Hiệu quả điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh m ạch trên BN đột quỵ nhồi máu não c p * Kết quả thu dung: s ố bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối bằng rtPA đường tĩnh mạch chiếm [r]
Trang 110 Ersoz G et al (2003), “Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract”, Gastrointest Endosc, 57, p 156159
11 Katanuma A et al (2010), “Endoscopic treatment of difficult common bile duct stones”,Dig Endosc, 22 (1), p.9097
12 Martin DJ, Vernon DR, Toouli J (2007), “Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones (Review)”, The Cochrane Library, 2, p.159
13 Wang p, Li zs,Liu F, et al (2009), “Risk factors for ERCPrelated complications: a prospective multicenter study”, Am J Gastroenterol, 104:31
14 Zuckerman MJ et al (2005), “ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas”, Gastrointestinal endoscopy, Volume 62, No 1, p 18
15 Yang XM et a (2013), “Endoscopic sphincterotomy plus largeballoon dilation vs endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: A metaanalysis”, World J Gastroenterol, 19(48): 94539460
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIÈU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHÔI MÁU NÃO CẤP VỚI
MÔ HÌNH HÀNH LANG TRỎNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
BS Đặng M inh Bửc*; s v Phạm T hị Trang*;sv.Nguyễn M ạnh Tưởng*
s v Nguyễn Quang Trường*;sv Nguyễn Uyên Phương
H ưởng dẫn: TS Phạm Đ ình Đài*
TÓ M T T
Đột quỵ não (ĐQN) đã và đang trở thành một vấn đề quan ưọng của y học do nó là một bệnh lý nguy hiểm gây tỉ lệ
tử vong cao đứng hàng thứ 3 trên thế giỏi sau các bệnh ìý tim mạch và ung thư
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về thuốc tiêu huyết khối được tiến hành từ năm 2005 Đã có nhiều cơ sở y tế tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, tuy nhiên vấn đề đàm bảo thời gian kể từ khi khỏi phát đến khi điều trị
có ý nghĩa quyết định đến số lượng bệnh nhân được điều trị cũng như hiệu quả điều trị Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cửu này nhằm:
Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuổc tiêu huyểt khổi đường tĩnh mạch
Đánh giá các tai biển, tác dạng không mong muốn của biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
Đổi tưọng và phương pháp nghiên cứu:
39 bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 đến tháng
8 2013 Các BN được lựa chọn điều trị đều được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não theo tiêu chuẩn của WHO có thang điểm NIHSS > 5 và < 22 Đã loại trừ các yếu tố nguy cơ gây chày máu
Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng tốt sau điều trị thuốc tiêu huyết khối: thang điểm NỊHSS giảm > 4 điểm
Phương pháp nghiên cửu: tiến cứu không đối chứng, số liệu thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
Kết quả và kết luận:
Thòi gian thu đung điều trị: Thời gian khỏi phát vào viện 91 ± 49 phứt; (hòi gian khỏi phát vào khoa 104 ± 45 phút; thòi gian khởi phát điều trị 142 ± 34 phút; thời gian vào viện điều trị 80 ± 48 phút
Kết quà hồi phục lâm sàng theo thang điểm NIHSS: điểm NIHSS írung b nh sau 24 giờ giàm từ 12 xuống 7 có
ỹ nghĩa thống kê (p < 0,05) Điểm NIHSS trang b nh ở ngày 7 và ngày 30 tiếp lục giảm (5,5 và 5,1)
* Học viện Quân y
Trang 2Cải thiện lâm sàng tốt (điểm NĨHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm lix4 điểm trở lên) có 2ỉ bệnh nhân (53,8%) Cải thiện độ liệt theo thang điểm Henry: Tĩ lệ Hệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4% Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm
Đánh giá mức độ di chứng theo thang điểm Rankin sửa đổi: 8 BN có điểm mRS nhẹ từ 0 đến 1 (20,5%); sau 7 ngày
là 10 (25,6%); sau 30 ngày tăng lên 6 (41%)
1 BN tử vong trong vòng 30 ngày Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thường không hiệu quả ở BN bị tắc nhánh động mạch lớn
Không thấv mối liên ouan giữa điều trị tiêu huvết kh™ đư"Pơ *vruKmni'K vAi Kiến <4Ải <>áeítiĩ fỉâ.ivÁtnni,ỉỉm máu, ure, creatinin, men gan, công thức máu
