Từ sau khi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi được Hiệp hội Lồng ngực Mỹ khuyến cáo sử dụng từ năm 2001, các nghiên cứu về VPMPCĐ chủ yếu tập trung vào việc đánh giá mức độ nặng[r]
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
LÊ VÂN NAM
NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI NĂM 2019
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Hà Nội – 2020
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)
KHÓA: QH2014Y
NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS NGUYỄN HẢI ANH
NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: THS HUỲNH THỊ NHUNG
Hà Nội – 2020
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Vân Nam, sinh viên lớp Y6 đa khoa, khóa QH2014Y, Khoa Y Dược, Đại Học Quốc Gia Hà Nội Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực
và chưa từng được công bố trong các công trình nào khác
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra
Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2020
Sinh viên:
Lê Vân Nam
Trang 4Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Kho Lưu Trữ Hồ Sơ
đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này
PGS TS Nguyễn Hải Anh – Nguyên phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp Bệnh
Viện Bạch Mai là người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học
PGS TS Chu Thị Hạnh – Phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch
Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này
ThS Huỳnh Thị Nhung – giáo vụ bộ môn Nội, Khoa Y Dược Đại Học Quốc
Gia Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân yêu, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này
Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2020
Sinh viên:
Lê Vân Nam
Trang 5DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
CT Scan Computerized tomography scan Chụp cắt lớp vi tính
CURB65 Confusion – Ure – Respiratory –
Blood pressure – 65
Rối loạn ý thức – Ure máu – Nhịp thở – Huyết áp – Trên 65 tuổi
second
Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu
Research Team
Nhóm nghiên cứu các kết cục của bệnh viêm phổi
Trang 6VC Vital capacity Dung tích sống
đồng
Trang 7MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Các khái niệm: 3
1.2 Sinh bệnh học của viêm phổi: 3
1.2.1 Các đường vào phổi của vi khuẩn: 3
1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp: 4
1.3 Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPCĐ: 5
1.3.1 Dịch tễ học của VPMPCĐ: 5
1.3.2 Căn nguyên gây VPMPCĐ: 5
1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ: 7
1.5 Tổn thương giải phẫu bệnh: 8
1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ: 8
1.6.1 Triệu chứng cơ năng: 8
1.6.2 Triệu chứng toàn thân: 9
1.6.3 Triệu chứng thực thể: 9
1.6.4 Diễn biến lâm sàng cuả bệnh nhân VPMPCĐ sau điều trị: 9
1.6.5 Triệu chứng cận lâm sàng trong VPMPCĐ: 10
1.7 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: 12
1.7.1 Chẩn đoán xác định VPMPCĐ: 12
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ: 12
1.7.2 Các tiêu chí chẩn đoán VPMPCĐ nặng: 12
1.7.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi: 13
1.7.4 Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi: 15
1.7.5 Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi theo kinh nghiện 16
1.8 Điều trị: 17
1.8.1 Tiếp cận chọn lựa kháng sinh: 17
1.8.2 Chọn kháng sinh điều trị ban đầu: 18
1.8.3 Điều trị hỗ trợ: 19
1.9 Tình hình nghiên cứu VPMPCĐ: 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21
Trang 82.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21
2.1.3 Định nghĩa ca bệnh “viêm phổi mắc phải trong cộng đồng”: 21
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 22
2.3 Phương pháp nghiên cứu: 22
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 22
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 22
2.3.3 Quy trình nghiên cứu: 22
2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu: 22
2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 22
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ: 22
2.5 Xử lý số liệu: 23
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài: 24
2.7 Sơ đồ nghiên cứu: 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 26
3.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: 26
3.1.2 Phân bố bệnh theo giới: 27
3.1.3 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 27
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh: 28
3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CURB65: 28
3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ: 29
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ khi nhập viện: 29
3.2.2 So sáng đặc điểm lâm sàng khi nhập viện: 30
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ: 31
3.3.1 Đặc điểm về huyết học và sinh hóa khi nhập viện: 31
3.3.2 So sánh đặc điểm cận lâm sàng khi nhập viện: 32
3.3.3 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh: 33
3.3.4 Căn nguyên gây VPMPCĐ 34
3.4 Đặc điểm điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ 34
3.4.1 Các kháng sinh và thay đổi liệu pháp kháng sinh 34
3.4.2 Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp 36
3.4.3 Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác 36
3.4.4 Thời gian điều trị 37
3.4.5 Kết quả điều trị 37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38
Trang 94.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 38
4.1.1 Tuổi: 38
4.1.2 Giới tính: 38
4.1.3 Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu: 39
4.1.4: Phân bố bệnh theo mức độ nặng: 40
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPMPCĐ: 40
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ 40
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 43
