.3 mmol/l ≥ 10.0 mmol/l ≥ 8.6 mmol/l Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán trên là dựa nhiều vào khả năng người mẹ sẽ bị ĐTĐ type 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa

3.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh tiểu đường

và Mang thai Quốc tế(International Association for Research on Diabetes and Pregnancy – IARDSP)

Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bất lợi trong thai kỳ (HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) đã được tiến hành trên khoảng 25.000 thai phụ, tại 9 quốc gia, trong thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy cơ của tăng đường huyết của người mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành Kết quả cho thấy tăng đường huyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng như thai to, mổ đẻ, chấn thương khi đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, đẻ non, tăng bilirubin máu [84]

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở Australia cũng cho thấy điều trị cho những trường hợp ĐTĐTK thể nhẹ này làm giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh so với không can thiệp [79]

Nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị ĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l) cho thấy điều trị ĐTĐTK ở những bệnh nhân này tuy không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu sinh và một số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh, nhưng làm giảm nguy cơ thai to, trật khớp vai, mổ đẻ và tăng huyết áp Điều đó chứng tỏ tăng đường huyết ở thai phụ mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán có liên quan đến các biến chứng ở trẻ sơ sinh, điều trị có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điều trị chưa được thiết lập

Từ đó, IARDSP xem xét mối tương quan giữa các mức đường huyết với các biến cố để xác định ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK mới Tháng 3/2010, IARDSP đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [40]:

Bảng 3.1.2 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IARDSP

Đường huyết ≥ 5.1 mmol/l ≥ 10.0 mmol/l ≥ 8.5 mmol/l

Kỹ thuật làm dung nạp glucose đường uống: Thai phụ được hướng dẫn chế

độ ăn không hạn chế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lực nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lượng glucose Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ăn

Nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo hướng dẫn của IARDSP thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng

từ 5 - 6% lên đến 15 - 20% Việc áp dụng các tiêu chí của IARDSP thay cho các tiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sả;2n giật 0,12% Một bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IARDSP mang lại hiệu quả kinh tế hơn [65]

3.1.2.4 Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới

Năm 2013, nhằm hướng tới một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO đã chấp nhận khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu về bệnh tiểu đường và Mang thai quốc tế (IARDSP) và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và ĐTĐTK Theo

đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau:

Bảng 3.1.2.4 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm

2013

Đường huyết ≥ 7.0 mmol/l ≥ 11.1 mmol/l ≥ 11.1 mmol/l ĐTĐTK được chẩn đoán vào bất cứ thời điểm nào trong thời gian mang thai với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau

Bảng 3.1.2.4 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của WHO năm 2013

Đường huyết 5,1 – 6,9 mmol/l ≥ 10 mmol/l 8.5 – 11 mmol/l

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ:

Theo ADA Hoa Kỳ (2009), đánh giá nguy cơ ĐTĐTK trên lâm sàng gồm các nhóm sau đây[23]:

Bảng 3.1.3: Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK

Phân loại nguy cơ Các đặc điểm lâm sàng

Tiền sử gia đình ĐTĐ

Bị rối loạn dung nạp glucose trước đó Sinh con to trước đó

Hiện có đường trong nước tiểu

Nguy cơ trung bình Không thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao

Nguy cơ thấp < 25 tuổi

Thuộc chủng tộc có nguy cơ thấp Không có tiền sử gia đình ĐTĐ

Cân nặng trước khi có thai bình thường Không có tiền sử bất thường về đường huyết Không có tiền sử bất thường về sản khoa

Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần thứ V tại Mỹ, các thai phụ có yếu tố sau đây có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [83], [71]:

 Béo phì: Ở những thai phụ thừa cân, béo phì có tình trạng kháng insulin

và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose, được phát hiện qua các nghiệm pháp dung nạp glucose, dễ tiến triển thành bệnh đái tháo đường Các nghiên cứu đã được tiến hành đề nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK cao ở các phụ nữ béo phì [95], [73], [28]

 Tiền sử gia đình: Thai phụ có người thân bị đái tháo đường ở thế hệ thứ

nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ĐTĐTK, chiếm 50-60% so với nhóm tiền sử gia đình không có đái tháo đường Tổng kết các nghiên cứu HAPO đã chỉ ra rằng, ở nhóm thai phụ có tiền sử gia đình đái tháo đường ở thế hệ thứ nhất thì tỷ lệ mắc đái tháo đường cao hơn 40%[71] Một nghiên cứu của Moore vào năm 2018 [43] cho thấy : tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%, trong khi nhóm không có tiền sử là 3,9%

 Tiền sử sinh con to ≥ 4000g: Cân nặng của trẻ sơ sinh trên 4000 g vừa

là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐTK cho những lần mang thai sau [67]

 Tiểu sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao về

đái tháo đường thai kỳ Đa số những người có rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK [63]

 Glucose niệu dương tính: Đây cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với

