Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa nội tim mạch bệnh viện quận 2 thành phố hồ chí minh năm 2018 và một số yếu tố ảnh hưởng

Xuất phát từ tình hình đ tôi tiến hành đề tài: Đán g á tu n t ủ u trị của bện n n tăng huy t áp u trị ngoại trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện quận 2 TP Hồ C M n nă 2018 v ột số y u t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN CÔNG TRƯỞNG

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUẬN 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN CÔNG TRƯỞNG

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUẬN 2

i

ỜI CẢM N

Em xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu Trường Đại họ Y T C ng Cộng ện v ện Quận 2 đã tạo điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập và

nghiên cứu tại trường

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong Trường Đại họ Y T C ng Cộng đã giúp đỡ em trong hơn năm học tại trường cũng như trong quá trình hoàn

thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cám ơn S C 2 Trần Qu P ư ng T y và TH S P ạ P ư ng n – đã dành nhiều thời gian

tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình

Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các N n v n y t ủa Bệnh viện Quận 2 đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu phục vụ cho luận

ii

MỤC LỤC

LỜI M ƠN i

MỤC LỤC ii

NH MỤ VI T TẮT iv

DANH MỤC B NG vi

NH MỤ SƠ vi

T M TẮT NGHI N ỨU vii

ẶT VẤN 1

HƯƠNG 1: T NG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 T ng quan về tăng huyết áp 4

1 1 1 ết áp 4

1 1 2 ế ế 5

1.2 Theo dõi và tuân thủ điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Thực tr ng tự theo dõi huyết áp ở ười THA t i cộ đồng 8

1.2.2 Tuân thủ đ ều trị thuốc 9

1 Thang đo tuân thủ điều trị tăng huyết áp 10

1.4 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp 11

1 4 1 ế 11

1 4 2 13

1 Giới thiệu chung về địa àn nghi n cứu 14

1.6 KHUNG LÝ THUY T 17

HƯƠNG : I TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHI N ỨU 18

2.1 ối tượng nghiên cứu 18

2.2 ịa điểm, thời gian nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 18

2.5 Biến số nghiên cứu 19

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.7 Phân tích và xử lý số liệu: 20

iii

2.8 ạo đức nghiên cứu 21

HƯƠNG : K T QU NGHIÊN CỨU 22

3.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Thông tin chung 22

3.1.2 Thực tr ng tuân thủ đ ều trị của b ết áp t i B nh vi n Qu n 2 23

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 25

3.2.1 Mối liên quan giữa tuân thủ đ ều trị v c c đ c đ ểm củ đố ượng nghiên cứu (kết quả đị ượng) 25

3 2 2 c c c ếu tố ả ưởng t i tuân thủ đ ều trị (kết quả định tính) 27

HƯƠNG 4: B N LUẬN 30

4.1 ặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân 30

Tỷ l tuân thủ đ ều trị dùng thuốc 32

4.2 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với các yếu tố nguy cơ 33

4.3 Phân t ch các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 34

4 4 Hạn chế của nghi n cứu 37

K T LUẬN 39

KHUY N NGHỊ 40

TÀI LIỆU THAM KH O 40

iv

NH MỤC VIẾT TẮT ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển

Hiệp hội Bệnh tiểu đường Mỹ

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

Chỉ số khối của cơ thể

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

Chế độ dinh dưỡng cho người cao huyết áp

iện tâm đồ

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

ISH The International Society of Hypertension

Hội tăng huyết áp quốc tế

IDF The International Diabetes Federation

Li n đoàn quốc tế bệnh tiểu đường

JNC 8 The eight Joint National Committee 8

Uỷ ban quốc gia thứ 8 của Hoa Kỳ

MAQ Medication adherence questionnaire

Bảng câu hỏi tuân thủ thuốc

NVYT Nhân viên y tế

v

ơn thiếu máu não thoáng qua

T chức y tế thế giới

vi

DANH MỤC ẢNG

B NG 1.1.PHÂN Ộ T NG HUY T ÁP(THA) THEO WHO/ISH2003 VÀ JNC-8 4

B NG 1.2.PHÂN LO I T NG HUY T ÁP T I VIỆT NAM 5

B NG 3.1 Ặ I M HUNG Ủ I TƢỢNG NGHI N ỨU 22

B NG 3.2. THỰC TR NG TUÂN THỦ I U TRỊ DÙNG THU C VÀ KI M SOÁT HUY T ÁP23

B NG 3.3. THỰC TR NG TUÂN THỦ TÁI KHÁM 23

B NG 3.4 Ặ I M Á Y U T NGUY Ơ Ủ I TƢỢNG NGHIÊN CỨU 24

B NG 3 5 M I LI N QU N GIỮ TUÂN THỦ I U TRỊ VỚI Ặ I M I TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25

B NG 3.6.M I LI N QU N GIỮ TUÂN THỦ I U TRỊ VỚI NGU N TI P NHẬN KI N THỨ Ủ BỆNH NHÂN 26

NH MỤC S ĐỒ

SƠ 1.1.KHUNG L THUY T NGHI N ỨU 17

vii

T M TẮT NGHI N CỨU

1 T n ấp t t ủ t

Trong nhiều năm gần đây, tỷ lệ mắc tăng huyết áp (TH ) gia tăng tr n phạm

vi toàn cầu và là nguyên nhân gây ra tỷ lệ tàn tật và tử vong cao nhất Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho iết tình trạng tương tự T chức Y tế thế giới (WHO)

và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến nghị cải thiện tỷ lệ tuân thủ thuốc và hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân ngoại trú Vì vậy theo dõi huyết áp thường xuyên, duy trì dùng thuốc và tăng cường tuân thủ là rất cần thiết, góp phần giảm tàn tật và tử vong do tăng huyết áp Xuất phát từ tình

hình đ tôi tiến hành đề tài: Đán g á tu n t ủ u trị của bện n n tăng huy t áp u trị ngoại trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện quận 2 TP Hồ C

M n nă 2018 v ột số y u tố ản ưởng” làm luận văn tốt nghiệp của mình:

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp

và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân điều ngoại trú tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Quận 2, TP Hồ Chí Minh năm 18

P ư ng p áp ng n ứu

Mô tả cắt ngang nghiên cứu là 199 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú

tại khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Quận 2

2 K t quả ng n ứu

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là 41,2% Tỷ lệ bệnh nhân đã từng quên uống thuốc là 39,7%.Tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ, theo hẹn là 23,6% Lý do không tái khám do bận việc chiếm 66,5%

Sử dụng rượu ia, hút thuốc lá, t vận động thể lực và các lối sống không tốt ảnh hưởng xấu tới tuân thủ điều trị Thái độ và nội dung tư vấn của ác sĩ quyết định đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Sự quan tâm, h trợ của gia đình ảnh hưởn t ch cực đến tuân thủ điều trị của người ệnh

3 uy n ng ị

viii

Tăng cường sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc nhắc nhở, động viên và tạo môi trường thuận lợi để người bệnh gắn bó với phác đồ điều trị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính ph biến nhất trên thế giới Tăng huyết

