Đặt vẩn đề: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi (VBCTN) thường được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ồ vùng bàn tay, với nhiễu ứu điểm như: không phải hy sinh[r]
Trang 1Tadense M.M., Fernandez M., Delgado s., Sylla p.,
Martinez-Palli G (2013), Transanal natural orifice
transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal
resection: “down-to-up” total mesorectal excision
(TME)—short-term outcomes in the first 20 cases,
Surg Endosc (2013) 27:3165-3172
7 Leroy J., Cahill R.A., Perretta s., Forqione A.,
Dallemagne B-, Marescaux J (2009) Natural orifice
transluminal endoscopic surgery (NOTES) applied
totally to sigmoidectomy: an original technique with
survival in a porcine model, Surg Endosc 23:24-30.
8 Leroy J-, Barry B.D., Meiani A., Mutter D.,
Marescaux J (2013), No-Scar Transanal Total
Mesorectal Excision - The Last step to Pure NOTES
for Colorectal Surgery, JAMA SURG (2013) 148 (3):
9 Rao G.V., Reddy N (2006) Transgastric
appendectomy in humans In: Proceedings of the
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Conference; Dallas, Tex, USA
10 Sylia P., Bordeianou L.G., Berger D., Han K.S., Lauwers G.Y., Sahani D.V., Sbeih M.A., Lacy
A.M., Rattner D.w (2013), A pilot study o f natural orifice transanal endoscopic total mesorectal excision with laparoscopic assistance fo r rectal cancer, Surg
Endosc (2013) 27:3396-3405
11 Veithuis S., van den Boezem P.B., van der
Peet D.L., Cuesta M.A., Sietses c (2013), Feasibility study of transanal total mesorectal excision, British
Journal of Surgery 2013; 100:828-831 Zhang H., Zhang Y.-S., Jin X.-W., Li M.-Z., Fan J.- s., Yang Z.-H (2013), Transanal single- port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment
o f rectal cancer, Tech Coloproctoi (2013)17:117-123
GIÁ TRỊ CỦA CỪA XUYÊN VÁCH QUA NÔI SOI TRONG XÓA ĐIẺM MÙ KHOANG SAU KHỚP GỐI
Đ Ặ J VẮN ĐÈ
Phẫu thuật nội soi khoang sau khớp gổi cỏ nhiều
ứng dụng: íắi tạo dây chằng chéo sau, đính lại chỗ
bám day chằng chéo sau, khâu sừng sau sụn chêm, iấy
chuột khớp hoạc cắt hoạt mạc viêm ơ khoang sau khớp
gối Quan sát các íhành phần ở khoang sau khớp gối
còn nhiều hạn chế, và thường bỏ sót tồn thương (29)
Đề íhấy được khoang sau khởp gối qua nội soi, nhiều
cửa vào đã được mô tả Với phương pháp nhin qua hố
gian !ồi cầu vùng mù của sừng sau sụn chêm trong
trung bình là 21.5% (Theo Morin và Steadman) Khi
thành lập cửa nội soi phía sau trong cũng chl làm giảm
vùng mù ở khoang sau trong khớp gối từ 21.5% xuống
còn 8.4%, mà không làm tăng thêm khoảng không gian
thao tác ơ khoang sấu khớp gối vả kèm theo đó là nguy
cơ tổn thương bó mạch thẩn kỉnh hiển (29) Cửa xuyên
vách xóa được phần lớn các vùng mù, làm rộng khoang
thao tác ở khoang sau khớp gối (4) Nhiều kĩ thuật tạo
cùa xuyên vách đã chứng minh được tính an toàn, hiệu
quâ (1),(10),(34) Tuy nhiên chưa có nghiên cửu đánh
giá cụ thể ve giá trị của cửa xuyên vách sau khớp gối
trong việc câi tiến tầm nhin nội soi đối với những vùng
mù của khoang sau
Mục tiêu nghiên cứu: 1) Xác định tỉ lệ và vị trí
vùng 'quan sát được qua nội soi của sừng sau sụn
cừa còn lại
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
Thiết kể nghiên cứu mồ tả loạt case Nghiên cứu
tiến hành trên 14 mẫu khớp gối của xác tươi bảo quản
