Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản

- Hình ảnh đƣợc ghi lại dƣới dạng video đƣợc lƣu trữ trên máy tính nên có thể xem lại nhiều lần, thƣờng xuyên cho một tổn thƣơng bằng cách phân tích hình ảnh. - Phát hiện[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM THỊ HIỀN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA

LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI- 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM THỊ HIỀN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA

LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y

Người hướng dẫn: 1.TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI

2.ThS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN

HÀ NỘI- 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, ngoài sự

nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các quý thầy cô,

các anh chị, các bạn sinh viên cùng các khoa phòng liên quan

Trước hết tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

TS.Bs Đào Đình Thi - Trưởng khoa Nội soi, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung

Ương và ThS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y

Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội là những người thầy đã tận tình hướng dẫn,

giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên

cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại

học, bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo

điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện

Tai Mũi Họng Trung Ương cùng toàn thể các cô chú và anh chị nhân viên trong

khoa Nội soi đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ để tôi có thể được học tập và

nghiên cứu tại khoa

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những người

đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh

chị em, những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa đã luôn

bên cạnh và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

khóa luận tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020

Sinh viên

Phạm Thị Hiền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng Nghiên cứu này không trùng hợp với bất kì công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì một nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020

Sinh viên

Phạm Thị Hiền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

HXDT: Hạt xơ dây thanh

ULTTQ: U lành tính thanh quản

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ 9

BẢNG 9

BIỂU ĐỒ 9

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1.LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN 4

1.2.1.Giải phẫu thanh quản 4

1.2.2 Giải phẫu dây thanh 7

1.2.3 Sinh lý thanh quản 11

1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM THANH QUẢN 12

1.3.1 Soi thanh quản gián tiếp qua gương 12

1.3.2 Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng 12

1.3.3 Nội soi thanh quản 12

1.3.4 Nội soi hoạt nghiệm thanh quản 13

1.4 HẠT XƠ DÂY THANH 16

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 16

1.4.2 Nguyên nhân 17

1.4.3 Triệu chứng cơ năng 17

1.4.4 Nội soi thanh quản 17

1.4.5 Đặc điểm mô bệnh học 18

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt 18

CHƯƠNG 2 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19

2.2.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 19

2.3.3 Các thông số nghiên cứu 19

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 20

2.4.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 21

2.5.CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 21

2.5.1 Thông tin trước phẫu thuật 21

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 23

2.5.3 Xử lý số liệu 23

2.5.4 Đạo đức nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH 24

3.1.1 Phân bố theo giới 24

3.1.2 Phân bố theo tuổi 25

3.1.3 Yếu tố nguy cơ 25

3.1.4 Thời gian mắc bệnh 26

3.1.5 Số lần điều trị nội khoa trước khi đến khám 27

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 27

3.1.7 Đặc điểm khàn tiếng 28

3.1.8 Mức độ khàn tiếng 28

3.2 KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH 29

3.2.1 Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh ……… 29

3.2.2 Tổn thương niêm mạc dây thanh 29

3.2.3 Sóng niêm mạc 30

3.2.4 Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 30

3.2.5 Độ cân xứng sóng 31

3.2.6 Bình diện khép 31

3.2.7 Tính chu kỳ 32

3.2.8 Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 32

3.2.9 Thanh môn pha đóng 33

3.2.10 Tình trạng co thắt 33

3.2.11 Hợp tác thăm khám 34

CHƯƠNG 4 35

BÀN LUẬN 35

4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH 35

4.1.1 Đặc điểm về giới 35

4.1.2 Phân bố theo tuổi 35

4.1.3 Phân bố theo yếu tố nguy cơ 35

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 36

4.1.5 Số lần điều trị nội khoa trước khi đến khám 37

4.1.6 Triệu chứng cơ năng 37

4.1.7 Đặc điểm khàn tiếng 37

4.1.8 Mức độ khàn tiếng 38

4.2.KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH 38

4.2.1 Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh 38

4.2.2 Tổn thương niêm mạc dây thanh 39

4.2.3 Sóng niêm mạc 39

4.2.4 Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 39

4.2.5 Độ cân xứng sóng 40

4.2.6 Bình diện khép 40

4.2.7 Tính chu kì 40

4.2.8 Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 41

4.2.9 Thanh môn pha đóng 41

4.2.10 Tình trạng co thắt 41

4.2.11 Hợp tác thăm khám 42

KẾT LUẬN 43

HÌNH ẢNH MINH HỌA 45

KIẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 51

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 54

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

BẢNG

Bảng 3 1 Yếu tố nguy cơ 25

Bảng 3 2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 26

Bảng 3 3 Số lần điều trị nội khoa trước khi đến khám 27

Bảng 3 4 Triệu chứng cơ năng 27

Bảng 3 5 Đặc điểm khàn tiếng 28

Bảng 3 6 Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh 29

Bảng 3 7 Tổn thương niêm mạc dây thanh 29

Bảng 3 8 Sóng niêm mạc 30

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 30

Bảng 3 10 Độ cân xứng sóng 31

Bảng 3 11 Bình diện khép 31

Bảng 3 12 Tính chu kỳ 32

Bảng 3 13 Tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 32

Bảng 3 14 Thanh môn pha đóng 33

Bảng 3 15 Tình trạng co thắt 33

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Biểu đồ phân bố theo giới 24

Biểu đồ 3 2 Biểu đồ phân bố theo tuổi 25

Biểu đồ 3 3 Mức độ khàn tiếng 30

Biểu đồ 3 4 Hợp tác thăm khám 36

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 1 Các sụn và dây chằng thanh quản [18] 4

Hình 1 2 Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21] 6

Hình 1 3 Thanh quản [35] 7

Hình 1 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36] 10

Hình 1 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36] 11

Hình 1 6 Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28] 14

Hình 1 7 Hình ảnh hạt xơ dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm thanh quản 18

Hình 1 8 Bộ nội soi hoạt nghiệm thanh quản tại BV Tai Mũi Họng Trung ƣơng 20

Hình 1 9 Thanh môn khe hở hình đồng hồ cát

Hình 1 10 Niêm mạc dây thanh phù nề, xung huyết

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thương lành tính tại điểm nối 1/3 trước

và 2/3 sau của bờ tự do, kích thước bằng nửa hạt gạo, hình tròn hoặc nhọn, có tính chất đối xứng hai bên [12], [33]

HXDT có thể gặp ở mọi giới, cả người lớn và trẻ em, nhưng hay gặp ở giới nữ và những người lạm dụng giọng nói nhiều như: giáo viên, ca sĩ, kinh doanh, bán hàng [33] Ngoài ra các yếu tố viêm nhiễm ở mũi họng như: viêm mũi xoang mãn tính, viêm họng mãn tính [8] hay tiền sử mắc hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản, dị ứng [29], [27] cũng đóng góp vai trò trong việc hình thành HXDT Đây là một trong những bệnh lý thanh quản hay gặp và tỷ lệ mắc khá cao Theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương mỗi năm

có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị [10]

Ảnh hưởng chất lượng giọng nói là triệu chứng chính của HXDT Bệnh biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, lâu dần có thể dẫn đến mất tiếng [4], [9] Những triệu chứng này không chỉ gây khó khăn trong giao tiếp mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Trước đây, việc chẩn đoán HXDT được dựa vào lâm sàng và nội soi thanh quản ống cứng bằng optic 700 Phương pháp nội soi này chỉ đánh giá được hình thái và di động của dây thanh mà không quan sát rõ được tổn thương, sóng rung của niêm mạc và hoạt động của dây thanh Từ khi phương pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản ra đời đã giúp đánh giá chính xác hình thái, ghi lại hoạt động chức năng, sóng rung của lớp niêm mạc dây thanh qua đó đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị

Những năm gần đây, nội soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thanh quản nói chung và HXDT nói riêng Ngoài việc đánh giá chính xác về hình thái, hoạt động chức năng của

dây thanh, phương pháp này còn giúp theo dõi, tiên lượng các rối loạn giọng nói trong suốt quá trình điều trị

Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về vai trò của nội soi ống mềm trong chẩn đoán và điều trị các khối u lành tính thanh quản nói chung và hạt xơ dây thanh nói riêng, nhưng phương pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản hiện nay chưa nhiều tác giả đề cập đến

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm hạt xơ

dây thanh lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh

2 Đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản của hạt xơ dây thanh

Chương 1 TỔNG QUAN

- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa và Lương Thị Minh Hương nghiên cứu:

“Nội soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh” [2]

- Năm 2015, Lê Phương Tình “Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh” biên độ sóng sau phẫu thuật tăng 94,2% [14]

- Năm 2016, Nguyễn Thị Hồng Nhung, Lê Công Định thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm” đã ứng dụng nội soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc chẩn đoán

và đánh giá sau điều trị của polyp dây thanh [9]

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý thanh quản

1.2.1.Giải phẫu thanh quản

Cấu tạo của thanh quản gồm các mảnh sụn liên kết với nhau bởi các khớp, dây chằng và màng, được vận động bởi một số cơ thanh quản [11]

1.2.1.1.Các sụn thanh quản

Sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động của các dây thanh

Thanh quản gồm năm sụn chính [10]:

- Sụn nhẫn: giống như hình chiếc nhẫn mặt quay về phía sau

- Sụn giáp: giống như quyển sách mở dựng đứng, gáy nhìn về phía trước

- Hai sụn phễu: hình tam giác, giống như cái kim tự tháp đặt trên sụn nhẫn Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con phụ mang tên là sụn sừng và sụn chêm

- Sụn thanh thiệt: là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa hai mảng sụn giáp

Hình 1 1 Các sụn và dây chằng thanh quản [18]

Tất cả sụn này (trừ hai sụn phễu) đều được củng cố thêm bằng một lớp xơ đàn hồi, dính chặt vào màng sụn

1.2.1.2 Các cơ thanh quản

Các cơ thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản Thanh quản gồm có chín cơ và được xếp ra làm ba loại: cơ căng, cơ

mở và cơ khép [10]

a) Cơ căng

Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trước và phía dưới, làm cho dây thanh

bị kéo căng về phía trước Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp

b) Cơ mở

Cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau

c) Cơ khép

- Cơ nhẫn phễu bên:

Cơ nhẫn phễu bên đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu

Tác động: kéo mấu cơ về phía trước, làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục thẳng đứng Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng lại

Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu bên

- Cơ giáp phễu:

Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dưới

Tác động: cơ giáp phễu dưới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh

Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và giáp thanh

Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu

- Cơ liên phễu:

Nối liễn sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái

Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần với nhau làm cho đoạn sau của thanh môn khít lại

Hình 1 2 Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21]

1.2.1.3 Phân bố mạch máu thanh quản

Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [10]

1.2.1.4 Thần kinh chi phối thanh quản

Dây thần kinh hồi quy chi phối sự vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp

Dây thần kinh thanh quản trên phụ trách cảm giác ở thanh quản và hạ họng, đồng thời nó cũng điều khiển sự vận động của cơ nhẫn giáp [10]

Kích thước: - Phụ nữ : 1,6 - 2,0 cm

- Nam giới : 2,0 - 2,4 cm

Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trước ra sau Trên dây thanh là băng thanh thất Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn [5], [12]

1.2.2.2 Vi thể

Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3) Nó cho phép lớp biểu

mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn Về mô học từ nông vào sâu, cấu trúc dây thanh gồm

ba lớp [22], [32]:

a) Lớp biểu mô:

- Là lớp ngoài cùng của dây thanh Mặt trên và mặt dưới giống biểu mô đường hô hấp

- Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy

- Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, được ngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [41]

- Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho dây thanh

b) Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy:

Gồm: Khoảng Reinke, lớp giữa và lớp sâu

- Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dưới lớp biểu

mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như

lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi của dây thanh [40], [42] Nếu do nguyên nhân nào đó như: viêm nhiễm, khối u,… gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói

- Lớp giữa: Nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm

- Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm Chủ yếu là sợi collagen được sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ thanh âm

Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria cấu tạo bởi sợi chun và collagen [40]

c) Lớp cơ của dây thanh:

Được cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trước ra sau Cơ dây thanh là tổ chức vân Cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm [22], đó là:

- Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trước sụn nhẫn ở sau

-Bó giáp thanh (thyro-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào

cân của dây thanh tạo thành bó giáp thanh

-Bó phễu thanh (Ary-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh tạo thành bó phễu thanh (Ary-vocal)

Dẫn lưu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [38]

Hình 1 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36]

Theo giả thuyết “thân-vỏ” của Hirano, về mặt hình thái dây thanh gồm 3 phần:

- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữa của khoang đệm (lamina propria) [16]

- Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp giữa

và lớp sâu của màng đáy tạo nên)

- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh Trái với lớp

vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng [32]

Tỷ lệ cứng của 3 lớp tương ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động Sự phân chia này được ứng dụng trong thuyết “ thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm [30]

1.2.3 Sinh lý thanh quản

1.2.3.1 Chức năng hô hấp

Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn mở rộng để không khí đi qua Động tác trên được thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy [10]

Hình 1 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36]

1.2.3.3 Chức năng bảo vệ

Thanh quản có nhiệm vụ bảo vệ đường hô hấp dưới: Khi ăn, thanh thiệt sẽ cụp xuống đậy lỗ thanh môn, không cho thức ăn rơi vào thanh quản Mặt khác, khi có dị vật lọt vào, thanh môn sẽ đóng lại và ho tống ra [10]

1.3 Các phương pháp thăm khám thanh quản

1.3.1 Soi thanh quản gián tiếp qua gương

- Sử dụng đèn Clar và gương soi thanh quản để quan sát dây thanh

- Hiện nay ít sử dụng do không có độ phóng đại Các đối tượng như: trẻ

em, người có cấu trúc khoang họng hẹp, di động dây thanh khó quan sát

1.3.2 Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng

- Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dưới kính hiển vi) thường áp dụng trong trường hợp vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hiếm khi thực hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần

1.3.3 Nội soi thanh quản

- Ống nội soi cứng: 2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đường kính 9 mm, 7

mm, 4 mm

Ưu điểm: Chất lượng hình ảnh tốt: độ phóng đại cao, hình ảnh sáng và rõ

nét Quan sát được di động của dây thanh

Nhược điểm: Hạn chế ở trẻ em, người lớn phản xạ nôn, không đánh giá

được rối loạn phát âm về mặt chức năng

- Ống nội soi mềm: Dạng hay dùng: đường kính 3,2 mm - 4,2 mm Đi từ mũi qua họng để xuống thanh quản

Ưu điểm: Dễ điều khiển và đường kính ống soi mềm nhỏ, đỡ gây kích

thích nên có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp và sử dụng được cả cho trẻ nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh

Nhược điểm: Hình ảnh không rõ nét do khó cố định đầu ống soi Độ sáng

và độ phóng đại kém Giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống soi cứng

1.3.4 Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Là phương pháp thăm khám thanh quản bằng một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học được kết hợp với ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm, ghi lại sự hoạt động và tình trạng dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được Người đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng phương pháp này vào thăm khám thanh quản

1.3.4.1 Hệ thống soi hoạt nghiệm thanh quản

- Nguồn sáng hoạt nghiệm

- Camera nội soi

- Microphone rời và pêđan

- Ống soi quang học (cứng hoặc mềm), 70º hoặc 90º

- Màn hình nội soi chuyên dụng

- Theo qui luật Tablots hình ảnh được lưu trên võng mạc mắt 0,2 giây Như vậy, mắt người cảm nhận 5 hình/giây Nhiều hơn 5 hình/giây thì những hình ảnh này sẽ chồng lên nhau và hình ảnh được thấy như chuyển động [26]

- Với nguồn sáng được phát ngắt quãng theo một tần số nhất định vào các giai đoạn khác nhau của một chu kỳ rung niêm mạc, ta thu được những hình ảnh của các chu kỳ liên tiếp Do vậy hình ảnh trên hoạt nghiệm không phải là 1 chu

kỳ hoàn chỉnh mà do ghép nối các điểm từ các chu kỳ liên tiếp Nhờ hiện tượng lưu ảnh tại võng mạc nên chuỗi hình ảnh được tái tạo lại đem lại cảm giác như dây thanh rung chậm lại

Hình 1 6 Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28] 1.3.4.3 Các thông số soi hoạt nghiệm thanh quản

- Tần số cơ bản (Fo) (Fundamental frequency): Tần số rung động dây

thanh/giây, đơn vị đo= Hz Thông thường tần số ánh sáng được thiết lập chậm hơn tần số cơ bản 1 Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ

+ Bình thường: nam trưởng thành: Fo từ 80 -170 Hz và nữ trưởng thành:

Fo từ 190 -350 Hz

+ Fo tăng: trong độ căng dây thanh, nói to

+ Fo giảm: trong giảm trương lực cơ, nói nhỏ, tổn thương khối ở dây thanh

- Tính chu kỳ (Periodicity): Sự chuyển động dây thanh đều đặn, hoạt

động rung bình thường Các chu kỳ rung động có thể đều, không đều, không thống nhất khi có tổn thương ở thanh quản hoặc tổn thương thần kinh

- Biên độ(Amplitude): Là sự lệch khỏi đường giữa của dây thanh trong

+ Biên độ giảm: tổn thương (u, viêm, sẹo dây thanh), tăng trương lực cơ, nói nhỏ

+ Biên độ tăng: giảm trương lực cơ, nói to

- Tính đối xứng (Sysmetric): Độ cân xứng 2 bên dây thanh, bên này là

phản chiếu bên kia

+ Chuyển động bình thường của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung, cùng

mở, cùng đóng

+ Không đối xứng thường do đặc tính giới hạn rung động của tổn thương như: liệt dây thanh, sẹo, nang, polyp,…

- Sóng niêm mạc (Mucosal wave): Là sự chuyển động của lớp vỏ dây

thanh trên lớp lõi Nó phản ánh độ mềm mại của dây thanh

+ Sóng niêm mạc bình thường lan tới 1/2 chiều rộng của dây thanh Sóng niêm mạc ở những vùng dây thanh bị tổn thương thường giảm hoặc mất

+ Sóng niêm mạc phụ thuộc vào cao độ và cường độ giọng nói

- Sự đóng thanh môn: Đánh giá trạng thái khép khi phát âm, thông

thường thanh môn đóng hoàn toàn Tuy nhiên, phần thanh môn sụn phía sau có thể hở trong 1 số trường hợp

- Hoạt động trên thanh môn /co thắt:

+ Co thắt trước- sau:

 Độ 1: chưa đến 50% nửa sau dây thanh (≤25%)

 Độ 2: đến giữa dây thanh (>25% -50%)

 Độ 3: đến 50% nửa trước dây thanh, vẫn nhìn thấy dây thanh (>50% -75%)

 Độ 4: co thắt hoàn toàn

+ Co thắt bên (mốc: chia độ rộng mặt trên dây thanh làm 3 phần):

 Độ 1: Băng thanh thất che 1/3 ngoài dây thanh

 Độ 2: Băng thanh thất che 2/3 dây thanh

 Độ 3: Băng thanh thất gần đến bờ tự do dây thanh, vẫn còn nhìn thấy dây thanh

- Là phương pháp thăm khám lâm sàng hiện đại, không xâm nhập, dễ thực hiện, đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thanh quản

- Phát hiện các tổn thương nhỏ, đặc biệt tổn thương về mặt chức năng

- Giúp đánh giá hình thái thanh quản, cấu trúc dây thanh, rung động và sự đóng mở dây thanh Từ đó lập kế hoạch điều trị, theo dõi trong và sau điều trị

1.4 Hạt xơ dây thanh

hoàn dẫn đến tổn thương phù nề trong lớp đệm dưới niêm mạc (khoảng Reinke) [37] Vi chấn thương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thương bằng mô xơ và thoái hóa trong [17], [37]

- Theo Titze, một số điều kiện để xuất hiện hạt xơ dây thanh là [25]:

+ Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point)

+ Tần số cơ bản F0 đủ cao HXDT chỉ gặp trên người có chất giọng với cao độ cao Như vậy 2 đối tượng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ và trẻ em

+ Thời gian đủ dài: HXDT chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trên xảy ra trong thời gian đủ dài

1.4.2 Nguyên nhân

- Lạm dụng giọng nói và sử dụng giọng nói không đúng cách như: nói to, nói quá nhiều, ho khạc quá mức và các viêm nhiễm ở đường hô hấp trên là nguyên nhân chính dẫn đến hạt xơ dây thanh

- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản gây kích thích vào các receptor thần kinh ở hạ họng – thanh quản, gây tình trạng khó chịu, hay phải hắng giọng, gián tiếp làm căng cơ dây thanh [33]

- Dị ứng, khói thuốc lá làm cho thanh quản nhạy cảm hơn và dễ phù nề [17]

1.4.3 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng kéo dài là triệu chứng chính gặp ở tất cả các bệnh nhân Triệu chứng này xuất hiện từ từ, liên tục, ngày càng tăng và không có xu hướng tự khỏi

- Nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng sức: Do sự có mặt của hạt xơ làm cho thanh môn bị hở, không khí thoát ra ngoài khi nói, bệnh nhân mất hơi nhanh nên

cố bù trừ bằng cách nói gắng sức [33]

- Đau rát họng, vướng họng, ho,…có thể gặp ở một số trường hợp

1.4.4 Nội soi thanh quản

- Hình ảnh hạt xơ dây thanh với các đặc điểm:

+ Vị trí: ranh giới 1/3 trước và 2/3 sau bờ tự do dây thanh, đối xứng cả 2 bên

HXDT là khối mờ đục màu xám nhạt hoặc trắng, mật độ chắc

Hình 1 7 Hình ảnh hạt xơ dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm thanh quản

(Mã BN 19140171)

1.4.5.2 Vi thể

Là sự quá sản, sừng hóa của lớp biểu mô

Nghèo tế bào xơ, còn ít hoặc không còn huyết quản

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt

- Polyp dây thanh

- Nang dây thanh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 8/2019 – 9/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Khàn tiếng kéo dài

- Được chẩn đoán xác định hạt xơ dây thanh qua lâm sàng, nội soi hoạt

nghiệm thanh quản và mô bệnh học

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật dây thanh

- Các bệnh lý lành tính khác của dây thanh như polyp, u nang dây thanh

- Khàn tiếng cấp tính trong đợt cúm

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hạt xơ dây thanh

2.3.3 Các thông số nghiên cứu

- Thông tin bệnh nhân: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Dụng cụ khám tổng quát

- Dụng cụ nội soi tai mũi họng ống cứng/mềm

- Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản ống cứng/mềm:

+ Nguồn sáng hoạt nghiệm

+ Camera nội soi

+ Microphone rời và pêdan

2.4 Các bước tiến hành

- Bước 1: Thu thập số liệu gồm thông tin chung, triệu chứng khàn tiếng,

triệu chứng kèm theo và khai thác các yếu tố nguy cơ gây khàn tiếng

- Bước 2: Khám nội soi tai mũi họng bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng tùy từng đối tượng nghiên cứu, đánh giá tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp

trên

- Bước 3: Nội soi hoạt nghiệm thanh quản: Chuẩn bị bệnh nhân và chuẩn

bị dụng cụ, thu thập các số liệu vào phiếu nội soi hoạt nghiệm, lưu trữ hình ảnh

hoạt nghiệm và video theo từng bệnh nhân

- Bước 4: Phân tích và xử lý số liệu: nhập các thông tin thu được vào bệnh

án mẫu, mã hóa các thông số và nhập vào phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu

2.5 Các thông số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin trước phẫu thuật

2.5.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân

- Tuổi: 3 nhóm: 5 – 18 tuổi, 19 – 39 tuổi, trên 40 tuổi

- Giới: nam, nữ

- Yếu tố nguy cơ: lạm dụng giọng nói, viêm mũi họng, A-VA quá phát, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản, dị ứng, uống rượu, hút thuốc

- Thời gian mắc bệnh (tháng): ≤ 6 tháng, 7-12 tháng, ≥12 tháng

- Số lần điều trị nội khoa trước khi đến khám: bệnh nhân được điều trị nội vì

lý do khàn tiếng chưa điều trị gì, 1, 2, ≥3 lần, theo đơn của bác sĩ tai mũi họng

2.5.1.2 Thông tin về thăm khám thanh quản

Mục tiêu 1 :Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh

a) Triệu chứng cơ năng:

- Khàn tiếng: Giọng nói mất độ trong sáng hoặc trở lên thô

- Nói mệt: Khi giao tiếp, đọc thường xuyên phải nghỉ và cảm thấy mệt

- Nói hụt hơi: Giọng thều thào như gió

- Nói gắng sức: Giao tiếp hoặc đọc thường cố gắng lấy hơi, không tự nhiên thoải mái

- Các triệu chứng khác: đau họng, vướng họng, khô họng, khó thở, ho b) Đặc điểm khàn tiếng:

- Khàn tiếng liên tục tăng dần

- Khàn nặng: Là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không rõ âm sắc

chỉ nghe tiếng thều thào như gió

Mục tiêu 2: Kết quả nội soi hoạt nghiệm hạt xơ dây thanh

- Tình trạng niêm mạc dây thanh: bình thường, phù nề, xung huyết

- Mở khép dây thanh 2 bên: giảm, bình thường, mất

- Tổn thương niêm mạc dây thanh: không, có

- Sóng niêm mạc: có, không

- Biên độ sóng: bình thường, giảm, tăng

- Độ cân xứng sóng: cân xứng, mất cân xứng

- Bình diện khép: bằng nhau, chênh lệch

- Tính chu kỳ: F0, đều, không đều, gián đoạn

- Thanh môn pha đóng: kín, không kín

- Co thắt: có, không

- Hợp tác trong quá trình thăm khám:

 Hợp tác tốt: Bệnh nhân thực hiện được đúng theo sự hướng dẫn của bác

sĩ

 Hợp tác kém: Bệnh nhân thực hiện theo yêu cầu bác sĩ, nhưng dễ bị kích thích, phải làm nhiều lần

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

- Bộ nội soi Tai Mũi Họng ống cứng/ống mềm

- Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản bằng ống cứng/ống mềm

2.5.3 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu trên máy vi tính theo phương pháp thống kê toán học trong y học với phần mềm SPSS 20 0 lập bảng 2 x 2

Các chỉ tiêu định tính được tính thành tỷ lệ % Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình thực nghiệm (X), độ lệch chuẩn (SD)

So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định, có ‎ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

- Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp được giữ bí mật, đảm bảo riêng tư Khi công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số,

tỷ lệ, không công bố danh tính người tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao sức khỏe người bệnh mà không nhằm mục đích nào khác