áp không chỉ có ảnh hưởng lớn đến bệnh lý tim mạch mà còn ảnh hưởng nhiều đến bệnh tật toàn cầu Theo tài liệu của T chức Y tế Thế giới, huyết áp là một trong sáu yếu tố nguy cơ ch nh ảnh hưởng tới phân bố và gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu Tần suất tăng huyết áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt ở các nước phát triển[57]

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tăng huyết áp như: tu i cao, hút thuốc

lá, uống nhiều rượu/ bia, khẩu phần ăn không hợp lý (ăn mặn, ăn nhiều chất béo), ít hoạt động thể lực, éo phì, căng thẳng trong cuộc sống, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình c người bị tăng huyết áp…Phần lớn những yếu tố nguy cơ này có thể kiểm soát được nếu người bệnh có hiểu biết đúng

Trong những năm gần đây, tăng huyết áp (TH ) đã trở thành nguy cơ gây bệnh tật và tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu Là một bệnh không lây nhiễm

ph biến nhất trong cộng đồng với tỷ lệ mắc ở người lớn khoảng 25- % và được mệnh danh là kẻ giết người thầm lặng”, TH chịu trách nhiệm cho khoảng 9 triệu người tử vong m i năm tr n thế giới Tại Việt Nam, với số mắc hiện tại ước khoảng

12 triệu người và quá trình già hóa dân số diễn ra nhanh ch ng, tăng huyết áp sẽ gây

ra những gánh nặng tàn tật và tử vong ngày một nghiêm trọng [6, 50, 57]

Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của bệnh nhân và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Một số biến chứng của tăng huyết áp như: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, suy tim, nhồi máu não, suy thận, t n thương võng mạc…

Trong các báo cáo của T chức Y tế thế giới (WHO) và các t chức phòng chống tăng huyết áp đã chỉ ra 3 nghịch lý đang tồn tại đ là: (i) TH phát hiện dễ nhưng tỷ lệ chủ động phát hiện thấp, (ii) điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (iii) tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nên thường bị bỏ qua ở giai đoạn chưa iến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên

2 quan đến lối sống, th i quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hút thuốc

lá ặc biệt, mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đ ng vai trò quan trọng nhất trong việc giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy việc bỏ trị và tuân thủ điều trị kém

ph biến ở hầu hết các khu vực Theo , năm 1 , tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [33] Tại Việt Nam, Vũ Xuân Phú và Bùi Thị Mai Tranh cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân thành thị khoảng từ 25- 44,8% [31] Khảo sát tình trạng bỏ điều trị ở bệnh nhân đã từng khám và điều trị ở bệnh viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh cho biết sau khi rời phòng khám tháng đã c tới 79% bệnh nhân bỏ trị [13] iều này cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân ngoại viện hết sức đáng lo ngại

và cần có những can thiệp kịp thời

Tăng huyết áp hầu như c thể dự phòng và kiểm soát được bằng cách thay

đ i hành vi, lối sống [5] Th m vào đ , người bệnh phải dùng thuốc đúng, đầy đủ và liên tục theo chỉ định của ác sĩ Tuy nhi n, một vấn đề khá nan giải là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp còn kém kể cả ở các nước phát triển ch nh

là lý do của đề tài Đán g á tu n t ủ u trị của bện n n tăng uy t áp u trị ngoại trú tại khoa Nội tim mạch, Bệnh viện quận 2 TP Hồ C M n nă

2018 v ột số y u tố ản ưởng ”

3

ề tài tập trung vào 2 mục đ ch ch nh là:

- Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp của bệnh

nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Quận 2, TP Hồ Chí Minh năm 18

- Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng

huyết áp của bệnh nhân điều ngoại trú tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Quận 2, TP Hồ h Minh năm 18

Theo thống nhất của T chức Y tế Thế giới (WHO), Hội Tăng huyết áp quốc

tế (ISH) và Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JN ), tăng huyết áp được định nghĩa như sau:

Một người trưởng thành được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa, huyết

áp tâm thu (H TT) ≥ 14 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu, huyết áp tâm trương (H TTr) ≥ 9 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được ác sĩ chẩn đoán là tăng huyết áp [16]

Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh tim mạch khác như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành

Phân loạ tăng uy t áp:

Phân loại theo Hội Tim mạch học Việt Nam:

ảng 1 1 P n ộ tăng uy t áp(THA) theo WHO/ISH 2003 và JNC-8

HA tâm thu (mmHg)

H t trư ng (mmHg) Khái niệm

5

- Khi HATT và HATTr ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại

- Tăng H TT đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg

Phân lo tă g uyết áp t i Vi t Nam: xuất phát từ cách phân độ tăng huyết

áp của WHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ như sau:

[16] Phân độ tăng huyết áp( THA) tại Việt Nam hiện nay

1.1.2 tă g uyết v g g t t tă g uyết

Tr n t g ớ

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch ở tất

cả các nước trên thế giới Theo t chức Y tế Thế giới, tỉ lệ tăng huyết áp thay đ i ở

m i quốc gia qua các năm c khác nhau: Hoa Kỳ (năm 4) là 9%; nh quốc (năm ) là 4 %; anada (năm ) là %; i ập (năm ) là , %; và năm tại các quốc gia: Ý (37,7%); Thuỵ iển (38,4%); Phần Lan (48,7%) và

ức (55,3%) [18]

Theo T chức y tế thế giới năm 8, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trên 25 tu i toàn cầu khoảng 4 % Trong đ , khu vực Châu Phi có tỷ lệ cao nhất với 46% và thấp nhất là Châu Mỹ với 35% Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở nam cao hơn nữ, bên

6

cạnh đ các nước thu nhập ình quân đầu người thấp lại có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn so với các nước giàu một cách c ý nghĩa thống kê Vì có mối liên quan chặt với tu i n n tăng huyết áp luôn đồng hành với các quá trình già hóa dân số, vì lẽ đ ,

tỷ lệ mắc tăng huyết áp c xu hướng gia tăng nhanh ở khu vực hâu Á trong đ c Việt Nam [47]

Như vậy có thể thấy rằng ở hầu hết các khu vực trên thế giới, từ những nước phát triển cho tới các nước trong khu vực ông Nam Á, tăng huyết áp là một bệnh

có tỷ lệ mắc ph biến ở người trưởng thành Thực trạng này hoàn toàn thay đ i quan niệm trước đây là tăng huyết áp là bệnh ph biến ở các nước giàu và dân số già

Tại Việt Nam

Tình hình mắc tăng huyết áp tại Việt Nam được cho là c thay đ i nhanh chóng kể từ khảo sát trên diện rộng đầu ti n năm 199 do Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai thực hiện, khi đ tỷ lệ mắc tr n người trưởng thành chỉ vào khoảng vài phần trăm Năm 11, nghi n cứu của Hà nh ức tr n 8 người ≥ tu i tại Thái Nguyên cho biết tỷ lệ mắc TH người lớn tại đây là %, trong đ c sự khác biệt rõ giữa nam và nữ, nhóm tu i và ở người thừa cân béo phì [26, 34] iều tra năm 1 của Phạm Thái Sơn và cộng sự thuộc Viện Tim mạch Quốc Gia ước lượng một tỷ lệ THA ở người trên 25 tu i là ,1%, trong đ nam là 8, % và nữ là 23,1% Tỷ lệ này tăng theo tu i cả ở 2 giới (32,7% và 17,3%, p<0,001) Nghiên cứu cũng cho iết tỷ lệ tăng huyết áp tại khu vực thành thị nhiều hơn nông thôn (p< 0,001) [51]

