Theo dõi ngắn hạn (trên 3 tháng) phương pháp bít TLT phần quanh màng bằng coil qua đường ống thông: tỷ lệ bít kín hoàn toàn đạt 9t,6% sau 3 tháng, không trường hợp nào tử vong, không c[r]
Trang 1KỂT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP BÍT THÔNG LIÊN THÁT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG COĨL PFM QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG
ThS Đoàn Đức Dũng*
H ưởng dẫn: PGS TS Nguyễn Lân Hiểu* TÓM T T
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp và kết quả ngắn hạn (sau ít nhất 3 tháng) của phương pháp bít thông Hên thất (TLT) phần quanh màng bằng coil qua đường ống thông Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi đọc 110 bệnh nhân TLT phần quanh màhg được bít bằng coil qua đường ống thông tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 9/2007 đển tháng 6/2012 Két quả: Tẩt cả bệnh nhân đều được can thiệp có chuẩn bị Cân nặng trung b nh 18,54 ± 10,59 kg (6,1 54 kg) Kích thước trung b nh lỗ TLT đo phía thẩt trái ỉà 7,35 ± 2,76 mm, phía thất phải 3,88 ± 1,62 mm Kích thước gòr động mạch chủ: 2,17 ± 1,05 mm
Tỷ lệ thành công của phương pháp 95,5% số lượng đụng cụ để bít tính trung b nh 1,04 ± 0,03 Kích thước trung b nh của
dụng cụ 10,10 ± 2,17 mm (5 X6mm 16 X8mm) Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau thù thuật 30,6%,giảm xuống còn 8,4% sau
3 tháng theo đõi Thòi gian nằm viện trung b nh sau can thiệp 2,05 ±1,04 ngày Không có trường hợp nào bị bloc nhĩ thất hoặc tử vong Kết luận: Phương pháp bít TLT phầii quanh màng bằng coiiPfm có tính khả Ihi và an toàn
* Từ khóa: Thông liên thẩt; Bít thông liên thất; pfm coil
The short-term results o f perìmemhranous ventricular septal defect transcatheter closure using coil-pfm
Sum mary
Study objectives: To evaluate the immediate and shortterm results (after at least 3 months) of the perimembranous ventricular septal defect (VSD) percutaneous occlusion with Coilpfm Subjects and Methods: Retrospective and prospective study in 110 VSD patients of the Heart Institute Bachmai Hospital, Hanoi Heart Hospital and Hospital of Hanoi Medical University from 9/2007 to 6/2012 Results; All patients were carefully prepared for VSD percutaneous occlusion with coilpfm Average weight 18.54 ± 10.59 kg (6.1 to 54 kg) The average VSD size from the left ventricular side was 7.35 ± 2.76 mm, 3.88 ± 1.62 from the right ventricle side Aortic size edge: 2.17 ± 1.05 mm The success rate of the method is 95.5% The average number of occluder (coilpfm) for one patient was 1.04 ± 0.03 The
average size of the occluder (coilpfm) was 10.10 ± 2.17 mm (5 X6 mm 16 X 8 mm) The rate of the residual shunt
immediately after the procedure was 30.6%, came down to 8.4% after 3 months followup Average hospital stay after intervention was 2.05 ± i.04 days There have been any cases of atrioventricular block or death Conclusion: The perimembranous veniricular septal defect (VSD) percutaneous occlusion with coilpfm is an an efficient and safe method for the treatment of this congenital heart disease
* Key words: Ventricular septal defect; Ventricular septal defect closure; Pfm coil
I.Đ Ặ T V Á N Đ
