Mục tiêu nghiên cứu: (1) xàc định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ ỉử vong trong 6 tuần sau xuất huyết; (2) xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm so MELD và nguy [r]
Trang 1on long-term outcomes of curative endoscopic
submucosal dissection for early gastric cancer,
Digestive Endoscopy Volume 26, Issue 2, pages 214-
219, March 2014
12 Japan Gastroenterological Endoscopy
Society, Japanese Gastric Cancer Association,
Guidelines for endoscopic submucosal dissection and
endoscopic mucosal resection for early gastric cancer,
2015
PHỤ LUC
HÌNH ẰNH MỘT SỒ CA BỆNH TRONG MẴU
NGHIÊN CỨU
V ễỂ Ê Ê ^S S Ễ "
Ị Ì m Bb B Ì
(c) k( w 4 <5 „ (d), Hình 3 Bệnh nhân N.T.A.T, 57 tuoi, ung thư biếu mô tuyến dạ
dày sớm (T1a) (a) Nội soi nhuộm màu, (b) Nội soi phóng đại, (c) Mô bệnh học,
(d) Phẫu tích dưới niêm mạc
Hình 2 Bệnh nhân NVT 53 tuổi, ung thư tế bào vảy thực quản
sớm (T1a) Nội soi nhuộm màu (a), Siêu âm nội soi (b), Nội soi
phóng đại (c) và mô bệnh học (d)
Hình 4 Hlnh ảnh nội soi 2 năm sau phẫu tích điều trị ung thư
dạ dày sớm của Bn T.T.T 41 tuổi Sẹo loét tốt, không hẹp môn vị, không tái phát
GIÁ TRỊ CỦA M ô HỈNH TIÊN LƯỢNG DỰA TRÊN ĐIẺM SÓ MELD
TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CÁP
DO TĂNG ÁP Lực TĨNH MẠCH CỬA
Võ Phạm Phương Uyên (Thạc sĩ, Bộ m ôn N ộ i - Đ ạ i h ọ c Y D ược TP Hồ Chí Minh)
Hướng dẫn: TS Quách Trọng Đức (Bọ môn N ộ i-Đ ạ i học YDược TP Ho Chí Minh)
TÓM TẨT
Đặt vấn đề: 77 lệ tài xuất huyết và tử vong ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng ốp /ực tĩnh mạch cửa rét cao, đặc biệt trong 6 ỉuần đầu ị 16% - 20%) Ọác yếu tố tiên luựng trước đây ít đuực áp dụng vì mang tính chủ quan Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD đã được kiểm chứng tại Tây Ban Nhá và Canada trong tiên đoán nguy cơ tử vong liên quăn đến xuất huyết tiêu hóa trên cẩp do vỡ giãn tĩnh mạch thục quản.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) xàc định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ ỉử vong trong 6 tuần sau xuất huyết; (2) xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm so MELD và nguy cơ tai xuất huyết, nguy cơ tư vong trorig 6 tuần sau xuất huyết
Đ ối tư ợ ng và p h ư ơ n g p hàp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 68 bệnh nhàn xơ gan có xuất huyét tiêu hóa trên cấp do tăng áp lục tĩnh mạch cửa Bệnh nhân được theo dõi m ỗi 2 tuần và ghi nhân kết cuc lâm sàng sau 6 tuần.
K ết quả: 77 lệ tối xuất huyết do tăng ốp lực tĩnh mạch cửa và tỉ lệ tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan lần lượt là 13,2% và 25% Điểm MELD với phương trình hồi quy logistic: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD giúp tiên đoán nguy cơ tái xuất huyết và logit = - 3,98 + 0,184 * MELD giúp tĩên đoán nguy cơ tử vong 3 điểm cắt MELD là
Trang 2A MELD - BASED MODEL TO PREDICT RISK OF REBLEEDING AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH ACUTE UPPER VARICEAL BLEEDING
Vo Pham Phuong Uyen*, Quach Trong Due*
‘ Department of Interna! Medicine - Medicine and Pharmacy University, Ho Chi Minh city
B ackgroun d a n d aim s: The rebleeding and mortality rates in cirrhotic patients with acute upper vanceal bleeding are very high, especially during the first six weeks (16% - 20%) Previous prognostic factors are seldom used due to their subjectivity A MELD - based model was validated in cohorts o f patients in Spain and Canada to predict risk o f mortality related esophageal acute upper variceal bleeding Our goals are: (1) to determine the rebleeding and mortality rates, and (2) to assess the performance o f a MELD - based model to predict risk of rebleeding and mortality up to 6 weeks after variceal bleeding.