Kiến nghị:
Cần tiếp tục nghiến cứu để thu thập cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi dài hơn về biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Tiếp tục rút kinh nghiệm, nâng cao hiệu quả công tác thu dung điều trị tại Bệnh viện Quân y 103
*Từ khóa: Đột quị nhồi máu não cấp; Thuốc tiêu huyểt khối; Đường tĩnh mạch
Research on efficiency o f intravenous thrombolysis on acute ừchemic stroke patients
in 103 Hospừal
Sum mary
Stroke has become an important issue of medicine as it is the third leading cause of death after heart disease and cancer
In Vietnam, researches on efficiency of inữavenous thrombolysis have been carried out since 2005 There have many medical establishments using intravenous thrombolysis to treat schemic stroke patients However, guaranteeing the period from the disease occurrence to the treatment has a decisive role in treatment efficiency and number of treated patients In January 2013, Stroke Department of Hospital 103 officially applies this method of treatment Therefore
we carried out this research to obtain two following objectives:
Ass ss th ffici ncy o fintrav nous thrombolysis on acut isch mic strok pati nts
Aijess strok s and sid ff cts o f intrav nous thrombolysis on acut isch mic strok pati nts
Research object and method:
There have been 39 acute ischemic stroke patients who has received the treatment from the Sttoke Department of Hospital 103 from January to August These patients who were selected to treat were all diagnosed to suffer a ischemic stroke according to standards of WHO with NIHSS score of greater than 5 and less than 22 which excludes factors that are expected to cause bleeding
Standard of a good clinical assessment after the treatment with intravenous thrombolysis is that NIHSS score decreases by at least 4 scores
Data is collected and handled by SPSS 16.0 software
Results:
Periods of receiving patients to treat: Period from the occurrence of patient’s disease to the presence of the patient in the hospital is 9i ± 49 minutes; Period from the occurrence of patient’s disease to the presence of the patient in the Department is 104 ± 45 minutes; Period from Ihe occurrence of patient’s disease to the treatment ofpatient’s disease is 142
± 34 minutes; Period from the patient’s presence in the hospital to the treatment of patient’s disease is 80 ± 48 minutes Results of clinical recovery according to NIHSS score: NIHSS score dropped from 12 to 7 afer 24 hours with the statistical significance (p<0.05 NIHSS score in the seventh day and thirtieth day continued to decrease to 5.5 and 5 1 respectively There were 21 patients with good clinical recovery (NÍHSS score after 24 hours was 0 or decreased by at least 4 scores), accounting for 53.8%
Improvement of fhe paralysis according to Henry scale: Small paralysis rate (0 2°) when ihe patient went to the hospital was 43.6%, after 24 hours increased to 56.4% As keeping track of the recovery of stroke patients, the improvement of
Trang 3movement is a criterion which is paid more attention because it reflects quickly the result of treatment Ischemic stroke patients often experience a gradual increase in the paralysis rate in first days Intravenous thrombolysis helps patients restore their circulation quickly, which enables to recover their nerve functions soon
Assessment of effects according to modified Rankin scale (mRS): When going to the hospital, there were 8 patients (20.5 %) who had small mRS from 0 to 1 (do daily activities normally or with a bit difficulties if any); after 7 days there were 10 patients (25.6%) and after 30 days, this figure was 16 (41%)
There was one patient who died within 30 days Clinica symtoms of this patient afer using rtPA continued to be worse When executing cranial CTscan, an ischemic area in this patient’s brain was detected which continued to spread
to the whole middle cerebral artery region
Conclusion:
There is no relationship between intravenous thrombolysis and changes in blood glucose levels, urea level creatinine level, liver enzymes and blood formula
There was one patient with new ischemic stroke (3.3%) and one patient with infarction in evolution (3.3%)
* Key words: Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis
I.Đ Ặ T V Ấ N Đ È
Đột quỵ não đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng của y học, là một bệnh lý nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 trên thế giới sau các bệnh lý Eim mạch và ung thư Bệnh có tỉ lệ và mức độ đi chứng tàn phế nặng nề nhất trong các bệnh lý nội khoa Chi phí điều trị tốn kém
Đột quỵ não chia làm 2 thể: đột quỵ chảy máu não và đột quỵ nhồi máu não Trong đó, đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỷ lệ khoảng trên 2/3 tổng số BN đột quỵ
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về thuốc tiêu huyết khối được tiến hành từ năm 2005 Đã có nhiều cơ sở y té tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, tuy nhiên, vấn đề đảm bảo thời gian kể từ khi khởi phát đên khi điều trị có ý nghĩa quyết định đến số lượng BN được điều' trị cũng như hiệu quả điều trị Tháng
1 2013, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 chính thức triển khai biện pháp điều trị này Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi mấu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu h u y ấ khối đường tĩnh mạch
B ánh giấ cắc tai biến, tác dụng không m ong m uốn của biện p háp Mều trị tiêu huyết khối đường tình mạch ở B N đột quỵ nhồi m áu não
II. ĐÓITƯỢNGVÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
39 BN đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 đến tháng 82 013
* Tiêu chuẩn chọn BN
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN theo Tổ chức Y tế Thế giới
Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu
5 < NIHSS < 22 điểm
Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có xuất huyết nội sọ
Căt lớp VI tính sọ não hoặc cộng hường từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa
* Tiêu chuẩn loại trừ
Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng
Trải qua đại phẫu hoặc bị chấn thương trầm trọng trong 14 ngày
Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não
Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước
Trang 4Chọc động mạch nơi không thể ép cầm máu hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.
Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5
Huyết áp > 185/110 ramHg: đã đùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp nhưng không kết quả
Co giật lúc khởi bệnh
Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện
Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng
Đang dùng thuốc kháng đông hoặc INR > 1,7
Trị liệu heparin trong vòng 48 giờ trước đó
Tiểu cầu < 100.000/mtn3
Đường máu dưới 2,7 mmol/1 hay > 22,2 mmol/l
Phụ nữ có thai
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng
2.2.1 Thu dung BN
BN ngoại trú (khám tại phòng khám bệnh hoặc Khoa c ấp cứu lưu) hoặc BN đang điều trị nội trú tại các khoa nếu có triệu chứng nghi ngờ ĐQN mới xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu: khân trương chuyển vào Khoa Đột quỵ hoặc gọi điện thoại báo Khoa Đột quỵ để cử kíp kỹ thuật sang hô trợ
2.2.2 Quy trình điều trị và theo dõi
Khám nhanh và khai thác tiền sử theo mẫu bệnh án riêng
»Đánh giá ở thời điểm BN vào viện, sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 7 ngày, 0 ngày: mức độ ý thức theo thang điểm Glasgow; mửc độ lâm sàng theo thang điểm NĨHSS, mức độ liệt theo phân độ Hệt Henry; mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin sửa đổi; mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel
Xét nghiệm: Sinh hóa máu (glucose, chức năng gan, chức năng thận); điện tim; đông máu (PT, aPTT, INR); nhóm máu; công thức tế bào máu
Chụp cắt lớp vi tính sọ não
* Chuẩn bị BN
Đối chiểu lần cuối tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại
Giải thích cho BN và thân nhân về lợi ích và nguy cơ của biện pháp điều trị BN hoặc thân nhân ký đơn
t nh nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật
Kiểm soát huyết áp xuống dưới mức 180/110 mmHg
* Quy ti nh kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: áp dụng quy tr nhtrong khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ năm 2007:
rtPA (Actilyse) lọ 50 mg kèm đung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg)
Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa 3 chạc
Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc lắc đều
Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 12 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điẹn truyền trong 60 phút
Chuyển ngay BN tới khoa đột quỵ để theo đõi
- Đánh giá chức năng th n kinh cách 15 phút một l n trong khi truyền, cách30 phứt/l nsau truyền kéo đài đến 6 giờ, sau đó cách 1 giờ một lần cho tới 24 giờ sau truyền
Chụp cắt lớp vi tính não kiểm ưa sau 24 giờ
Nếu BN bị đau đầu dữ dội, tăng huyết áp, buồn nôn hoặc nôn: dừng truyền rtPA và chụp cắt lớp vi tính ‘ cấp cứu để kiểm tra
Trang 5 Đo huyét áp cách 15 phút/lần trong 2 giờ đầu và mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp, sau đó đo mỗi giờ cho tới
24 giờ sau đùng rtPA
Đo huyết áp thường xuyên hơn nếu huyết áp > 180/105 mmHg; Sử dụng Nicarđipin truyền tĩnh mạch Liêu khởi đầu 5 mg/giờ, tăng liêu môi lân 2,5 mg/giờ trong vòng 5 phút Liều tối đa 15 mg/giờ
Tr hoãn đặt ống thông dạ đày, ống thông dẫn lưu bàng quang, ống thông động mạch
» Kết hợp phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não theo khuyến cáo hiện hành Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu từ 24 giờ sau khi kết thúc đùng rtPA
* Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện lâm sàng tốt sau dùng thuốc tiêu huyết khối
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS giảm > 4 điểm Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 III KÉ T QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu
* Đặc điểm về tuổi và giới: Tuổi từ 50 77, trung b nh 65 ± 7,6 Tuổi trung b nh trong nghiên cún của chúng tôi tương đương kết quả của Nguyễn Huy Thắng [4] 60,5 ± 12,2 Nam 63,6%, nữ 36,4% Theo Mai Duy Tôn [8], nam 55%
* Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp là yéu tố nguy cơ hay gặp nhất (53,8%) Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn [8] (51,7%) Tăng huyết áp thuộc nhóm yếu tố nguy cơ ĐQN có thể thay đổi được Nhưng có một t nh trạng rất đáng lo ngại ở Việt Nam là việc dự phòng, theo dõi phát hiện và kiểm soát huyết áp chưa thực sự tốt Nhiều BN có tăng huyết áp, nhưng không được điều trị tốt nên dẫn tới hậu quả nhứ ĐQN
* Kiểu khởi phái: Kiểu khởi phát đột ngột nặng đần chiếm đa số (51,3%) Đây là một trong những dặc điểm gợi ý chân đoán vê mặt lâm sàng đột quỵ nhồi máu não khác với đột quỵ chảy máu não Đây cũng là đặc điểm lâm sàng lưu ý khi triển khai điều trị tiêu huyết khối: có những trường hợp khi mói vào có mức độ rất nhẹ, NIHSS < 5 điểm, chúng tôi vẫn tiến hành khám khẩn trương và hoàn tất xét nghiệm cấp cứu Nếu trong vòng
3 giờ từ khi khởi phát mà lâm sàng tăng nặng, NĨHSS > 5 điểm, điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
* Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: Triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người 94,9%, nói khó 51,3%; liệt dây VII 43,6% Theo Mai Duy Tôn [8], liệt nửa người gặp 100% Bộ ba triệu chứng liệt nửa người nói khó » liệt dây v n là các triệu chứng phổ biến nên đã được đưa vào hướng dẫn chẩn đoán sớm ĐQN của
Tổ chức Đột quỵ thế giới
* Đặc điểm cắt lóp vi tính não khi vào viện: Không có trường hợp nào phát hiện h nh ảnh cắt lóp vi tính điển h nh cùa đột quỵ nhồi máu não (h nh ảnh giảm đậm độ vùng nhu mô não) Trong vòng 3 giờ đầu hầu hết không thấy h nh ảnh tổn thượng điển h nh nhồi máu não, nếu có là các dấu hiệu sớm Trong nghiên cứu của Nguyên Huy Thắng [4], tỉ lệ phát hiện bất thường trên phim cắt lớp vi tính 51,3%, cao hơn chứng tôi rất nhiều.'Cố lẽ do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong nghiên cứu của chúng tôi