tại bộ môn Giải Phẫu ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Mầu được chọn là những khớp gối trên xác tươi, được
Đỗ Phước Hùng Nguyễn Hoàng Trung" kiểm tra độ vững với các test Lachman, ngăn kéo trước, sau, và test dạng, khép Loại bỏ những mẫu khớp gổi có bằng chứng chan thương, gãy xương vùng gối, những khớp gối có u, bướu làm íhay đồi cấu trúc, hay các khớp goi thoái hóa nặng, có lệch trục trên lâm sàng Với các mẫu đã chọn, chúng tồi tiến hành nội soi quan sát sụn chêm trong, ngoài, diện bám mâm chày của dây chằng chéo sau và đánh dấu vùng quan sát được của các cửa nội soi (xuyên khuyết gian lồi cầu, sau trong, sau ngoài, xuyên vách) bằng các kim màu khác nhau quỉ ước cho từng của Sau đó, chúng tôi tiến hành phẫu tích, xác định và đo đạc vùng quan sát của các của nội soi dựa vào vị trí các kim màu đánh dấu
KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 14 mẫu khớp gối trên xác tươi, gom 4 nam, 3 nữ, tuồi trung bình 69,3 tuổi Kết quả thu được như sau:
Dâv cliằng bcn trong
Sụn chêm trong'
•5
; -Sụn chèm ngoài
tr ẵ i , ^iP l
4 \ - °
Hình 1: Khoang sau khớp gối được phẫu íích sau khi nội soi quan sát, đánh dấu
Trang 2Vùng quan sát cúa các cửa nội soi đối với sụn
chêm ngoài: vùng quan sát của' cừa xuyên vách
chiếm tỉ iẹ 92,1%, Vị tri vùng mù là 1/4 sau, cửa xuyên
khuyết gian lồi cầu là 35,79%, vùng mù là 1/4 giữa-sau
( P i g s í b = 5 6 , 7 6 % ) , 1/4 giữa-trước, 1/4 trước , cửa sau
ngoai quan sát được là 63,09%, vùng mù tại vị trí 1/4
sau ( p 3 s i b = 8 9 , 6 4 % ) , 1 / 4 trước ( P 3 u b = 4 9 , 1 % ) , tỉ iẹ quan
sát cua cửa sau trong ià 0%
/ Ị \ \ x
Hình 2: Sơ đồ vùng quan sáỉ của các cửa nội soi
đối với sụn chêm ngoài
v' Màu xanh : phẫu trường của cửa xuyên
khuyết gian lồi cầu
✓ Mau vàng: phẫu trường của cửa sau ngoài
✓ Màu đỏ: phẫu trường của cửa xuyên vách
nhìn từ trong ra
Vùng quan sát của các cửa nội soi đối vớì sụn
chêm trong: vùng quan sáí của cửa xuyên vách có tỉ
lệ 79,5%, có 2 vị trí vùng mù là 1/4 sau
khuyết gian lồi cầu là 12,06%, vùng mù gần như toàn
bộ 3/4 trước, tại vị trí 1/4 sau vùng mù có íỉ iệ
pis.tb=55%, cửa sau trong quan sát được 52,5%, vùng
mu tại vị trí 1/4 sau (P2s.(b=71,96%), 1/4 trước, và 1
phần nhồ tại vị trí 1/4 gíữa-trứớc (p2gub=21,7%), cửa
sau ngoài hoàn ỉoàn không quan sát được
Hình 2: Sơ đồ vùng quan sát của các cửa nội soi đối
với sụn chêm trong
v> Màu vàng : phẫu trường của cửa xuyên
khuyết gian lồi cầu
s Màu đỏ: phẫu trường cùa cửa sau trong
S Màu xanh: phẫu trương của cửa xuyên vách
nhìn từ trong ra
Diện bám mâm chày của dây chằng chéo sau: cửa xũyên khuyết gian loi cầu không quan sát được, cửa sau bên (ỉrong, ngoài) quan sát được 1 phần diện bám này Với cửa xuyen vách, ta có ỉhế quan sát toàn
bộ diện bám mâm chày của dây chằng chéo sau Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi khi sử dụng cửa xuyên vách ta còn quan sát được gân cơ khoeo đoạn tro n g khớp Đây !à 1 phát hiến mới này của đề tài
Hình 3: Gân cơ khoeo (*) được quan sát qua cửa xuyên vách nhin từ trong ra