ĐTĐTK Tuy nhiên, theo báo cáo có khoảng 10-15% số thai phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK Đây có thể là

do ngưỡng glucose của thận ở một số thai phụ thấp Tuy nhiên, khi

glucose niệu dương tính thì tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose tăng cao [68]

 Tuổi mang thai: Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG): thì thai

phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn tuổi trên 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của thai phụ ở Châu Á (2011) cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi là trên 35 là 7,8% cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ có tuổi dưới 35 là 3,1% [30], [95]

 Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con

bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non Các yếu tố này vừa là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ trung bình [68]

 Chủng tộc: Là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, có ảnh

hưởng trực tiếp đến tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 2 ở thai phụ[94] Tần suất ĐTĐTK có sự thay đổi lớn từ 3% đến 12% đối với các chủng tộc khác nhau [94], [68]

 Ở Mỹ, tần suất mắc ĐTĐTK ở phụ nữ da đen là người Mỹ gốc Tây Ban Nha, thổ dân, Châu Á cao hơn so với phụ nữ da trắng [68], [62], [58]

 Tại Úc, phụ nữ có nguồn gốc Châu Á như Trung Quốc hoặc Ấn

Độ có tỷ lệ mắc ĐTĐTK cao hơn so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu hoặc Bắc Phi [35]

 Tại Châu Âu, những người phụ nữ gốc Á có tần suất ĐTĐTK cao hơn so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu [63], [83]

 Nhiều nghiên cứu khẳng định tần suất ĐTĐTK khá cao và ngày một gia tăng ở phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, đặc biệt là Nam Á trong đó có Việt Nam [63], [68]

3.1.4 Hậu quả:

Đái tháo đường thai kỳ sẽ để lại những hậu quả rất nguy hiểm cho cả mẹ và bé nếu không được can thiệp kịp thời Những hậu quả này có thể xảy ra ngay trong quá trình mang thai, trong lúc sinh và cả cuộc sống sau này

Đái tháo đường thai kỳ sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến thai nhi, gây nên những bất thường bẩm sinh, thai to hay sẩy thai tự nhiên Trong 6 tháng cuối của thai kỳ, nếu người mẹ bị tăng đường huyết thì cũng gây nên tăng đường huyết ở thai nhi và gây ra tình trạng tăng insullin của thai nhi [1] Sau khi chào đời, trẻ sẽ không nhận được lượng đường lớn như khi còn là bào thai ở trong bụng mẹ, sự dư thừa insullin sẽ làm cho đường máu của trẻ dưới mức trung bình Hạ đường máu ở trẻ có thể gây ra tổn thương tế bào thần kinh nếu không được điều trị kịp thời[59]

Các bà mẹ bị ĐTĐTK thường có thai to hơn so với các thai phụ bình thường, điều này dễ dẫn đến nguy cơ đẻ non Do đẻ non nên trẻ có nguy cơ mắc các bệnh về đường hô hấp, đặc biệt là hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [72] Đái tháo đường thai kỳ dễ dẫn đến tăng huyết áp ở bà mẹ, tỷ lệ tăng huyết áp của thai phụ bị ĐTĐTK

có thể lên đến 10% [66], [63] Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể dẫn đến các biến chứng như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máo não, suy gan,…[32] Đái tháo đường thai kỳ còn dẫn tới sinh non, tỷ lệ sinh non ở thai phụ bị ĐTĐ là 26% [35], [52] Bên cạnh đó, việc tăng đường huyết trong quá trình mang thai gây ra đa ối trong quá trình mang thai, từ đó sẽ dẫn đến nguy cơ sẩy thai và thai chết lưu Theo các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đa ối ở thai phụ bị ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với thai phụ bình thường[59] Thai phụ bị ĐTĐTK nếu không được kiểm soát tốt glucose huyết tương sẽ dễ dẫn đến nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhưng cần phải được điều trị nếu không sẽ dẫn đến viêm đài bể thận cấp,

có thể dẫn đến các tai biến như nhiễm toan ceton, sinh non, nhiễm trùng ối [71].Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thai phụ bị ĐTĐTK có thể dẫn đến mắc ĐTĐ tuýp 2 trong tương lai [54].Có khoảng 17% đến 63% các trường hợp thai phụ bị ĐTĐTK sẽ chuyển thành ĐTĐ tuýp 2 trong vòng từ 5 năm đến 16 năm Kết quả này là do các nghiên cứu được thực hiện trên các nhóm chủng tộc khác nhau [76], [35], [52]

3.1.5 Tỷ lệ mắc đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ ĐTĐTK cao trên thế giới ĐTĐTK ngày càng tăng ở Việt Nam do tuổi sinh sản của phụ nữ ngày càng cao hơn, kèm theo đó là lối sống lười vận động, thừa cân và béo phì Ngoài ra, tỷ lệ ĐTĐTK tăng còn tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, cỡ mẫu và tiêu chí chẩn đoán Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau, tỷ lệ này 3,9% vào năm