Materials a n d m ethod: We conducted a prospective cohort study in 68 cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding These patients were directly followed - up every 2 weeks and evaluated outcome after 6 weeks Results: Rebleeding and mortality rates are 13.2% and 25%, respectively With logistic regression, MELD is calibrated to predict the six -w e e k rebleeding rate (logit = - 3.005 + 0.138 * MELD) and the six - week mortality rate (logit - - 3 9 8 + 0.184 * MELD) 3 cut-offs o f MELD score (< 10, < 17 and 24 o r greater) predict approximately 10%, 30% and 60% or greater possibility o f rebleeding and mortality up to 6 weeks after variceal bleeding.
C onclusion: In clinical application, a MELD - based model predicts rebleeding and mortality risk among cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding.
ĐẶT VÁN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU
Xuất huyết íiêu hóa (XHTH) trên cấp do íăng áp lực
tĩnh mạch cửa (TALTMC) ià biến chứng thường gặp ở
bệnh nhân xơ gan, gây tái xuất huỵếí và tử vong cao
(20% và 16%) (1'7) Một số yếu tố nguy cơ tái xuẩt
huyết và tử vong được y văn ghi nhận nhưng ít áp
dụng trên íhực tế vì mang tính chủ quan như biếu hiện
nhiễm trùng, dấu hỉệu XHTH đang diễn íiến trên nội soi
(7) Nghiên cưu về rriô hình tiên lượng dựa trên điểm số
MELD (với 3 biến số khách quan: bilirubin, creatinin,
INR) ở bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản (TMTQ) của Reverter í7) đã được
kiếm chứng tại Tây Ban Nha và Canada Kết quả cho
thấy nguy cơ tử vong trong 6 tuần > 20% khi MELD >
19 và á 5% khi MELD < 11 Tại Việt Nam, hiện chưa
có nghiên cứu về giá trị của điểm MELD trona XHTH
trên cấp do TALTMC Do đó, chúng tôi tiển hành
nghiên cứu này vởi hai mục tiêu: (1) xác định tỉ lệ tái
xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuẩt huyết và
(2) xác định mối íiên quan giữa mô hình tiên lượng
dựa trên điểm sổ MELD và nguy cơ tái xuất huyểt,
nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
Đ ối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
Đối tượnp nghiên cứu
Tiêu chuẫn chọn bênh
- Xơ gan: được chấn đoán dựa vào lâm sàng, xét
nghiệm máu và hình ảnh học
- XHTH trên cấp do TALTMC: được chẩn đoán
qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và
thường trú tại thành pho Hồ Chí Minh
Tiếu chuẩn lo ạ i trừ
- Bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) giai đoạn D theo tiêu chuẩn Barcelona do ở
nhóm nay, tỉ lẹ íử vong trên 60% và nguy cơ ngừng
điều trị cao vì bệnh quá nặng
- Bệnh nhân không được làm đầy đù xét nghiệm
- Mat liên lạc trước ngấy thứ 42 (6 tuần)
Phương pháp tiến hành
- Chọn iọc bẹnh nhân theo tiêu chuẩn nhận bệnh
và loại trừ
- Ghi nhận các triệu chứng, nguyên nhân cùa xơ gan, XHTH, HCC và huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC); phân độ Child - Pugh; tính điểm MELD
MELD = (9,57 * In Creatinine) + (3,78 * in Bilirubin) +
(11,2 * !n INR) + 6,43 Nếu có điều trị thay thế thận 2 làn trong 7 ngày qua, creatinỉn = 4 Nếu biến số nào < 1, thay biến số
đó vào công thức đều bằng 1 Kết quả cuối cùng được làm tròn đến giá trị gần nhat
~ Ghi nhận địa chỉ nhà, số điện thoại bệnh nhân, ít nhất hai số điện thoại của người thân chăm sóc trực tiếp bệnh nhân, cho íhân nhân số điện thoại để hướng dẫn khi cần thiết
- Nhóm nghiên cứu trực tiếp theo dõi quá trinh chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghiên cứu
- Sau khi xuất viện, hẹn bệnh nhân tái khám trực tiếp tại bệnh viện mỗi 2 tuần
- Ghi nhận kết cục lâm sàng vào ngày thứ 42 của bệnh:
• Tử vong: do bất kỳ nguyên nhân nào trong 6 tuần sau xuất huyết
