Khảo sát tỷ lệ hiện mắc hạ đường huyết và mối liên quan giữa hạ đường huyết với HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Diabetes Study Group (ƯKPDS­1998) đều cho thấy những bệnh nhân được kiểm soát đường huyểt nghiêm ngặt luôn có tỉ lệ hạ đường huyết cao hơn nhóm điều trị chuẩn (nguy cơ hạ đường huyết gia[r]

KHẢO SÁT TỶ LỆ HIỆN MẮC HẠ ĐƯỜNG HUYÉT VÀ MÓI LIÊN QUAN GIỮA

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VỚI HbAlc Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

BS Trần Thị Hoa Vi*

H ướng dẫn: TS BS Nguyễn Thanh Hiệp*

TÓM T T

Xác định ti lệ hiện mắc hạ đường huyết và mối liên quan giữa hạ đường huyết với nồng độ HbAlc ở bệnh nhân đái ỉháo đường týp 2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 285 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị tại phòng khám chuyên khoa Nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/11/20Ỉ2 đến 31/01/2013 Tất cả bệnh nhân đều được thử đường huyết tương hoặc đường huyết mao mạch ỉúc đổi mỗi lần tái khám và thừ HbAlc ít nhất

1 lần trong then gian nghiên cứu Chần đoán hạ đường huyết khi bệnh nhân báo cáo có triệu chửng điền h nh của hạ đường huyết và các triệu chứng này giàm sau khi bổ sung carbohydrate; có kèm hay không kèm trị số dường huyết tương < 3,9 mmol/1 (< 3,3 mmol/l nếu là đường huyết mao mạch) Kết quả: Tỉ lệ hiện mắc “hạ đường huyết chung” là 22,5% (64/285) Tỉ lệ hiện mắc “hạ đường huyết có kèm trị số đường huyết” là 5,6% (16/285) Hạ đường huyết nặng phải nhập viện chiếm tỉ lệ 0,7% (2/285) Ti lệ hạ đường huyết trong nhóm bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết uổng đon thuần là 18,7% và trong nhóm có dùng thuốc tiêm insulin là 31,7% Ở nhóm “hạ đường huyểt chung”, tỉ lệ hạ đường huyết tương ứng với các mức HbAlc < 6%; 6­7,9%; 8­8,9% và > 9% lần lượt là 23,1%; 20,9%; 21,1% và 21%,

Ở nhòm “hạ đường huyết có kèm trị số đường huyết”, tỉ lệ hạ đường huyết tương ứng với các mức HbAlc < 6%; 6­7,9%; 8­8,9% và > 9% lần hrợt là n,5%; 3,2%; 2,6% và 11,1% Nhóm bệnh nhân có nồng độ HbAlc < 6% và > 9%

có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nhóm có nồng độ HbAic từ 6­7,9% (p lần lượt là 0,05 và 0,02) Kết luận:

Hạ đường huyết xây ra ở tất cà các mức HbAỉc, tuy nhiên nguy cơ hạ đữờng huyết có khuynh hướng gia tăng ở nhóm

có HbAlc < 6% và > 9%

* Từ khóa: Đái tháo đường týp 2; HbAlc; Hạ đường huyết

Prevalence o f hypoglycermic and its assocmtìon with H bA lc in patients with type 2 diabetes

Summary

We examined the prevalence of hypoglycemia and the association between hypoglycemia and HbAlc level in

p a t i e n t s w i t h t y p e 2 d i a b e t e s R e s e a r c h D e s i g n a n d M e t h o d s : C r o s s ­ s e c t i o n a l a n a l y s i s s e t i n 2 8 5 t y p e 2 d i a b e t e s

patients in the outpatient specialty diabetes clinic in Nhan Đan Gia Dinh hospital from November 01st, 2012 through January 31st, 20Ỉ3 All study subjects were carried out fasting plasma glucose or capillary glucose test every follow­up visits and HbAlc level test at least one times Hypoglycemia was defined as typical symptoms relieved by eating and/

or plasma glucose level of less than 70 mg/dl (or capillary glucose level < 3,3 mmol/1) Results: Prevalence of “total hypoglycemia” was 22,5% (64/285) Prevalence of “hypoglycemia with blood glucose level test” was 5,6% (16/285) Severe hypoglycemia occurred in only 0,7% (2/285) Prevalence of hypoglycemia in patients treated with oral agents alone was 18,7% Prevalence of hypoglycemia in patients treated with any insulin was 31,7% In “total hypoglycemia” group, rates of hypoglycemia were 23,1%; 20,9%; 21,1% and 27% among those with HbAlc levels < 6%; 6­7,9%; 8­ 8,9% and > 9% In “hypoglycemia with blood glucose level test” group, rates of hypoglycemia were 11,5%; 3,2%; 2,6% and 11,1% among those with HbAlc levels < 6%; 6­7,9%; 8­8,9% and > 9% Patients groups with HbAlc levels