Nghiên cứu của Do HT, Geleijnse JM(2014) cho biết tỷ lệ THA ở người Việt Nam từ 25-64 tu i là 20,7 % (CI 95% = 19,4-22,1) Nghiên cứu cũng đã so sánh và cho biết tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình của khu vực ông Nam Á ( 1%) và Trung Quốc (26,6%) Bên cạnh đ , người Việt Nam trong nhóm tu i 18- 65 có tỷ lệ mắc tương đương với tỷ lệ chung của người ≥ tu i toàn cầu cho thấy tu i mắc tăng huyết áp ngày càng trẻ hóa [36, 37] Những số liệu trên cho chúng ta thấy, tăng huyết áp là bệnh không lây nhiễm có tính ph biến nhất trên toàn thế giới và tại Việt Nam, c độ bao phủ rộng và không khác biệt giữa các châu lục, chủng tộc và

7 mức độ phát triển Với tỷ lệ mắc trung bình khoảng người lớn khoảng 40%, tu i càng cao tỷ lệ mắc càng cao Vì thế, tăng huyết áp đứng đầu trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng và có sức ảnh hưởng rộng lớn, nhất là với nước ta, khi tốc độ già hóa dân số đang diễn ra rất nhanh [1, 2,23, 83]

Gán năng ện tật o tăng uy t áp g y r :

Từ năm , T chức Y tế thế giới đã cho iết tăng huyết áp là một trong

10 nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu, tương đương , triệu người chết một năm và 4 triệu người sống trong tàn phế, cao hơn các nguy n nhân khác như lạm dụng thuốc lá, thừa cân béo phì hay bệnh lây truyền qua đường tình dục [58]

Năm 8, trong t ng số 57 triệu ca tử vong toàn cầu có tới 36 triệu ca chết

do N s ( %), năm 1 , số tử vong do bệnh không lây nhiễm (N s) tăng l n 65,5 triệu ca Trong đ nguy n nhân quan trọng nhất gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và ung thư ặc biệt, ở các nước đang phát triển, tu i tử vong do N s đang trẻ hơn và tăng nhanh hơn so với các nước phát triển Báo cáo cũng cho thấy trong khi tỷ lệ tử vong dưới 70 tu i ở nước giàu chỉ có 26% thì tại các nước nghèo hơn tại ông Nam Á chiếm tới 56% Mặt khác, tu i c cơn đau thắt ngực lần đầu ở ông Nam Á là 53 tu i, trong khi toàn cầu là 59 tu i, mà phần lớn là do tăng huyết áp kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [57] Tỷ lệ tử vong do tăng huyết áp là đều tăng và chiếm tỷ trọng lớn nhất ở mọi khu vực, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển T chức Y tế thế giới cũng dự báo rằng, tỷ lệ tử vong do NCDs sẽ tăng 1 % trong khoảng thời gian từ 2010 – (tương đương khoảng 44 triệu ca tử vong), tăng nhanh nhất ở châu Phi, ông Nam Á và ông Âu ồng thời đến năm , số ca

tử vong do NCDs tại khu vực thu nhập thấp sẽ đảo chiều rõ rệt, cao gấp 8 lần so với các quốc gia phát triển Trong đ vai trò của tăng huyết áp và các bệnh lý tim mạch vẫn là nguyên nhân tử vong chiếm tỷ lệ cao nhất tại tất cả các khu vực Năm 14, riêng THA m i năm chịu trách nhiệm cho khoảng 9,4 triệu ca tử vong trên phạm vi toàn cầu [12, 33, 57]

Tại Việt Nam, theo ước t nh năm 8, t ng gánh nặng bệnh tật do NCDs là 12,3 triệu LYs, trong đ tăng huyết áp chiếm 4 % tương đương khoảng 5 triệu DALYs Theo Bùi Tú Quyên nghiên cứu tại hilila , tăng huyết áp đứng đầu trong

8 các nguyên nhân gây tử vong ở người cao tu i tại Chí Linh, Hải ương, hàng năm chịu trách nhiệm cho khoảng 29,11% trên t ng số ca tử vong tại đây ở cả nam và nữ [6] T ng YLL của Việt Nam năm 8 là ,8 triệu năm Trong đ gần hai phần ba

t ng YLL là do các bệnh tim mạch và quan trọng nhất là tăng huyết áp Gánh nặng bệnh tật do tàn tật của cả hai giới của Việt Nam năm 8 đều là 2,7 triệu YLD và trong đ chiếm hơn % là do tăng huyết áp gây ra [1, 2, 28]

cơ thể để giúp điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

Với những bệnh nhân đang điều trị, việc huyết áp dao động vẫn có thể xảy ra khi bệnh nhân đáp ứng không tốt với loại thuốc và liều lượng thuốc đangdùng hay xảy ra tương tác thuốc Huyết áp dao động cũng thường gặp khi có những tiến triển bất lợi của bệnh hoặc là chỉ báo của các nguy cơ như đột quỵ và bệnh mạch vành Chính vì vậy, việc theo dõi huyết áp thường xuy n giúp người bệnh và thầy thuốc giám sát tốt hơn quá trình điều trị và c điều chỉnh khi cần thiết [21] Một số nghiên cứu tại Việt Nam đánh giá kiến thức của người bệnh về tăng huyết áp trong

đ c việc người bệnh biết chỉ số huyết áp của mình đo lần gần nhất nhưng tỷ lệ này rất khiêm tốn Theo Vũ Xuân Phú nghi n cứu tại nội thành Hà Nội năm 11, chỉ

có khoảng 35% bệnh nhân cho biết họ c đo huyết áp tại nhà nhưng không cho iết mức độ thường xuyên, nghiên cứu của Hà nh ức tại Thái Nguy n cũng cho iết gần như người bệnh không tự theo dõi huyết áp ở nhà mà chỉ đo khi c những biểu hiện mệt mỏi, bất thường và đo tại cơ sở y tế Bùi Thu Hà nghiên cứu tại Hải Phòng cũng cho rằng người tăng huyết áp tại đây c theo dõi huyết áp nhưng không thường xuyên, tỷ lệ c đo trong tháng qua chưa tới 10% [7, 29, 34]

9 Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc tự theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà của người bệnh chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đ đặc biệt là hiểu biết của người bệnh về việc cần phải thực hiện thường xuyên việc đo và ghi chép huyết

áp tại nhà; việc người bệnh biết cách đo huyết áp bằng máy thích hợp cũng là một yếu tố quan trọng cũng như việc họ tự trang bị cho mình máy đo sẵn có tại nhà Bên cạnh đ , việc được thầy thuốc yêu cầu giống như một chỉ định khi điều trị ngoại trú

và thường xuyên yêu cầu người bệnh trình bày kết quả ghi chép được cũng là yếu tố khuyến kh ch người bệnh tự theo dõi huyết áp thường xuyên Những yếu tố rào cản được biết đến bao gồm việc người bệnh không biết cần phải theo dõi huyết áp thường xuyên, không biết cách đo hoặc không c người thân ở cùng đo giúp, đồng thời có sự liên hệ rất lỏng lẻo với thầy thuốc và không được tư vấn đầy đủ cũng như yêu cầu trình bày về tình trạng huyết áp khi dùng thuốc trong những lần khám lại là những yếu tố khiến cho việc theo dõi huyết áp của bệnh nhân rời rạc, kém hiệu quả