BÀN LUẬN Năm 200*0, tác giả Ahn và cộng sự lần đầu mô tả kĩ thuật thành lập cửa xuyên vách an íoàn và hiệu quấ(10).Kí thuật tạo cửa xuyên vách đã có nhiều cải tiến (1),(34), và được ứng dụng rộng rãi (4),(11 )t(19),(25),<27)>(33) Các tác giắ đeu nhận thấy khấ nang cai thiện tam nhìn nội soi rất tốt cua cửa xuyên vách đối với các thành phẩn ở khoang sau khớp gối, xóa bỏ hầu hết cá vùng mù Tuy nhiên, kết quả trong các nghiên cứu này là kết quả định tính Với 14 mấu khớp gối tiến hành nghiên cưu, chúng tôi đã cho thấy kết qua định lưựng ve kích thước, tỉ !ệ vùng quan sát của các cưa nội soi, đồng thời chì ra vị trí vùng mù
của các cửa nội soi này với các thành phần ở khoang
sau khớp gối Với các kết quả thu được cho thấy cửa xuyên vach có khả năng quàn sát tốt hơn các cửa còn lại Vùng quan sát của cửa xuyên vách là 92,1% (đối với sụn chem ngoài), 79,5% (đoi với sụn chêm troncj), trong khi vùng quan sát cùa các cửa cổn lại đều chiếm
tỉ lệ thấp hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Kết quả này phù hợp với các tác giả Ahn, Ha, Yip, Hamula, Ohishi (10),(11),(19),(25),(27),(33) VỚI kểt quả này, chúng tôi nhận thầy với moi cửa nội soi đều tồn tại vùng mù, và ngay cấ với cửa xuyên vách cũng vậy, đây cũng là hạn chế của cửa xuyên vách
mà các nghiến cứu trước chưa nói tới Nghiên cứu còn chỉ ra được cụ thể vị trí vùng mù của từng cửa nội soi đối với cầc thành phần khao sát ở khoang sau khớp gối Nhờ vậy, chung tôi nhận thấy rằng sự phối hợp các cửa nội soi là can thiết để có được sự quan sát tốt nhất đổi với khoang sau khớp gối Cửa xuyên vách cho phép ta quan sát toàn bộ diện bám mâm chày của dây chằng chéo sau, với cửa xuyên khuyết gian lồi cầu ta không quan sát được, hay với các cửa sau bên cũng chỉ quan sát được 1 phần Điều này do
Trang 3đặc điểm giải phẫu của diện bám này nằm thấp dưới
bờ mặt khớp của mâm chày và bị che phù phía trên
bới vách sau khớp gối (1),(2),(8) Phát hiện mới của đề
tài chính là kả năng qua sát và tiểp cận gân cơ khoeo
đoạn trong khớp của cừa xuyên vách Gân cơ khoeo
íà thành phần quan trọng của góc sau ngoài, tổn
thương gân cơ khoeo trona chan thươnơ thể thao
ngày càng phổ biến và cần điều trị, và việc điều trị tổn
thương này qua nội soi là 1 bước phát triển mởi
(3),(18),(23),(28) Cửa xuyên vách hứa hẹn có thể sử
dụng trong điều trị tổn thương gân cơ khoeo qua nội
soi
Kết luận: nghiên cứu cho kết quả định lượng về
kích íhước, tỉ lệ vùng quan sát cùa các cưa nội sòí, và
vị trí cụ íhề các vùng mù Từ đó cho thấy cửa xuyên
vách có khả năng quan sát vượt trội so vởi các cửa
nội soi còn lại, xóa bỏ phần lớn các vùng mù ở khoang
sau khớp gối
TÀI LIỄU THAM KHẢO
1 Lê Viết Cẩn, (2013), "Bước đầu nghiên cứu
giải phẫu ứng dụng vách sau khớp gổi"
2 Trần Bỉnh Dương, (2010), Bước đầu nghiên
cứu giải phẫu học dây chằng chéo sau ờ người Việt
N a m
3 Lê Hoàng Trúc Phương, (2014), "Nghiên cứu
giải phẫu ứng dụng góc sau ngoai khớp gối”
4 AhaJ.H L Y s.; và Ha.H.C (2008),
"Arthroscopic management of the postero-medial or
postero-laterai capsule tear in the knee joint", Knee
Surg Sports Traumatol Arthroscopy, số 16, pp trang
24 - 28
5 Brian P.Mckeon J V B., và John
C.Richmond, "knee arthroscopy", pp trang 4 - 7
6 Burke.D.L A A M V (1983), “ invitro
measurement of static pressure distribution in sy/iovial
joint", Journal o f Biomechanical Engineering SÔ 105,
pp trang 216 - 225
Papageorgiou.C.D., và Soucacos.N.P (2000),
"Posterior cruciate ligament architecture: evaluation
under microsurgical dissection", The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, sổ 16, pp trang
627-632!