• Tái xuất huyết thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn:
+ Tử vong trứớc tái xuất huyết: tử vong trước khỉ
bị íái xuất huyết do TALTMC
+ Tái xuẳt huyết và tử vong: táí xuất huyết do TALTMC và tử vong do mọi nguyễn nhân
+ Tái xuất huyết và còn sống: tái xuất huyểí do TALTMC và còn song
® Còn sổng và không tái xuất huyết: còn sống và không bị tải xuat huyết do TALTMC
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Phương pháp nghiên cứu
- Quản ly dữ liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0
- Sử dụng phép đếm tần sổ, tính trung bình để thực hiện các thống kê mô tả
- Tìm mối liên quan giữa biến tái xuất huyết, tử vong với các biến liên quan bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến Sự khác biệt có ý nghĩa thong kê khi p < 0,05
6 0
Trang 3~ Thiết lập mô hlnh tiên lượng dựa trên điềm số
MELD trong tiên lượng nguy cơ tái xuất huyết và tử
vong bằng phân tích hoi quy logistic
KẾT QUẢ
Từ tháng 8/2014 đến tháng 02/2015, có 72 bệnh
nhân tại khoa Hòi sức tích cực chống độc và khoa Nội
tiêu hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuần
Báng 1: Đặc điềm chung của dân số nghiên cứu
chọn bệnh Chúng tôi loại trừ 1 bệnh nhân HCC giai đoạn D, 2 bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm và 1 bệnh nhân bị mất theo dõi trước 6 tuần (1,4%) Dân số cuối cùng !à 68 bệnh nhân
- Phân bố giới tính: nam / nữ = 3 /1
- Tuổi trung bình: 52,5 ± 1,5
Bênh não qan, n (%) 6 (8,8) Dầu hiệu XHTH đang diễn tiến ỉrên nội soi 23 (33,8) Child-Pugh A/B/Ò, % 10,3/55,9/33,8
Điếm MELD trung bình 14,9 ±6,4
Tái xuất huyếỉ do TALTMC ỉrong 6 tuần
8,8%4,4%
16,2% t t IgilgipwCyJ;'
su
70,6%
© K hông
® T ử v o n g trước tái xuất huyết S3 Tái x u ất huyết v à tử vong
Sỉ T ái x u ất huyết v à còn sống
Biễu đồ 1: Tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC Bảng 2: Đặc điềm của tái xuát huyét do TALTMC trong 6 tuần
SỐ ỉần tái xuat huyet
1 lần
£2 lần
77,8 22,2 Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic đơn bién và đa bién giữa tái xụầt huyết vả yếu tổ liên quan
Dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi 16(33,3%) 7 (35%) 0,89
- Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD: iogit
= -3,005 + 0,138 * MELD, với xác suất tiên đoán tái xuất huyết: p = 1 / (1 + e _t°9it)
- Kiểm định nrìức độ phù hợp mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391
Trang 4Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
- TĨIỘ tử vong là 17/68 = 25%
"í- Nguyên nhân từ vong: XHTH không kiểm soát
được, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử vong nội
viện và 42,9% tử vong ngoại viện Nguyên nhân không
liên quan đến XHTH (47,1%) gồm nhiễm trùng, suy
gan, suv hô hấD và SUV kiêt
"1i f i 1j r—* —« I r ■1* »7 ■ ■1» ‘ n-ị-H-ỵ-Tiyã* » ĩ ĩ M
N g à y cử v o n g Biểu đồ 3: Thời điểm tử vong
Bảng 4: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa
Diến giữa từ vong và các yéu tổ liễn q u a n
Sống sót
(n = 51)
Tử vong
Huyết động
không ồn định
14 (27,5%)
5 (29,4%) 0,88 Bệnh não qan 2 (3,9%) 4 (23,5%) 0,03 9,84 0,065
Sổ lượng bạch
cầu
7,8 ±3,5 9,6 ±2,5 0,056 1,31 0,052
(19,6%)
7(41,2%) 0,082 Huyêt khối
TMC
3 (5,9%) 5 (29,4%) 0,017 41,5 0,001
Dấu hiệu
XHTH đang
diễn tiến trên
nôi soi
17 (33,3%) 6 (35,3%) 0,88
Phân độ Child
- Pugh
Chitd - Pugh B
Child - Pugh c
0,009 1,47 0,66
3,6 19,9 ±9,8 0,003 1,26 0,04
0 quan sát đường thẳng hồi quy
Đ i ỉ i n M E L D Biễu đồ 4: Mổi liên quan giữa điễm MELD và tử vong
- Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD: logit
= -3,98 + 0,184 * MẸLD, với xác suất tiên đoán tử
vong p = 1 / (1 + e ~m ).