3.2 Hiệu quả điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh m ạch trên BN đột quỵ nhồi máu não c p
* Kết quả thu dung: s ố bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối bằng rtPA đường tĩnh mạch chiếm 6,3% tổng số BN đột quỵ lần đầu điều trị nội trá Theo thống kê ở M ỹ trong vòng 3 năm (19992001), trong số 1.796.513 BN đột quỵ nhôi máu não nhập viện, 0,6% điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [3] Cùng với
sự triên khai hệ thống trung tâm đột quỵ và đơn vị đột quỵ ở Mỹ từ năm 2000, tỉ lệ này tăng lên nhanh chóng, đên năm 2003 đạt 10,2% Để tăng Eỉ lệ thu đung BN điều trị tiêu huyết khối, Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 đã đẩy mạnh công tác tuyên truyền cộng đồng, tuyên truyền ngay trong hệ thống bệnh viện
và lân cận Nỗ lực nâng cao số người biết, hiểu về ĐQN, có thái độ xử trí đúng, rút ngắn thời gian nhập viện
* Thời gian thu đung điều trị: Thòi gian khởi phát vào viện (tức thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện) 91 ± 49 phút; thời gian khởi phát vào khoa 104 ± 45 phút; thời gian khởi phát điều trị 142 ± 34 phút; thời gian vào viện điều trị 80 ± 48 phút
Trang 6Nhờ sự phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng trong bệnh viện, chúng tôi đã bước đầu đạt được các mốc thời gian triển khai tương đương với các cơ sở y tế khác trong và ngoài nước Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành [6]: thời gian vào viện (tính từ khi khởi phát) 68 phút; thời gian điều trị (tính từ khi khởi phát) 138 phút; thòi gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối 76 phút
Theo Nguyễn Huy Thắng [4]: thời gian vào viện 75,4 phút; thời gian điều trị 144,5 phút; thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối 69 phút
Ở Nhật, nghiên cứu của Toyoda K [14] trên 600 BN có thời gian điều trị tính từ khi khởi phát 145 phút Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh hưởng đén kết quả điều trị Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ [3], cần rút ngắn thời gian từ khi BN nhập viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá
60 phút (trong nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đạt được mức 80 phút)
Nhằm mục tiêu rót ngắn thời gian điều trị, Bệnh viện Quân y 103 đã thông qua quy chế tạo “Hành lang trống” cho BN có cơ hội điều trị tiêu huyết khối Đó là tạo một hành lang thông thoáng, giảm thiểu các thủ tục về mặt hành chính và chuyên môn cho BN:
BN được phép tiếp nhận thẳng vào Khoa Đột quỵ, hoàn thiện thủ tục hành chính sau
Bác sĩ thăm khám BN theo mẫu phiếu đăng ký sẵn
Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị tiêu huyết khối được ưu tiên xét nghiệm cấp cứu Báo kết quả qua điện thoại
Mọi bác sĩ, điều dưỡng Khoa Đột quỵ đều được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị tiêu huyết khối
Rót kinh nghiệm toàn khoa về từng trường hợp điều trị tiêu huyết khối
Kết quả hồi phục lâm sàng theo thang điểm NIHSS: điểm NIHSS trung b nh sau 24 giờ giảm từ 12 xuống
7 có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Kết quả tương đương với Mai Duy Tôn [8] (giảm 12,2 xuống 7,5) Điểm NĨHSS trung b nh ở ngày 7 và ngày 30 tiếp tục giảm (5,5 và 5,1)
Cải thiện lâm sàng tốt (điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trờ lên) có 21 BN (53,8%) Kết quả tưomg đương với Nguyễn Huy Thắng [4] 59,2%, Lê Văn Thành [6] 51,3%
* Cải thiện độ liệt theo thang điểm Henry: Ti lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4% Khi theo dõi hồi phục ở BN ĐQN, cải thiện vận động chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất đo
nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị, BN đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong vòng những ngày đầu Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm
* Đánh giá mức độ di chứng theo thang điểm Rankin sửa đổi: số BN có điểm mRS nhẹ từ 0 đến 1 (b nh thường hoặc có khó khăn chút ít trong thực hiện sinh hoạt hàng ngày) khi vào viện có 8 BN (20,5%); sau 7 ngày
là 10 (25,6%); sau 30 ngày tăng lên 16 (41%)
1 trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày Trường hợp này sau khi dùng rtPA thấy triệu chứng lâm sàng vân tiếp tục xấu đi Khi chụp lại cắt lớp vi tính sọ não phát hiện ổ nhồi máu tiếp tục tiến triển lan rộng toàn
bộ phân vùng động mạch não giữa một bên Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thường không hiệu quả ờ BN bị tắc nhánh động mạch lớn Trong trường hợp này, nếu bác sĩ có phương tiện chẩn đoán h nh ảnh tốt hơn (cắt ỉớp đa dãy, cộng hưởng từ mạch máu ) sẽ có thể lựa chọn biện pháp điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học
3.3 Tai biển v biến chứng của biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên BN đột quỵ nhồi máu não c p
* Tai biển và biến chứng trên lâm sàng: Chúng tôi gặp 1 trường hợp chảy máu não Theo Nguyễn Huy Thăng [4], tỉ lệ chảy máu não 4,6%; Lê Văn Thành [6] 8,3% Tỷ lệ chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SrrSM OST 7,3%; JACT 5,8%; TTTAIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%
Trang 7Không thấy trường hợp nào sốc phản vệ, 1% BN bị dị ứng nhẹ, sau khi được đùng thuốc kháng histamin
th hết triệu chứng
* Biến đổi các chỉ tiêu sinh hóa máu sau điều trị: So sánh biến đổi bất thường xét nghiệm sinh hóa máu trên các chi tiêu: glucose, ure, creatinin, men gan trước và sau điều trị thấy khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p>0,05)
* Biến đổi các chỉ số huyết học sau điều trị: Các biến đổi bất thường trong xét nghiệm công thức máu đều ở mức độ nhẹ Khác biệt về tỉ lệ biến đổi bất thường công thức máu ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Đặc điểm h nh ảnh cắt lóp vi tính não sau điều trị: Chúng tôi gặp 1 trường hợp chảy máu sau điều trị,
1 nhồi máu não mới, và 1 nhồi máu tiến triển Cả 3 trường hợp này đều có biểu hiện lâm sàng xấu dần đi Các BN được điều trị tiêu huyết khối cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các dấu hiệu bất thường Song song với nguy cơ chảy máu th nhồi máu tiến triển hoặc nhồi máu tái diễn cũng có thể là nguyên nhân làm cho t nh trạng lâm sàng xấu đi Các trường hợp này cần được thăm khám kỹ càng, khảo sát h nh ảnh não để
có chẩn đoán và xử trí phù hợp
IV KẾ T LUẬN
Nghiên cứu tiến cứu trên 39 BN đột quỵ nhồi máu não cấp 3 giờ đầu được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chúng tôi rút ra két luận sau:
4.1 Hiệu quả điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên BN đột quỵ nhồi máu não c p 6,3% BN đột quỵ nhồi máu não điều trị nội trú dược áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Các mốc thời gian thu dung điều trị: Khoảng thời gian khởi phát vào viện 9 1 + 4 9 phút; khởi phát điều trị 142 ± 34 phút; vào viện " điều trị 80 ± 48 phút
Điểm NIHSS trung b nh sau 24 giờ giảm từ 12 xuống 7 có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Cải thiện lâm sàng tốt 53,8%
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4%
Số BN có điểm mRS nhẹ từ 0 đến 1 (b nh thường hoặc có khó khăn chút ít trong thực hiện sinh hoạt hàng ngày) khi vào viện chiếm 20,5%; sau 7 ngày 25,6%; sau 30 ngày tăng lên 41%
4.2 Tai biến và biến chứng của biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên BN đột quy nhồi m áu não cấp
Có 1 trường hợp (2,6%) chảy máu não
Dị ứng nhẹ chiếm 7,7%, không có trường hợp nào sốc phản vệ
Không thấy mối liên quan giữa điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với sự biến đổi các chỉ tiếu xét nghiệm đường máu, ure, creatinin, men gan, công thức máu
~Nhồi máu não mới 1 trường hợp (3,3%) và nhồi máu tiến triển 1 trường hợp
(3,3%)-V KIẾN N G HỊ
Cần tiếp tục nghiên cứu để thu thập cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi dài hơn về biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Tiếp tục rút kinh nghiệm, nâng cao hiệu quả công tác thu dung điều trị tại Bệnh viện Quân y 103