< 6% and > 9% had higher risk of hypoglycemia than group with HbAlc levels 6­7,9% (p values were 0,05 and 0,02)

C o n c l u s i o n s : h y p o g l y c e m i a o c c u r r e d i n p a t i e n t s w i t h t y p e 2 d i a b e t e s a c r o s s a l l l e v e l s o f g l y c e m i c c o n t r o l R i s k t e n d e d

t o b e h i g h e r i n patientsw i t h e i t h e r n e a r ­ n o r m a l g i y c e m i a ( H b A l c < 6%) o r v e r y p o o r g l y c e m i c c o n t r o l ( H b A l c > 9%)

* Key words: Type 2 diabetes; HbALc; Hypoglycermia

* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

** Bệnh viện Nhân dân Gia Đỉnh

I ĐẶT VẤN ĐẺ

Hạ đường huyết là một rào cản lớn trong điều trị đái tháo đường và gây ra những kết cục sức khỏe không thuận lợi như: nguy cơ sa sút trí tuệ [19], ngã [17], gãy xương liên quan tới té ngã [7], biến cố tim mạch [2], [8]; chất lượng cuộc sống kém [6], [9] và tăng tỉ lệ tử vong [12] Ngoài ra, bệnh còn tác động lên nền kinh tế của mỗi quốc gia với những chi phí rất lớn [20]

Kết quả cùa các nghiên cứu lỏn Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT­1993), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (ACCORD­2008), Action in Diabetes and

Diabetes Study Group (ƯKPDS­1998) đều cho thấy những bệnh nhân được kiểm soát đường huyểt nghiêm ngặt luôn có tỉ lệ hạ đường huyết cao hơn nhóm điều trị chuẩn (nguy cơ hạ đường huyết gia tăng khi nồng độ HbA lc giảm) [3], [5], [16], [183; Tuy nhiên, phân tích năm 2010 của nghiên cửu ACCORD trên 10.209 bệnh nhân đái tháo đường tip 2, nghiên cứu cùa tác giả Laiteerapong N và cộng sự năm 2011, tác giả McCoy R.G

và cộng sự năm 2012 lại chứng minh nguy cơ hạ đường huyết tăng ở bệnh nhân kiểm soát đường huyét kém (mức H bA ic cao) [9], [12], [14] v ấ n đề đặt ra là chưa có một nghiên cứu nào được thiết ké riêng để t m hiểu về mối liên quan giữa hạ đường huyết và H bA lc Điều này cho thấy mối liên quan giữa hạ đường huyết

và H bA lc vẫn cần được nghiên cứụ nhiều hơn nữa để có thể đưa ra các khuyến cáo hữu ích nhất cho các Thầy Thuốc trong thực hành lâm sàng, giúp cho Thầy Thuốc lựa chọn phương pháp điều trị và mức độ kiểm soát đường huyết thích hợp cho từng bệnh nhân

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, v vậy chúng tôi tiến hành nghiến cứu với mục tiêu:

­ Xác định tỉ lệ hiện mắc h ạ đường huyết

­ Khảo sát m ối liên quan giữa hạ đường huyết với nồng độ H bA ỉc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị tại phòng khám chuyên khoa Nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Đ ịnh từ 01/11/2012 đến 31/01/2013

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đốỉ tượng nghiên cứ u

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại phòng khám Nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/11/2012 đén 31/01/2013 thỏa tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang

2.3 Cỡ m ẫu: được tính theo công thức nhằm ước lượng một tỉ lệ

Với a = 0,05; p = 24,5% (theo nghiên cứu của tác giả Christopher D Miller và cộng sự [13], một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ừên 1055 bệnh nhân đái tháo đưcmg týp 2, tỉ lệ hạ đường huyết chung ỉà 24,5%); chọn d ­ 0,05 Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cửu là 284 bệnh nhân