2004 [9], tăng lên 20,3% vào năm 2012 [67] và 20,9% vào năm 2017 [18]

Các nghiên cứu về ĐTĐTK ở Việt Nam đa số đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA hoặc WHO Những sai khác về tỷ lệ chủ yếu là do đặc điểm cư dân,

độ lớn của quần thể chọn mẫu Tuy nhiên, chúng ta vẫn thấy được tỷ lệ ĐTĐTK đang

có xu hướng tăng rõ rệt ở Việt Nam

Bảng 3.1.5 1 Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam

Nguyễn Thị Lệ Thu [16] 2011 Khoa Phụ sản- BV Bạch Mai 5.97 Phạm Thị Mai,

Nguyễn Thị Vân Trang [8]

Chenghan Gao và cộng sự [69] 2019 Trung Quốc đại lục 14.8

3.2 Hướng dẫn chế độ ăn khuyến cáo cho phụ nữ mang thai có nguy

cơ tiểu đường thai kỳ

Chế độ ăn được cho là có một vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển thành đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ mang thai Một số thành phần trong chế độ ăn uống

có ảnh hưởng tới việc tăng hoặc giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ

Một số nghiên cứu đã chứng minh được rằng các mô hình chế độ ăn kiêng đặc trưng bởi các loại thịt đỏ, các loại thịt được chế biến sẵn, thực phẩm chiên và các thực phẩm có chứa đường tinh luyện có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK Bên cạnh đó, các chế độ ăn sử dụng nhiều trái cây, rau, các loại hạt và đậu đều cho thấy hạn chế việc tiến triển của ĐTĐTK [47]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các sản phẩm sữa lên men có lợi đối với việc giảm đường huyết [51], [34] Một nghiên cứu mô tả thực hiện với hơn 6500 cá thể cho thấy những người sử dụng sữa chua có giảm mức glucose và kháng insulin so với nhóm người không sử dụng [39] Lactobacillus rhamnosus và Bifidobacterium lactis được tìm thấy có thể làm hạ đường máu và cải thiện sự nhạy cảm của insulin [38] Một nghiên cứu khác cho thấy hàng ngày tiêu thụ 200 ml một cốc có chứa Lactobacillus acidophilus (4x108 CFU/ 100ml) và Bifidobacterium bifidum (4x108 CFU/ 100ml) sẽ làm giảm đường máu ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 Sử dụng trong

6 tuần làm giảm lượng đường máu lúc đói [37]

Nhu cầu năng lượng của thai phụ có nguy cơ ĐTĐTK khoảng 30 – 35 kcal/kg/ngày cho người có cân nặng bình thường, 25 – 30 kcal/kg/ngày cho người thừa cân, 35 – 40 kcal/kg/ngày cho người gầy Hạn chế năng lượng < 1500 cal/ ngày không được khuyến cáo vì sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm toan ceton, điểm chỉ số phát triển trí tuệ thấp, điểm đo chỉ số thông minh thấp ở trẻ [48] ADA khuyến cáo giảm 30 – 33% năng lượng, mức thấp nhất là 1800 cal/kg [22]

Hoặc tính theo tổng lượng calo nạp vào trong thời gian mang thai bằng số calo

để giữ cân nặng lý tưởng cho mẹ (25 – 30 kcal/ kg cân nặng/ ngày) và số calo nuôi thai (150 kcalo/ngày – tương đương một cốc sữa)

Một tác giả khác thì cho rằng chế độ ăn gồm 50-60% carbonhydrate thường sẽ dẫn đến tăng glucose máu và tăng cân quá mức Do vậy, năng lượng từ carbonhydrate nên được hạn chế ở mức 33 – 40%, lượng calo còn lại chia ra protein 20% và chất béo là 40% [33]

Bữa ăn nên được chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính, 2-3 bữa phụ

để phân phối tiêu thụ glucose và giảm thiểu sự biến đổi glucose trong máu sau ăn, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Tổng lượng calo phân chia 20% cho bữa sáng, 30% cho bữa trưa, 30% cho bữa tối và 20% cho các bữa phụ [1]

Chế độ ăn không có đường hấp thu nhanh, giàu canxi và sắt, đảm bảo cân đối

và đầy đủ các chất dinh dưỡng, vitamin và các yếu tố vi lượng, cung cấp đủ nhu cầu trong thời gian mang thai, duy trì kiểm soát glucose máu tốt, không gây tăng glucose máu lúc đói, sau khi ăn, kiểm soát được cân nặng trong suốt quá trình mang thai

3.2.1 Khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ - American Association

of Obstetrician and Gynecologitic (ACOG 2013, Group Heath 2011) phân bố năng lượng cho mỗi bữa ăn được khuyến cáo như sau:

 Bữa sáng: 10% năng lượng

 Bữa trưa: 30% tổng năng lượng

 Bữa tối: 30% tổng năng lượng

 Các bữa ăn nhẹ: 30% tổng năng lượng

Nên chia thực phẩm thành nhiều bữa nhỏ để đưa vào cơ thể Thường nên chia thành 6 bữa: 3 bữa chính và 3 bữa phụ Các bữa ăn nên ăn cách nhau 2 giờ đồng hồ

Có thể xem xét 1 bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ giúp ngăn chặn hình thành ceton, đặc biệt là trong trường hợp bữa tối và bữa sáng cách nhau quá 10-12 giờ

Thành phần dinh dưỡng

Bảng 3.2 1 Thành phần dinh dưỡng được khuyến cáo ngăng ngừa ĐTĐTK

Carbonhydrate

Bữa sáng

Bữa trưa/bữa tối

Mỗi bữa ăn nhẹ

40-45% tổng năng lượng 15-30g

45g 15-30g Đạm 1,1g/kg/ngày, dựa theo đánh giá của chuyên gia dinh dưỡng Chất béo 30-40% tổng năng lượng, trong đó < 10% tổng năng lượng từ

chất béo bão hòa Khuyến khích sử dụng chất béo không bão hòa Chất xơ 14g/1000kcal/ngày (25-30 g/ngày), dựa vào đánh giá của

chuyên gia dinh dưỡng Chất gây ngọt - Sorbitol, mannitol, xylitol, mantitol: an toàn trong thai

kỳ nhưng nếu dùng quá nhiều có thể gây tiêu chảy do

- Canxi: 1000 mg/ngày (1300 mg/ngày nếu thai phụ < 19 tuổi)

Caffein Dùng giới hạn <200 mg/ngày Dùng nhiều caffein trong thai

kỳ có nguy cơ sảy thai

Cồn và thuốc lá Tránh sử dụng trong thai kỳ

(Theo Hướng dẫn phát hiện và điều trị ĐTĐ trong thai kỳ (2010) của Trung tâm đái tháo đường Jolin)

 Carbonhydrate:

Các thức ăn chứa carbohydrate khi vào cơ thể sẽ chuyển hóa thành glucose làm tăng đường huyết Thực phẩm chứa carbohydrate có ảnh hưởng nhiều nhất lên đường huyết Vì vậy, bệnh nhân cần phải biết được việc kiểm soát lượng carbohydrate đưa vào mỗi ngày là rất quan trọng, và hàm lượng carbohydrate chứa trong các loại thực phẩm sử dụng

Carbohydrate chứa trong nhiều loại thực phẩm, bao gồm: các loại đậu-hạt, sữa, trái cây và một vài loại rau củ Tất cả các thực phẩm chứa carbohydrate đều làm tăng đường huyết Vì vậy điều quan trọng là phải cân bằng số lượng thực phẩm carbohydrate đưa vào mỗi ngày Nên lựa chọn các loại thực phẩm giàu chất xơ và xây dựng khẩu phần hợp lý giúp kiểm soát tổng lượng carbohydrate đưa vào

 Chất béo:

Các loại chất béo bão hòa làm tăng nồng độ triglyceride trong máu mẹ gây thai

to Vì vậy nên hạn chế dùng chất béo bão hòa nếu thai phụ bị tăng cân quá mức Chế

độ ăn ít chất béo có thể làm chậm tốc độ tăng cân vì năng lượng trong mỗi gram chất béo nhiều hơn gấp 2 lần năng lượng trong mỗi gram carbohydrate hoặc protein

Chất béo bão hòa thường đông đặc ở nhiệt độ phòng, có trong thịt hay các sản phẩm từ động vật như: hamberger, trứng, phô mai, thịt xông khói, bơ Lượng chất béo bão hòa nên được sử dụng giới hạn ít hơn 10% tổng năng lượng

Chất béo chưa bão hòa thường ở dạng lỏng trong nhiệt độ phòng, có hầu hết trong các loại dầu thực vật (dầu ô liu, dầu cải), đậu phộng, quả hạnh, hạt hướng dương, hạt ô liu, quả bơ, và các loại cá sống ở vùng nước lạnh (cá ngừ, cá hồi) Chất béo chưa bão hòa nên dùng ở mức vừa phải

 Protein:

Các thực phẩm protein không làm tăng mức đường huyết, nên được sử dụng trong 3 bữa ăn chính

 Thịt gia cầm, thịt nạc (bò, heo) chứa ít chất béo bão hòa

 Các loại hạt là nguồn thực phẩm giàu protein nhưng ít chất béo

bão hòa

 Trứng (nấu chín kỹ) cũng là nguồn giàu protein và dễ chế biến

cho vào mỗi bữa ăn

 Cá thường ít chứa chất béo bão hòa, tuy nhiên cần phải theo dõi

số lượng và loại cá ăn vào vì một số loại cá có nguy cơ gây ngộ

độc thủy ngân

 Thực phẩm giàu chất xơ:

Các thực phẩm giàu chất xơ giúp kiểm soát mức đường huyết vì chất xơ bị tiêu hóa chậm và làm chậm hấp thu dưỡng chất, do đó bệnh nhân ĐTĐTK nên được khuyến khích sử dụng thực phẩm giàu chất xơ Chất xơ có nhiều trong các loại thực phẩm sau:

Các loại thực phẩm nguyên hạt có giá trị dinh dưỡng cao và giàu chất xơ Nhận biết các thực phẩm này qua nhãn dán “được chế biến từ 100% nguyên hạt” trong bánh

mì, bánh cracker, hay mì ống Nên sử dụng bột ngũ cốc, gạo lức, lúa mì thay cho gạo

trắng

Trái cây tươi chứa nhiều chất xơ và dinh dưỡng, nhưng đồng thời cũng chứa một lượng carbohydrate Nên ăn trái cây tươi hơn dùng nước ép Nên dùng bưởi, quýt, cam là các loại trái cây giàu vitamin A, vitamin C – là thành phần dưỡng chất

Các nguồn cung cấp canxi khác gồm: bơ, phô mai, sữa chua, đậu nành và các loại hạt Nếu không sử dụng được hoặc không dung nạp được sữa và/ hoặc các thực phẩm từ sữa khác thì nên cung cấp canxi trong khẩu phần ăn từ các nguồn khác và uống viên canxi bổ sung

3.2.2 Hướng dẫn quốc gia về dinh dưỡng và thực phẩm cho phụ nữ mang

thai của New Zealand

Các khuyến nghị được dành cho phụ nữ mang thai nhằm nâng cao sức khỏe

để phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ:

 Ăn nhiều rau và trái cây

 Ăn nhiều bánh mì và ngũ cốc nguyên hạt

 Sử dụng sữa và các sản phẩm chế biến từ sữa trong chế độ ăn

hằng ngày, tốt nhất là sữa ít hoặc không đường

 Sử dụng các loại thịt nạc, thịt gia cầm, hải sản, trứng, các loại

hạt hoặc cây họ đậu

 Đối với việc chế biến thực phẩm, đồ uống và các đồ ăn nhẹ:

 Chất béo được thêm vào tối thiểu, đặc biệt là chất béo bão hòa

 Chế độ ăn ít muối, nếu sử dụng muối hãy chọn muối iot

 Hạn chế sử dụng đường, nhất là các loại đường tinh luyện

 Uống nhiều nước mỗi ngày

 Tốt nhất không uống rượu khi mang thai

 Mua bán, chế biến, lưu trữ thực phẩm đảm bảo vệ sinh an toàn thực

phẩm

Nhóm thực phẩm, các dưỡng chất chúng cung cấp và cách sử dụng của phụ nữ

mang thai

Chỉ sử dụng một phần nước trái cây hoặc một phần trái cây sấy khô tính vào tổng số phần ăn hàng ngày

-Rau:

1 củ khoai tay cỡ trung, hoặc các loại rau củ

có kích cỡ tương đương như khoai mỡ hoặc khoai môn (135 g)

12

⁄ chén rau nấu chín ví dụ: cải xoong, bông cải xanh (50-80g)

12

⁄ chén salad hoặc rau trộn (60g)

1 quả cà chua (80g) -Trái cây:

1 quả táo, lê, chuối hoặc cam (130g)

2 quả mơ nhỏ hoặc mận (100g)

1 cốc nước ép trái cây (250ml)

2 muỗm trái cây sấy khô

Carbonhydrate Chất xơ

Vitamin: đặc biệt là folate, vitamin A (rau màu vàng và xanh), vitamin C (rau xanh đậm

và hầu hết các trái cây, khoai tây) Khoáng chất: Magie, Kali

1 bánh nướng xốp (80g)

1 lát bánh mì vừa (26g)

1 chén bột ngô 1

2

⁄ cốc muesli (55g) 1

Khoáng: đặc biệt trong ngũ cốc nguyên hạt như Magie, Canxi, Sắt, Kẽm và Selen

Vitamin: riboflavin, B12, A, D Khoáng chất: đặc biệt là Canxi, Photpho, Kẽm, Iot

2 đùi cánh hoặc 1 đùi gà (110g)

Chất béo: chất béo bão hòa trong thịt, chất béo không bão hòa trong hải sản, các loại hạt

Cacborhydrate: chủ yếu trong các loại đậu

Vitamin: B12, niacin, thiamin Khoáng chất

3.2.3 Hướng dẫn Quốc gia về Dự phòng và Kiểm soát Đái tháo đường thai

kỳ ở Việt Nam

Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ có nguy cơ bị đái tháo đường

 Chế độ ăn Glucid chiếm khoảng 55%-60% năng lượng khẩu phần ăn

Nên sử dụng thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp hoặc trung bình