8 Drez.D R J V (1994), "Posterior cruciate
ligament tibial aiiachement anatomy and radiographic
landmarks for tibial tunnel placement in PCL
reconstruction", The Journal o f Arthroscopic and
Related Surgery s ố 10, pp trang 546 - 549
9 Giilquist P P M I V J (1981), "The Biind
Spots in Arthroscopic Approaches,An Anatomical
Study", Internationale Orthopaedics (SICOT) số 5, pp
trang 257 - 263
10 H a c.w A J H V (2000), "Posterior trans-
septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint"
The Journal o f Arthroscopic and Related Surgery, so
16, pp trang 774 - 779
11 Hamula.M s A E „ và KellyJ.D (2012),
"Arthroscopis trans-septal portal to treat extension
deficits from arthrofibrosis", hẹ University of
Pensylvania Orthopaedic Journal SỐ 22, pp trang 21
-25
12 ỉnderster.A B K p., Kiestil.T., và Caber.o (1995), "Fiber orientation of posterior cruciate ligament:
an experimental mọrphological and functional study",
Clinical Anatomy SÔ 8, pp.Jrang 315 - 322
13 Iriuchishima.T T G V (2009), "Morphology of
the tibia! insertion of posterior cruciate ligament", The
859-866
14 J Giliquist* G H., và N Oretorp (1979),
"Arthroscopic Examination of the Posteromedial Compartment of the Knee Joint", International Orthopaedics (SICOT) số 3, pp trang 13-18.
15 JL w L V M (1979), "The supporting
structures and layers of the medial side of ỉhe knee", J Bone Joint Surg số 61 A, pp trang 56 -62.
16 Kim.SJ S H T., MoonĨH.K., Chun.Y.M., và Chang.W.H (2011), 'The safe establishment of a
transseptal portal in the posterior knee", Knee Surg SportsTraumatol Artroscopy số 19, pp trang 1320 -
1325
17 Kramer.D.E B M s., Cosgarea.A.J., và Casio.B.M (2006), "Posterior knee arthroscopy,
anatomy, technique, application", The Journal o f Bone and Joint Surgery, so 88, pp trang 110-121
18 LaPrade RF M p., Ly TV, MD, Wentorf FA,
MS, and, Engebretsen M, PhD (2003), "The Posterolaterai Attachments of the Knee A Qualitative and Quantitative Morphologic Analysis of the Fibular Collateral Ligament, Popliteus Tendon, Popliteofibular
Ligament, and Lateral Gastrocnemius Tendon", THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE
31(6), pp trang 856-859
19 Lee.YS A J H „ và Min.B.H (2011),
"Arthroscopic loose body removal and cyst decompression using a posterior trans-septal portal In
ỉhe blind spot during knee arthroscopy", The knee, số
18, pp irang 55 - 58
20 Leonardo Addêo Ramos p D M D., M.D Diego Astur, João Victor Novaretti, B.S.Leandro Masini Ribeiro, M.D B.S.Rogério Teixeira de Carvalho, M.D Moisés Cohen, M.D M.S Ph.D Sheila J McNeill Ingham, và M.D René Jorge Abdalla, Ph.D, "An Anatomic study of the Posterior Septum of the Knee
21 Leonardo Addêo Ramos R T d c., Ph.D Moìsés Cohen, và Ph.D Rene Jorge Abdaila,
"Anatomic Relation Between the Posterior Cruciate Ligament and the Joint Capsule."
22 Lubowitz JH R M., Baker BS, và Guítmann D (2004), " Arthroscopic visualization of the posterior
compartments of the knee", Arthroscopy, số' 20, pp
trang 675-680
23 Lunden p D., SCSI • Bzdusek, PT, ATR2 * Monson, PT, c s c s , MalcoMson p, » LaPrade M, PhD5 (2010), "Current Concepts in the Recognition and Treatment of Posterolateral Corner injuries of the
Knee", journal o f orthopaedic & sports physical therapy 40, pp trang 502-503.
24 M.D David L Gold B s p J s., và M.D Alexander A Sapega, "The Posteromedial Portal in Knee Arthroscopy: An Analysis of Diagnostic and Surgical utility''
Trang 425 M.D Jin Hwan Ahn M D Y s C-, và M.D
Irvin Oh, "Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament
Reconstruction Using the Posterior Trans-sepial
Porta!."
26 M.D stephane Louisia M D o c., và M.D
Philippe Beaufils "Posterior “Back and Forth” Approach
in Arthroscopic Surgery on the Posterior Knee
Compartments", Technical Note.
27 Ohishi T (2014), "Arthroscopic Debridement
of the Posterior Compartment of the Knee after Total
Knee Arthroplasty", Case Reports in Orthopedics
Volume 2014 (2014), pp Article ID 568417, 568416
pages
28 Saizier MJ M s (2012), "All-arthroscopic
anatomic repair of an avulsed popliteus tendon in a
multiple ligament-injured knee.", Orthopedics 35(6).