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập đựợc đầy đủ thông tin của 285 bệnh nhân

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu:

~Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn của WHO ­ 1998

» Đang điều tr| ngoại trú và đã được theo dõi ít nhất 2 tháng trước đó tại phòng khám Nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Định

­ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn không chọn vào mẫu nghiên cứu:

­ Bệnh nhân đang mắc các bệnh về hemoglobin, thiếu máu huyết tẩn, thiểu máu thiếu sắt, mất máu cấp, hoặc mới truyền máu đo mất máu (dựa vào hồ sơ theo dõi bệnh tnrớc đó và/ hoặc thử công thức máu trước khi chọn vào mẫu nghiên cóíi)

2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp đo các chỉ số nhân trắc và phương pháp làm xét nghiệm Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố năm 1998 [21] khi: Đường huyết tương > 126 mg/dl (7,0 mmol/1) sau một đêm nhịn đói ít nhất 8 giờ ( > 2 lần)

Chẩn đoán hạ đường huyết khi bệnh nhân báo cáo có triệu chứng điển h nh của hạ đường huyết và các triệu chứng này giảm sau khi bổ sung carbohydrate; có kèm hay không kèm trị số đường huyết tương < 3,9 mmoiyi (< 3,3 mmol/l nếu là đường huyết mao mạch) [13]

Đo chiều cao: người được đo đứng thẳng, mặt nh n về phía trước, 2 chân sát mặt sau của cân Hạ thanh ngang của thước đo xuống, khi thanh ngang chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu th dừng lại và ghi nhận kết quả trên thước đo

Đo cân nặng: lúc sáng đói, sử dụng bàn cân có gắn thước đo chiều cao nhãn hiệu China Shanghai Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng và không chứa vật g trong túi áo quần Đo 2 lần lấy trị số trung b nh, tính chỉ sô khôi cơ thể (Body mass index ­ BMÍ) Cân chính xác đến 0,5 kg và chiều cao chính xác đến 0,1 cm

Đo vòng eo: với cùng một loại thước dây, bệnh nhân đứng thẳng người, thoải mái hít thở đều, dùng thước dây đo qua điểm giữa đường nối điểm thấp nhất cùa mạn sườn với điểm cao nhất của mào chậu, đo hai lần sau đó lấy trị số trung b nh

Định lượng đường huyết tương lúc đói: Bằng phương pháp Enzym đo màu, trên máy sinh hóa Olympus

AU 640 được thực hiện sau một đêm nhịn đói ít nhất 8 giờ Trị số b nh thường: < 6,1 mmol/1 (< 110 mg/dl) Định ỉượng đường huyết mao mạch bằng máy Aờcu ­ Chek Active của hãng Roche, khoảng định lượng từ

10 ­ 600 md/đl (0,6 ­ 33,3 mmol/l)

Xét nghiệm HbA lc: Được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng cao ấp với máy H bA ic Variant II của hãng Biorad ­ Mỹ, thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, được chuẩn hóa theo chương tr nh chuẩn hóa NGSP [ỉ 1] Trị SỐb nh thường: 4,1 ­ < 5,7%

2.6 Phương pháp ỉhu thập số liệu

Mỗi buổi sáng từ thứ hai đến thứ sáu tại phòng khám chuyên khoa Nội tiết Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

có trung b nh khoảng 150 lượt bệnh nhân đến khám Mỗi bệnh nhân thường được hẹn tái khám định kỳ mỗi

2, 3 hoặc 4 tuần Dựa vào đặc điểm này, chúng tôi tiến hành lấy mẫu liên tiếp bệnh nhân đái tháo đường týp

2 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh liên tục trong 2 tuần đầu của tháng 11 (từ 01/ỉ 1 đến 12/11 năm 2012), trung

b nh môi ngày khoảng 30 bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được thử đường huyết tương ỉúc đói hoặc đưcmg huyết mao mạch mỗi lần tái khám và thử H bA lc ít nhất 1 lần trong khoảng thời gian theo dõi