 Nên sử dụng ngũ cốc nguyên hạt, gạo lứt, gạo lật nảy mầm thay thế

cho gạo trắng có chỉ số glucose huyết tương cao

 Sử dụng trên 400g rau/ngày, nên ăn rau có nhiều chất xơ làm hạn chế

mức độ tăng glucose huyết tương sau ăn.;2

 Nên ăn nhiều bữa trong ngày để không làm tăng glucose huyết tương quá nhiều sau ăn, và hạ glucose huyết tương quá nhanh lúc xa bữa ăn Nên ăn làm 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ Bữa phụ: nên sử dụng sữa đặc chế cho bệnh nhân đái tháo đường dưới sự chỉ dẫn của nhân viên y tế,

bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng

 Nên ăn nhiều loại thực phẩm (15-20 loại/ngày, mỗi bữa có trên 10 loại

thực phẩm) để cung cấp chất dinh dưỡng đầy đủ cho cơ thể

 Nên ăn thịt nạc, cá nạc, đậu phụ, sữa chua, sữa, phomai, (ít béo, không

đường)

 Hạn chế tối đa các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao làm tăng cao đường máu sau ăn: bánh, kẹo, kem, chè, trái cây sấy,… trái cây khô là

các loại thức ăn có trên 20% glucid

 Giảm ăn các loại thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu: Da, lòng

đỏ trứng, phủ tạng (gan, tim, thận,…) thức ăn chiên xào

 Giảm ăn mặn và các thực phẩm chế biến sẵn nhiều muối để phòng ngừa

tăng huyết áp: mì gói, chả lụa, mắm, khô, tương, chao

 Giảm uống rượu, bia, nước ngọt

 Không nên dùng đường trắng

 Đối với thai phụ bị thừa cân, béo phì hoặc tăng cân quá nhiều trong thời kì mang thai nên ăn các thực phẩm luộc, bỏ lò hơn là các món rán,

không nên ăn thịt mỡ, ăn cá và thịt gia cầm thay cho thịt đỏ, ăn bơ tách

chất béo và các thực phẩm khác nhau có hàm lượng chất béo thấp

 Duy trì chế độ luyện tập tối thiểu 30 phút một ngày để phòng chống

đái tháo đường thai kỳ

3.3 Kiến thức, thực hành chế độ ăn cho phụ nữ phòng ngừa đái tháo

đường thai kỳ

3.3.1 Một số nghiên cứu về kiến thức, thực hành chế độ ăn cho phụ nữ

phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

Hiện nay, cả trên Thế giới về Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thực hành phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ mang thai có nguy cơ Các nghiên cứu được thực hiện về đề tài này đều hướng tới đánh giá kiến thức và thực hành về chế độ tập luyện và chế độ ăn của phụ nữ mang thai

Một nghiên cứu định tính được đăng trên Tạp chí Hộ sinh Anh vào năm 2013

đã chỉ ra rằng phụ nữ mang thai tại phía tây Melbourne, bang Victoria, Úc có kiến thức không đầy đủ về chế độ ăn lành mạnh Nghiên cứu được thực hiện với 30 phụ

nữ, có trình độ học vấn cao, đều trên 30 tuổi và mang thai dưới 24 tuần, hầu hết 30 phụ nữ này đều là người di cư nên đa dạng về văn hóa cũng như ngôn ngữ Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng hầu hết những người phụ nữ này đều biết rằng trái cây

và rau quả là một phần quan trọng của chế độ ăn lành mạnh, bên cạnh đó còn bao gồm cả thịt và các sản phẩm sữa Tuy nhiên, khi được hỏi về năm thành phần cho một chế độ ăn cân bằng thì chỉ có một phụ nữ hiểu rõ và biết hạn chế sử dụng carbonhydrate tinh chế cũng và các thực phẩm chứa nhiều chất béo như đã được khuyến cáo [42]

Nghiên cứu của Tiến sĩ Zubair Ahmed và cộng sự được thực hiện trên 141 phụ nữ ở bệnh viện Tupua Tamasese Meaole (TTM) ở Apia, Samoa vào tháng 5 năm

2015 đã nhận thấy có đến 79% số phụ nữ tham gia trong nghiên cứu hiểu được rằng chế độ ăn lành mạnh sẽ giúp ngăn ngừa đái tháo đường thai kỳ Liên quan đến thói quen sử dụng thực phẩm của mình, có 37% phụ nữ cho biết họ ăn ít nhất năm phần

trái cây và hoa quả trong một ngày Trong khi 71% phụ nữ cho biết họ không ăn chế

độ ăn nhiều thực phẩm chế biến và đường [41]