- Kiểm định mức độ phù hợp mồ hình Hosmer - Lemeshow p = 0,452
Bảng 5 Nguy cơ tái xuất huyết và tử vong tương ừng với 3 điềm cát MELD Điêm MELD Tỉ lệ tái xuât huyết
(%)
Tỉ lệ tử vong (%)
BÀN LUẬN Tái xuất huyết đo TALTMC trong 6 tuần
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và dự
phòng XHTH ở bệnh nhân xơ gan nhưng tỉ lệ tái xuất
huyết do TALTMC trong 6 tuần đầu ở nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn khá cao (13,2%) và đáng được quan tâm Đặc biệt gần 1/4 trường hợp xuất huyết tái phát nhiều lấn (cỏ 1 trường hợp xuất huyết đến 3 lần trong
1 tháng và cuối cùng từ vong vl XHTH không kiểm soát được) Có iẽ vì các tác giả nước ngoài chọn những bệnh nhân tái xuất huyết đo tất cả nguyên nhân nên tỉ lệ tái xuất huyết trong những nahiên cứu này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Í1'5‘3'4Ĩ Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ tái xuất huỵểt tăng dan từ ngày thứ 4 và ổạí cao nhất trong 2 tuấn đều (77,8%) (bang 2) số liệu trên có ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp các bác sĩ chú ý theo dõi, phòng ngừa nguy cơ tái xuẩí huyết, đặc biệt trong 5 - 7 đầu íúc bệnh nhân nằm viện và 1 tuần sau xuất viện
Tái xuất huyéí trong những ngày đầu được chứng minh có tiên lượng nặng và Hen quán chặt với tử vong
vong (chưa bị tái xuất huyết) vả những bệnh nhân bị tái xuất huyết do TALTMC Phân tích đơn biến cho thấy HCC, huyết khối TMC, số lượng bạch cầu, phân
độ Child - Pugh và điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ tái xuất huyết (p < 0,05) Tuy nhiên, khi phân tích đa biến, chỉ cố huyết khối TMC, điểm MELD và số lượng bạch cầu là những yểu tố liên quan độc lập với nguy cơ tái xuất huyểt do TALTMC trong 6 tuần (bảng 3) Hiện chúng tôi chưa ghi nhận nghỉen cứu tròng và ngoài nước nào về đề tài này để
so sánh Các nghiên cứu nước ngoài về tái xuất huyết
do mọi nguyên nhân trong tuần le đầu cũng cho thấy điểm MELD là ỵếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lượng tái xuất huyết '4,6) Theo phân tich hàm logistic đơn biến, mô hình tiên iượng dựa trên ổiểm số MELD của chúng tôi là logit = - 3,005 + 0,138 * MELD Dựa vào
sự phân bố các điểm trên biểu đồ 2 về mối liên quan giữa điểm MELD và tái xuất huỵết, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD có thế tiên đoán được nguy
cơ tái xuất huyết (phép kiểm định mức độ phù hợp cùa
mô hình Hosmer - Lemeshow p “ 0,391)/
Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong rất cao 25% là dấu hiệu báo động diên tiến XHTH do TALTMC vẫn còn nặng và khở lường trước hậu quả Khi đó sẽ thúc đẩy tinh trạng mất bu của xơ gan và nhiều biến chứng khác nhừ choáng giảm thể tích, suy gan, suy thận, bệnh não gan, nhiễm trùngí8,0) Tỉ lệ này
6 2
Trang 5tương tự kết quả nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Á,
dao động từ 16 - 20% ợ \ Nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân có XHTH đo TALTMC cao nhất trong tuần lễ đầu
sau xuất huyểt (52,9%) XHTH không kiểm soát được
là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 52,9% tử
vong chung, 100% tử vong nội viện và 42,9% tử vong
ngoại viện Hai nguyên nhân không liên quan XHTH
thường gặp nhất ỉa nhiễm trùng và suy qan Điều này
cho thay tầm quan trọng cùa công tác đieu ỉrị ban đầu
như hồi sức, cầm máu bằng nội soi và íhuổc, kháng
sinh dự phòng nhiễm trùng để hạn chế tái xuất huyết
và tử vong
Phân tích đơn biến cho thấy bệnh não gan, huvếí
khối TMC, natrị máu, phân độ Child-Pugh và điềm
MELĐ liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ tử
vong (p < 0,05) Khi phân tích đa biến, chĩ có huyết
khối TMC và điếm MELD ià các yếu tố nguy cơ độc lập