Những bệnh nhân này sẽ được phỏng vấn trực tiếp lần 1 để thu thập những thông tin ban đầu của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dựa trên phiếu thu thập soạn sẵn (phụ lục 1), đồng thời bệnh nhân sẽ được tư vấn trực tiêp vê cách thức nhận diện triệu chứng và xử trí khi bị hạ đường huyết, chúng tôi cũng đề nghị bệnh nhân

tự theo dõi, ghi nhận những lần bị hạ đường huyết trong thời gian 3 tháng tới, nếu bệnh nhân có máy thử đường huyêt tại nhà th sẽ được hướng đẫn bấm đường huyết và ghi ỉại trị số đường huyết lúc có triệu chứng

Tỉ ỉệ hiện mắc hạ đường huyết và những thông tin liên quan đến hạ đường huyết được thu thập khi bệnh nhân tái khám những iần sau đó (phỏng vấn trực tiếp lần 2, 3, 4 tùy theo lịch hẹn tái khám của bệnh nhân) trong khoảng thời gian nghiên cứu Những thông tin này bao gồm những thông tin về triệu chứng t nh huống, thời điểm, xử trí khi bị hạ đường huyết, và những ỵếu tố liên quan đen hạ đường huyết đã được thiet

kế trong phiếu thu thập soạn sẵn (phụ lục 1)

Vào cuối mỗi ngày thu thập số liệu, người nghiên cứu kiểm tra lại phiếu thu thập một lần nữa để bổ sung những thiếu sót

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi thường xuyên cập nhật những trường hợp hạ đường huyết nhập viện tại khoa Nội tiết Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thuộc đối tượng đang được chdng tôi theo dõi để kịp thời ghi nhận những trường hợp hạ đường huyết nặng phải nhập viện

2.7 Phương pháp quản ỉý và phân tích sổ ỉỉệii

Két quả được mô tả bằng tần số, tỷ lệ %, số trung b nh ± độ lệch chuẩn và tr nh bày dưới dạng bảng, biểu

Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2010, xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

So sánh hai số trung b nh (biến định lượng) bằng kiểm định t ­ student và dùng kiểm định Chi b nh phương (%2­ test) để so sánh các biển định tính Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Sử dụng phần mềm Word 2010, Excel 2010 để tr nh bày kết quả

m KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Chúng tôi thu thập được đầy đù thông tin của 285 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ, trong

đó có 64 bệnh nhấn có ít nhất 1 lần bị hạ đường huyết (HĐH), chiếm tỉ lệ 22,5% Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tuổi trung b nh 62,31 Ở nhóm bị HĐH giới nữ chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm không bị HĐH (70,3% so với 54,8%) (p<0,05) (bảng 1)

Bảng 1 Phân bố đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Giới Nam

Nữ

100 (45,2%)

121 (54,8%)

19 (29,7%)

<0,05

v ề các đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường tip 2, nhóm bệnh nhân bị HĐH có thời gian mắc bệnh đái tháo đường tip 2 trung b nh cao hơn ở nhóm không bị HĐH (8,9 ± 6,1 năm so vói 7 ± 5,7 năm), (p<0,05) Gần 19% bệnh nhân có dùng thêm thuốc đồng y ­ thực phẩm chức năng (khổ qua, hạt Methy, đây th a canh ) để điều trị đái tháo đường Bệnh nhân có tiền căn bị HĐH trước đó chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm HĐH so với nhóm không bị HĐH (67,2% so với 41,6%), (p<0,0G01) Có dùng insulin chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm bị HĐH so với nhóm không bị HĐH (40,6% so với 25,3%), (p<0,05)

Bảng 2 Phân bố đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường tỷp 2

Không HĐH

Dùng thêm thuốc Đông y, thực phẩm chức năng

Không

Có

180 (81,4%)

41 (18,6%) 52 (81,3%)12(18,8%) 232 (81,4%)53 (ỉ 8,6%)

>0,05

Tiền căn bị hạ đường huyết

Không

<0,05

Thuôc đang dùng

Thuốc hạ đưòmg huyết uống

<0,05

Ngoài ra, khi so sánh về nồng độ HbA lc trung b nh theo từng phương pháp điều trị, chúng tôi nhận thấy, nồng độ HbAlc trung b nh tăng theo mức phối hợp của các phương pháp điều trị, bệnh nhân có nồng độ

H bA lc trung binh càng cao th có khuynh hướng được điều trị phối hợp nhiều loại thuốc hơn và được điều trị bằng insulin nhiều hơn (bảng 3)