Nghiên cứu ở Ấn Độ với trên 120 phụ nữ bản địa tham gia nhằm đánh giá nhận thức của phụ nữ tiền sản về đái tháo đường thai kỳ Kết quả đã cho thấy 17,5% phụ

nữ có kiến thức tốt, 56,7% có kiến thức trung bình và 25,8% phụ nữ có kiến thức kém

về phòng ngừa ĐTĐTK [49]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Jane E và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh về thái độ và hành vi sức khỏe của phụ nữ mang thai bị ĐTĐ vào năm 2012 Các phụ nữ trong nghiên đều cho rằng lời khuyên về việc giảm tinh bột là một điều gì đó rất khó hiểu và nếu giảm tinh bột thì luôn luôn rơi vào trạng thái “đói” Họ không biết tìm thực phẩm thay thế để bù vào lượng carbonhydrate thiếu hụt do phải cắt cơm đó Hầu hết phụ nữ đều cho rằng việc thay đổi chế độ ăn uống là khá khó khăn Vì lương thực chủ yếu ở Việt Nam là gạo, tuy biết gạo là thực phẩm chứa carbonhydrate lớn nhưng nếu không ăn thì sẽ rất đói Thậm chí một số phụ nữ còn chuyển sang ăn gạo nếp vì nghĩ gạo nếp ăn no lâu hơn gạo tẻ nên mình

có thể ăn ít mà vẫn no Một thực phẩm khác được nhắc đến là sữa, phụ nữ đã chọn uống sữa không đường cho dù họ vẫn nghi ngờ về giá trị dinh dưỡng cũng như vẫn

có cảm giác đói khi uống sữa không đường [74]

Một nghiên cứu của Nguyễn Lê Hương thực hiện vào năm 2012 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ ra rằng có khoảng 60% thai phụ không thay đổi thói quen ăn uống khi mang thai, nhưng phần lớn thai phụ hiểu biết về chế độ dinh dưỡng trong ngày của mình Hầu hết thai phụ chia bữa ăn thành nhiều bữa nhỏ và đảm bảo đủ vitamin và chất dinh dưỡng Tuy nhiên lại có đến 50% thai phụ không hiểu là nên ăn

ít chất béo và uống nhiều nước khi mang thai Nghiên cứu có tỷ lệ đạt hiểu biết về ĐTĐTK là 70% nhưng tỷ lệ thực hành chỉ đạt 30% [3]

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn cho phụ nữ phòng

ngừa đái tháo đường thai kỳ

Yếu tố xã hội: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc thực hành chế độ ăn phòng

ngừa đái tháo đường thai kỳ của họ có ảnh hưởng trực tiếp từ chính các bác sĩ Phụ

nữ mang thai thường được tiếp nhận nguồn thông tin về chế độ ăn từ các bác sĩ Nghiên cứu của Zubair Ahmed là 37% [41] Nghiên cứu của Jane cũng chỉ ra rằng tuy phụ nữ có thai trong nghiên cứu lo lắng về chế độ ăn đó kiêng thể không cung cấp đủ cho em bé nhưng vì các bác sĩ khuyên họ như vậy nên họ vẫn thực hiện theo[74] Bên cạnh đó, một số yếu tố khác như truyền hình, đài phát thanh, áp phích,

báo chí cũng có liên quan đến việc thực hành chế độ ăn của các thai phụ [41]

Yếu tố gia đình: Nghiên cứu của Zubair Ahmed đã chỉ ra rằng các thành viên

trong gia đình có ảnh hưởng đến chế độ ăn uống của phụ nữ mang thai Những lời khuyên, cách chỉ dạy của mẹ đẻ/mẹ chồng hay sự chia sẻ những thói quen sống trong gia đình có ảnh hưởng đến chế độ dinh dưỡng của thai phụ (24%; n = 28) [41]

Yếu tố cá nhân: Nghiên cứu của Nguyễn Lê Hương đã tìm thấy mối liên quan

giữa ĐTĐTK với thực hành của thai phụ về phòng ngừa ĐTĐTK (OR=1.9 và 95% CI: 1,1-3,6) với các chỉ số BMI trước khi mang thai của thai phụ (OR=4,1 và 95%CI: 1,39-10,9) với tiền sử bản thân thai phụ đã từng có bất thường dung nạp glucose (OR=38,5 và 95%CI=3,5-193,2) và với tuổi của thai phụ Không tìm thấy mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, tiền sử thai phụ THA, mỡ máu [3]

Yếu tố kiến thức: Trong nghiên cứu của mình- Zubair Agmed đã xác định

kiến thức về béo phì trước khi mang thai là một yếu tố rủi ro lớn ảnh hưởng tới chế

độ ăn của phụ nữ (p= 0,977) [41]