29 Sapega.S.S T B s V (1993)," Arthroscopic
visual field mapping at the periphery of the medial
meniscus: a comparison of different portal
approaches", Arthroscopy, sổ 19, pp ỉrang 321 - 325,
30 Shep.M.D o D., và Femhout.M (2005), "The
anatomic characteristics of the tibial insertion of the posterior cruciate ligament", The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, số 21, pp ỉrang
820 - 825
31 Shinya.N Y K., và Ohkoshi.Y (2006), "The incidence and cross- sectional area of meniscofemoral
ligament", he American Journal o f Sports Medecine
SÔ 34, pp trang 1345 - 1351
32 Steadman.J.R M w D V (1993),
"Arthroscopic assessment of the posterior compartments of the knee via the intercondylar notch”,
Arthroscopy, sổ 9, pp trang 284-290.
33 Yip.D.K w J w „ và Chien E P (2003),
"Arthroscopic surgery in the posterior compartment of the knee: suture fixation of anterior and posterior
ligament avulsions” The Journal o f Arthroscopic and Related Surgery, số 19, pp trang 1 - 4.
34 stephane Louisia M D et al., "Posterior
“Back and Forth” Approach in Arthroscopic Surgery on
the Posterior Knee Compartments'', Technical Note.
NGHIÊN c ứ u GIẢI PHẤU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THẢN KINH BÌ CẢNG TAY NGOÀI CUỐNG NGOẠI VIs
THS.BS Nguyễn Tấn Bảo Ân
(BM PT Tạo Hình Thẩm Mỹ- ỘH ị Dược TPHCM)
PGS.ÍS.BS ĐỖ Phước Hùng
(BM Chấn Thương Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng, ĐH Y Dược TPHCM)
TÓM TÁT
Đặt vẩn đề: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi (VBCTN) thường được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ồ vùng bàn tay, với nhiễu ứu điểm như: không phải hy sinh ĐMQ, chất liệu che phủ tốt, tin cậy và có thể che phủ diện lớn Nhưng các dữ liệu về cơ sở giải phẫu của vạt chưa hoàn thiện Do vậy, đòi hỏi cấn phải có một nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn.
Mục tiêu: mục đích của nghiên cứ này nhấm xác định các mốc giải phẫu cơ bản của VBCTN.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo câo hàng loạt ca 16 cẳng tay của 8 xác
tươi được phẫu tích, động mạch quay (ĐMQ) được bộc lộ và buộc tại vị trí 10 cm irên mỏm trâm quay (MTQ), sau đó tiêm dung dịch chì oxit và gelatin vào đầu xa ĐMQ,vạt da được chụp xquang để xác định đặc điềm giải phẫu hệ thống nhánh xuyên da ờ ăầu xa ĐMQ 30 cẳng tay của xác ướp fotmol được phẫu tích để xốc định mối quan hẹ giữa ĐMQ, thần kinh bì cẳng tay ngoài (TKBCTN) và tĩnh mạch đầu (TMĐ)
K ết quả: Kết quả cùa chúng tôi ghi nhận có 11,4 nhánh xuyên (SD=1,4) ờ m ỗi mẫu Đường kính trung bình cùa các nhánh xuyên là 0.56 mm (SD=0.14) Các nhành xuyên tập trung nhiều nhất trong khoảng 2-4 cm trên MTQ ở hầu hết các mẫu nghiên cứu ĐMQ nằm ở phía mặt lòng so với TKBCTN và TMĐ Điểm xoay của VBCTN nằm câch MTQ 4-6 cm, chiều rộng cuống vạt la 3,5 cm.
Bàn luận: Hiểu biết về các mốc giẩi phẫu cơ bằn của VBCTN giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu quả
và an toàn hơn Điểm xoay của vạt nên chọn cách MTQ 4-6 cm, và bề rộng cuống vạt nên lấy 3, 5cm.
Từ khóa: Vạt da cân thần kinh b i cẳng tay ngoài, thần kinh bì cẳng tay ngoài, TMĐ, nhânh xuyên
THE ANATOMICAL STUDY OF DISTALLY BASED LATERAL ANTEBRACHIAL NEUROFASCIOCUTANEOUS FLAP
MD Nguyen Tan Bao An (Department of Plastic and Cosmetic Surgery, University of Medicine and Pharmacy,
Ho Chi Minh City)
Associate Prof.PhD Do Phuoc Hung (Department of Orthopaedic and Traumatology, Rehabilitation, University
of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City)
SUMMARY
Background: The distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap (DU\NF) flap is often used in soft-tissue reconstruction o f the hand because o f its advantage: the radial artery preservation, good material, reliable, covering large area The systemic collection data o f DLANF has not been done Therefore, an
1 0 1