Bảng 3 Phân bố H bA lc trung b nh theo tòng phương pháp điều trị

3.2 TI lệ hạ đường huyết - đặc điểm của bệnh nhân HĐH

Trong tổng số 285 bệnh nhân theo dõi, 64 bệnh nhân (22,5%) báo cáo ít nhất có một lần có triệu chứng điển h nh của HĐH và triệu chứng này giảm sau khi bổ sung carbohydrate; có kèm hay không kèm trị số đường huyết tương < 3,9 mmol/i (< 3,3 mmol/1 nếu ỉà đường huyết mao mạch)

Trong 64 trường hợp trên, 16 bệnh nhân HĐH có triệu chứng, có kèm trị số đường huyết tại thời điểm xảy ra cơn HĐH, chiếm tỉ lệ 5,6% (16/285), Trong 3 tháng theo dõi, chỉ có 2 bệnh nhân phải nhập viện v HĐH nặng chiếm tỉ lệ 0,7% (2/285)

v ề đặc điểm của bệnh nhân HĐH, triệu chứng HĐH thường gặp nhất ỉà vã mồ hôi và run, chiếm tỉ lệ làn lượt là 67,2% và 65,6% Đa phần (87,5%) bệnh nhân bị hạ đường huyết vào ban ngày (từ 6 giờ đến 23 giờ 59 phút), HĐH vào ban đêm (từ 0 giờ đến 5 giờ 59 phút) chiếm tỉ lệ 12,5% Nh n chung, chúng tôi gh nhận thời điểm bệnh nhân dễ bị hạ đường huyét nhất là thời điểm xung quanh các bữa ăn, là do bệnh nhân thay đổi thói quen ăn uống (chiếm tỉ lệ 78,1%), trong đó ăn trễ chiếm 60,9%, và bỏ ãn chiếm t lệ 17,2% Có 3 trường hợp

là do mới tăng liều thuốc (4,7%), chỉ có 1 trường hợp là do vận động thể lực quá mức (1,6%)

3.3 Mối liên quan giữa hạ đường huyết và HbAlc

Trong nghiên cứu này, không phải tất cả bệnh nhân HĐH (64 bệnh nhân) đều có trị số đường huyết tương

< 3,9 mmol/1 (< 3,3 mmol/l nếu ỉà đường huyết mao mạch) ngay tại thời điểm xảy ra cơn HĐH Chỉ có 16 bệnh nhân (chiếm tỉ ỉệ 16/64 = 25%) có ưị số đường huyét kèm theo Do đó, trong phàn phân tích này, chúng tôi sẽ phân tích mối liên quan giữa HĐH và H bA lc ở cả hai nhóm trên Chúng tôi tạm gọi là nhóm ‘TIĐII chung ­ gồm 64 bệnh nhân” và nhóm “HĐH có kèm trị số đuờng huyết ­ gồm 16 bệnh nhân” Nhóm “HĐH chung” được ký hiệu tắt trong các bảng biểu là HĐH­1, nhóm “HĐH có kèm trị số đường huýết” được ký hiệu ỉà HĐH­2 Chtíng tôi phân mức H bAlc thành các nhóm < 6%; 6-7,9%; 8­8,9% và > 9%

về tỉ lệ hạ đường huyết theo các mốc IlbAlc, ở cả hai nhóm “HĐH chung” và “HĐH có kèm trị số

đường huyết” đều cho thấy, tỉ íệ HĐH thấp ở nhóm có H bA lc 6­7,9% và 8­8,9% Tỉ lệ HĐH có khuynh huớng tăng cao ở nhóm có H bA lc < 6% và > 9% (biểu đồ 1)

Biểu đồ 1 Tỉ lệ HĐH theo các mức HbAlc ở hai nhóm “HĐH chung” và “HĐH có kèm trị số đường huyết”

HbA1c <6 HbA1c 6-7,9 HbA1c 8-8,9 HbA1c ằ 9

Khi phân tích mối liên quan giữa các mức HbA lc (< 6%; 6­7,9%; 8­8,9%, > 9%) và HĐH, chúng tôi không t m thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm “HĐH chung” (p>0,05) Riêng ở nhóm bệnh nhân

“HĐH có kèm trị số đường huyết”, chúng tôi ghi nhận một số mối liên quan sau: Nhóm bệnh nhân có nồng