Thực hành chế độ ăn ngăn ngừa ĐTĐTK

- Thực hành phù hợp về đảm bảo năng lượng

- Thực hành phù hợp về đảm bảo tỷ lệ % các nhóm dinh dưỡng chính

- Thực hành đúng về số lượng thực phẩm

- Thực hành đúng về số lượng bữa ăn

- Tần suất sử dụng các loại thực phẩm

3.5 Địa bàn nghiên cứu

Hà Nội là thủ đô của Việt Nam, là thành phố có diện tích lớn nhất cả nước với tổng diện tích tự nhiên là 334.470,2 ha Tổng dân số hơn 8 triệu người với mật độ dân

số là 2.398 người/km2 Tỷ lệ sinh ở Hà Nội là 1,47 [5] Trong nhưng năm qua, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ được thực hiện tại Hà Nội Vào những năm 2000, tỷ lệ ĐTĐTK ở Hà Nội là 3.6 [6]; năm 2004 là 5.7 [12]; năm 2008

là 7.8 [21]; năm 2010 là 5.97 [16] và năm 2012 là 39.3 [11] Như vậy, trong gần 20 năm qua tỷ lệ ĐTĐTK ở đang có xu hướng tăng và tăng khá nhanh Bộ Y tế đã ban hành nhiều hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng dành cho phụ nữ mang thai nhằm ngăn ngừa đái tháo đường thai kỳ cũng như các bệnh lý thai kỳ khác

Bệnh viện Phụ sản Trung ương nằm ở số 43, Tràng Thi, Hàng Bông, Hoàn Kiếm, Hà Nội, là bệnh viện chuyên khoa hạng 1 với quy mô 1000 giường bệnh nội trú, 08 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng, 07 trung tâm Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước

Khoa Điều trị theo yêu cầu tiền thân là đơn nguyên “Điều hòa sinh sản” Trải qua quá trình hình thành, phát triển qua nhiều lần đổi tên Từ tháng 05/2012 khoa đã được Bộ Y tế chính thức công nhận trong quy hoạch của bệnh viện và được đặt tên khoa là Khoa Điều trị theo yêu cầu Khoa thực hiện công tác khám ,chữa bệnh và tư vấn về chế độ dinh dưỡng và luyện tập cho các thai phụ

4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các thai phụ tới khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020

4.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Thai phụ đang sống trên địa bàn thành phố Hà Nội

 Thai phụ đang mang thai dưới 24 tuần

 Thai phụ thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao dễ mắc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam:

+ Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, BMI trước khi mang thai cao, tăng cân quá mức trong thai kỳ, hội chứng đa nang

+ Tiền sửa ĐTĐ trong gia đình thế hệ thứ nhất

+ Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK lần trước + Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai

 Sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng trả lời các câu hỏi của điều tra viên

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

4.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Thai phụ đã được chẩn đoán bị ĐTĐ trước khi mang thai

 Đang mắc một số bệnh liên quan đến chuyển hóa glucose: Cường giáp, suy giáp, cushing, u tùy thượng thận, suy thận……

 Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa: corticoid, salbutamo

4.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: Từ 06/2020-12/2020 Thu thập dữ liệu vào tháng 8- tháng 10 năm 2020

 Thai phụ có tuần thai dưới 24 tuần

 Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Trưng ương

4.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

4.4 Phương pháp nghiên cứu

4.4.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu:

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu

d= sai số mong đợi, chọn d= 0.07

Từ đó, n = 179 Dự kiến số thai phụ từ chối nghiên cứu là 10%, vậy tổng số thai phụ là 197 người

4.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu bằng cách lấy mẫu liên tiếp các thai phụ đủ điều kiện cho đến khi đủ số lượng mẫu

4.5 Biến số nghiên cứu

Bảng 4.5 1 Bảng biến số nghiên cứu

thu thập

I Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

năm dương lịch đến năm

3 Nghề nghiệp Là nghề nghiệp của ĐTNC ở

thời điểm hiện tại và tạo ra nguồn thu chính

Định danh Bộ câu hỏi

4 Dân tộc Là người của dân tộc thuộc

một trong 54 dân tộc ở Việt Nam

Định danh Bộ câu hỏi

5 Nguyên quán Là quê hương, nơi cha của

ĐTNC sinh ra hoặc ĐTNC sinh ra ở đó

Định danh Bộ câu hỏi

6 Thu nhập cá nhân Là thu nhập cá nhân của đối

Nhị phân Bộ câu hỏi

8 Đối tượng người

thân sống cùng gia

đình

Thai phụ đang sống cùng người thân hoặc sống một mình

Định danh Bộ câu hỏi

9 Nơi sống của đối

tượng nghiên cứu

Nơi ĐTNC đang sinh sống tại

Hà Nội

Định danh Bộ câu hỏi

II Kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

10 Hiểu biết về khái

niệm ĐTĐTK

Là thai phụ hiểu đúng hay không đúng về ĐTĐTK

Nhị phân Bộ câu hỏi

11 Hiểu biết về biến

chứng của ĐTĐTK

Là thai phụ biết về những biến chứng mà ĐTĐTK gây

ra cho cả mẹ và con

Danh mục Bộ câu hỏi