có ý nghĩa tiên iượng tử vong trong 6 tuấn (bảng 4)
Trong đó, điểm MELD càng lớn, nguy cơ tử vòng càng
cao Kết quả từ phân tích đa bien trong các nghiên
cứu ngoài nước { '3,7) đều kết luận mối lien quan giữa
điểm MELD và tử vong trong 6 tuần có ý nghĩa thống
kê (p < 0,001) Theo phân tích hàm logistic đơn biến,
mô hình tiên iượng dựa írên điềm số MELD của chúng
tôi là iogit = - 3,98 + 0,184 * MELD Dựa vào sự phân
bổ các điểm trên biểu đồ 4 về mối liên quan giữa điểm
MELD và tử vong, mô hình tiên lượng dựa trên điểm
MELD tiên ổoán được nguy cơ tử vong (phép kiểm
định mức độ phù hợp của mô hình Hosmer -
Lemeshow p = 0,452) Đe đơn giản hóa trên lâm sàng,
chúng tôi chọn 3 điểm cắt MELD là á 10, < 17 và > 24
tương ứng với nguy cơ tái xuất huyết và tử vong !ần
lượt ĩà £ 10%, < 30% và a 60% (bảng 5) Điều này
giúp ích cho các bác sĩ tiên đoán nhanh nguy cơ tử
vong trong 6 tuần ngay lúc nhập viện, iừ đó có kế
hoạch điều trị tích cực toàn diện và phòng ngừa hiệu
quả nhằm hạn chế tổ’ vong
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC và tử vong trong 6
tuần ở bệnh nhân xơ gan lần lượt !à 13,2% và 25%
Điểm số MELD ià ỵếu tố nguy cơ độc lập cho tiên
lượng íái xuất huyết do TALTMC (OR = 1,18; p =
0,049) và ỉử vong (OR = 1,26; p = 0,04) Mô hình tiên
lượng dựa trên điểm số MELD: logit - - 3,005 + 0,138
* MELD tiên đoán được nguy cơ íái xuất huyết và logit
- - 3,98 + 0,184 * MELD tiên đoán được nguy cơ tử
vong
Dựa vào thực tế ờ Việt Nam (XHTH do TALTMC còn rất nặng và việc điều trị cũng như tiên lượng bệnh
vân là thách thức với các bác ST), chúng tôi xin được
đưa ra những kiến nghị sau: (1)TỈ lệ tái xuất huyết và
tử vong còn cao trong 6 tuần sáu xuất huyết nên cần theo doi sát, điều trị tích cực và có kế hoạch phòng ngừa tái xuất huyết hợp lý trong khoảng thời gian này; (2) Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD tieri đoán được cả nguy cơ tái xuất huyết và tử vong nên
có thể áp dụng trên lâm sàng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Augustin s., Muntaner L., et al (2009) Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis Clinical Gastroenterology and Hepatology, 7(12): 1347-1354.
2 Charif I., Saada K., et a! (2013) Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis
Gastroenterology, 3: 317-321.
3 Chen P.H., Chen w , et a! (2012) Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage
Hepatology, 57:1207-1213.
4 D’Amico G., Garcia-Pagan J.C., et ai (2006) HVPG reduction and prevention of variceai bleeding in cirrhosis: A systematic review Gastroenterology,
131(5): 1611-1624
5 Kumar A.S., Sibia R.s (2015) Predictors of in- hospital Mortality Among Patients Presenting with
Variceal Gastrointestinal Bleeding Saudi Journal o f Gastroenterology, 21(1): 43-46.
6 Moitinho E., Escorseli A., et al (1999) Prognostic value of early measurements of portal
pressure in acute variceai bieeding Gastroenterology,
117: 626-631
7 Reverter E.,Tandon p.,eÍ ai (2014) A MELD - Based Model ỈO Determine Risk of Mortality Among Patients With Acute Variceal Bleeding
Gastroenterology, 146:412-419.
8 Sharma p., Sarin S.K (2011) Improved Suvival
with the Patients with Variceal Bleed Hepatology,
2011:1-7
Thomopoulos K-, Theocharis G., et al (2006) Improved survival of patients presenting with acute variceal bleeding Prognostic indicators of short- and
long-term mortality Digestive and Liver Disease,
38(12): 899-904
CHẤT LƯỢNG SÓNG VÀ CÁC YÉU TÓ ẢNH HƯỞNG
Ở BỆNH NHÂN TÂM THẰN PHÂN LIỆT
Trần Như Minh Hằng, Nguyễn Quang Ngọc Linh, Hồ Dũng, Võ Thị Hân, Đặng Văn Tâm
(Giảng viên, Bộ môn Tâm thần, Trường Đại hạc Ỷ Dược Huế).
TÓM TẮT