1.2.2 u t ủ đ ều trị t uốc

Khái niệm tuân thủ u trị:

Theo T chức Y tế thế giới Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đu i chế độ ăn ki ng, và/hoặc thay đ i lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”

ối với tăng huyết áp, một số biện pháp không dùng thuốc cũng đãđược chứng minh là có hiệu quả trong việc hạ áp và giúp bệnh nhân dễ dàng đạt huyết áp mục ti u hơn như chế độ ăn phòng chống tăng huyết áp (DASH), vận động cơ thể hợp lý, giảm cân, giảm muối và rượu bia trong khẩu phần ăn (thường gọi chung là thực hành thay đ i lối sống) Và vì vậy, theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, ao hàm cả việc tuân thủ thuốc và những thực hành không dùng thuốc [44]

Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức huyết áp của bệnh nhên trong giới hạn cho phép làm giảm nguy cơ tai iến và đột quỵ Do vậy, trong phạm vi của nghiên cứu

10 này, chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc Theo JNC, tuân thủ điều trị thuốc là việc thực hiện đúng loại thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn ác sỹ - đây cũng là khái niệm tuân thủ điều trị được dùng xuyên suốt nghiên cứu

1.3 T ng o tu n t ủ u trị tăng uy t áp

nhiều phương pháp đánh giá về tuân thủ điều trị đối với ệnh không truyền nhiễm trong đ c tăng huyết áp Bao gồm các cách đo lường:

P ươ g đ ườ g trực t ế : Như định lượng nồng độ thuốc trong máu

và nước tiểu, dùng chất đánh dấu thuốc, quan sát ệnh nhân trực tiếp dùng thuốc Những phương pháp này giúp đo lường ch nh xác sự tuân thủ trong dùng thuốc nhưng lại không khả thi khi áp dụng thực tế tr n số lượng ệnh nhân lớn hoặc điều trị ngoại trú tại nhà, nhất là trong thời gian dài

P ươ g đ ườ g g t ế : Phương pháp thường được dùng như đếm

vi n thuốc, dùng dụng cụ theo dõi việc mở các lọ thuốc điện tử như Medication Events Monitoring System Tuy nhi n một phương pháp áp dụng ph iến hơn là ệnh nhân tự tường thuật hoặc ghi nhật ký dùng thuốc Tuy vậy, phương pháp ệnh nhân tự khai áo thông qua phỏng vấn và ghi nhật ký dùng thuốc c thể làm cho kết quả cao hơn thực tế

Một số nghi n cứu áp dụng phương pháp ệnh nhân tự khai áo khi phỏng vấn phối hợp với kiểm tra ngẫu nhi n qua điện thoại Một số nghi n cứu áp dụng cách thức ệnh nhân tự khai áo thông qua ộ câu hỏi phỏng vấn Trong các thang

đo gián tiếp, việc lựa chọn công cụ tự khai áo c độ tin cậy sẽ giúp cho việc thực hiện nghi n cứu khả thi và đạt được mục ti u Trong đ , ộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – medication adherence questionaire – Morisky 8) là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trong rất nhiều nghi n cứu tuân thủ điều trị các ệnh mạn t nh, đặc iệt là TH , ộ công cụ này c độ nhạy là ,81 và độ tin cậy n trong ( ron ach α = , 1), ộ này được khuyến nghị và sử dụng rộng rãi trong đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ệnh mạch vành tr n thế giới Tại Thái Lan, nh m nghi n cứu của Rapin Polsook kiểm định cho iết độ tin cậy n trong là ,9 và khuyến nghị phù hợp sử dụng tại khu vực ông Nam Á

11 Tác giả Lavsa SM đánh giá thang đo năm 11 trong đo lường tuân thủ điều trị tăng huyết áp khuyến nghị n n sử dụng thang đo Morisky do những ưu điểm như đơn giản, ngắn, câu hỏi trực tiếp và dung hòa giữa độ nhạy và độ tin cậy Một số thang đo tuân thủ điều trị khác như thang đo BMQ (Brief medication questionnair),

M RS (medication adherence rating scale) nhưng mạnh hơn trong các nghi n cứu các ệnh lý trầm cảm; rối loạn tâm thần [4 , ]

Vì vậy, trong nghi n cứu này, chúng tôi sử dụng ộ câu hỏi Morisky – 8 để

đo lường tuân thủ điều trị, ộ công cụ này đã được sử dụng trong một số nghi n cứu

TH tại Việt Nam

1.4 T ự trạng tu n t ủ u trị tăng uy t áp

1 .1 r t ế g

Nguy n nhân khiến TH gây ra gánh nặng ệnh tật và tử vong nặng nề đã được chỉ ra trong áo cáo của WHO tr n phạm vi toàn cầu, đ là c nghịch lý đang tồn tại trong hoạt động phòng chống tăng huyết áp ở hầu khắp các khu vực: (i)

TH phát hiện dễ nhưng tỷ lệ được phát hiện rất thấp, (ii) điều trị đơn giản nhưng

tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng % và quan trọng hơn nữa (iii) tỷ lệ đạt được huyết áp mục ti u rất hạn chế

Một trong những rào cản lớn nhất khiến tỷ lệ kiểm soát được huyết áp không cao

ch nh là do tuân thủ điều trị thấp Nghi n cứu cắt ngang của Ezu ier G1, Husain

và cộng sự tại ông Sudan năm cho iết c 9, % ệnh nhân tuân thủ điều trị và trong số đ c tới 9 % kiểm soát tốt huyết áp trong khi nh m không tuân thủ chỉ c 18% đạt được ngưỡng huyết áp mục ti u [50]

Saman K Hashmi nghi n cứu năm tr n 4 ệnh nhân được chọn ngẫu nhi n tại Bệnh viện ại học ga Khan, Pakistan sử dụng thang đo tuân thủ điều trị của Morisky trong đ phân định số điểm từ mức không tuân thủ) tới tuân thủ ( -4 điểm) cho kết quả tại điểm cắt % ệnh nhân tuân thủ tốt Bệnh nhân lo lắng về tác dụng của thuốc cũng được cho là yếu tố làm kém tuân thủ và ngược lại tin tưởng vào tác dụng của thuốc cũng làm tăng tuân thủ Việc ệnh nhân sử dụng quá nhiều

12 loại thuốc khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ gây tình trạng kém tuân thủ điều trị Nghi n cứu tại cộng hòa ongo năm 9 về những lý do khiến ệnh nhân không tuân thủ điều trị, tác giả Jean Pierre Fina Lu aki và cộng sự cho iết, c lý do quan trọng khiến ệnh nhân ỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị ao gồm: thiếu kiến thức về ệnh và các loại thuốc đang sử dụng, lo lắng và chán nản khi gặp phải các tác dụng phụ của thuốc, ệnh nhân sẽ chỉ tin tưởng dùng thuốc khi họ đã c những triệu chứng rõ rệt của ệnh và sự h trợ, động vi n của gia đình c vai trò t ch cực trong việc khuyến kh ch ệnh nhân tuân thủ điều trị [44, 54]

Nghi n cứu của Pauline E Osamor ở một thành phố ph a Nam Nigeria năm

11 tr n 44 ệnh nhân tu i từ -9 được chọn ngẫu nhi n đơn cho thấy không

c sự khác iệt tuân thủ điều trị thuốc giữa nam và nữ ệnh nhân nhưng tình trạng hôn nhân lại c mối li n quan c ý nghĩa, ,4% ệnh nhân dùng thuốc theo đơn của ác sỹ trong ệnh viện và c % dùng thuốc tự mua tại hiệu thuốc Khoảng

1 % ệnh nhân đã đến khám ở ệnh viện từng dùng các ài thuốc dân gian và , % ệnh nhân đến hiệu thuốc từng dùng thuốc dân gian, không c ệnh nhân nào chỉ dùng thuốc dân gian [9 ]

Năm 11, nghi n cứu của Krzesinski J và cộng sự tại Brussels, Bỉ cho iết duy trì tương tác giữa thầy thuốc và người ệnh là một điều kiện c t nh chất quyết định, thầy thuốc cần n i rõ cho ệnh nhân iết các nguy cơ khi ị tăng huyết áp và tác dụng phụ c thể gặp phải của thuốc, chi ph điều trị cũng c ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc ở ệnh nhân B n cạnh đ , ệnh nhân c lối sống t ch cực và c t nguy cơ

c hại cho sức khỏe cũng h trợ người ệnh tuân thủ điều trị tốt hơn [42]

Nghi n cứu của Manal I rahim Hanafi Mahmoud ại học Tai ah năm 1 cho iết tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là ,1%, nh m tuân thủ tốt được chẩn đoán ằng điện tâm đồ và si u âm oppler ởi nhân vi n y tế Bệnh nhân kém tuân thủ nhất là đối với việc tập thể dục Giới, thu nhập thấp, trình độ văn h a, tình trạng công việc, th i quen hút thuốc ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ hỉ c 14,4% có mối li n hệ với thầy thuốc tương đối tốt ặc iệt 8 % ệnh nhân mắc th m các ệnh kèm theo tuân thủ điều trị kém [45]

13 Nghi n cứu cắt ngang của Nandini Natarajan năm 1 về tuân thủ các thuốc

hạ huyết áp và các yếu tố li n quan tr n ệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường tuýp II qua tháng thăm khám Với phương pháp tự khai áo dựa tr n thang điểm Morisky, kết quả cho thấy c % ệnh nhân tuân thủ dùng thuốc Những ệnh nhân tập thể dục đều đặn và thực hiện chế độ ăn lành mạnh, giảm muối c ý nghĩa độc lập, dự áo điểm tuân thủ điều trị cao [49]

1 .2 t

Tại Việt Nam, nghi n cứu của Vũ Xuân Phú năm 11 cho iết tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở ệnh nhân thành phố khoảng 44,8% Tuy nhi n, Bùi Thị Mai Tranh lại thông áo chỉ c % ệnh nhân ngoại trú tại ệnh viện Quận , Thành phố Hồ

h Minh trong thời gian theo dõi định kỳ tuân thủ dùng thuốc ũng tại Thành phố

Hồ h Minh, năm 9 Lý Huy Khanh và cộng sự theo dõi tiếp các ệnh nhân sau khi rời phòng khám Trưng Vương tháng thông áo một thực trạng đáng lo ngại rằng c tới 9% ệnh nhân ỏ trị là chưa kể đến việc những khảo sát này được thực hiện tr n ệnh nhân đến khám và theo dõi tại các phòng khám ệnh viện thành phố và do đ , mức độ tuân thủ tìm thấy thường cao hơn thực tế và cao hơn khu vực nông thôn rất nhiều [11, 21, 29]

Một số tác giả tìm cách giải th ch cho việc tuân thủ điều trị yếu kém; Ross S,

W tại nh năm 4 cho iết việc ệnh nhân tin vào tác dụng của loại thuốc đang dùng sẽ tuân thủ tốt hơn; ệnh nhân ở nh m tu i cao thường tuân thủ tốt hơn

nh m tu i trẻ hơn ũng trong năm này, Gasc n J J và cộng sự cũng đưa ra một khung logic, đề cập 4 nh m yếu tố li n quan đến tuân thủ điều trị: gồm các t nh chất đặc trưng của ệnh, lối sống của người ệnh, các yếu tố li n quan đến cán ộ y tế Năm 1 , Van Onzenoort H tại Hà Lan lại tìm thấy mối li n quan giữa việc ệnh nhân tự theo dõi huyết áp thường xuy n tới việc tuân thủ điều trị tốt hơn một cách

c ý nghĩa thống k [39, 40, 53]

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự, năm , điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc phát hiện 818/5.012 người mắc tăng huyết áp (16,3%), trong số mắc tăng

14 huyết áp chỉ có 94/818 người (11,5%) dùng thuốc điều trị và tỉ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1%[15]

Nghiên cứu của Vũ Bảo Ngọc, năm 4, khảo sát người từ 18 tu i trở lên tại quận 4, TP Hồ Chí Minh, cho biết tỉ lệ hiện mắc THA là 21,9%; tỉ lệ tăng huyết áp tăng theo tu i, BMI và giảm khi trình độ học vấn tăng l n

Nghiên cứu của Trần Hòa, Trương Phi Hùng và cộng sự, năm 4 tại huyện

Mỏ Cày, Bến Tre, cho biết tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở người lớn ≥4 tu i là

4 %, nam c xu hướng nhiều hơn nữ, tỉ lệ nhận biết tăng huyết áp là 83,3%, tuy nhiên chỉ c 14, % được điều trị thường xuyên

Nghiên cứu của Tô Văn Hải, năm , khảo sát 400 bệnh nhân đái tháo đường cho biết có 54,5% (218/400) bệnh nhân c kèm theo tăng huyết áp và tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có cholesterol máu tăng là 61,9% [15]

Nghiên cứu của Cao Mỹ Phượng và cộng sự, năm , cho iết tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường c tăng huyết áp kèm theo chiếm 55,6%

Nghiên cứu của Mã Bửu Cầm, năm tại Bệnh viện Nguyễn Trãi TP.Hồ Chí Minh về thực hành ăn ki ng và kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp

tu i 40 trở lên, cho biết bệnh nhân nhận biết 3 yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là ăn mặn (83%), béo phì (65,6%), uống rượu (60,7%) [5]

1 5 G ớ t ệu ung v ị n ng n ứu

u t về v u 2

BV Quận được thành lập từ ngày tháng năm 8, trải qua hơn 8 năm xây dựng và trưởng thành, BV Quận 2 hiện trở thành BV đa khoa hạng 2 BV hiện

có 16 khoa lâm sàng, 07 khoa cận lâm sàng và 09 phòng chức năng Nhiều cá nhân

và tập thể của BV đã đạt những thành tích xuất sắc và nhiều bằng khen cấp Thành phố và Trung ương

Hiện nay, BV là một trong 21 BV tuyến quận huyện của thành phố Hồ Chí Minh Ngày 18 tháng năm 14, BV được công nhận BV đa khoa hạng 2 theo quyết định số 4 4 /Q -UBND TP.HCM