độ H bAlc < 6% có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nhóm có nồng độ H bA lc từ 6­7,9% (p = 0,05) Nhóm bệnh nhân có nồng độ H bA lc > 9% có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nhóm có nồng độ H bA lc từ 6­7,9% (p = 0,02) (bảng 4, bảng 5)

Bảng 4 Mối liên quan giữa HbAlc (< 6% so với 6­7,9%) và IIĐIÍ ở nhóm “HĐH có kèm trị số đường huyểt”

Bảng 5 Mối liên quan giữa HbAlc (> 9% so với 6­7,9%) và HĐH ở nhóm “HĐH có kèm trị số đường huyết”

IV BÀN LUẬN

Tỉ ỉệ hạ đường huyết của chúng tôi gần tương tự với nghiên cửu của tác giả Christopher D Miller [13], là

do thiết kế nghiên cứu của chứng tôi gàn giống với nghiên cứu của tác giả, bệnh nhân tham gia nghiên cứu là bệnh nhân ngoại trú điều trị tại phòng khám chuyên khoa nội tiết và được theo dõi trong khoảng thời gian ngắn (ố tháng, của chúng tôi 3 tháng) Tỉ lệ hạ đường huyết nặng của chúng tôi tương tự của tác giả Christopher D.Miller nhưng lại thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của tác giả Lipska K.J [10], sự chênh

khoa câp cứu và bệnh nhân nhập viện; đồng thời bệnh nhân được theo dõi với thời gian dài hơn (1 năm)

Bên cạnh đó, khi phân tích tỉ lệ hạ đường huyết theo từng phương pháp điều trị cho kểt quả như sau:

Bảng 6 Tỉ lệ hạ đường huyết theo từng phương pháp điều trị qua các nghiên cứu ỵ

Kết quả của chúng tồi tương tự kết quả của tác giả Miller C.D.[13] ở cả phương pháp điều trị dùng thuốc

uống đơn thuần hay phương pháp điều trị có đòng thuốc tiêm insulin (bao gồm insulin đơn thuần và insulin phối hợp thuốc hạ đường huyêt uống) So vói tỉ lệ hạ đường huyết của tác giả Glen H Murata th ti lệ hạ đường huyết ờ bệnh nhân có điều trị thuốc tiêm insulin cao hơn kết quả của chúng tôi và tác giả Miller C.D

Điều này là đo bệnh nhân của tác giả Glen H Murata [15] được theo dõi đường huyết liên tục trong 12 tháng

nên tần suất phát hiện hạ đường huyết có thể lớn hơn, đồng thời phát hiện được cả những trường hợp hạ đường huyết không triệu chứng Nh n chung th tỉ lệ hạ đường huyết ờ nhóm bệnh nhân có sử dụng insulin luôn cao hơn ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần

Tỉ lệ hạ đường huyết trong nghiên cứu của chúng tôi, của tác giả Miller C.D.và Lipska K.J là dựa trên

triệu chứng điển h nh mà bệnh nhân khai báo và triệu chứng này giảm khi được bổ sung carbohydrate, có kèm hay không có kèm trị số đường huyết Không phải tất cả bệnh nhân hạ đường huyết đều được xác định đầy đù bằng xét nghiệm đường huyết tương tại thời điểm hạ đường huyết Do đó, tỉ lệ này có thể bao gồm cả những trường hợp có triệu chứng điển h nh của hạ đường huyết nhưng thật sự nồng độ đường trong máu lúc này là b nh thường Tuy nhiên, đây cũng là một dạng của hạ đường huyết theo phân loại của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2005 [1], đó là t nh trạng hạ đường huyết tương đối Bên cạnh đó, chúng tôi cũng

có thể bỏ sót những trường hợp bị hạ đường huyết nhưng bệnh nhân không nhận thức được triệu chứng, theo phân loại của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2005 [1] th đây là những trường hợp hạ đường huyết không triệu chứng (hạ đường huyết không nhận biết được) Do đó, ti ỉệ hạ đường huyết trên thực tế có thể còn cao hơn tỉ lệ mà chúng tôi ghi nhận

Kết quả của chúng tôi ghi nhận hạ đường huyết có thể xảy ra ở tất cả các mức HbA lc Nguy cơ hạ đường huyêt không chỉ tăng cao ờ nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết tích cực (HbAlc < 6%) (p = 0,05), mà còn có nguy cơ tăng cao ở nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA lc > 9%) (p = 0,02)