4.3 Đặc điểm điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ: 44
4.4 Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp: 45
4.5 Thời gian điều trị VPMPCĐ: 46
4.6 Kết quả điều trị VPMPCĐ: 46
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các căn nguyên gây VPMPCĐ ở Châu Á và Châu Âu 6
Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị theo thang CURB65 15
Bảng 1.4: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trong VPMPCĐ 16
Bảng 1.6: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 19
Bảng 3.2: Các triệu chứng thực thể tại phổi 29
Bảng 3.3: Các triệu chứng của viêm phổi không nặng và viêm phổi nặng 30
Bảng 3.4: So sánh các triệu chứng theo thang điểm CURB65 31
Bảng 3.5: Đặc điểm huyết học và sinh hóa của bệnh nhân VPMPCĐ khi
Bảng 3.7: So sánh kết quả xét nghiệm theo thang điểm CURB65 32
Bảng 3.8: Tổn thương X – quang phổi ở bệnh nhân VPMPCĐ 33
Bảng 3.9: So sánh mức độ tổn thương phổi theo mức độ nặng của bệnh 33
Bảng 3.10: Các kháng sinh sử dụng lúc vào viện và thay đổi kháng sinh 34
Bảng 3.11: Các phối hợp kháng sinh cụ thể điều trị VPMPCĐ 35
Bảng 3.12: Các phối hợp kháng sinh cụ thể điều trị VPMPCĐ 36
Trang 11DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo mức độ bệnh 28
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh theo thang điểm CURB65 28
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng cơ năng của VPMPCĐ 29
Biểu đồ 3.7: Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ 35
Biểu đồ 3.8: Các phương pháp hỗ trợ hô hấp 36
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý thường gặp và hiện vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ sáu trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số một trong các bệnh lý nhiễm khuẩn Trung bình, mỗi năm có khoảng 5,6 triệu ca mắc VPMPCĐ Trong số đó, có khoảng 1,1 triệu ca cần phải nhập viện điều trị Theo các số liệu thống kê của Hội Bệnh Nhiễm trùng Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ năm 2007, tỷ lệ tử vong trong số các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng không điều trị tại bệnh viện là 1-5% Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm phổi nặng có thể thay đổi
từ 4 – 40% Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh nhân lớn tuổi và có các bệnh lý mạn tính trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiểu đường, suy tim, suy thận, ung thư Các bệnh nhân này dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh cao, hoặc cơ địa kém đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng khó khăn hơn
Các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp là Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và các loại virus như virus cúm, virus hợp bào hô hấp Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tùy thuộc từng nước và từng khu vực địa lý
Từ sau vụ dịch SARS mới xuất hiện vào năm 2003, sau đó là các dịch cúm gia cầm H5N1 và H1N1 và hiện nay là đại dịch COVID-19, các chủng vi khuẩn và virus mới xuất hiện cũng được coi là các tác nhân gây bệnh quan trọng trong VPMPCĐ Chúng thường gây diễn biến nặng và nhanh chóng dẫn đến tử vong
Ở Việt Nam, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng luôn là vấn đề thời sự đối với ngành y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng, là nguyên nhân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, nhất là ở trẻ em dưới 1 tuổi và người già [1] Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý và cộng sự) Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4 trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu và cộng sự) [1] Các nghiên cứu gần đây chủ yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây VPMPCĐ Tuy nhiên, trong bối cảnh nước Việt Nam là nước Nhiệt Đới nóng ẩm quanh năm, khí hậu ô nhiễm, thuận lợi cho nhiều chủng loại
vi khuẩn, virus phát triển và lây lan Mặt khác tỉ lệ kháng kháng sinh ở nước ta rất cao do hiện trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát Căn nguyên vi khuẩn gây
Trang 13VPMPCĐ rất đa dạng, khả năng đề kháng với các loại kháng sinh thay đổi theo từng khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm
Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu các căn nguyên gây bệnh, cần thiết phải có những nghiên cứu thường xuyên đánh giá về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ Các kết quả này cũng đóng góp một phần vào kết quả chung của mạng lưới lâm sàng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, giám sát tình trạng kháng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai năm 2019” với các mục tiêu sau:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng
2 Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng
Trang 14CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm:
Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [1]
Năm 2005, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1-4]:
+ Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP)
+ Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital – acquired pneumoniae, HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có biểu hiện của triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện
+ Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumoniae, VAP) là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản thở máy
+ Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP) là viêm phổi ở những bệnh nhân không nằm bệnh viện nhưng có tiếp xúc với chăm sóc y tế
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng phương tiện chăm sóc dài ngày Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) [4], VPMPCĐ được xác định khi có:
+ Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất
có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)
+ Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
+ Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38,3oC)
+ Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có
1.2 Sinh bệnh học của viêm phổi:
1.2.1 Các đường vào phổi của vi khuẩn:
+ Đường hô hấp: Do hít phải ở môi trường không khí, từ các hạt nước bọt (chứa
vi khuẩn hoặc vi rút) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi
có chứa vi khuẩn của động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ các hạt nước chứa Legionella
Trang 15+ Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm
ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi
+ Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi
+ Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi
1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp:
1.2.2.1 Cơ chế bảo vệ cơ học:
+ Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ
+ Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên [5]
+ Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, vi rút và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào từ niêm mạc đường thở Chất nhày phủ trên
bề mặt niêm mạc đường thở gồm có 2 lớp: lớp bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo
có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn Trong thì chuyển động về phía trên các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy bụi được đẩy lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài [5]
1.2.2.2 Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào:
+ Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở
+ Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm
+ Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra
+ Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide
+ Sulfactam: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn
+ Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên Kháng nguyên (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) xâm nhập vào cơ thể bị đại thực bào bắt giữ Sau đó các IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, vi rút, làm dung giải vi khuẩn Gram âm [1]
Trang 161.3 Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPCĐ:
1.3.1 Dịch tễ học của VPMPCĐ:
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPMPCĐ vẫn được xếp hàng thứ tư trong số mười căn nguyên hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 [6]
Ở Mỹ, tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667 ca/100000 dân vào năm 2005 Trong đó, 10 – 20%
số bệnh nhân viêm phổi nhập viện phải điều trị tại khoa điều trị tích cực (ICU) Tỷ lệ
tử vong ở ngày thứ 30 lên đến 23% [7]
Ở Châu Âu, mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về VPMPCĐ nhưng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ VPMPCĐ là 1,6 – 2,6/1000 dân trong một năm ở Tây Ban Nha, 4,7/1000 dân trong một năm ở Phần Lan và 9/1000 dân trong một năm ở Anh Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và người già Nghiên cứu ở Phần Lan cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống còn 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên 74 [8]
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi (Chu Văn Ý),
tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn
1996 – 2000 là 9,57%; đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa[1]
1.3.2 Căn nguyên gây VPMPCĐ:
1.3.2.1 Căn nguyên vi khuẩn:
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường rất đa dạng, nhưng
hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella
catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng
được phát hiện nhiều hơn trong VPMPCĐ Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực
S pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPCĐ [9] [12], đặc biệt là ở
trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế
cầu [4] Tỷ lệ viêm phổi do S pneumoniae ở khu vực Châu Á nhìn chung thấp hơn
so với ở Châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1) Ở Châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong các nghiên cứu
khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore Đặc biệt, S pneumoniae cũng là
Trang 17căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp
H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ Vi khuẩn này
có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do H Influenzae liên
quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các
bệnh phổi mạn tính Tại khu vực Châu Á, tỷ lệ nhiễm H Influenzae cao nhất ở
Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%), tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%)
M catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm
trên Ở người lớn, M catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là trong đợt
cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch Hầu hết người già bị viêm phổi do M cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [10]
S aureus thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt là
người nghiện rượu, có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46%
số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng Methicillin [11]
Bảng 1.1: Các căn nguyên gây VPMPCĐ ở Châu Á và Châu Âu
(Nguồn: Leon Peto [10])
Trang 18không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh thông thường Tỷ lệ VPMPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 22-
29% ở Châu Âu và 26% ở Châu Á [10] C pneumoniae và M pneumoniae thường
gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [11]
K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo
đường hoặc viêm phế quản mạn tính Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho
thấy, K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm
theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [12]
Viêm phổi do P aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các nước
khu vực Châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [10] Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển (CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trước đó dùng kháng sinh hoặc dùng corticoides kéo
dài Viêm phổi do P aeruginosa thường có biểu hiện lâm sàng nặng
1.3.2.2 Căn nguyên vi rút:
Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng tốt
đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi Vì vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên thường gặp gây VPMPCĐ ở cả trẻ em và người lớn [13]
Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp (RSV)
là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus, vi rút á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B
1.3.2.3 Căn nguyên ký sinh trùng:
Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút gây VPMPCĐ, một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi
1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ:
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiên rượu, chỉ
số khối cơ thể thấp, thời tiết lạnh, bệnh thường xảy ra vào mùa đông, biến dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống, các bệnh lý viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng [1-4]
Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh
lý gan và ung thư Khoảng 10-20% bệnh nhân VPMPCĐ bị viêm phổi do hít phải và
Trang 19thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ
Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPCĐ và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này
1.5 Tổn thương giải phẫu bệnh:
Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường gặp ở thùy dưới phổi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn, có khi bị nhiều thùy phổi
Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec [1]:
+ Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch
ở ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây bệnh
+ Giai đoạn gan hóa đỏ: sau khi bị bệnh 1 – 2 ngày, thùy phổi bị tổn thương
có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn
+ Giai đoạn gan hóa xám: vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu
+ Trong phế quản phế viêm [1]: Những vùng tổn thương rải rác cả hai phổi, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tổn thương tuổi cũng khác nhau, phế quản bị tổn thương nặng hơn, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng
1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ:
1.6.1 Triệu chứng cơ năng:
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt cao, rét run hoặc gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau họng Các triệu chứng cơ năng nặng bao gồm ho, khạc đờm, khó thở Ho thường là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp nhưng lại ít gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền kèm theo hoặc sống trong nhà dưỡng lão Đờm khạc ra điển hình có màu rỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc ra đờm có mùi thối Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ, thường đau ngực vùng tổn thương,
Trang 20đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội Những trường hợp viêm phổi nặng ngoài các dấu hiệu trên bệnh nhân còn có khó thở với biểu hiện thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp
Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp và không có tình trạng sốt là một trong những yếu tố tiên lượng tử vong cao và điều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suy yếu Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo [14]
1.6.2 Triệu chứng toàn thân:
Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39 – 400C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím
Ở người già, người nghiên rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ
1.6.3 Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thực thể của VPMPCĐ bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh
lý (ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy), các dấu hiệu của hội chứng đông đặc, có thể có hội chứng ba giảm – dấu hiệu của tràn dịch màng phổi Ở các bệnh nhân VPMPCĐ, dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng Khi tần số thở tăng lên
30 lần/phút là một trong những yếu tố liên quan với tăng nguy cơ tử vong Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện [15] Trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và có thể đi vào sốc rất nhanh, nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo, khám sẽ thấy gan lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn
1.6.4 Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau điều trị:
Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau khi nhập viện trong 7 ngày đầu điều trị có thể có những khả năng sau [16]:
+ Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện trong 3 ngày đầu nhập viện
+ Cải thiện lâm sàng muộn: Lâm sàng cải thiện sau 4-7 ngày nhập viện
+ Diễn biến lâm sàng xấu đi sớm: Lâm sàng xấu đi nhanh trong 3 ngày đầu
+ Diễn biến lâm sàng xấu đi muộn: Lâm sàng xấu đi sau 4-7 ngày nhập viện
+ Không cải thiện lâm sàng: Sau 7 ngày điều trị tri, lâm sàng không thay đổi Hầu hết bệnh nhân VPMPCĐ sẽ có đáp ứng lâm sàng trong 3 ngày điều trị và khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn có thể chuyển kháng sinh đường uống tiếp tục Quyết
Trang 21định này hết sức quan trọng vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến chi phí điều trị cho bệnh nhân Các tiêu chuẩn truyển kháng sinh đường uống là: (1) giảm ho và khó thở, (2) không sốt tại hai thời điểm cách nhau 8h, (3) giảm bạch cầu máu ngoại vi, (4) bệnh nhân có khả năng uống thuốc bằng đường miệng Nếu bệnh nhân còn sốt nhưng các triệu chứng lâm sàng khác đã được cải thiện thì vẫn có thể quyết định chuyển thuốc đường uống [17]