15 Theo số liệu mà BVQ đã cung cấp Năm 1 , từ ch vắng ng người khám, chữa bệnh, BVQ đã thu hút từ 1.000 – 1 1 lượt bệnh nhân ngoại trú đến khám, chữa bệnh m i ngày, tăng , lần so với năm 11 Lượng bệnh nhân nội trú cũng tăng cao, công suất sử dụng giường, đạt trên 90% Tỷ lệ chuyển viện tuyến

tr n năm 1 giảm 72% so với năm 11 Kết quả sáu tháng đầu năm 1 , BV đã giảm tỷ lệ chuyển viện tuyến trên tới 82% so với cùng kỳ năm 1 do số kỹ thuật vượt tuyến đã được BV làm chủ lên tới 650 kỹ thuật Việc người dân không ngừng tăng sự tín nhiệm đối với chất lượng khám, chữa bệnh của BV đã g p phần đáng kể cho việc giảm tải lượng bệnh nhân tại các BV tuyến tr n như Nhi đồng 1, 2, Chợ Rẫy, Nhân dân 11 …

Cơ sở h tầng

BV hiện có 06 khu nhà với t ng diện tích mặt đất 15.380 m2 Các khu nhà chính của BV hiện nay bao gồm: Khu nhà Hành chính: 1 toà nhà 3 tầng có diện tích mặt sàn: 2.925 m2 T ng diện tích mặt sàn 6.800 m2 Các khu khác

BV đã triển khai được hầu hết các thiết bị chẩn đoán và điều trị chuyên sâu của tất cả các chuyên ngành: MRI, CT scan, chụp X-quang kỹ thuật số, siêu âm màu 4D, triển khai kỹ thuật nội soi chẩn đoán và điều trị, Sinh hóa máy tự động, Máy huyết học tự động …

u t về ộ c

Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Quận , được thành lập ngay từ những ngày đầu của ệnh viện Trải qua quá trình hình thành và phát triển hiện hay khoa

đã trở thành một trong những mũi nhọn của ệnh viện

Quản lý chương trình trăng huyết áp tại ệnh viện quận : Tại ệnh viện hiện nay đang thực hiện mô hình quản lý và điều trị ngoại trú cho ệnh nhân, ệnh viện không thực hiện khám sàng lọc mà nguồn ệnh nhân đầu vào là do ệnh nhân tự đến, thường c thể từ các khoa lão khoa, các khoa khác khi đi khám những ệnh tật khác nhau hoặc tự đến sau kết quả khám phát hiện ở một tuyến khác Bệnh nhân được thực hiện khám và làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán xác định và giai đoạn

16 cũng như mức độ cần điều trị và k đơn, chi ph khám thường được t nh dựa theo chế độ ảo hiểm hiện hành Nguồn người ệnh được sử dụng thẻ ảo hiểm y tế - chi trả theo tỷ lệ hiện hành theo luật ảo hiểm thường là những ệnh nhân tự nguyện, chuyển tuyến được từ các ệnh viện hoặc ệnh nặng, ệnh phối hợp o đ những ệnh nhân này thường c khả năng tự chi trả khá tốt và thường sống tại khu vực Quận , Quận 9, Thủ đức, Nhơn Trạch và các khu vực lân cận … Tuy vậy, các chương trình này như đã phân t ch ở tr n, thường chỉ ao phủ được một phần những người ệnh c khả năng tiếp cận gần với ệnh viện và c khả năng chi trả tốt hơn

-Trình độ học vấn

- iều kiện kinh tế -Các kiến thức và thông tin về bệnh tăng huyết áp

-Thời gian từ nhà đến cơ sở y

tế -Khoảng cách từ nhà đến cơ sở

y tế -Có bảo hiểm y tế

Bác sĩ và điều dƣỡng tại phòng khám ngoại trú Nội Tim Mạch Bệnh viện Quận 2

Hồ sơ, ệnh án của bệnh nhân tham gia điều trị tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2

Tiêu chí chọn mẫu

Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán tăng huyết áp, đang dùng thuốc hạ áp và điều trị tại phòng khám Nội Tim Mạch Bệnh viện Quận thời gian tối thiểu tháng (c

hồ sơ quản lý tại phòng khám)

Bệnh nhân tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu

đủ sức khỏe về thể chất và tinh thần để tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

Không đủ minh mẫn để trả lời phỏng vấn

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Đị ể t ờ g n ng n ứu

ịa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh

Thời gian nghiên cứu: nghi n cứu đƣợc tiến hành từ ngày 01/01/2018 đến ngày 30/09/ 2018

19

2

2 2 /

d

p p

z

  

Z = 1,96

d = 0.05: ộ chính xác mong muốn với khoảng tin cậy 95%

p: Tỉ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chọn p = 86% [Tham khảo báo cáo của tỷ lệ tuân thủ điều trị TH ngoại trú tại BV Bạch Mai năm 1 )]

Mẫu chọn tối thiểu là n=179 Cỡ mẫu thực tế 199

Nghiên cứu ịn ượng:

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống: lấy danh sách 2800 hồ sơ ệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 chia cho n=165, ta

có hệ số k=1 sau đ chọn 1 hồ sơ ngẫu nhiên rồi cộng dồn hệ số k đến khi đạt số mẫu hồ sơ mong muốn Cỡ mẫu thực tế trong nghiên cứu là 199 bệnh nhân

Nghiên cứu các nhóm biến số định lượng:

− Thông tin đối tượng nghiên cứu (tiền sử ệnh, điều trị tăng huyết áp)

− Theo thang điểm Morisky Medication Adheence Scales MMAS – 8

Các nhóm biến số định tính:

− Thái độ của ác sĩ

− Nội dung tư vấn cho người bệnh

− Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

− Sau đ phỏng vấn, khám, xét nghiệm và thu nhận thông tin để tiến hành phân

t ch đánh giá

Thu th p số li u:

Phương tiện thu thập số liệu: bao gồm bút, mẫu ghi chép thông tin, dụng cụ

đo huyết áp

Bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp theo bộ câu hỏi soạn sẵn, được khám,

đo huyết áp, làm xét nghiệm và ghi nhận thông tin vào bệnh án nghiên cứu

Ng n ứu ịn t n : bộ công cụ phỏng vấn sâu được thiết kế riêng cho từng đối tượng:

− Hướng dẫn thảo luận nhóm nhân vi n y tế công tác khám chữa bệnh tại phòng khám Nội Tim Mạch 4 người theo hướng dẫn thảo luận nhóm – phụ lục

− Phỏng vấn sâu ệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 người theo hướng dẫn phỏng vấn sâu – phụ lục

ác đối tượng được phỏng vấn sâu đã được liên hệ trước giải thích lý do và mời tham gia nghiên cứu, nếu đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ lên lịch hẹn và tiến hành phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm, ghi âm nếu được sự đồng ý

2.7 P n t v xử số ệu:

Phân t ch số liệu tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky Medication Adheence Scales MMAS – 8:

21

1 Ông/ à c đôi lúc qu n uống thuốc không?

Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên Nhớ về hai tuần trước đây, c ngày nào ông/ à không dùng thuốc không?

3 Ông/ bà có từng bỏ hay ngưng uống thuốc mà không áo ác sĩ vì ông/ à cảm thấy mệt khi dùng thuốc?

4 Khi ông/ à đi du lịch, đi chơi, c đôi lúc ông/ à qu n mang theo thuốc không?

5 Ông/ bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?

6 Khi ông/ bà cảm thấy không kiểm soát triệu chứng của mình, c đôi lúc ông/ bà không uống thuốc không?

7 Uống thuốc m i ngày thật sự bất tiện với một số người Ông/ bà có thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?

8 Ông/ à c thường xuyên thấy kh khăn khi phải nhớ uống tất cả thuốc không?

Số liệu ịn ượng:

Số liệu sau khi thu thập đã được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 1 ác phân t ch đã được thực hiện bằng phần mềm STATA 13

Số liệu ịnh tính: Sau khi thu thập được đã được phân tích theo chủ đề

nhằm tìm ra các yếu tố li n quan đến tuân thủ điều trị

2.8 Đạo ứ ng n ứu

− ối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục tiêu và nội dung của nghiên cứu, tình nguyện đồng ý tham gia Mọi thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đ ch nghi n cứu trong nghiên cứu này

− Bộ câu hỏi phỏng vấn chỉ nhằm phục vụ khoa học, không xúc phạm danh dự các cá nhân Họ t n đối tượng nghiên cứu đã được mã hóa, chỉ sử dụng số liệu

− Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng đạo đức trường ại học Y tế công cộng và Bệnh viện Quận 2

22

CHƯ NG 3: ẾT QUẢ NGHI N CỨU 3.1 T ng t n ố tượng ng n ứu

3.1.1 Thông tin chung

ảng 3 1 Đ ể ung ủ ố tượng ng n ứu

(N = 199)

Tỷ lệ (%)

23

K t quả bảng 3.1 cho thấy: Tu i trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62 tu i

Phần lớn đối tượng nghiên cứu nằm trong độ tu i từ 60 tu i trở l n a số đối tượng nghiên cứu đều có bảo hiểm y tế Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 65%, cao gấp gần 2 lần

tỷ lệ bệnh nhân nam (35%)

Bệnh nhân có trình độ tiểu học chiếm đa số 34,7%, tiếp đến là THCS 24,6%,

THPT là 19,6%, bên cạnh đ vẫn còn một số ít đối tượng nghiên cứu mù chữ 8%

Bệnh nhân làm nội trợ chiếm đa số 26,6%, tỷ lệ thất nghiệp rất thấp 0,5%, lao đông tự do chiếm 18, %, Buôn án và nông dân cùng ằng 1 ,1, công nhân chiếm %

3.1.2 ực tr g tu t ủ đ ều trị củ tă g uyết t v

Từng giảm hoặc ngừng uống thuốc mà không

thông áo cho ác sĩ

Từ bảng trên cho thấy: Trong dân số nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị dùng thuốc theo thang điểm Morisky là 41,2% Gần 1 % người ệnh không cảm thấy phiền khi nhớ lịch uống thuốc hàng ngày Tỷ lệ ệnh nhân ngừng uống thuốc khi H đã kiểm soát là 4 , % Gần 4 % ệnh nhân đã từng qu n uống thuốc

ảng 3 3 Thực trạng tuân thủ tái khám

Từ bảng trên cho thấy: Trong dân số nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đi khám định kỳ

theo hẹn là 23,6%, còn lại ,4% ệnh nhân không đi tái khám định kỳ đúng hẹn

Lý do không tái khám định kỳ cao nhất là do bận việc chiếm 66,5%

4 , % ệnh nhân không đi tái khám do không c thẻ BHYT hoặc hết hạn 8,8% ệnh nhân cảm thấy ình thường n n không đi khám 8,9% ệnh nhân không tái khám vì không c tiền chỉ c 1 trường hợp ệnh nhân không quan tâm/ ngại tái khám

ảng 3 4 Đ ể á y u tố nguy ủ ổ tượng nghiên cứu

25

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân c th i quen ăn mặn chiếm 70,3% Rối loạn lipid

máu chiếm đa số 69,8% Có 59,8% bệnh nhân có tiền sử gia đình c người mắc bệnh THA Bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường chiếm 4 , % ang điều trị rối loạn lipid máu là 41, % ,1% ệnh nhân c hút thuốc lá và , % ệnh nhân vẫn

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân nam và nữ không khác nhau (p > 0,05)

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân c trình độ THCS là cao nhất (49%) ở bệnh nhân c trình độ đại học, sau đại học là thấp nhất 26,7%

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân làm nội trợ là cao nhất chiếm 52,8%, thấp nhất là bệnh nhân làm công nhân (20%)

Tỷ lệ tuân thủ điều trị giữa bệnh nhân không có bảo hiểm y tế là 100% và có

bảo hiểm y tế là 40,3%

ảng 3 6 Mố n qu n g tu n t ủ u trị vớ nguồn t p n ận k n t ứ

ủ ện n n Nguồn ti p nhận ki n thứ tăng

huy t áp

Tuân thủ (n = 82)

Không tuân thủ (n = 117)

bệnh nhân, áo, ti vi, đài,…)

11 (32,4) 23 (67,6)

27

Nh n xét:

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người được tiếp nhận kiến thức tăng huyết áp từ nhân viên y tế có khả năng cao gấp 1,3 lần so với ở người tiếp nhận kiến thức từ nguồn ngoài nhân viên y tế sự khác biệt không c ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2.2 P t c c c yếu tố ả ưở g t tu t ủ đ ều trị ( ết uả đị t )

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính, việc không tuân thủ làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện và tăng chi ph điều trị Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính thường phải dùng lâu dài nhiều hơn 1 loại thuốc và sự tuân thủ điều trị c xu hướng giảm dần theo thời gian Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị Các nguyên nhân do cố ý bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc, chi ph điều trị cao, liệu pháp điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc

và bệnh, chất lượng cuộc sống thấp, bận rộn, quan hệ bệnh nhân - ác sĩ kém, triệu chứng bệnh không rõ, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh, khả năng đọc, viết kém Thông qua phân t ch các thông tin thu được từ nghiên cứu định tính, chúng tôi xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân như:

T á ộ ủ á s và nộ ung tư vấn o ngườ ện

Thái độ của ác sĩ đối với bệnh nhân sẽ quyết định phần lớn kết quả điều trị đặc biệt là với những bệnh mãn t nh như TH Việc được nhận lời nhắc và động viên từ những người xung quanh khiến người bệnh cam kết hơn với quá trình điều

trị, như một ác sĩ điều trị cho biết: …b ô k đú ẹn theo chỉ dẫn củ c sĩ, ừ nhữ ường hợ đ c bi …”

Việc nhắc nhở tái khám thông qua thực hiện bảng kiểm theo dõi h trợ người bệnh trong việc tuân thủ điều trị Thông qua phỏng vấn sâu cho thấy bệnh viện nhắc nhở người bệnh tái khám thông qua sử dụng bảng theo dõi để người bệnh ghi chép, theo dõi chỉ số huyết áp, lịch uống thuốc theo thời gian và c chương trình h trợ

bệnh nhân dùng bảng này ph biến tại nhà Một bệnh nhân cho biết …tôi hay quên

đã , ư ừ k đe c ả đ ắ ắ được ô

ố ốc củ tôi, và ô c ườ k c để ọ ườ cù ụ

28

…” Việc sử dụng ảng theo dõi cũng giúp ệnh nhân nắm rõ lịch tái khám để chủ

động trong công việc, sắp xếp thời gian hợp lý

T ó quen s n oạt

Th i quen sinh hoạt của ệnh nhân cũng là một trong những yếu tố tác động rất lớn đến tuân thủ điều trị ể cải thiện sự kiểm soát huyết áp khi bệnh nhân được động viên từ ác sĩ điều trị về chế độ dùng thuốc và về thói quen sinh hoạt lành mạnh tốt cho sức khỏe Tất cả các nhân viên y tế phải cùng nhau tác động và củng

cố những chỉ dẫn nhằm cải thiện sức khỏe của bệnh nhân và kiểm soát được huyết

áp Như một số bệnh nhân cho biết: …k đế k đ ều trị t i b nh vi n, bác

sĩ ó sử dụ ượ cơ của b nh cao huyết áp, nên tôi

đã n chế uố ượu bia và từ bỏ ó q e …”

Khoảng á ịa lý

Khoảng cách địa lý cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Tuy nhiên tại bệnh viện Quận 2 thì yếu tố này ít ảnh hưởng, hầu hết bệnh nhân cho biết

…khoảng cách từ nhà t i b nh vi ươ đối gầ , đ i hết ít thờ …” Chỉ

có một số trường hợp bệnh nhân ở xa, việc tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng do khảng

cách địa lý, như một số bệnh nhân n Nhơn Trạch, ồng Nai cho biết …Từ nhà

ô đ s B nh vi n Qu n 2 phả đ q ất 30 phút, nên nhiều hôm tôi bỏ tái

k …”

T ó quen ăn uống

Một số người nhạy cảm với muối hoặc natri nên huyết áp thường xuyên cao Giải pháp tốt nhất là giảm lượng muối, sau đ giữ ở mức an toàn Thức ăn nhanh thường chứa lượng muối lớn, những người cao huyết áp nên tránh loại đồ ăn này và tìm những thực phẩm có thể kiểm soát muối được Rượu, ia cũng c hại cho sức khỏe của bạn, trong đ ảnh hưởng nhiều đến huyết áp o đ , tránh uống nhiều rượu, đặc biệt rượu mạnh nhằm giữ huyết áp ở mức ình thường Tuy nhiên nhiều

bệnh nhân không thực hiện được những điều này Nhiều bệnh nhân cho biết …do

đ c thù công vi c của tô ường xuyên tiếp khách hàng, nên tôi phải sử dụ ượu, bia Mỗi lần sử dụ x ô đều uống thuốc đ k k có ấu hi u bất ường …” rõ ràng ệnh nhân biết tác hại của chất k ch th ch nhưng vẫn sử dụng

29

Thời gian phát hiện v u trị THA

Giai đoạn phát hiện và điều trị THA là một trong những yếu tố quyết định ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ góp phần

giảm gánh nặng chi ph điều trị Như một ác sĩ cho iết … ười b nh bị huyế ường dùng từ 2-3 lo i thuốc kết hợp, số thuốc sử dụng sẽ 5-7

lo i nế ư nh nhân có tổ ươ cơ q đ c ến chứng củ ết ” Hay trong c trường hợp bệnh nhân cho biết … ô ết áp khi

b nh khá n , ường làm công vi c n ng nhọc nên khi thấy các dấu hi u khó thở, nhị ĩ ằ động m …”

Phát hiện bệnh muộn với những bệnh nhân có t n thương cơ quan đ ch là mạch vành (nhồi máu cơ tim c đặt stent, phẫu thuật…) c kèm theo suy tim thì số lượng thuốc sử dụng và chi ph điều trị rất lớn Thuốc sử dụng nhiều, kèm theo là các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng cũng phải làm nhiều hơn khiến cho chi ph điều trị của một bệnh nhân tăng huyết áp ngày một cao Như một

trường hợp bệnh nhân cho biết … ô đã có đ t stent từ 2015, hi n t i sử dụng thuốc rất nhiề ường xuyên phải chụp chiếu và làm xét nghi để kiểm tra

…”

Phỏng vấn sâu cũng cho thấy, ệnh nhân tr n tu i vẫn tham gia lao động tạo thu nhập ch nh trong gia đình với công việc chủ yếu là trồng trọt và chăn nuôi giúp họ tự chủ nguồn thức ăn sạch hàng ngày cải thiện chất lượng sống Một số khác tham gia các công việc trong gia đình nhưng được đánh giá là không kém phần nặng nhọc như trông cháu và h trợ con làm nghề phụ Một số ệnh nhân làm ảo

vệ …

30

CHƯ NG 4: ÀN UẬN 4.1 Đ ể tu n t ủ u trị ủ ện n n

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị dùng thuốc

là 41,2% Tỷ lệ này là khá cao so với các nghi n cứu khác Với thang điểm khắt khe của Morisky, trong một nghi n cứu của Trần Mỹ Hạnh năm 1 chỉ có 28,4% tuân thủ ở mức tốt Kết quả này có thể được giải thích do bệnh viện Quận nằm ở thành phố lớn n n thu hút lượng bệnh nhân tới đông hơn Một lý do nữa để giải thích cho kết quả này cũng c thể do tỷ lệ trình độ học vấn trong nghi n cứu của chúng tôi cao hơn các nghi n cứu khác

Tỷ lệ tuân thủ chung trong nghi n cứu này cao hơn của Vũ Xuân Phú nghi n cứu tại nội thành Hà Nội, nghiên cứu của Bùi Thị Mai Tranh tại Thành phố Hồ Chí Minh và của Bùi Thu Hà tại Hải Phòng nhưng c thể tin cậy hơn do sử dụng thang

đo được kiểm định [21, 31]

Nếu so sánh trên phạm vi rộng hơn thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của quần thể nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu của Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud ở ại học Tai ah năm 1 [45]

Tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều so với Saman

K Hashmi nghiên cứu năm tr n 4 ệnh nhân được chọn ngẫu nhiên tại Bệnh viện ại học Aga Khan, Pakistan sử dụng thang đo tuân thủ điều trị của Morisky trong đ phân định số điểm từ mức không tuân thủ) tới tuân thủ (0-4 điểm) cho kết quả tại điểm cắt 77% bệnh nhân tuân thủ tốt Bệnh nhân lo lắng về tác dụng của thuốc cũng được cho là yếu tố làm kém tuân thủ và ngược lại tin tưởng vào tác dụng của thuốc cũng làm tăng tuân thủ Việc bệnh nhân sử dụng quá nhiều loại thuốc khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ gây tình trạng kém tuân thủ điều trị Nghiên cứu tại cộng hòa ongo năm 9 về những lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tác giả Jean Pierre Fina Lubaki và cộng sự cho biết, có 5 lý do quan trọng khiến bệnh nhân bỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị bao gồm: thiếu kiến thức về bệnh và các loại thuốc đang sử dụng, lo lắng và chán nản khi gặp phải các tác dụng phụ của thuốc, bệnh nhân sẽ chỉ tin tưởng dùng thuốc khi họ đã c những triệu chứng rõ rệt