Kểt quả “hạ đường huyết có nguy cơ gia tăng ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (HbAlc cao)” có vẻ đi ngược lại với những thử nghiệm ngẫu nhiên từ trước tỏi nay (DCCT, VADT, ACCORD

ADVANCE, ƯKPDS) về kiểm soát đường huyếi tích cực ở cả bệnh nhân đái tháo đường tip 1 và tip 2

những thử nghiệm này đều cho thấy nồng độ HbA lc thấp làm tăng nguy cơ hạ đường huyết [3], [4], [5],

huyêt trên đôi tượng nghiên cứu được kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt, không được thiết kế riêng để t m môi Hên quan giữa hạ đường huyểt và H bA lc trên tất cả bệnh nhân đái tháo đường, do đó có thể chưa t m ra môi liên quan này

Tuy nhiên, vào tháng 07 nãm 2013 nghiên cứu của tác giả Lipska K.J được thiết kể đặc biệt để t m hiểu

về mối liên quan giữa hạ đường huyét nặng và H bAlc Tac giả phân mức H bA lc thành từng nhom <

HbA lc 7­7,9% với các mức H bA lc còn lại Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới và chủng tộc, kết quả cho thấy nguy cơ tương đối của hạ đường huyết ở các nhóm H bA lc < 6%; 6­6,9%; 8­8,9% và > 9% so với nhóm co nồng độ HbAlc 7­7,9% lần lượt là RR = 1,13 (KTC 95% 0,9­1,42); RR = 0,9 (0,77­1,05), RR = 1,09 (09­132)­

và RR = 1,28 (1,08­1,53); giá trị p tương ứng là 0,31; 0,16; 0,38; và 0,005 Két quả cùa tác giả ghi nhận nguy

cơ hạ đường huyết tăng cao hơn ở cả nhóm bệnh nhân có sự kiểm soát đường huyết gần về b nh thường (HbAIc < 6%) và ở nhóm kiểm soát đường huyết rất kém (H bAlc > 9%) Nhưng tác giả chỉ chửng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm kiểm soát đường huyết rất kém (H bAlc > 9%) so với nhóm có

H bA lc 7-7.9% (p = 0,005) [10]

Nghiên cửu ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group), thực hiện trên 10.209 bệnh nhân đái tháo đường tip 2 cũng cho thấy nguy cơ hạ đường huyết gia tăng ỡ nhóm bệnh nhân đái tháo đường tip 2 kiểm soát đường huyết kém so với nhóm đạt được nồng độ H bA lc mục tiêu [14]

Từ những kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả đã phân tích ở trên, hạ đường huyết có thể xảy

ra ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường tip 2 với các mức H bA lc khác nhau, nhưng Thầy thuốc cần đặc biệt chú

ý những bệnh nhân có nồng độ H bA lc < 6% và > 9% v nguy cơ hạ đường huyết cao hơn Đặc biệt ờ nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, Thầy thuốc cần chó ý nhiều hơn v ở nhóm này vừa gia tăng nguy cơ biến chứng của bệnh đái tháo đường vừa gia tăng nguy cơ hạ đường huyết đo điều trị Chủng tôi nhận thấỳ nhóm bệnh nhân có H bA lc cao đa phần ỉà các bệnh nhân được sử đụng phối hợp nhiều loại thuốc, trong đó

có insulin (bàng 3)

Qua cuộc khảo sát, chúng tôi ghi nhận được những két quả như sau

Tỉ iệ hiện mắc hạ đường huyết:

­ Tỉ lệ hiện mắc “hạ đường huyết chung” là 22,5% Tỉ lệ hiện mắc "hạ đường huyết có kèm trị số đường huyêt” là 5,6% Hạ đường huyết nặng phải nhập viện chiếm tỉ lệ 0,7%

­ Tỉ lệ hạ đường huyết trong nhóm bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần là 18,7% và trong nhóm có dùng thuốc tiêm insulin là 31,7%

­ Ở nhóm “hạ đường huyết chung”, tỉ lệ hạ đường huyết tương ứng với các mức H bA lc < 6%; 6­7,9%­ 8­8,9% v à> 9% lần lượt là 23,1%; 20,9%; 21,1% và 27%

­ Ở nhóm “hạ đường huyết có kèm trị số đường huyết”, tỉ lệ hạ đường huyết tương ứng với các mức

H bA lc < 6%; 6­7,9%; 8­8,9% và > 9% lần lượt là 11,5%; 3,2%; 2,6% và 11,1%

Mối liên quan giữa hạ đường huyết và nồng độ HbAlc:

­ Nhóm bệnh nhân có nồng độ H bA lc < 6% có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nhóm có nòng độ HbAlc

từ 6­7,9% (p = 0,05)

­ Nhóm bệnh nhân có nồng độ H bA lc > 9% có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn nhóm có nồng độ

H bA lc từ 6­7,9% (p = 0,02)

TÀ Ĩ LIỆU THAM KHẢO

1 Ameriacan Diabetes Association (2005) "Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: a report from the Ameriacan Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia" Diab t s Car , 28(5), pp 1245­1249

2 Desouza c., Salazar H., Cheong B., Murgo J., Fonseca V (2003) " Association of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring" Diab t s Car , 26, pp 1485­1489

3 Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) "The effect of intensive treatment of diebetes

on Ihe development and progression of long­term complications in insulin­dependent diabetes mellilus" N w England Journal ofM dicin , 329(14), pp 977­986

4 Duckworth w et al (2009) "VADT Investigators Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes" N Engl J M d, 360, pp 129­139

242

5 Gerstein H.c et al (2008) "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes" NEngl J M d, 358, pp.2545­2559

6 Green A.J., Fox K.M., Granđy s (2012) "Seif­reported hypoglycemia and impact on quality of life and depression among adults with type 2 diabetes mellitus" SHIELD Study Group Diab t s R s Clin Pract, 96, pp.313­318

7 Johnston S.S., Conner c., Aagren M., Ruiz K., Bouchard J (2012) "Association between hypoglycaemic events and fall­related fractures in Medicare­covered patients with type 2 diabetes" Diab t s Ob s M tab, 14, pp.634­643

8 Johnston S.S., Conner c., Aagren M., Smith D.M., Bouchard J., Brett J (2011) "Evidence linking hypoglycemic events to an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes" Diab t s Car , 34, pp.164­1170

9 Laiteerapong N et a (2011) "Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study" Diab t s Car , 34, pp 1749­1753

10 Lipska K.J., Warton E.M., Huang E.S., Moffet H.H., Inzucchi S.E., Krumholz H.M., Karter AJ (2013)

"HbAlc and Risk of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: The Diabetes and Aging Study".DiabtsCar.[Epub

ahead of print]

11 Little R.R ei al (2001) "The National Glycohemoglobin Standardization Program: A Five­Year Progress Report” Clinical Ch mistry, 47, pp.1985­1992

Ỉ2 McCoy R.G., Van Houten H.K., Ziegenfuss J.Y., Shah N.D., Wermers R.A., Smith S.A (2012) "Increased mortality

of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia" Diab t s Car 35 (9), pp 1897­1901

13 Miller C.D et al (2001) "Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus" Arch Int rn M d, 161, pp.1653­1659

14 Miller M.E et al ( 2010) "The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach and glycaỉed haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study" ACCORD Inv stigators BMJ 340, pp.b5444

15 Murataa G.H et al (2005) "Hypoglycemia in stable, insulin­treated veterans with type 2 diabetes ­ a prospective study of 1662 episodes" Journal ofDi b t s and Its Complications, 19, pp.10­17

16 Patel A et al (2008) "Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes" ADVANCE Collaborativ Group N Engl JM d 358, pp.2560­2572

17 Schwartz A.v et al (2008) "Health, Aging, and Body Compo­ sition Study Diabetes­related compli­ cations glycemic control, and falls in older adults" Diab t s Car , 31, pp.391­ 396

18 ƯK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998)." Intensive blood­gỉucose control with sulphonylureas

or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)" Lanc t 352, pp,837­853

19 Whitmer R.A., et al (2009) "Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes melUtus" JAMA, 301, pp.1565­1572

20 WorldDiabetes Foundation (2011) Diab t sAtlas, the fifthedition, fromhttp: www­wnr1(MiatetesfoupHarinnnr|ff/rnmpnKitft­Sa

on September 15th, 2013

21 World Health Organization Consultation (1999) D finition, Diagnosis and Classification o f Diab t s M llitus and its Complications, Part Ỉ: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, pp.2­7