Sau khi xuất viện, các bệnh nhân VPMPCĐ cần được theo dõi lâm sàng trong vòng 30 ngày Trong khoảng thời gian này, một số bệnh nhân VPMPCĐ có thể tái xuất hiện các triệu chứng trở lại và cần phải nhập viện Tỷ lệ tái nhập viện trong vòng
30 ngày sau VPMPCĐ khác nhau tùy từng khu vực Ở Mỹ tỷ lệ này là 20% [18] Theo dõi lâu dài (thường trên 1 năm) tình hình tử vong của các bệnh nhân mắc VPMPCĐ, đặc biệt là các bệnh nhân trên 60 tuổi cũng thực sự cần thiết và đã được nghiên cứu tới
1.6.5 Triệu chứng cận lâm sàng trong VPMPCĐ:
1.6.4.1 X quang phổi thường quy:
X quang phổi là xét nghiệm thường quy có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi Các thay đổi trên phim chụp thẳng và nghiêng phổi ở các bệnh nhân VPMPCĐ có thể chia thành 4 dạng sau: [14]
+ Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc một phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong (hình phế quản hơi) Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một phân thùy hay một thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết
+ Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất, đậm nhạt khác nhau
+ Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới khắp hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm xuất hiện ở thùy dưới
+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1cm trên phim X quang phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm
Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh năm 2009 khuyến cáo [3][4], cũng nhưng khuyến cáo của Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam [15][34]: “Tất cả bệnh nhân nhập viện nghi ngờ viêm phổi đều nên thực hiện chụp X – quang ngực thường quy càng sớm càng tốt trong vòng 4 giờ đầu để có chẩn đoán xác định và chỉ định kháng sinh”
Trang 221.6.4.2 Chụp cắt lớp vi tính:
Mặc dù có giá trị trong chẩn đoán VPMPCĐ nhưng tỷ lệ âm tính giả của phim chụp X – quang thường quy cũng khá cao, do vậy những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những bệnh nhân nghi ngờ về mặt lâm sàng nhưng trên X quang phổi không phát hiện tổn thương hoặc tổn thương không rõ ràng, cần chẩn đoán phân biệt
Các dấu hiệu trên CT ngực của bệnh nhân viêm phổi: Tổn thương phổi dạng kính mờ, đông đặc nhu mô phổi tăng đậm độ không đồng nhất, có hình ảnh đường phế quản ở trong (hình ảnh phế quản hơi), đôi khi có dạng tròn và phân bố ở ngoại vi phổi
1.6.4.3 Các xét nghiệm khác:
Ngoài các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kể trên, một số các xét nghiệm khác có thể bổ sung cho chẩn đoán và điều trị viêm phổi bao gồm khí máu, công thức máu, urea máu, chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường huyết, Protein C phản ứng (CRP) Các xét nghiệm này giúp cho việc xác định các bệnh lý nền quan trọng hoặc các rối loạn kèm theo với viêm phổi Cấy máu cũng là xét nghiệm được khuyến cáo làm ngay khi bệnh nhân nhập viện điều trị và nên cấy ít nhất 2 lần liên tiếp để tìm căn nguyên gây bệnh
Xét nghiệm Urea máu là xét nghiệm thường quy, dễ làm nhưng lại hỗ trợ đánh giá mức độ nặng của bệnh, dựa trên thang điểm CURB65 Xét nghiệm Urea máu cùng với việc đánh giá độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) có ảnh hưởng quan trọng tới việc điều trị hỗ trợ đối với bệnh nhân VPMPCĐ [4]
Số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong việc định hướng căn nguyên gây bệnh Số lượng bạch cầu tăng cao >10 G/L thường gặp trong VPMPCĐ do vi khuẩn, đặc biệt do S Pneumoniae Số lượng bạch cầu > 20 G/l hoặc < 4 G/l là một trong những chỉ số đánh giá tình trạng nặng của bệnh [4]
CRP là một dấu ấn viêm góp phần chẩn đoán và theo dõi điều trị VPMPCĐ Một số nghiên cứu đã cho thấy, mức tăng CRP cao khi bệnh nhân nhập viện có thể giúp phân biệt viêm phổi với các bệnh lý đường hô hấp cấp tính khác Ngoài CRP thì Procalcitonin (PCT) cũng là một dấu ấn quan trọng để đánh giá tình trạng VPMPCĐ PCT được ghi nhận có giá trị hơn CRP trong dự đoán mức độ nặng và kết cục của bệnh nhân VPMPCĐ nhưng không được sử dụng nhiều ở các cơ sở y tế có thể vì giá thành xét nghiệm cao [19]
Khuyến cáo của Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam về việc thực hiện các xét nghiệm ở bệnh nhân VPMPCĐ: [15]
Trang 23“Khuyến cáo 6.4: Tất cả bệnh nhân nhập viện cần làm ngay các xét nghiệm: oxy máu (tối thiểu là SpO2), sinh hóa máu (urea, creatinin, protid, điện giải đồ), công thức máu, CRP (khuyến cáo B) và chức năng gan (khuyến cáo C)”
1.7 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong cộng đồng:
1.7.1 Chẩn đoán xác định VPMPCĐ:
Một tổn thương mới xuất hiện trên phim chụp X – quang ngực
Bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các biểu hiện cấp tính của đường hô hấp như:
+ Ho: mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể ho khan hoặc có đờm
+ Khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đờm (đục, xanh, vàng )
+ Khó thở
+ Sốt trên 380C hoặc hạ nhiệt độ (<360C)
+ Khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm hoặc ran nổ ở phổi
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt:
+ Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao
+ Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi và vừa có tràn dịch màng phổi (cần chọc dò xác định)
+ Nhồi máu phổi: Có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu
+ Áp xe phổi: Giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được, cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ răng… là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi
+ Ung thư phổi: Sau phi điều trị hết viêm phổi mà tổn thương vẫn còn tồn tại trên một tháng thì nên nghĩ đến ung thư, nhất là người có tuổi, nghiện thuốc
lá
1.7.2 Các tiêu chí chẩn đoán VPMPCĐ nặng:
Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ và Hiệp hội Bệnh Nhiễm trùng Mỹ năm 2007 [20], viêm phổi nặng được chẩn đoán khi bệnh nhân có các biểu hiện và triệu chứng của viêm phổi như đã mô tả ở trên kèm theo có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ và/hoặc ít nhất một tiêu chuẩn chính sau:
Trang 24+ PaO2/FiO2 < 250
+ Tổn thương ở nhiều thùy phổi
+ Lẫn lộn hoặc mất định hướng
+ Urea máu > 20 mg/dL (> 7,14 mmol/L)
+ Giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/mm3)
+ Giảm tiểu cầu máu (số lượng tiểu cầu < 100000 tế bào/mm3)
+ Hạ nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể < 360C)
+ Hạ huyết áp cần phải hồi sức tích cực bằng dịch truyền
1.7.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi:
Mức độ nặng VPMPCĐ có ý nghĩa then chốt quyết định:
+ Nơi điều trị: ngoại trú, nội trú khoa hô hấp, khoa điều trị tích cực
+ Thái độ xử trí ban đầu
+ Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ dựa vào các yếu tố như tuổi, bệnh lý nền phối hợp, các dấu hiệu thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X quang ngực Kết quả từ các nghiên cứu đã xác định được các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các yếu tố nguy
cơ biến chứng trong quá trình mắc VPMPCĐ, các yếu tố này bao gồm [20]:
+ Tuổi trên 65
+ Mắc đồng thời các bệnh mạn tính có sẵn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, các bệnh lý ác tính, tiểu đường, suy thận mạn, suy tim xung huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rượu mạn tính, suy dinh dưỡng, bệnh mạch máu, sau cắt lách Tiền sử nhập viện trước đó cũng là yếu tố nguy
cơ
+ Các dấu hiệu thực thể có giá trị dự đoán tử vong, làm tăng mức độ bệnh hoặc biến chứng, bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch ≥ 125 lần/phút, nhiệt độ cơ thể <350C hoặc >400C, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận biết, có biểu hiện của nhiễm trùng ngoài phổi
+ Các xét nghiệm có giá trị dự đoán tăng tỷ lệ tử vong và mức độ bệnh gồm:
+ Bạch cầu máu < 4G/L hoặc >30 G/L hoặc số lượng tuyệt đối của bạch cầu
đa nhân trung tính < 1G/L
+ PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí phòng
+ Creatinin > 1,2 mg/dl hoặc urea > 7mmol/L
+ Có dấu hiệu X – quang ngực bất thường như tổn thương trên một thùy phổi, tổn thương dạng hang, tổn thương tiến triển nhanh, có tràn dịch màng phổi
Trang 25+ Hematocrit < 30% hoặc Hemoglobin < 9mg/dl
+ Có triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết hoặc rối loạn chức năng các cơ quan, biểu hiện bằng nhiễm toan chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu
+ pH máu < 7,35
Dựa vào các chỉ số trên, một số tác giả đã đưa ra cách đánh giá mức độ nặng của bệnh và tiên lượng bệnh như chỉ số PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65
và CRB65 Các cách đánh giá này đã được kiểm chứng từ các nghiên cứu ở các cơ
sở điều trị khác nhau và đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng để quyết định cho bệnh nhân nhập viện
Chỉ số PSI được nhóm nghiên cứu viêm phổi (Pneumonia Patient Outcomes Research Team, PORT) xây dựng từ năm 1997 để đánh giá nguy cơ ban đầu và đã được nhắc tới trong các hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng
Mỹ (IDSA) cũng như Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Hiệp hội Lồng ngực Canada, hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Úc [20, 4] Chỉ số này phân bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ PSI bao gồm 20 chỉ số khác nhau, trong đó
có đánh giá các bệnh lý nền kèm theo nên việc đánh giá sẽ toàn diện hơn, tuy nhiên khó áp dụng trên thực hành lâm sàng vì có quá nhiều yếu tố cần đánh giá cùng một lúc và không thích hợp để đánh giá ban đầu đối với các trường hợp nặng nhập viện điều trị
Một cách đánh giá khác về mức độ nặng được Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) xây dựng là tiêu chuẩn CURB65 Thang điểm CURB65 của Hiệp hội lồng ngực anh (British Thoracic Society) bao gồm 5 chỉ số đánh giá sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhưng có điểm không thuận lợi là CURB65 không tập trung đánh giá các bệnh lý nền của bệnh nhân mà chỉ đánh giá tình trạng nặng của viêm phổi tại thời điểm nhập viện Vì vậy có nhiều bệnh nhân có thể có biểu hiện nặng lên của các bệnh lý nền và ảnh hưởng đến kết cục của VPMPCĐ mà CURB65 không tiên lượng được trước tại thời điểm nhập viện Gần đây, hướng dẫn của Hiệp hội hô hấp Nhật Bản đã khuyến cáo sử dụng CURB65 kèm thêm chỉ số đánh giá độ bão hòa oxy để đánh giá mức độ nặng của bệnh
Trang 26Bảng 1.2: Thang điểm CURB65
(nguồn: Capelastegui A.) [4]
trương ≤ 60 mmHg
Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65
(nguồn: Capelastegui A.) [4]
1.7.4 Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi:
Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2) cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3) hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Lefionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.Pneumoniae, C.pneumoniae, L.Pneumoniae trong máu tăng gấy ≥ 4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumonia (nước tiểu, máu), L.Pneumoniae (nước tiểu) dương tính
Chẩn đoán tác nhân “có khả năng” khi: (1) vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đờm phù hợp; (2) vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đờm phù hợp
Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện; (2) mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU
Trang 27Bảng 1.4: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ
(nguồn: Muray and Nadel’s, V1) [5]
1.7.5 Chẩn đoán tác nhân VPMPCĐ dựa trên kinh nghiệm:
Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi hoặc đã thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm
Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây VPMPCĐ theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) đặc điểm lâm sàng; (2) mức độ nặng nhẹ của viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc tại phổi và toàn thân ; (4) tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi điều trị ngoại trú
• Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò
• Nhuộm gram và cấy đờm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân không thường gặp
Viêm phổi điều trị nội trú
• Cấy máu 2 lần
• Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn
• Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch
• Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi đáng kể
Viêm phổi điều trị tại khoa ICU
• Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang
• Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú
Trang 28Bảng 1.5: Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng [20]
1.8 Điều trị:
1.8.1 Tiếp cận chọn lựa kháng sinh:
Một khi đã thành lập chẩn đoán viêm phổi, bác sỹ lâm sàng phải quyết định hai việc quan trọng: (1) điều trị viêm phổi ở đâu và (2) sử dụng kháng sinh ban đầu
• Vi khuẩn gram âm đường ruột
• Vi khuẩn kị khí (viêm phổi hít)
Trang 291.8.2 Chọn kháng sinh điều trị ban đầu:
Bất kỳ khi nào có thể, kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu nên tùy theo vi khuẩn gây bệnh, nghĩa là lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh Đáng tiếc là vào thời điểm ban đầu hiếm khi bác sỹ lâm sàng có được kết quả vi sinh, đặc biệt là trong trường hợp viêm phổi cộng đồng Vì thế lựa chọn loại kháng sinh ban đầu đa
số là dựa trên kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân nhập viện cần phải thực hiện việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệp vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh: máu, đờm, dịch màng phổi Đối với viêm phổi nhẹ có thể chờ đợi thực hiện xong xét nghiệm vi sinh rồi mới bắt đầu điều trị Đối với viêm phổi nặng, việc chậm trễ điều trị kháng sinh > 8 giờ sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và thời gian nằm viện cho bệnh nhân
Các chứng cứ bác sỹ lâm sàng thường dựa vào để quyết định điều trị loại kháng sinh theo kinh nghiệm là: (1) loại viêm phổi cộng đồng, bệnh viện, hay liên quan đến chăm sóc y tế; (2) yếu tố cơ địa của bệnh nhân: tuổi, bệnh đồng mắc, tình trạng suy giảm miễn dịch; (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó; (4) biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho bệnh; (5) yếu tố dịch tễ như mùa dịch cúm, vùng dịch tễ nhiễm phế cầu kháng macrolide…
Trang 30Dựa vào các yếu tố trên, người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm phổi Hướng dẫn thường được nhắc đến nhiều nhất là khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS 2019:
Bảng 1.6: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nghi do vi khuẩn
(Nguồn: IDSA/ATS Guildlines 2019.) [20]
Điều trị nội trú
500mg x 2 lần/ngày VÀ Ceftriaxone 1 – 2g IV một lần/ngày, hoặc Cefotaxim
1 – 2 g IV/mỗi 8 giờ hoặc Ceftaroline 600 mg IV/mỗi
12 giờ, Ertapenem 1g IV mỗi ngày, hoặc Ampicillin – sulbactam 1,5 – 3g IV/ mỗi 6h
Hoặc Flouroquinolone HH Levofloxacin, Moxifloxacin Khoa ICU
Không nhiễm
Pseudomonas
Hay MRSA
Beta – lactam Ceftriaxone 1 – 2g IV/một lần/ngày, hoặc Cefotaxim
1 – 2g IV/mỗi 8 giờ hoặc Ampicillin – sulbactam 1,5 – 3g IV/ mỗi 6h
Cộng Fluoroquinolone HH, Levofloxacin, Moxifloxacin
Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có
1.8.3 Điều trị hỗ trợ:
+ Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: thức ăn lỏng, dễ tiêu; uống nhiều nước hoa quả
+ Cân bằng nước – điện giải: đặc biệt khi có sốt cao, hoặc khi bệnh nặng, đe dọa tình trạng sốc nhiễm khuẩn
+ Điều trị triệu chứng: giảm đau hạ sốt bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viên không steroid, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da
+ Thở oxy
+ Xét thở máy nếu PaO2 < 60 mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%
+ Nếu có trụy tim mạch: cần đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 5 – 9 cm nước Nếu huyết áp vẫn thấp
<90mmHg, cần dùng các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin)
Trang 311.9 Tình hình nghiên cứu VPMPCĐ:
Trên thế giới, VPMPCĐ đã được nghiên cứu từ rất lâu và bao phủ được hầu hết các vấn đề liên quan đến viêm phổi như căn nguyên gây viêm phổi, các kỹ thuật chẩn đoán, các yếu tố tiên lượng tử vong, điều trị Từ sau khi hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị viêm phổi được Hiệp hội Lồng ngực Mỹ khuyến cáo sử dụng từ năm 2001, các nghiên cứu về VPMPCĐ chủ yếu tập trung vào việc đánh giá mức độ nặng, tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh, hiệu quả của các thuốc kháng sinh mới được sử dụng điều trị VPMPCĐ Tuy nhiên, cũng xuất phát từ khuyến cáo, một
số nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị theo hướng dẫn mang đến kết cục xấu hơn, tử vong cao hơn là không điều trị theo hướng dẫn Cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề cần tập trung nghiên cứu thêm
Về lâm sàng: tiêu chuẩn nào là tốt nhất để cho bệnh nhân nhập viện điều trị, thang điểm nào đánh giá chính xác nhất mức độ nặng và giá trị tiên lượng tử vong cho bệnh nhân
Về chẩn đoán: Đồng nhiễm vi khuẩn không điển hình có thường gặp trong VPMPCĐ, tỉ lệ đồng nhiễm 2 – 3 loại vi khuẩn là bao nhiêu Tỉ lệ VPMPCĐ ở nhóm những bệnh nhân có nguy cơ cao?