Thông liên thất là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) phổ biến nhất, trong đó TLT đơn thuần chiếm tới 20 25% các bệnh TBS với tần suất mắc từ 1,5 2,5/1000 trẻ ra đời còn sống [2,3,4] Phương pháp phẫu thuật vẫn là phương pháp kinh điển điều trị TLT Tuy nhiên, bệnh nhân phải chịu một cuộc đại phẫu vói nguy cơ của gây mê, tim phổi máy, thòi gian nằm viện và hồi phục ỉâu, để lại sẹo mổ xấu trên thành ngực Phương pháp điều trị bít TLT bằng dụng cụ ra đời, với sự cải tiến không ngừng cả về dụng cụ và kỹ thuật, đã trờ nên phổ biển và được ứng dụng rộng rãi v đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật: Tỷ ĩệ thành công cao, chi phí tương đương phẫu thuật, thời gian nằm viện và phục hồi nhanh, bệnh nhân khong phải chịu cuộc đại phẫu, không phải chịu nguy cơ của gây mê, không có sẹo mổ trên thành ngực, git p cho bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập với cộng đồng và có chất lượng cuộc sống tổt hơn TLT quanh màng chiếm tới 70% tổng số TLT đơn độc, với sự đa dạng và phức tạp về đặc điểm giải phẫu, kích thước, luôn luôn là
* Đại học Y Hà Nội
Trang 2thách thức đối vóri các nhà can thiệp, v tỷ lệ block nhĩ thất cấp 3 phải cấy máy tạo nhịp còn cao CoilPfm là dụng cụ bít TLT thế hệ mới với đặc điểm cấu Eạo đặc biệt và linh hoạt có thể hạn chế được nhược điểm trên
đã mang lại những kết quả bước đầu đáng khích ỉệ tại một số trung tâm tim mạch can thiệp trên thế giới Tại Việt Nam, hiện chưa có đề tài nào công bố nghiên cứu về tính hiệu quả, tính khả thi, độ an toàn cũng như kêt quả sớm và ngắn hạn của phương pháp này Chính v vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đ ánh giá kết quả ngắn h ạn củ a phương pháp b ít T LT p hần qu anh m àng b ằng coỉỉPfm qua đường ống thông”
Đề tài gồm 2 mục tiêu sau:
- Bánh giá k ấ quả tức thì (ngay sau thủ thuật) cửa phương pháp bứ TLT phần quanh màng bằng Pfm-Cơiỉ qua đường ống thông
- Đánh giá kết quả ngắn hạn (sau ít n h ầ 3 tháng) cửa phư ng pháp bít T L T p hầ n quanh màng bằng Pfm-C()iỉ qua đường ống thông
II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
n o bệnh nhân T1.T phần quanh màng có chỉ định bít TLT phần quanh màng bằng coilPfm qua đường ông thông íại Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Đại học Y Hà NỘI
từ Èháng 9/2007 đến tháng 6/2012
Đối tượng nghiên cứu được lấy theo tr nh từ thòi gian, không phân biệt tuổi, giới
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian
2.2.1 Quy trình nghiên cứu
Truớc khi bít TLT bằng dụng cụ: bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cơ bản chụp X quạng tim phổi thăng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, làm siêu âm tim qua thành ngực để xác định loại
số lượng, vị trí lỗ thông, các gờ của lỗ thông [1]
Tất cả các bệnh nhân được đưa ra hội chẩn trong viện, xin chỉ định bít lỗ TLT phần quanh màng bằng dụng cụ qua da
Tien hanh bít TLT phân quanh màng băng coil theo CỊuytr nh tại phòng tim mạch can thiệp trong bệnh viện
^ Tất cả các bệnh nhân sau thủ thuật được thăm khám lâm sàng, làm điện tâm đồ trong ngày đầu tiên làm
siêu âm tim qua thành ngực trong vòng 3 ngày sau thủ thuật
" Tiêp tục theo dõi những trường hợp ữên về lâm sàng, điện tim, siêu âm tim sau thủ thuật sau ít nhất
3 tháng theo quy tr nh
2.2.2 X ử lý số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS Builder, xử ỉý và phân tích số liệu bằng SPSS 16.0 Các số liệu đươc
xử ỉý theo 2 mục tiêu nghiên cứu
Kỹ thuật bít TLT:
+ Phương pháp vô cảm: Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, nếu là trẻ nhỏ chúng tôi áp đụng phương pháp gây ngủ
+ Đượng vào: Thông thường là động mạch và tĩnh mạch đùi phải
+ Chụp buồng tím trái bằng ống thông Pigtail xác định kích thước và giải phẫu TLT
* t l ạ0 VÒng nối động"íĩnh mạch: Dùng ónể thông IM với dây đẫn Terumo đầu thẳng bên trong, đi từ đường động mạch đùi vào động mạch chủ, qua van động mạch chủ vào buồng thất trái, lái qua lỗ thông liên thất vào thât phải, lên tĩnh mạch chủ trên, Bắt thòng lọng tại tĩnh mạch chủ trên, kéo dây dẫn ra ngoài tĩnh mạch đùi
f Đưa hệ thống ống dẫn trượt lên dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải, thất phải, qua TLT sang thất toái, qua van động mạch chủ lên động mạch chủ ỉên
211
Trang 3+ Đưa coil vào trong ống thông đẩy lên động mạch chù ỉên, kéo nhẹ nhành về buồng thất trái, áp sát vào
lỗ TLT
+ Chụp buồng thất trái kiểm tra, nểu dụng cụ đúng vị trí, không còn shunt tồn lưu hoặc shunt tồn lưu nhò, không hở chù, không chạm van ba lá tiến hành tháo dụng cụ
+ Chụp ỉạỉ kiểm tra, rút hệ thống ống thồng, bang ép cầm máu
III K ẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm chung
Tuổi trang b nh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu li,54 ± 10,59 (11 tháng 52 mổi) Tỷ ỉệ nam/ạữ = 45/55 Cân nặng trung b nh 18,54 ± 10,59 Kg (8,1 54 kg) Thời gian theo dõi trung b nh 18 ± 12,6 tháng, dài nhất
48 tháng, ngắn nhất 3 tháng
3.2 Kết quả tức thì
* Tỷ ỉệ thành công của can thiệp 95,5% Gờ động mạch chủ là tiêu chí quan trọng liên quan đến tỷ lệ thành công của thù thuật
Bảng 1 Kích thước gờ động mạch chủ và tỷ lệ thành công
Gờ ĐMC > 2 mm (n = 56) 98,2% (n = 55) 1,8% (n = l)
Tỷ lệ thành công ở nhóm có gờ động mạch chủ trên 2mm lớn hơn so với nhóm có gờ động mạch chủ dưới
2 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
* Tỷ lệ shunt tồn lưu:
3 , 2 ° / 0 , ,
Biểu đồ 1 Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau thủ thuật
Tỷ lệ shunt tồn iưu 30,6%, trong đó chủ yếu là shunt tồn lưu nhẹ và rất nhẹ (23,4%), còn lại 8 trường hợp shunt tồn lưu vừa và nhiều (7,2%)
Kích thước trung b nh dụng cụ bít 10,10 ± 2,17 mm, số lượng dụng cụ trung b nh 1,04 ± 0,03
Bảng 2 Đặc điểm hở van động mạch chủ trước và sau can thiệp
Mứt: độ hở chủ Trước can thiệp (n = 110) Sau can thiệp (n = 105) p
Không hở
Rất nhe
Nhẹ
Vừa
Nhiều
Trang 4Biến chứng nhẹ của thủ thuật bao gồm: dị ứng, tan máu với biểu hiện tiểu ra huyết sắc tố thoáng qua, tụ máu vết chọc mạch Những biến chứng này đều được xử trí kịp thời và bệnh nhân phục hồi hoàn toàn Biến chứng lớn của thủ thuật giải quyết bằng can thiệp lần 2 (3,6%): 2 trường hợp tan máu do shunt tồn lưu không đáp ứng với điều trị nội khoa, phải bít lần 2 bằng dụng cụ thứ 2, sau lần bít thứ 2 hết tan máu Hai trường hợp coil bị rơi, phải lấy ra bằng thòng lọng 1 trường hợp coil mắc vào lá không vành gây rách van động mạch chủ, chuyển phẫu thuật (1,9%)
Không có trường hợp nào bị biến chứng block nhĩ thất trong nghiên cứu của chúng tôi
*Biến chứng
H nh minh họa H nh ảnh siêu âm, h nh ảnh chụp mạch trước và sau bít TLT bằng coil Pfm
3.3 K ết quả sau 3 tháng
Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt Tỷ lệ shunt tồn lưu giảm dần theo thời gian Bảng 3 Tỷ lệ shunt tồn lưu sau bít
Thông số Ngay sau bít(11=105) Sau 24 giờ(n=105) Sau 1 tháng(n=105) Sau 3 tháng
(n=102) Sau 6 tháng<11=94)
Không có trường hợp nào bị rối loạn nhịp muộn trong thời gian theo dõi
Không có trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi
213
Trang 5Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung b nh bệnh nhấn 11,54 ± 10,59 tuổi, cao hơn so với Butera, W ang [7, 10] Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam/nữ = 0,8/1 Đối với nữ, thủ thuận can thiệp của chúng tôi có ưu điểm hom phẫu thuật ở chỗ không để lại sẹo mổ lớn trên ngực bệnh nhân, giúp bệnh nhân thấy
tự tin hơn, nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và có chất lượng cuộc sống tốt hon [10]
Cân nặng trung b nh trong nghiên cứu của chúng tôi 8,54 ± 10,59 kg (8,154 kg), thấp hơn so vơi một sổ tác giả khác (Trần Bá Hiếu [5], Butera [7], Wang [10] )
Thời gian nằm viện trang b nh 4,1 ± 1,84 ngày, s ố ngày nằm viện sạu can thiệp 2,05 ± 1,84 ngày So sánh với phẫú thuật, can thiệp bít TLT đã rút ngắn khoảng thời gian nằm viện rất rõ rệt (thời gian nằm viện trung
b nh của phẫu thuật 11 ngày) [10], chứng tỏ bệnh nhấn phục hồi nhanh hơn
Gờ động mạch chù: Gờ động mạch chủ là một chỉ số rất quan trọng trong tiên lượng kết quả bít Các nghiên cứu trước đây khi bít TLT bằng dụng cụ có 2 cánh cho thấy, nếu gờ động mạch chủ dưới 2 mm sẽ làm tăng nguy cơ hờ chủ và di lệch dụng cụ Nhưng gần đây, trong nghiến cứu của một sổ tác giả: có thể bít TLT thành công với gờ động mạch chủ ngắn dưới 2mm bằng coil Pfm, thậm chí với TLT dưới hai đại động mạch [8, 9] Tại Việt Nam, nghiên,cứu của Trần Bá Hiếu [5] cũng thấy có thể bít thành công lỗ TLT có gờ động mạch chủ ngắn dưới 2 mm bằng dụng cụ 1 cánh (dụng cụ bít ống động mạch)
về kỹthuậtbít TLT,khác với các tác giả trên thếgiới, chúngtôi đãcải tiến phương phápbắtthòng lọng tại vị trí tĩnh mạch chủ trên mà không phải tại động mạch phổi [2, 9, 12] Ưu điểm của cải tiến này: bắt thòng lòng ở tĩnh mạch chỏ trên dễ dàng hơn và giảm thiểu được biến chứng mắc dụng cụ vào van ba lá gấy tổn thương đứt dây chằng van ba lá so với bắt ở động mạch phổi
Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu 95,5%, tương tự so với áp dụng dụng cụ hai cánh đối xứng hoặc bất đối xứng, dụng cụ một cánh
IV BÀN LUẬN
Bảng 4 So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một sổ tác giả khác
Đường kính lỗ TLT lớn nh ấtchúng tôi bít thànhcô ng 18X 10 m m bằn g d ụng c ụ 16 X 8 ram So với nghiến cứu của Lê Trọng Phi, kích thước lớn nhất của TLT chứng tôi bít thành công lớn hơn [9, 12]
Tỷ lệ thành công cao hơn ở nhóm có gờ động mạch chủ trên 2 mm so với nhóm có gờ động mạch chủ dưới 2 mm, một lần nữa khẳng định gờ động mạch chủ là một trong những yếu tố quan trọng nhất tiên lượng khả năng thành công của thù thuật
Tỷ lệ thất bại 4,5%, tương tự với một số nghiên cửu khác [6, 7, 8] Nguyên nhân thất bại chủ yéu là lỗ TLT lớn, gờ động mạch chủ ngắn, nên dụng cụ không cố định được hoặc gây hở chủ hoặc rơi dụng cụ (4 trường hợp) M ột trường hợp dụng cụ mắc vào van động mạch chủ làm rách lá không vành, gây hở chu tiến triển nặng, suy tim, kèm theo biểu hiện tan máu, phải chuyển phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 69,4% bệnh nhân không còn shunt tồn lưu ngay sau thù thuật, 30,6% còn shunt tồn lưu Tỷ lệ shunt tồn lưu giảm đần theo thời gian theo dõi, đến tháng thứ 3, tỷ lệ bít kín hoàn toàn đạt 91,6%, còn 8,4% shunt tồn lưu mức độ nhẹ không anh hưởng đến huyết động
Trang 6Tỷ lệ hở van động mạch chủ có xu hướng tăng lên so với trước khi can thiệp Tuy nhiên, hầu hết là hở chủ ở mức độ nhẹ và rất nhẹ, ất ảnh hưởng về huyết động, tương tự một số tác giả khác [1, 5, 123 Tỷ lệ hở van ba lá và mức độ hở ba lá giảm dần theo thời gian do shunt trái phải đã được bịt kín
Biến chứng nhẹ của thủ thuật: dị ứng, tan máu biểu hiện tiểu ra huyết sắc tố, tụ máu vết chọc mạch Các biến chứng này đều đáp ứng với điều trị và bệnh nhân phục hồi hoàn toàn
Biến chửng lớn của thủ thuật: 2 trường hợp tan máu do shunt tồn lưu không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến hành bít lần 2 bằng đụng cụ thứ 2 thành công 2 trường hợp coil bị rơi, phải lấy ra bằng thòrig lọng
1 trường hợp coil mắc vào iá không vành, gây rách van động mạch chủ, chuyển phẫu thuật
Trong thời gian theo dõi, không ghi nhận trường họp tử vong, không có trường hợp nào bị tan máu mụộn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở van tim tiến triển
Không có trường hợp nào rối loạn nhịp muộn H nh dạng chuẩn của coiỉ sau khi thả có dạng đồng hồ cát vởi 2 đĩa và một eo thắt ở giữa So với dụng cụ 2 cánh và dụng cụ một cánh, coil còn có một điểm khác biệt nữa là vị trí eo thắt của coil sẽ phản ánh trung thực hơn so với hai dụng cụ trên, v không có sự ép của dụng
cụ vào phân eo và không có sự tăng kích thước phần eo do hiện tượng nở dụng cụ theo thời gian V vậy, hiện tượng viêm muộn được giảm thiểu Điều này phù hợp với không ghi nhận trường hợp nào bị block nhĩ thất trong thòi gian nghiên cứu [7]
Tính khả thi và kết quả ngay sau can thiệp bít TLT phần quanh màng bằng coil qua đường ống thông: đây là một phương pháp có tính khả thi cao, tỷ lệ thành công chung đạt 95,5% Tỷ lệ bít kín hoàn toàn lỗ thông ngay sau can thiệp đạt 69,4%, tăng dần qua thời gian theo dõi Thủ thuật an toàn với các biến chứng có thể khăc phục được Không có trường họp nào bị block nhĩ thất cấp 3
Theo dõi ngắn hạn (trên 3 tháng) phương pháp bít TLT phần quanh màng bằng coil qua đường ống thông: tỷ lệ bít kín hoàn toàn đạt 9t,6% sau 3 tháng, không trường hợp nào tử vong, không có block nhĩ thất cấp 3 trong thòi gian theo dõi
TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỖDoãn Lợi, Siêu âm Doppler trong íhông liên thẩt Sách Siêu âm Doppler tim mạch, Hà Nội, 2012
Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2005), “Nhân hai trường hợp bít ỉỗ thông liên thất bang dụng cụ qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học số 40, trang 88
Nguyễn Lân Việt (2007): Thực hành bệnh Tim mạch, Nhà xuất bản y học, trang 561570
Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bệnh học Tim mạch tập n, Nhà xuất bản Y học, trang 389398
Trần Bá Hieu (2011), *Đánh giá kêt quả đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cu bít ống động mach qua đường ông thông’Muận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trứ Tim mạch
Arora R, Trehan V, Kumar A, et al Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: experience with various devices J Interv Cardiol2003;16:8391
Butera G, Chessa M? Carminatí M, et at Late complete atrioventricular block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular sepial defect Catheter Cardiovasc Interv2006;67:93841
Kritvikrom Durongpisitkul, Transcatheter Closure of Subarterial VSD Using Pfin Coil 2008
^ T?J KozI*k“Feldmann Sievrt (2009), Potential complications of transcatheter closure of ventricular septaỉ defect using the Pfm NitOcclud VSD Coil In: Complications During Percutaneous Interventions for Congenital and Structral Heart Disease London: Taylor and Francis; pp 171174
Wang Haidong, Wang Ujun, Cheng Ximmin, et al (2007), Comparison of results and complications of surgical and Amplatzer device closure of perimembranous ventricular septal defects, International Journal of Cardiology 120 28 31
Fu YC, Bass J, Amin z, et al (2006), Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder, J Am Coll Cardiol, 47 pp 319325
Phi Le: Chodchanok Vyamsorn, Jarapim Soongswang, et al (2011), The Results of Transcatheter Closure of VSD Using AmplatzerVR Device and Nit OccludVR LeACoil, Catheterization and Cardiova
215