Về điều trị: Thời gian điều trị có liên quan đến mức độ nặng của bệnh như thế nào Cần thiết lựa chọn kháng sinh khởi đầu cho bệnh nhân tại thời điểm nào, lựa chọn nhóm kháng sinh nào và hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm ảnh hưởng đến
mô hình kháng sinh trong tương lai hay không? Có cần thiết việc sử dụng kháng sinh mạnh để điều trị những trường hợp VPMPCĐ ở bệnh nhân đặc biệt không?
Ở Việt Nam, VPMPCĐ cũng đã được nghiên cứu từ lâu, vẫn là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hàng đầu trong nhiều năm qua Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây VPMPCĐ Tuy nhiên, trong bối cảnh nước Việt Nam thuộc vùng khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho vi khuẩn sinh trưởng và phát triển Mặt khác tỉ lệ kháng kháng sinh ở nước ta rất cao do hiện trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát Mỗi một vùng miền sẽ có quần thể vi khuẩn khác nhau, khả năng kháng các loại kháng sinh khác nhau Vì vậy cần thiết phải có nhiều những nghiên cứu đánh giá thường xuyên về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ Các kết quả này cũng đóng góp một phần vào kết quả chung của mạng lưới lâm sàng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương giám sát tình trạng kháng kháng sinh ở bệnh VPMPCĐ
Trang 32CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 30 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân trên 16 tuổi
+ Có các biểu hiện của VPMPCĐ
+ Nhập viện điều trị nội trú tại Trung Tâm Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai
+ Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ, bệnh viện Bạch Mai
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân dưới 16 tuổi
+ Có tiền sử hoặc vừa mới phát hiện nhiễm HIV trong khi nằm viện
+ Đang mắc lao tiến triển hoặc đang điều trị thuốc lao
+ Bệnh nhân có phù phổi, nghẽn mạch phổi hoặc nhồi máu phổi, ung thư phổi
+ Các bệnh nhân nằm viện và sử dụng các phương tiện chăm sóc sức khỏe dài ngày trong khoảng thời gian 14 ngày trước khi có biểu hiện triệu chứng
+ Bệnh nhân có các triệu chứng viêm phổi mà thời gian khởi phát xuất hiện sau 48 giờ nhập viện điều trị một bệnh lý nào khác
2.1.3 Định nghĩa ca bệnh “viêm phổi mắc phải tại cộng đồng”:
Theo Hội nghị đồng thuận giữa Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ 2007 [20]:
+ Một tổn thương mới xuất hiện trên phim chụp x-quang ngực, tổn thương một hoặc hai bên phổi
+ Bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các biểu hiện cấp tính của đường
hô hấp như:
- Ho: mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể ho khan hoặc ho có đờm
- Khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc đờm (đục, xanh, vàng)
- Khó thở
- Sốt trên 380C hoặc có thể hạ nhiệt độ (≤360C)
Trang 33- Có hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm hoặc ran nổ ở phổi
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
+ Nghiên cứu được thực hiện tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai
+ Thời gian lựa chọn hồ sơ bệnh án: từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019
2.3 Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:
30 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn được điều trị nội trú và lưu trữ
hồ sơ bệnh án tại Kho lưu trữ Bệnh Án – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2019
2.3.3 Quy trình nghiên cứu:
+ Các bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi đáp ứng theo định nghĩa ca bệnh được lựa chọn tham gia nghiên cứu
+ Thông tin được khai thác từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VPMPCĐ, mã bệnh án J18, tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Bạch Mai
+ Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được cấp một mã số nghiên cứu, bắt đầu bằng mã số 001, tiếp theo đó sẽ là các mã số 002, 003, 004 Mã số này được ghi trong bệnh án nghiên cứu của từng bệnh nhân
+ Các thông tin liên quan đến tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân, diễn biến quá trình điều trị, các xét nghiệm theo thông tin được lưu trong hồ sơ bệnh án điều trị tại kho lưu trữ bệnh án Các thông tin này được ghi lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh lý nền
+ Thời gian nằm viện và kết quả điều trị
+ Phân bố bệnh nhân theo nhóm CURB65
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ:
2.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng: