Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng

Nó mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân ngoài các phương pháp điều trị như vật lý trị liệu, cắt đĩa đệm qua da, phẫu thuật ít xâm lấn, mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu,thủ thuật giảm áp đĩa

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HCM

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA –ĐHQG -HCM

Cán bộ hướng dẫn khoa học : PGS.TS TRẦN MINH THÁI

Cán bộ chấm nhận xét 1 : TS TÔN CHI NHÂN

Cán bộ chấm nhận xét 2 : PGS.TS CẨN VĂN BÉ

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp HCM ngày 19 tháng 01 năm 2014

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

1 TS Huỳnh Quang Linh (chủ tịch)

2 TS Trần Thị Ngọc Dung (thư ký)

3 TS Tôn Chi Nhân (phản biện 1)

4 PGS TS Cẩn Văn Bé (phản biện 2)

5 PGS TS Trần Minh Thái (ủy viên)

TS Huỳnh Quang Linh TS Huỳnh Quang Linh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ tên học viên: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG MSHV: 11120671

Ngày, tháng, năm sinh:21/02/1987 Nơi sinh: TP.Huế

Chuyên ngành: Vật lý kỹ thuật Mã số : 604417

I TÊN ĐỀ TÀI: ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÙNG THẮT LƯNG

II NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:

1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài này, bao gồm:

 Những vấn đề cơ bản về cột sống

 Đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm

 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm

 Sử dụng laser công suất thấp trong điều trị thoát vị đĩa đệm

2 Tiến hành mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở các bước sóng khác nhau từ bề mặt da vùng thắt lưng đến bao xơ đĩa đệm bằng phương pháp MONTE-CARLO

3 Xây dựng cơ sở lý luận phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng khi bao xơ của nó bị rách và còn nguyên bằng laser bán dẫn công suất thấp

4 Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng khi bao xơ của nó bị rách và còn nguyên bằng laser bán dẫn công suất thấp

5 Kết luận

III NGÀY GIAO NHIỆM VỤ : 24/6/2013

IV NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 22/11/2013

V CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS.TS TRẦN MINH THÁI

Tp HCM, ngày … tháng 02 năm 2014

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHỦ NHIỆM BỘ MÔN ĐÀO TẠO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Minh Thái Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xác

và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

LỜI CÁM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy hướng dẫn luận văn của tôi, PGS

TS Trần Minh Thái, đã tạo mọi điều kiện, động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt luận văn Tôi xin gửi tới thầy lời cảm ơn sâu sắc

Cảm ơn cô Đinh Thị Thu Hồng tại phòng khám vật lý trị liệu đã hỗ trợ về việc thực hiện điều trị trên bệnh nhân để tôi có thể hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn các thầy khoa trong khoa và trường đã truyền đạt kiến thức giúp tôi

có nền tảng cơ bản để thực hiện đề tài

Tôi cũng xin cảm ơn bạn bè và gia đình đã luôn bên tôi, giúp đỡ, động viên tôi những lúc gặp khó khăn để có thể vượt qua và hoàn thành tốt luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn !

NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Đề tài bao gồm một số nội dung sau như tổng quan các vấn đề liên quan đến đĩa đệm cột sống thắt lưng, mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser công suất thấp vào vùng đĩa đệm bằng phương pháp Monte-Carlo, khảo sát và điều trị lâm sàng sử dụng laser bán dẫn công suất thấp kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng Trong luận văn,

cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra ngoài bằng laser bán dẫn công suất thấp đã xây dựng hoàn chỉnh Trên cơ sở đó, thiết bị điều trị được đưa vào sử dụng Đó là laser bán dẫn công suất thấp quang châm quang trị liệu 12 kênh và laser nội tĩnh mạch Nó mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân ngoài các phương pháp điều trị như vật lý trị liệu, cắt đĩa đệm qua da, phẫu thuật ít xâm lấn, mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu,thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da - PLDD

ABSTRACT

The subject includes some contents as the following overview of matters related into lumbar disc areas, simulation of circulation of low level laser beams into disc by monte- carlo method, surveys and clinical treatments of the using of low level laser therapy combined by method of extending lumbar spines In this research the reasoning of the treatment for Lumbar Disc Herniation, which is caused by escape of mucous with low level laser therapy is completely written Rely on the foundation some treated equipments are used There are 12-outlet low power semiconductor laser optoacupuncture and optotherapy and internal vein laser Owing to the method there is

a new treatment way, instead of old treatment ways such as physical therapy, percutaneous nucleotomy, minimal invasive discectomy, microdiscectomy, percutaneous laser disc decompression - PLDD

MỞ ĐẦU

Cột sống đảm nhiệm hai nhiệm vụ quan trọng là nơi chứa đựng và bảo vệ tủy – một phần của hệ thần kinh trung ương và nâng đỡ cho cơ thể Do làm trụ cột nên cột sống phải chịu một trọng tải rất lớn cả lúc nghỉ ngơi lẫn khi hoạt động, phần lớn trọng tải này lại do đĩa đệm chịu đựng Có tất cả 23 đĩa đệm nằm chen giữa thân các đốt sống từ đốt cổ thứ nhất tới xương cùng Nuôi dưỡng sụn đĩa đệm bằng dịch khớp, thông qua quá trình thẩm thấu Thần kinh và mạch máu đến đĩa đệm rất nghèo nàn Bởi vậy, khi cột sống không chuyển động, ở tư thế không đổi quá lâu sẽ tạo nên sự ngưng trệ trao đổi chất dinh dưỡng nên dần dần sẽ bị thoái hóa Thoái hóa đĩa đệm làm mất khả năng căng phồng để chống đỡ và phân bố lực ép nén ra toàn đĩa đệm Hậu quả cuối cùng là đĩa đệm xẹp, rách, nứt tạo đường cho nhân nhầy luồn thoát ra ngoài vòng sợi, gây chèn

ép hàng loạt các tổ chức liền kề như mạch máu (động mạch sống), các rễ thần kinh…Thoát vị đĩa đệm là một căn bệnh rất phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống là một nguyên nhân phổ biến gây đau cột sống cũng như chân tay Đau lưng nói chung và TVĐ đệm nói riêng không những gây ảnh hưởng đến lực lượng sản xuất của

xã hội mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của con người, luôn là nỗi ám ảnh của người lớn tuổi hoặc người lao động nặng

Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị căn bệnh này ví như: điều trị nội khoa ( những trường hợp thoát vị bán cấp hay mãn tính thường là lựa chọn của biện pháp này, đặc biệt khi bao xơ bị rách thì việc thực hiện kéo giãn cột sống sẽ làm cho nhân nhầy thoát ra ngoài nhiều hơn ); phương pháp ăn mòn bằng men (phương pháp này có tỷ lệ tai biến thấp nhưng khi đã xảy ra tai biến thì hậu quả mang lại rất nặng nề); phương pháp mổ hở ( sau hậu phẩu có nhiều biến chứng, có thể tái lại sau 2 đến 3 năm, kinh phí mổ cao); phương pháp mổ nội soi ( là kỹ thuật tiên tiến, khắc phục một số nhược điểm của phẫu thuật kinh điển nhưng kinh phí rất cao ); kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da PLDD ( là kỹ thuật có nhiều ưu điểm hiện nay trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống, nhưng là phương thức kén chọn bệnh nhân, đĩa đệm còn tính liên tục thì phương pháp PLLD mới có hiệu quả) Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn vì vậy sau khi tiến hành các thủ thuật điều trị thì việc nuôi dưỡng đĩa đệm có được cải thiện hay không? Bệnh nhân tái phát sau 2, 3 năm phẫu thuật cho thấy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm hầu như không được cải thiện

Mục tiêu chính của đề tài là: Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoát

vị đĩa đệm khi bao xơ của nó bị rách và còn nguyên bằng laser bán dẫn công suất thấp; cho trái tim khỏe mạnh để thực hiện bơm máu đến các mô và tế bào khắp cơ thể trong

đó có đĩa đệm vùng thắt lưng; đồng thời bằng kết quả điều trị lâm sàng chứng minh hiệu quả bước đầu của phương pháp mới này

MỤC LỤC

TRANG

PHẦN I: TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN

ĐỀ TÀI – MỤC TIÊU, NHIỆM VỤ 7

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI 7

1.1 Bệnh lý và dịch tể học 7

1.1.1 Giải phẫu học 7

1.1.2 Bệnh lý 15

1.2Đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm 23

1.2.1 Hội chứng cột sống 23

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh 24

1.3 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm 26

1.4 Sử dụng Laser công suất thấp trong điều trị trong và ngoài nước 34

CHƯƠNG 2: BỐI CẢNH HÌNH THÀNH, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI 38

2.1 Bối cảnh hình thành đề tài 38

2.2 Mục tiêu của đề tài 38

2.3 Các nhiệm vụ chính của đề tài 39

CHƯƠNG 3: MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA CHÙM TIA LASER LÀM VIỆC Ở CÁC BƯỚC SÓNG KHÁC NHAU VỚI CÔNG SUẤT THẤP TỪ BỀ MẶT DA VÙNG THẮT LƯNG ĐẾN VÙNG TRONG BAO XƠ ĐĨA ĐỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP MONTE – CARLO 40

3.1Phương pháp mô phỏng Monte - Carlo 40

3.1.1Các thông số quang học của mô 40

3.1.2 Chương trình dùng để mô phỏng 41

3.2 Kết quả mô phỏng 41

3.2.1 Công suất 10mW 41

3.2.2 Công suất 15mW 44

3.3 Kết luận 47

CHƯƠNG 4: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÙNG THẮT LƯNG KHI BAO XƠ CỦA NÓ BỊ RÁCH VÀ CÒN

NGUYÊN BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP 48

4.1 Ý tưởng của phương pháp điều trị 48

4.2 Cơ chế điều trị 48

4.3 Mô hình thiết bị điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng bằng laser bán dẫn công suất thấp 52

4.4Quy trình điều trị thoát vị đĩa đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp 55

CHƯƠNG 5: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CÙNG THẮT LƯNG KHI BAO XƠ ĐÃ RÁCH VÀ CÒN NGUYÊN BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP 58

5.1 Tổ chức nguyên cứu điều trị lâm sàng 58

5.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng và đối tượng trong diện chữa trị 63 5.2.1 Phương pháp 58

5.2.2 Phương tiện trong thực hiện nghiên cứu điều trị lâm sàng 58

5.2.3 Bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị 58

5.2.4Các tiêu chí theo dõi và đánh giá 59

5.3 Kết quả điều trị lâm sàng 59

5.3.1 Kết quả điều trị phục hồi bao xơ đĩa đệm thoát vị bị rách bằng laser bán dẫn công suất thấp 59

5.3.2 Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng bằng laser bán dẫn công suất thấp 60

5.3.3 Kết quả đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS …… 61

5.3.4Kết quả đánh giá theo tiêu chuẩn Macnab 61

5.3.5 Tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân trong quá trình điều trị 62

5.3.6 Đánh giá kết quả chung 62

5.4 Kết quả điều trị lâm sàng 64

CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN 66

6.1 Kết quả đạt được 66

6.1.1 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia Laser 66

6.1.2 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng 66

6.1.3 Thiết kế mô hình thiết bị điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng 66

6.1.4 Sử dụng hai thiết bị nêu trên để điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng khi bao xơ bị rách và còn nguyên cho bệnh nhân 67

6.2 Đóng góp về mặt khoa học 67

6.3 Hướng phát triển của đề tài 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

PHỤ LỤC A: QUANG HỌC MÔ [33, 36] 71

PHỤ LỤC B: PHƯƠNG PHÁP MONTE CARLO [33, 34, 35] 82

PHỤ LỤC 1: 87

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cột sống 7

Hình 1.2: Đốt sống thắt lưng 8

Hình 1.3: Các khớp sườn đốt sống 9

Hình 1.4: Các dây chằng đốt sống 11

Hình 1.5: Liên quan của các rễ thần kinh đĩa đệm và thân đốt sống 13

Hình 1.6: Áp lực đĩa đệm L3 –L4 ở các tư thế 14

Hình 1.7: Tủy sống bị khuyết do thoát vị chèn ép 16

Hình 1.8: Tình trạng của cột sống 20

Hình 1.9: Hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm L5 – S1 23

Hình 1.10: Các vùng đau do ảnh hưởng của hội chứng rễ thần kinh 24

Hình 1.11: Giường kéo 29

Hình 1.12: Bài tập William 30

Hình 1.13: So sánh hiệu quả điều trị của hai nhóm A và B 36

Hình 3.1: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với công suất là 10mW 42

Hình 3.2: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, với công suất là 10mW 42

Hình 3.3: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, với công suất là 10mW 43

Hình 3.4: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, với công suất là 10mW 43

Hình 3.5: Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm; 780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 10mW 44

Hình 3.6: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với công suất là 15mW 45

Hình 3.7: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, với công suất là 15mW 45

Hình 3.8: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, với công suất là 15mW 46

Hình 3.9: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, với công suất là 15mW 46

Hình 3.10: Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm; 780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 15mW 47

Hình 4.1: Hệ miễn dịch 52

Hình 4.2: Các bộ phận chức năng của thiết bị quang châm - trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp loại mười hai kênh và đầu quang trị liệu 53

Hình 4.3: Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 54

Hình 4.4: Đầu phát tia 55

Hình A.1: Hệ số hấp thụ của một số chất theo bước sóng 72

Hình A.2: Hệ số hấp thụ của biểu bì với fmel = 10% 73

Hình A.3: Hệ số hấp thụ của máu ( 45% hematocrit) 74

Hình A.4: Hệ số tán xạ suy giảm của hạ bì, sp. derm 76

Hình A.5: Cấu trúc của một số Chromophore sinh học 78

Hình A.6: Tiết diện hình học và hiệu dụng trong hiện tượng tán xạ 79

Hình A.7: Kích thước các thành phần trong mô và hiệu ứng tán xạ có thể có 79

Hình A 8: Quỹ đạo photon khi có sự tán xạ 80

Hình A 9: Đồ thị của p  ứng với dạng tán xạ tiêu biểu về trước 81

Hình B 1: Sự lan truyền ánh sáng trong mô sinh học 82

Hình B 2: Sơ đồ hệ tọa độ Descartes trên mẫu mô nhiều lớp Trục y đi ra ngoài 83

Hình B 3: Lưu đồ biễu diễn việc đánh dấu photon trong các mô sinh học nhiều lớp bằng phương pháp mô phỏng Monte Carlo 86

Hình B 4: Lấy mẫu một biến số ngẫu nhiên χ dựa vào một số ngẫu nhiên phân bố đều ξ 87

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Thông số mô phỏng ……… 41

Bảng 3.2: Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công suất 10 mW 44

Bảng 3.3: Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công suất 15 mW 47

Bảng 5.0: Phân bố bệnh nhân trong diện theo tuổi 58

Bảng 5.1: Mức độ đau theo thang điểm VAS 59

Bảng 5.2: Tiêu chuẩn MacNab 59

Bảng 5.3: Phân bố bệnh nhân trước và sau khi điều trị theo mức độ đau dựa vào thang điểm VAS 61

Bảng 5.4: Bảng đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Macnab khi kết thúc hai liệu trình điều trị 62

Cột sống (columma vertebralis) là một cột xương dài uốn éo từ mặt dưới xương

chẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy gai.[1]

Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong : đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau (H.1.1) cấu trúc 4 đoạn cong này thích nghi với tư thế đứng thẳng của người

Hình 1.2: đốt sống thắt lưng

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dài, hình chữ nhật đi thẳng ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp đưới có tư thế ngược lại

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là các đốt cuối L4, L5

1.1.1.2 Khớp đốt sống:

Hình 1.3: các khớp sườn đốt sống

Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch

và bao khớp (H.1.3) Bao khớp và đĩa đệm điều cùng thuộc một đơn vị chức năng thống nhất Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước ra sau trong chừng mực nhất định Ở tư thế ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân

- Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực trong bao và chiều cao của khoang đốt sống Đĩa đệm và khớp đốt sống đều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, nếu bị chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị tổn thương

- Khi đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị, chiều cao khoang gian đốt sống bị giảm làm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúc đẩy thêm quá trình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt sống tăng quá mức sẽ tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau

1.1.1.3 Cấu tạo đĩa đệm:

Đĩa đệm nằm giữa 2 mặt của đốt sống trên và dưới, với chức năng như một

khớp, nó là một tâm đệm (Cushion) có chức năng giảm sóc và được chia làm 3

phầnđược cấu tạo bởi ba thành phần là nhân nhầy, vòng sụn và mâm sụn (H.1.2)

a Nhân nhầy (Nucleus pulposus):

Được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những khoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo protein-polysaccharide, ở người trẻ các tế bào tổ chức này kết dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn hồi rất tốt (ở người già thì các tế bào tổ chức đó liên kết với nhau lỏng lẻo nên nhân nhầy kém tính đàn hồi) Nhân đĩa đệm nằm theo một vòng tròn không đồng tâm có các vòng sợi bao bọc.Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi, khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng giãn ra

Đây là một hệ thống dải xơ chạy từ sụn đĩa đệm đến nhân nhày đĩa đệm, nó

có tác dụng tạo dáng nhân đệm Bao sơ đĩa đệm chạy từ nhân nhày ra trước

và ra 2 bên cột sống, chui sâu vào các dây chằng dọc trước và mép thân đốt sống 2 bên hơn là chui vào dây chằng dọc sau (bản thân dây chằng dọc sau mỏng dần từ trên cổ xuống cột sống thắt lưng), nên thoát vị đĩa đệm hay xảy

ra ở phía sau hơn là phía trước và 2 bên, nguyên nhân là do bao xơ nhân nhầy phía sau yếu

c Đĩa sụn (sụn đĩa đệm):

Nằm ngoài cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót mặt cột sống trên và dưới, cấu tạo như sụn khớp nhưng mỏng hơn Đó là lớp sụn trắng kiểu pha lê (Hyalin cartilage) Trên mặt đĩa sụn có rất nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi để khuếch tán dịch thể từ đĩa đệm ra ngoài Bình thường quá trình này điều hòa nếu lao động và nghỉ ngơi phù hợp, song nếu tăng quá trình khuếch tán dịch thể như lao động liên tục (khuân vác, lái xe đường dai nhiều ngày hoặc ngồi lâu…) sẽ làm cho nhân nhầy khô kiệt dần Đó cũng là quá trình thoái hóa xảy ra dần của đĩa đệm nói chung và nhân nhầy nói riêng

Đĩa sụn vừa là nơi truyền lực vào nhân nhầy (Hydrodvanmic boll bearing)

và cũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhầy.Đến lượt nó cũng bị biến đổi

cả về giải phẫu lẫn hình dáng Ta thường thấy lõm mặt thân cột sống ở người già, đương phiên đĩa đệm trên dưới hai thân đốt không thẳng song song nữa mà thường là một đường cong lõm vào thân đốt sống, đó là một minh chứng cho sự thoái hóa sụn khớp đĩa đệm khá điển hình

- Chiều cao của đĩa đệm: thay đổi theo từng đoạn cột sống Ở đoạn cột sống

lưng khoảng 9 mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp hơn đĩa đệm L4-l5 khoảng 1/3 chiều cao Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cột sống, ở đĩa đệm L5-S1 thì độ chênh này lớn nhất

- Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào

nguyên sống Trong đó nước chiếm tới 80-85% Collagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm

- Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thần

kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi

- Mạch máu nuôi đĩa đệm: theo Schmorl năm 1932 thì mạch máu nuôi đĩa đệm

chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ở trong nhân nhầy thì không có mạch máu, sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quá trình thẩm thấu Boos N và các cộng sự sau khi nghiên cứu trên

44 xác chết từ thai nhi đến 88 tuổi cho rằng “việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm đứt hẳn ở tuổi thập niên thứ hai, thời kỳ này xuất bắt dầu quá trình thái hóa”[2] Nếu dinh dưỡng bị xáo trộn cũng làm ảnh hưởng đến chuyển hóa của đĩa đệm, đó là yếu tố làm gia tăng đau thắt lưng, điều này được chứng minh bởi V Mooney (1998)

- Sinh hóa học nhân đệm: thành phần hóa học của đĩa đệm và nhân nhầy không

có gì đặc biệt, chỉ bao gồm những phân tử Plysaccharide giống như Plasma, chúng không phản ứng với kháng thể huyết thanh nhưng bị hủy bởi enzyme Proteolytic, chính vì vậy có phương pháp hóa tiêu nhân bằng men Chemopapain, tuy nhiên phương pháp này còn có nhiều bất cập nên không áp dụng rộng rãi được

1.1.1.4 Lỗ ghép:

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó.Các tư thế ưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này

1.1.1.5 Dây chằng dọc chung (H.1.4)

Hình 1.4: các dây chằng đốt sống

- Dây chằng dọc trước (Lig Longitudinal anterios): phủ mặt trước thân đốt, nó

ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống

- Dây chằng dọc sau (Lig Longitudinal posterios): phủ mặt sau thân đốt sống,

chạy trong ống sống từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng Nó ngăn cản cột sống gấp quá mức và thoát vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột sống thắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu ở hai mặt sau bên đốt sống, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất Dây chằng này được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với

đau

- Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng cũng là một biểu

hiện của thoái hóa, đến khi dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi cho các triệu

chứng mới xuất hiện

- Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai nối các mỏm gai với nhau

Dây chằng trên gai chạy qua đỉnh các mỏm gai

Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhầy thoát

vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí

hay gặp là ở phía sau bên cột sống

1.1.1.6 Ống sống thắt lưng:

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống, vòng cung và lỗ ghép Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần kinh và tố chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa)

Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi một đoạn dài trong khoanh dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (H.1.5.a)

Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh (H.1.5.b)

- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2

- Rễ L4 ngang mức thân L3

- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4

- Rế S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5

Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng dẫn đến chèn ép rễ thần kinh

a b

Hình 1.5: liên quan của các rễ thần kinh đĩa đệm và thân đốt sống

1.1.1.7 Rễ và dây thần kinh tủy sống:

a Đặc điểm chung:

Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vận động và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai Hai rễ này chập lại thành dây thần kinh sống chui qua lỗ ghép ra ngoài Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:

- Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da gần cột sống Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép đi vào chi phối cảm giác trong ống sống

- Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng-cùng thì hợp thành các thân của các đám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn

b Rễ và dây thần kinh hông to:

- Dây thần kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễ L5 và

rễ S1 thuộc đám rối thần kinh cùng

- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 và S1 hợp với nhau thành dây thần kinh hông to, là dây thần kinh to và dài nhất cơ thể Từ vùng chậu hông, dây này chui qua lỗ mẻ hông to, qua khe giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi chìm sau vào mặt sau đùi và nằm dưới cơ tháp, đến đỉnh tram khoeo chân thì chia làm 2 nhánh là dây hông khoeo trong (dây chày), và dây hông khoeo ngoài (dây mác chung)

- Rễ L5 chi phối vận động các cơ cẳng chân trước ngoài (gập mu chân và duỗi các ngón chân), chi phối cảm giác một phần sau đùi, mặt sau cẳng chân, hướng đến ngón cái và các ngón gần ngón cái Rễ S1 chi phối vận động các cơ vùng cẳng chân sau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gót, chi phối cảm giác phần còn lại sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, và 2/3 phía ngoài gan chân

1.1.1.8 Đoạn vận động cột sống:

Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng cột sống, bao gồm: khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sống trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc dưới, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng (H.1.4)

Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy mà bản lề chính là khớp đốt sống.Ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoang gian đốt hẹp lại làm tăng áp lực nội đĩa đệm.Còn trạng thái nằm nghỉ hoặc cột sống ưỡn, khoang gian đốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm Năm 1964, Nachemson đã đo áp lực nội đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế như sau[3][4]

Tư thế Nằm

ngửa nghiêng Nằm

Đứng thẳng Đứng cúi

Đứng cuối xách 20kg

Ngồi ghế không tựa

Ngồi ghế cúi

Ngồi cúi xách 20kg

Ho, rặn, cười…

Bảng 1: áp lực nội đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế

Năm 1999 nghiên cứu Hans – Joachim và các đồng sự so sánh với nghiên cứu của Nachemson về áp lực nội đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế cho ra kết quả như sau (H.1.6)

Như vậy ở tư thế đứng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lực nội đĩa đệm sẽ tăng lên rất nhiều lần, và là tư thế đễ gây đau lưng cấp do sự tăng lên đột ngột của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm

Hình 1.6: áp lực đĩa đệm L3-L4 ở các tư thế

1.1.2 Bệnh lý:

1.1.2.1 Lịch sử:

Từ trước đến nay có nhiều quan niệm và có những thuật ngữ khác nhau về thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lumbar disc herniation),trong từ điển y tế của Dorland được định nghĩa là một dạng lồi bất thường của một cơ quan hay cấu trúc của các bộ phận khác thông qua sự thiếu trong màng tế bào, cơ bắp hay xương Định nghĩa này đã được chấp nhận rộng rãi qua nhiều thế kỷ.Định nghĩa thoát vị đĩa đệm bởi các bác sỹ X-quang đã được rút ra trong những năm qua Thuật ngữ này ban đầu có nghĩa là một phần mở rộng trọng tâm của trọng tâm hạt nhân lồi ra vượt quá giới hạn của đĩa hay

đó là sự sụt sệ của đĩa đệm(prolapse) Schorml và cộng sự (1929) nêu lên những trường hợp đĩa đệm ăn lấn (thâm nhiễm – Difusion) vào thân đốt sống cũng là thoát vị đĩa đệm, từ đó thuật ngữ thoát vị đĩa đệm ra đời Mặc dù những tranh cải liên quan đến thuật ngữ đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm hiện nay được thống nhất bởi các chuyên gia chuẩn đoán hình ảnh được hiểu như sau: đó là sự dịch chuyển hay bành trướng của đĩa gian đốt sống ra khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía 2 bên hoặc xâm lấn vào thân đốt sống…)gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần kinh (đau đớn) khiến cho bệnh nhân khó chịu phải quan tâm hoặc chữa trị bằng các biện pháp khác nhau như nội-ngoại thần kinh, đông y, vật lý trị liệu…(H.1.7)Đối với bệnh lý đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng đã có nhiều y văn đề cập như đau lưng và đau dây thần kinh tọa nhưng nguyên nhân chính đã được xác định

rõ vào thế kỹ 20 Báo cáo công bố đầu tiên của thoát vị đĩa đệm thắt lưng được viết bởi Mixter và Barr năm 1934 Trong báo cáo này Mixter và Barr đã mô tả kỹ thuật lâm sàng, giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm và xác định đây là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa Điều trị bằng phẫu thuật không được phổ biến rộng rãi cho đến 1950

Bệnh lý đĩa đệm cột sống đã được nghiên cứu rộng rãi cho đến nay Nhiều tác giả như Giwen, Bailey, Elsberg, Putt, Sperling, Scoville và các tác giả khác đã có một nhận xét chung là gai đốt sống (osteophyte) và đĩa đệm lồi vào trong ống sống gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, còn lồi vào lỗ liên hợp chỉ gây chèn ép rễ, làm ảnh hưởng xấu đến chức năng thần kinh Một số tác giả khác nhấn mạnh đến vai trò thiếu máu của động mạch và tĩnh mạch bị chèn ép như là một cơ chế sinh lý bệnh học đã được nhấn mạnh bởi Brain, Fry Kholm và Groding

Hình 1.7: tủy sống bị khuyết do thoát vị chèn ép

1.1.2.2 Dịch tễ:

Nhiều tác giả đã đưa ra con số có 80% dân số bị đau lưng ở một thời điểm nào

đó trong cuộc đời, 1/3 có tiến triển qua đau thần kinh tọa

80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông liên quan tới bệnh lý đĩa đệm.theo Greenberg (Mỹ-1997) có 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm, trong đó có 10-20% phải can thiệp phẫu thuật Nếu tính ở Việt Nam ta trong thời điểm này là 85 triệu dân, ta có

850000 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm và sẽ có 85000-170000 bệnh nhân cần phải phẫu thuật ta cũng thấy được mức độ quan trọng đến nhường nào trong việc nghiên cứu loại bệnh lý này Trong khi đó bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động, lứa tuổi đang có cống hiến nhiều cho xã hội tỷ lệ nam gấp đôi nữ

Thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở mọi đĩa của cột sống nhưng gặp nhiều nhất là đĩa đệm vùng thắt lưng (chiếm 90-95%), sau đến đĩa đệm vùng cổ (5-7%) còn lại rất ít gập nơi khác của cột sống

Có tới 30-50% có tiền sử chấn thương mở đầu (chấn thương với cơ chế trực tiếp hay gián tiếp)

Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng nhiều nhất ở 2 khe gian đốt L4-L5 và L5-S1 (trong đó L4-l5 nhiều hơn L5-S1), thoát vị đĩa đệm thế lệch bên chiếm đa số, bên trái chiếm nhiều hơn bên phải.Có ý kiến cho rằng thoát vị đĩa đệm lệch bên chiếm nhiều hơn thoát vị ra trung tâm vì lực tác động lên đĩa đệm cột sống thường là lệch bên ít khi đúng trung tâm Mặt khác do cấu trúc giải phẫu, phần gia cố bởi dây chằng dọc sau ở trung tâm dầy hơn ở 2 bên nên đây cũng là điểm yếu để thoát vị đĩa đệm lệch bên dễ xảy ra hơn Thoát vị trái nhiều hơn phải vì phần lớn chúng ta thuận tay phải, mọi sự mang vác gánh gồng thường làm bên phải, góc mở rộng cột sống thường mở ra trái nên đĩa đệm dễ thoát sang bên này hơn

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm:

Bình thường đĩa đệm nằm ở khe giữa hai đốt sống, có lớp vỏ sợi bọc nhân nhầy

ở trung tâm.Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như một bộ phận giảm xóc, bảo

vệ cột sống khỏi chấn thương.Nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắn sức…), nhân nhầy có thể qua lổ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống.Khi đĩa đệm nào đó rách hoặc đứt, những chất dạng gel bên trong nó sẽ tràn ra ngoài Khi bị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng thì gây đau vùng thắt lưng và triệu chứng đau thần kinh liên sườn: cảm giác đau tăng khi nằm nghiêng, ho và đại tiện Bệnh nhân sẽ thấy đau vùng cột sống lưng, lan theo hình vòng cung ra trước ngực, dọc theo khoang liên sườn Đau tê, mất cảm giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trường hợp nặng có thể bị liệt Ngoài ra bệnh nhân còn hạn chế cử động cột sống: không còn khả năng ưỡn của thắt lưng, không còn khả năng cuối được xuống thấp… Bệnh nhân sẽ thấy đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa, đau thần kinh đùi bì Người bệnh có tư thế quay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột sống co cứng Có trường hợp đau rất dữ dội và người bệnh phải nằm bất động về bên đỡ đau

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng:

a Nghề nghiệp chấn thương và tảitrọng:

Không phải tất cả các thoát vị đĩa đệm đều xảy ra sau một chấn thương Nhiều tác giả chỉ có từ 30-50% các trường hợp thoát vị đĩa đệm có yếu tố chấn thương và chỉ có 1/3 số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng làm nghề lao động chân tay nặng Thực nghiệm gây chấn thương cột sống thắt lưng bằng cách ép dọc trục và bẻ gẫy cột sống thắt lưng sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước, trong khi cả đĩa đệm còn nguyên vẹn Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không

có thoát vị đĩa đệm, ngược lại có tới hơn nửa số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương Những trường hợp này là do điều kiện nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung sóc (lái xe cơ giới), làm việc trong tư thế

thợ may, thợ quét vôi…) Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp trên đây đã thực sự trở thành “vi chấn thương” (Micro trauma) và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm

b Thoái hóa đĩa đệm (Discore):

Trong quá tình phát triển con người, thoái hóa sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm thắt lưng rất sớm Ngày nay người ta cho rằng sự thoái hóa đĩa đệm bắt đầu khi từ 5 tuổi và khi ngoài 30 tuổi đã xuất hiện những biến đổi thoái hóa thực

tế về cấu trúc và hình thái của đĩa đệm, quá trình thoái hóa tăng theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả đời, có những giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng Tới tuổi 40, theo sự thoái hóa chung, dịch nhân nhầy giảm đi (thoái hóa hyalin) hình thành nhiều tổ chức sơ (Fibrose)

Sự thoái hóa lứa tuổi càng phát triển khi người ta càng về già, đây là nguyên nhân cơ bản trong đĩa đệm Nếu có hoàn cảnh thuận lợi, đó là những lực xén cắt đột ngột của chấn thương (Shearforce) hoặc lực xoăn vặn ( Torsion strain) nhân đĩa đệm dễ thoát vị ra sau, ra trước hay 2 bên hoặc nhân đĩa đệm lồi vào thân đốt sống (thoát vị kiểu Schmorl) Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, thoái hóa có thể tiến triển nhanh hơn trở thành những yếu tố bệnh lý Những bệnh nhân ở độ tuổi 30-50 tuổi có nguy cơ bị

thoát vị cao nhất do những thành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tủy

sẽ giảm đi theo tuổi Những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhày có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, rạn nứt và

có thể rách Ngoài ra theo nghiên cứu của Yi-Xiang J.Wang và các đồng sự cho thấy thời kỳ mãn kinh gây ra thoái hóa đốt sống, giảm sự khuếch tán chất dinh dưỡng nuôi đĩa đệm [5]

c Những yếu tố cơ bản gây thoát vị đĩa đệm:

Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc thoát vị đĩa đệm là:

- Áp lực trọng tải cao

- Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm

- Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống đĩa đệm quá mức

Ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của các vòng sợi ngày càng kém đi do đã

bị rách đứt, thoái hóa, nhưng ít xảy ra thoát vị đĩa đệm đó là vì giảm sút áp lực căng phồng nhân nhày Nhân nhầy đã bị khô cằn thoái hóa nên khả năng dịch chuyển linh động của tổ chức đĩa đệm hầu như không còn nữa Mặc khác các động tác người già thường chậm, cẩn trọng, va chạm ít, các lực đẩy xén cắt ít, vì vậy hay thấy thoát vị đĩa đệm ở người trung niên, ít thấy ở người quá già

Tóm lại, cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm có thể nói khái quát rằng: thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, và sự phối hợp của 2 yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm

1.1.2.4 Hội chứng lâm sàng:

Khi đề cập đến hội chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng cần

có ba yếu tố chính:

- Đau này phải lan đến mông, đùi, cẳng chân

- Đốt sống có tư thế không tự nhiên và cứng

- Có một vài dấu hiệu phối hợp như di cảm, yếu một chân, đôi khi yếu 2 chân và giảm hoặc mất phản xạ

Đau này khởi đầu là một đau tự nhiên, từ mức độ nhẹ và càng ngày nặng hơn, đau lan dọc theo chân, có khi đau căng thẳng ở chân Trong trường hợp đau cấp tính

và nặng phải nằm nghỉ tại giường để tránh chuyển động, ho, hắc hơi và tránh làm căng thẳng ở chân.Một số bệnh nhân có một tư thế nằm dễ chịu với cẳng chân và đùi gập vào và đặt gối dưới vai để không làm vẹo đốt sống thắt lưng.Một vài bệnh nhân có tư thế nằm nghiêng thì dễ chịu hơn Đôi khi cũng có những tình huống trái ngược là người bệnh không thể nằm ngữa và giữ thẳng đốt sống được do mảnh rời của đĩa đệm

di chuyển ra sau vào trong ống sống và sang bên Nếu trường hợp không đau nhiều thì

có thể đi lại được nhưng cũng dễ bị mệt và khó chịu, đôi khi làm cho cảm giác nặng nề

và đau căng thêm

Đôi khi ngồi đứng dậy nhanh cũng gây đau lan xuống mông nhưng đau trong sâu, lan xuống vùng khớp cùng-chậu, lan dần ra mặt sau bên đùi, lan xuống cẳng chân

và đôi khi đến gót và bàn chân Đôi lúc cũng có một số trường hợp thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng nhưng chỉ đau lưng nhẹ hoặc hoàn toàn không đau lưng là do có một kích thích trong sâu tác động lên đĩa đệm và chỉ ảnh hưởng tới mấu bên hoặc mặt khớp

Khi làm căng rễ bằng cách nâng thẳng chân lên hoặc gập chân vào đùi (dấu Lasegue) sẽ gây ra đau rễ điển hình nhất Nếu dây thần kinh tọa bị chèn ép nặng, nâng thẳng chân không vượt quá 20 dến 30 độ mà bình thường có thế nâng chân lên trên 70

độ Trong dấu hiệu Lasegue, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đã được mô tả, đó

là khi gập bàn chân ra sau, người bệnh cảm giác đau dọc theo rễ thần kinh tọa (dấu Bragard) hoặc gập ngón cái ra sau cũng gây đau tương tự (dấu Sicard) Khi làm nghiệm pháp Lasegue ở chân bình thường gây ra triệu chứng đau chân đối bên ở mức

độ vừa phải (dấu Fajerstagn)

Dấu hiệu chèn ép rễ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bao gồm: giảm trương lực cơ, có tổn thương cảm giác, mất hoặc giảm phản xạ gân xương và sức cơ yếu giảm trương lực cơ là một dấu hiệu khi khám xét vùng mông, cẳng chân và gân gót, đây là những điểm không nổi bật

Giảm cảm giác thường gặp ở 1/3 bệnh nhân, thường là ở bàn chân, đôi khi ở cẳng chân.Sức cơ yếu rất hiếm xảy ra Phản xạ gân gót thường giảm hoặc mất ở phía tổn thương Phản xạ đôi khi giảm ít trong trường hợp đau dữ dội hoặc mất cảm giác.Hơn nữa khi chèn ép rễ l4 hoặc L5 có thể không làm mất phản xạ gân xương Các triệu chứng và dấu hiệu chèn ép hai bên rất hiếm như rối loạn cơ vòng, thường do lồi đĩa đệm trung tâm nặng hay còn được gọi là hội chứng đuôi ngựa Phần lớn ở những trường hợp nầy có dịch não tủy hơi tăng, thường ở mức 55 tới 85mg/dl, đôi khi cao hơn

1.1.2.5 Phân loại thoát vị đĩa đệm:[6]

Từ những thông tin nghiên cứu được, các nhà khoa học đã đặt tên và phân loại các dạng thoát vị đĩa đệm.Phân loại là một sự sắp xếp mô tả cho phép không chỉ để có được những thông tin về thoát vị đĩa đệm mà còn để xác định các loại thoát vị một cách thống nhất cho lưu trữ và phục hồi.Tính thống nhất của phân loại là cần thiết để

so sánh các kết quả nghiên cứu về chuẩn đoán và điều trị bệnh lý của đĩa.Bất kỳ cuộc thảo luận về thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, cho dù liên quan đến chuẩn đoán và quản

lý, phải xác định rõ các thuật ngữ của nó liên quan đến các tình trạng bệnh lý của đĩa

Trong nhiều thập kỷ qua, một số bài báo đã hoàn thiện các thuật ngữ và phân loại đĩa bất thường thông qua chuẩn đoán hình ảnh.Phân loại và giải thích cũng được các bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình của Học Viện Mỹ và Hội cột sống ở Bắc Mỹ thông qua Các nhà khoa học không thống nhất để đưa đến một kết luận chung nên việc sử dụng các thuật ngữ khác nhau gây nhầm lẫn và tranh cãi

1.1.2.5.1 Thoát vị đĩa đệm thể thông thường (Common He of disk):

Thoái hóa đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, gai cột sông… đều là những bệnh lý của cột sống như hình minh họa sau (H.1.8)

Trong đó thoát vị đĩa đệm là thể bệnh hay gặp nhất, biểu hiện bằng đau 1 bên, hội chứng thắt lưng thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau Sau một đợt lao động dài ngày, bệnh nhân thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc vào viện điều trị Sau đó ổn định, bệnh nhân lại tiếp tục làm việc, một thời gian sau (ngắn hoặc dài) bệnh tái phát như cũ và có xu hướng nặng dần, lan xuống theo rễ thần kinh hông to một bên, bệnh nhân lại được điều trị và ổn định hoàn toàn nếu chỉ định triều trị đúng kết hợp với lao động hợp lý Một số ít khác, bệnh lặp đi lặp lại nhiều lần và nặng dần lên, số này cần được chuẩn đoán và điều trị theo phương pháp thích hợp

Hình 1.8: tình trạng của cột sống

1.1.2.5.2 Thoát vị đĩa đệm thể khác thường (Uncommon):

a Thoát vị đĩa đệm luân phiên (From side to side):

Bệnh nhân đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia, rồi dần dần đau cả 2 bên hông và 2 chân, 1 bên đau nặng còn 1 bên đau nhẹ hoặc cả 2 bên đau nặng

b Thoát vị đĩa đệm có hội chứng đuôi ngựa:

 Thoát vị đĩa đệm thể giả u (hay gặp nhất): sau khi thoát ra khỏi bao sợi, đĩa đệm

đè ép như 1 khối u, trên lâm sàng có hôi chứng đuôi ngựa hay thiếu, X-quang thấy nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc, dịch não tủy có Albumin tang, phân ly Albumin tế bào

Theo Mark S Greenberg, M D có 3 kiểu xuất hiện hội chứng đuôi ngựa như sau:

- Hội chứng đuôi ngựa xuất hiện đột ngột, không liên quan với đau lưng từ trước

- Trong tiền sử đã có đau thắt lưng tái diễn và đau thần kinh hông, cuối cùng xuất hiện hội chứng đuôi ngựa

- Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng và đau dây thần kinh hông to 2 bên, sau đó tăng dần thành hội chứng đuôi ngựa Theo nhiều tác giả chia

ra 3 nhóm hội chứng đuôi ngựa Loại 1 (hội chứng đuôi ngựa trên): liệt ngoại vi toàn bộ 2 chân, rối loạn cảm giác 2 chân từ nếp bẹn trở xuống, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi Thể này ít gặp vì ít xảy ra thoát vị đĩa đệm

ở cao (L1-L2 và L2-L3) Loại 2 (hội chứng đuôi ngựa giữa): thường gặp

do thoát vị đĩa đệm L3-L4 và L4-L5 Liệt gấp cẳng chân và liệt các động tác khác của bàn ngón chân Mất cảm giác toàn bộ ngón chân, bàn chân, mặt sau đùi và mông, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi Loại 3 (hội chứng đuôi ngựa dưới): do thoát vị L5-S1, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi, rối loạn cảm giác vùng đáy chậu Không bị liệt hoặc chỉ liệt một số động tác của bàn chân (rễ L5, S1, S1)

 Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (chiếm 1-2%): về đặc điểm lâm sàng giống thoát vị đĩa đệm thể giả u Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng đã được nhiều người cho rằng: do đĩa đệm bị lồi ép vào màng cứng lâu ngày, sự chén ép mãn tính là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép Tính đàn hồi của màng cứng là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng mọng và dính cố định tương đối chắc với thành ống sống Đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột…), đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc còn có thể một phần nằm ở ngoài màng cứng, dính với phần đĩa đệm đã thoát gây đinh và xơ hóa Theo y văn thì thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng hay gặp nhất ở vị trí L4-L5 (42%)

 Thoát vị đĩa đệm thể đau quá mức: theo Mark S G và Vũ Hùng Liên vẫn gọi Thoát vị đĩa đệm đau quá mức là bất thường (Uncommon) Bệnh nhân đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã được dùng đủ liều thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua Bệnh nhân chán nản, bi quan hay nảy sinh ý nghĩ tiêu cực Trong loại này thường gặp các loại sau:

- Thoát vị đĩa đệm thể giả u + thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng

- Thoát vị đĩa đệm lệch quá mức Theo Mark S G thì thoát vị đĩa đệm lệch bên quá mức gồm thoát vị đĩa đệm lỗ ghép (Foraminal lumbar disk hemiation) và thoát vị đĩa đệm ngoài lỗ ghép (extra foraminal lumbar disk hemiation) Các thể này có một đặc điểm khác với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thông thường Rễ thần kinh ở mức với đĩa đệm bị chèn ép (ví dụ thoát vị đĩa đệm L4-L5 sẽ chèn ép rễ L4) Rễ thần kinh có biểu hiện bị chèn ép sớm, thường chỉ sau 1 tuần bệnh nhân đau xuống đùi theo rễ 75% sẽ đau tăng khi nghiêng người sang bên thoát vị, chụp bao rễ cản quang ít khi thấy thoát vị đĩa đệm (phim chếch ¾ có thể thấy rõ), thường phải chuẩn đoán bằng C.T Scanner hoặc MRI Những bệnh nhân có gai xương ở vùng lỗ ghép dễ mắc thể này (60%) Do rễ thần kinh bị đè ép trực tiếp nên thể này bệnh nhân thường đau hơn nhiều so với thoát vị đĩa đệm thể thông thường

- Thoát vị đĩa đệm xuyên rễ: thể này rất hiếm (1-4% theo Greenberg, 1997) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gần giống với thoát vị đĩa đệm quá mức Mổ ra thấy thoát vị đĩa đệm xuyên qua rễ thần kinh

1.1.2.6 Các phương pháp chuẩn đoán cận lâm sàng chính:

a Chụp phim cột sống thắt lưng thường (Spondylography):

Nếu chụp phim cột sống thường bằng phim lớn có thể lấy hết cả ổ bụng, hệ tiết niệu, toàn bộ khung chậu và 2 khớp hang Lấy chiều dài từ D12 đến hết cùng cụt (trước khi chụp cần được thụt tháo kỹ càng tốt), nhằm tránh sự lầm, sót (vì

đã có bệnh nhân bị đau lưng do sỏi thận, dỏi niệu quản mà lâm sàng điển hình của cơn đau quặn thận, hoặc có bệnh nhân bị gai đôi nhưng không rõ nét), có bóng hơi nhiều ở ổ bụng, khó đọc và dễ lầm lẫn

Phim thường được chụp 2 tư thế thẳng nghiêng, khi cần thiết có thể chụp chếch 3/4 để thấy mặt khớp, khe khớp khi cần thiết có thể chụp tư thế chức năng (đang gập hay đang ưỡn)

Nếu có thoát vị đĩa đệm thì trên phim thường thấy tam chứng Barra đủ hoặc thiếu (vẹo cột sống, hẹp khe đĩa đệm, mất đường cong sinh lý)

X-quang thường cột sống thắt lưng cho ta chuẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: viêm khớp cột sống-cùng chậu (arthritis), tiền trượt đốt sống (Prespondylolisthesis), trượt đốt sống (Spondylolisthesis), viêm xương (osteotis), bệnh Paget, bệnh dị sản sợi (Fibrous dyplasia), gẫy xẹp xương do u nguyên phát, lao cột sống (Potts disease), cùng hóa thắt lưng, thắt lưng hóa cùng, gai đôi (Spina bifida)…

b Chụp bao rễ thần kinh (Sacco-radiculography):

Đây là phương pháp cận lâm sàng phổ biến nhất giúp chuẩn đoán chính xác tới 85-90% bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng

Ngày nay người ta thường dùng Omnipaque (Metrizamide) tan trong nước, có 3 Iode không phân ly Là thuốc an toàn có thể vừa chụp bao rễ lại vừa chụp tủy (Myelography) khi cần thiết (ta dốc người và đầu bệnh nhân xuống chụp) Trên phim bao rễ có thể thấy:

- Hình cụt rễ thần kinh trong thoát vị đĩa đệm bên

- Hình lõm đẩy cột thuốc từ 1/4 đến 2/4 và 3/4 bao cứng

- Hình đồng hồ cát (thoát vị đĩa đệm trung tâm hoặc cạnh trung tâm)

- Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thuốc hoàn toàn Cũng có thể thấy hình viêm dính màng nhện tủy, hình rộng và hẹp ống sống

c Chụp C T Scanner (Computer tomography scanner):

Phương pháp này chỉ chụp theo trục ngang (axial) Nếu máy C T Scan tốt, không lỗi kỹ thuật , bệnh nhân không béo phì, thường chụp C T Scan có thể chẩn đoán được 80-95% Tuy nhiên có thể có thoát vị đĩa đệm mà không tiêm cản quang không thể nhìn thấy được

 Ưu điểm chụp C T Scanner:

- Cho thấy đủ hình ảnh mô mềm

- Chi tiết xương rất rõ

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân ngoại trú

- Thấy được thoát vị đĩa đệm ở phía ngoài xa (Far lateral disk of hemiation)

- Nhanh và rẻ tiền hơn MRI

 Nhược điểm:

- Không định giá được mặt phẳng đứng dọc

- Chỉ đánh giá được một lớp cắt

- Đắt tiền hơn chụp bao rễ

- Độ nhạy cảm thấp hơn MRI và C T Scan có cản quang

d Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging-MRI)(H.1.9):

Đây là phương pháp chụp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều, chẩn đoán chính xác nhất đang được áp dụng thay thế cho C T Scan và là cứu cánh cho phương pháp bao rễ khi thất bại Không nguy hiểm cho người bệnh,

có thể chẩn đoán bệnh lý và các thông tin ngoài đĩa đệm ở vùng ổ bụng, vùng xương cụt và các bệnh lý khác Đôi khi rất cần thiết cho lâm sàng

Nhìn chung nếu chụp MRI cho cột sống thắt lưng để chẩn đoán thoát vị thì là lý tưởng nhất, tuy vậy cũng có nhiều khó khăn riêng của phương pháp này:

- Bệnh nhân phải nằm lâu để lập trình thời gian kéo dài

- Giá thành còn cao so với mức sống của đại bộ phận dân chúng ta

- Khó xác định chẩn đoán khi cột sống lệch vẹo (Scoliosis) quá mức

- Điện thần kinh cơ…

Những phương pháp này ngày nay ít xử dụng

1.2 Đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:

Gồm hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ

1.2.1 Hội chứng cột sống:

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân đau cột sống với tính chất đau âm ỉ (Dull pain), lan tỏa hay đau cấp (Acute pain) sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt… có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó bệnh nhân đau ngay Có khi đau đến mức bệnh nhân phải bỏ việc ngồi xuống hay nằm lại

Đau tăng lên khi ho hắt hơi, khi cử động (lý do là tăng áp lực nội tủy)

Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới (đùi, bì, cẳng chân, bàn chân…)

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Co cứng cơ cạnh sống.Vẹo cột sống từ ít đến nhiều Bệnh nhân không thể làm nghiệm pháp ngón tay hạ chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối (dấu hiệu Schober +10/10, 11/10, 12/10…) Làm các động tác khác như nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡn ngửa đều đau, thường bệnh nhân rất khó thực hiện các động tác trên

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh:

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng:

Hình 1.10: các vùng đau do ảnh hưởng của hội chứng rễ thần kinh

Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc đau buốt., nhức nhối ở bắp chân, bàn chân (H.1.10) Có bệnh nhân đau quá mức (Hyperalgie), khóc, bi quan, chán nản, không thể có thuốc nào chữa ổn Bệnh nhân có những tư thế chống đau đặc biệt như chỉ đứng, không ngồi, không nằm; hoặc chỉ ngồi, không nằm, không đứng, quỳ xuống khi ăn cơm hoặc chỉ nằm nghiêng có không thể nằm thẳng được…

Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn

Có bệnh nhân bị tê bì, khó đái, khó ỉa nếu thoát vị đĩa đệm thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa hoặc viêm dính kéo dài do thoát vị đĩa đệm để quá lâu

1.2.2.2 Triệu chứng thực thể:

Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa

Rối loạn phản xạ gân xương, đa số là giảm phản xạ gân xương (phản xạ gân cơ

tứ đầu, phản xạ gân gót), cá biệt có trường hợp tăng phản xạ gân xương bên bệnh lý

Có thể do thần kinh bị kích thích do viêm dính hoặc dùng nhiều thuốc tăng dẫn truyền (Schtrynin, Nivalin…)

Rối loạn cảm giác: vùng do thần kinh chi phối thường là giảm cảm giác so với bên lành (thường khám cảm giác mông)

Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành Nhìn cơ thể thấy da chân bên bệnh tím tái hơn bên lành sờ vào lạnh hơn bên lành

Các nghiệm pháp: căng dây thần kinh (Lasegue) và ấn thần kinh (Walleix) dây thần kinh hông to dương tính rõ

Dâu hiệu bấm chuông dương tính: ấn khe khớp hoặc cạnh sống đĩa đệm bệnh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to

Đo điện thần kinh cơ so với bên lành thấy biểu hiên bệnh lý rõ

1.2.3 Chuẩn đoán phân biệt đau thần kinh do thoát vị đĩa đệm với các bệnh lý

khác:

1.2.3.1 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ xương:

U di căn từ các cơ quan khác tới cột sống: u vú, phổi, tuyến giáp, từ thận, tuyến tiền liệt Chụp X-quang có thể thấy thân xương bị nham nhở, chân cung bị phá hủy, chân tiếp khớp mất cân đối 2 bên, hình ảnh tổn thương xương thấy rõ khi làm xạ hình (Scintigraphy)

U nguyên phát lành tính: osteoma, Vertebral angioma…

U ác tính: osteosarcoma, bệnh Paget

Bệnh nhiễm khuẩn: Staphycocus, lao

Hẹp ống sống bẩm sinh hay do trượt đốt sống

1.2.3.2 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ các thành phần trong ống sống:

U trong ống sống: Neurinoma, Ependionoma, Hemangioblastoma, Meningioma…

Viêm màng cứng (Epiduritis), màng nhện (Arachnoiditis), Iditis do nhiễm khuẩn, do tiêm chích nhiều thuốc chống viêm giảm đau vào khoang ngoài màng cứng

Dị tật bất thường của túi cùng: túi cùng quá lớn trở thành nang lớn, dây thần kinh trong đó bị xoắn-vặn cản trở lưu thông dẫn truyền thần kinh

1.2.3.3 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ các xương cùng chậu và ở tiểu

khung:

Viêm nhiếm khuẩn khớp cùng chậu (infectious sacro-illitis)

Viêm khớp do trượt (spondylolisthetis pelvis rheumatism)

Chèn ép bởi u trực tràng, tử cung, buồng trứng, di căn thâm nhiễm chèn ép thần kinh

1.2.3.4 Đau thần kinh hông to do chấn thương và bệnh lý:

Chấn xương: vỡ xương chậu gây căng kéo đụng dập rễ thần kinh, tụ máu ở đường đi dây thần kinh hông to gây chèn ép thần kinh, chấn thương đùi cẳng chân-gãy xương sang chấn thần kinh hông to

Viêm thần kinh hông to do dị ứng, ngộ độc, thời tiết…

Kết luận: Phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xảy ra ở L4-L5 (chèn ép rễ L5) và L5-S1 (chèn ép rễ S1), cả hai tầng thường gặp này chiếm một tỉ lệ 95% Những đặc điểm chủ yếu trên lâm sàng của hai vị trí thoát vị đĩa đệm:

 Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, đùi sau bên vùng bên cẳng chân, mặt sau bàn chân và ngón chân 1,2 và 3 Giảm cảm giác có thể gặp toàn bộ khu vực rễ

L5 hoặc chỉ một phần của bàn chân Duỗi ngón cái và bàn chân có thể bị giảm Phản xạ gân gót hầu như bình thường, còn phản xạ gối ít khi thay đổi Đi bằng gót chân rất khó khăn so với đi bằng các đầu ngón chân do cơ gấp ở phía sau bị

yếu

 Tổn thương rễ S1 thường gây đau vùng giữa mông, phần sau của đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến mặt ngoài mu bàn chân đến ngón 4 và ngón 5 Giảm hoặc mất cảm giác chủ yếu ở phần thấp của chân và mặt ngoài của ngón chân ngoài cùng Yếu cơ gấp của bàn chân, ngón chân, cơ giang ngón chân và

cơ hố khoeo Đa số trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót Mất phản xạ gân gót là dấu hiệu đầu tiên và là một dấu hiệu khách quan Đi bằng các đầu

ngón chân khó khăn so với đi bằng gót chân do yếu cơ gấp ngang bàn chân

 Tổn thương rễ L3-L4 thì hiếm gặp hơn, đau của các rễ này thường xảy ra phần trước của đùi và gối và trước giữ của chân (L4) với cảm giác tương ứng Phản

xạ gân gối giảm hoặc mất Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu cơ từ đầu đùi, cơ khép đùi và cơ thắt lưng chậu Tổn thương rễ L4 gây ra tổn thương cơ

mác trước Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng hang và rễ L2 tới vùng mông bên

Thông thường thoát vị đĩa đệm xảy ra ở một tầng nên triệu chứng lân sàng phản ánh tổn thương của rễ tương ứng Nếu thoát vị đĩa đệm hai tầng sẽ làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu một tầng đĩa đệm giữa L4-L5 hoặc L5-S1 bị phá

vỡ quá lớn chèn ép rễ L5 vá S1, thường thì dấu hiệu rễ S1 biểu lộ trên lâm sàng rõ hơn

Đau thắt lưng cũng có thể do nhân đệm của đốt sống bị thoái hóa, mặc dù không có lồi của đĩa đệm Đôi khi nhân đệm di chuyển vào thân sống kế cận, được gọi

là nốt Schmorl Trong trường hợp như vậy không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ của tổn thương rễ, mặc dù đau thắt lưng nhiều và đôi khi có lan xuống đùi Đau vùng thắt lưng cũng chưa ngoại trừ do một khối u bên trong có chèn ép rễ và dây thần kinh

1.3 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm:

1.3.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm là phương pháp điều trị cơ bản đầu tiên.Có tới 80-90% điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm có kết quả và điều trị nội khoa còn được củng cố tiếp tục sau khi đã điều trị ngoại khoa Nguyên tắc điều trị nội khoa:

 Điều trị có hệ thống: bao gồm nhiều biện pháp bổ trợ lẫn nhau, kết hợp đông y

và tây y như nghỉ ngơi, kéo giãn cột sống, thể dục liệu pháp, tắm hơi, bơi nước, xoa bóp, châm cứu, vật lý trị liệu (dùng nhiệt, điện trị liệu…) Dùng thuốc các loại chống viêm giảm đau loại Steroit hoặc Non-steroit (tiêm, uống), phong bế cạnh sống, ngoài bao cứng khi có chỉ định, có kỹ thuật an toàn

 Điều trị phải cơ bản: phải căn cứ tuổi bệnh, thể bệnh, cơ địa bệnh nhân, trang thiết bị và trình độ khả năng bác sỹ mà đề ra phương pháp nào phù hợp nhất, đạt hiệu quả cao nhất Trong quá trình điều trị phải hạn chế tối đa những biến chứng do phương pháp điều trị đó gây ra cho người bệnh Chống các hiện tượng điều trị sai nguyên tắc như nắn chỉnh bừa bãi gây áp xe cơ mông, cơ lưng, áp xe ngoài bao cứng, chảy máu dạ dày và đường tiêu hóa, không quan tâm tới lợi ích của người bệnh

1.3.1.1 Bất động:

Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng.Nằm bất động tương đối trên phản cứng, ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp gối và khớp hang để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùng khoeo).Thời gian bất động 1-2 ngày, nếu nặng có thể 5-6 ngày Khi gần hết thời gian bất động thì bắt đầu cho vận động dần: ngồi dậy, đi lại tập một số động tác thể dục nhẹ

Khi nằm bất động lâu cần đề phòng loét điểm tỳ, bằng co duỗi chân, nghiêng người nhẹ nhàng, đệm lót lớp chăn mỏng

1.3.1.2 Thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ:

Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng là:

- Aspirin pH8 0,5 liều 1-3g/24h chia 2-3 lần

- Thuốc khác như: Voltaren, Profenid, Mobic, Vioxx…

Cần chú ý chọn liều thấp có tác dụng, theo dõi chặc chẽ các tác dụng phụ Có thể dùng các thuốc xoa bóp hoặc dán ngoài như: thuốc mỡ nọc rắn, methyl salicylat, cao dán, cồn xoa bóp…Không nên dùng các thuốc có steroid

Thuốc giãn cơ: nếu có cơ cạnh sống gây vẹo và đau nhiều thì dùng các thuốc giãn cơ vân như: Muonal 50mg ngày 3 lần mỗi lần 1 viên, Mydocalm 50mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Descontracyl 250mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Diazepam 5mg ngày uống một lần 1-2 viên trước khi đi ngủ

1.3.1.3 Các phương pháp dùng thuốc tại chổ:

- Tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng: tiêm vào tổ chức liên kết lỏng lẻo ở ngoài màng cứng với hỗn hợp Novocain 0,5%, Vitamin B12, Hydrocortison 124mg hoặc Dexamethason 30mg, mỗi lần tiêm 5-10ml, mỗi tuần tiêm hai lần, mỗi đợt tiêm 4-5 lần

- Phong bế hốc xương cùng: tiêm vào hốc xương cùng 20-30ml thuốc tê có thể trộn thêm corticoid, mỗi tuần 2 lần, mỗi đợt tiêm 4 lần

- Tiêm corticoid vào đĩa đệm để điều trị hư đĩa nặng

1.3.1.4 Nhiệt trị liệu:

Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 450C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại… vào vùng thắt lưng 20-30 phút có tá dụng giảm đau, giãn cơ Nhiệt khối của sóng ngắn và vi sóng có tác dụng tất tốt tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to (đặt dọc dây thần kinh)

1.3.1.5 Điện trị liệu:

Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm

Các dòng điện xung thấp và trung tần: dòng Diadynamic (phối hợp CP+LP, MF+LP, MF+CP, DF+CP hoặc DF+LP để giảm đau, giãn cơ, có thể thay đổi kiểu xung ở lần điều trị sau để tránh hiện tượng quen); dòng TENS (có tác dụng kích thích thần kinh hướng tâm qua da để giảm đau, dòng TENS là loại xung có tần số 60-80Hz,

có thể biến đổi xoay chiều, một chiều và biến đổi thời gian xung); dòng Trobert (còn gọi là dòng 2-5, đặt điện cực dọc cột sống có tác dụng giảm đau do phản xạ, tốt nhất là khi đã dùng các dòng xung kia mà không có tác dụng nhiều); dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (có tác dụng xoáy sâu mà không gây rát)

1.3.1.6 Siêu âm điều trị:

Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh hông to Cường độ tùy từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6-1 W/cm2 Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm2 Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm2 Ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi

1.3.1.7 Xoa bóp bấm huyệt

Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàng tránh tác động mạnh có thể làm đau tăng, ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện đầy đủ các thao tác xoa bóp mạnh như xoa, vuốt, bóp, chặt, rung… Kết hợp ấn bấm các điểm đau cột sống (cá huyệt thuộc mạch Đốc trên gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (là các du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi của dây thần kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang)

1.3.1.8 Kéo giãn:

 Kéo giãn xương chậu tại giường có hai cách: bệnh nhân nằm sấp với chân giường nâng cao thêm 25cm; bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Fowler biến đổi Trọng lượng kéo xương chậu tùy thuộc tuổi và trọng lượng cở thể, sự co thắt cơ nhiều hay ít, bệnh nhân có bệnh tim mạch, huyết áp cao hay không Trung bình trọng lượng tạ kéo là 10-15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2 lần

 Kéo giãn cột sống: là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt, khôi phục lại cân bằng lực cơ của hệ thống dây chằng Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh) Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống…) Các phương pháp kéo sau:

- Kéo bằng tự trọng trên bàn dốc: lực kéo được điều chỉnh bằng độ dốc của bàn so với mặt phẳng nền, độ dốc càng lớn thì lực kéo càng lớn Nhược điểm của phương pháp này là lực kéo dàn đều từ chỗ kéo (nách) xuống mà không tập trung lực vào vùng thắt lưng.(H.1.11)

- Kéo trên bàn kéo có hệ thống lực đối trọng là các quả cân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cố định vùng thắt lưng, tiến hành kéo bằng các quả

tạ Phương pháp này có ưu điểm là có thể điều chỉnh trọng lực kéo dễ dàng, lực kéo tập trung vào vùng cột sống thắt lưng, đầu tư phương tiện

rẻ tiền

- Kéo trên hệ thống bàn-máy kéo: sử dụng máy kéo tự động cho phép điều chỉnh trọng lực kéo, chọn lực nền, lực cơ sở, đặt thời gian…

Với kéo cột sống thắt lưng nên chọn lực nền bằng 1/3 trọng lượng cơ thể, lực kéo bằng 1/3 trọng lượng cơ thể trong lần kéo đầu, các lần sau mỗi lần tăng thêm 1kg đến khi đạt tới 2/3 trọng lượng cơ thể thì duy trì lực này cho đến hết đợt kéo Trong thời gian duy trì lực kéo khoảng 10 giây, thời gian tăng lực từ lực nền đến lực kéo (độ dốc) nhanh hay chậm cần căn cứ vào mức độ co cứng cơ của bệnh nhân Nếu đau cấp và co cứng cơ nhiều thì độ dốc cần tăng từ từ Thời gian kéo 1 lần từ 15-20 phút, mỗi ngày kéo một lần, mỗi đợt kéo 10-15 ngày

- Kéo giãn cột sống dưới nước là hệ thống kéo giãn kết hợp thủy liệu, kéo trong bể sâu 2cm với nhiệt độ ấm cho giãn cơ lúc kéo

 Ở đây chúng tôi sử dụng bàn kéo có lực đối trọng là các quả cân Bệnh nhân nằm ngửa, hông và gối được nâng đỡ ở tư thế gập như hình H.1.11 Quy cách dùng tạ bằng 1/3 trọng lượng cơ thể và tăng từ từ trọng lượng tạ bằng 1/2 trọng lượng cơ thể là tối đa Dưới1/4 trọng lượng cơ thể không có giá trị hồi phục

- Tư thế 1: bệnh nhân nằm ngửa hai đầu gối hơi cong và hai chân được cố định, bật người ngồi dạy và với tay tới ngón chân Động tác này làm mạnh cơ bụng

và giãn cơ duỗi thắt lưng

- Tư thế 2: bệnh nhân nằm ngửa, co hai chân vuông góc, hai tay duỗi xuôi thân người, đồng thời nhấc mông lên khỏi mặt giường điều trị Tiến hành xoay khung chậu về 2 phía để làm thắt lưng thẳng hơn Động tác này nhằm làm mạnh

cơ bụng và cơ mông, làm giãn cơ gấp khớp hông

- Tư thế 3: bệnh nhân nằm ngửa hai đầu gối co, hai tay ôm lấy hai đầu gối rồi kéo mạnh lên đồng thời nâng cằm lên cho chạm đầu gối Giữ tư thế này 15 giây rồi nằm dài ra nghỉ Hoặc hai tay vẫn giữ tư thế ôm gối rồi bật người ngồi dậy Động tác này nhằm làm giãn nhóm cơ duỗi lưng dưới

- Tư thế 4: bệnh nhân ngồi, duỗi thẳng hai gối, đưa tay thẳng ra tới ngón chân Bài tập này nhằm làm giãn khối cơ duỗi lưng và cơ tứ đầu đùi

- Tư thế 5: bệnh nhân một chân phía trước gấp, một chân phía sau duỗi, hai tay chống xuống đất ở phía trước, rồi ép chậu hông xuống Động tác này nhằm làm giãn nhóm cơ gấp hông (cơ thắt lưng chậu) mà không làm tăng độ ưỡn của cột sống

- Tư thế 6: bệnh nhân ngồi xổm và đầu cúi, hai bàn chân đặt cách nhau 30cm, tay

để thẳng hướng về phía sàn nhà và ở giữa hai gối Động tác này nhằm làm giãn nhóm co duỗi thắt lưng

Trong mỗi lần tập, mỗi động tác trên được tiến hành 5-10 lần tuỳ sức chịu đựng

Nếu dùng điện châm, nên chọn dòng xung gai nhọn hoặc chữ nhật, có tần số từ 20-150Hz, chú ý mắc các cặp điện cực sao cho dòng điện đi qua điểm đau, hoặc chạy dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to, điều chỉnh cường độ đến dưới ngưỡng đau sau đó cứ vài phút thì tăng cường độ lên một chút Có thể kết hợp vừa châm vừa

chiếu hồng ngoại vào vùng đau

1.3.2 Điều trị ngoại khoa:

1.3.2.1 Phẫu thuật mổ mở kinh điển:

Năm 1928 Alajuanine và Dutaillis tiến hành phẫu thuật thành công cho một trường hợp lồi đĩa đệm thắt lưng, có gây đau rễ thần kinh hông to mạn tính

Trong Y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:

- Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: Lore A.E(1939) Moore (1948), Humphries A.W (1959), Adam JJ (1965)…

- Đường mổ phía sau: Mixter và Barr (1934), Semmes (1939), Solenwi V.L (1989), Saritz M.H (1991)…

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive discectomy):

Hóa tiêu nhân bằng chymopapain: chymopapain là 1 trong 3 loại men đã được chiết xuất từ cây đu đủ Carica papaya Từ năm 1964, L Smith đã chứng minh khả năng làm tiêu tan nhân nhầy ở người của men chymopapain, nhưng không gây tổn thương chất tạo keo collagen của vòng sợi đĩa đệm Năm 1983, việc sử dụng tiêm tinh chất đu đủ được thực hiện rộng rãi ở nước Mỹ Nhưng từ năm 1999, phương pháp này

bị cấm tại Mỹ do để lại khá nhiều biến chứng ở Việt Nam chưa thấy báo cáo về phương pháp điều trị này

1.3.2.3 Phương pháp cắt đĩa đệm qua da (percutaneous nucleotomy):

 Phương pháp cắt đĩa đệm qua da bằng tay (percutaneous nucleotomy): Tác

giả thực hiện trên 136 bệnh nhân cho kết quả thành công là 72% Mặc dù phương pháp cắt đĩa đệm qua da bằng tay là một ý tưởng mới nhưng về mặt kỹ thuật không được sử dụng rộng rãi vì:

- Ống thông (canule) lớn: 5-6mm

- Nguy cơ tổn thương các mạch máu và thần kinh lớn

- Nhiều lỗ chọc đĩa đệm, nguy cơ nhiểm trùng, viêm đĩa đệm sau mổ

- Không thực hiện được nếu lần trước đã phẩu thuật

- Không vào được L5-S1 do ngách bên quá nhỏ

Scheiber báo cáo 109 trường hợp với tỷ lệ thành công là 72%, nhưng tỷ lệ biến chứng khá cao là 19% Do đó phương pháp này dần dần ít được sử dụng

 Phương pháp cắt đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous lumbar discectomy):

Gary Onik, 1984, đã thiết kế và giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da tự động Năm 1993, Ravel đã nghiên cứu so sánh tiêm chất đu đủ với cắt đĩa đệm qua da

tự động

Năm 1945 Chalter Jee nghiên cứu so sánh phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu cho thấy các kết quả tốt tương ứng của các phương pháp là 9/39 (29%) và 32/40 (80%) Maroon, trong nghiên cứu riêng trong khoảng 2000 ca, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ thành công của cắt đĩa đệm qua da tự động chỉ 59% trong khi đó

vi phẫu cắt đĩa đệm với tỷ lệ thành công khá cao là 90%

Chính vì vậy phương pháp trên ngày nay hầu như không sử dụng vì hiệu quả không cao so với phẫu thuật khác, thậm chí không bằng mổ mở

1.3.2.4 Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser công suất cao để tiêu nhân

nhầy đĩa đệm (PLDD):

Thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (percutaneous laser disc decompression - PLLD) là phương pháp ngoại khoa can thiệp tối thiểu có hiệu quả cao

để điều trị đa số các trường hợp thoát vị đĩa đệm Được hai giáo sư D Choy (Hoa Kỳ)

và P Ascher (Đức) đề xuất vào năm 1986.Bệnh nhân đầu tiên được hai bác sỹ này điều trị bằng thủ thuật PLLd tại bệnh viện Graz (cộng hòa Áo) vào cuối năm

1986[7].Cục quản lý Dược và thực phẩm Hoa KỲ (FDA) cấp phép cho thủ thuật này vào năm 1991.Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng tại nhiều nước tiên tiến với hàng tăm ngàn bệnh nhân được điều trị thành công Riêng bệnh viện Marumo (Nhật Bản), từ năm 1995 đến nay đã điều trị cho hơn 30 ngàn bệnh nhân

Ở châu Á, sau Nhật Bản và Malaysia, Việt Nam tự hào là nước thứ ba đã triển khai thành công kỹ thuật này vào năm 1999 dưới sự giúp đỡ của GS Massashi Marumo (Nhật Bản) Trong các báo cao khoa học của Việt Nam trình bày tại các hội tháo Quốc tế, chúng ta cũng đạt được một tỷ lệ kết quả tương đồng với các nước tiên tiến Trần Công Duyệt (2004) (Viện Vật Lý Y Sinh – tp.HCM), từ tháng 6/1999 đến 12/2003 đã điều trị PLDD cho 499 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, kết quả rất tốt 80%, kém chỉ có 2,8%

Nguyên lý của phương pháp này là áp dụng hiệu ứng nhiệt của tia Laser để đốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, nhờ đó thể tích và áp lực nội đĩa đệm giảm đi, giải phóng rễ thần kinh bị chèn ép làm cho bệnh nhân đỡ đau.Choy đã tính toán rằng, với một đĩa đệm có áp lực 1344mmHg, khi làm giảm thể tích nhờ năng lượng Laser thì áp lực đĩa đệm giảm xuống còn 601mmHg Áp lực nội đĩa đệm giảm tức thì là do nhân nhầy bị đốt cháy và bốc hơi, đồng thời thể tích nhân nhày cũng giảm

đi, nhờ đó rể thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép và những triệu chứng đau rễ

sẽ mất hoặc giảm đi nhiều

 Ưu điểm của phương pháp:

- Kết quả đạt được rất tốt thường trên dưới 80% (Choy thông báo tỷ lệ kết quả xuất sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân cóchít hẹp cột sống là 78%[7], Marumo và Kanayama cho kết quả thành công 80%)

- Ít đau đớn, chỉ cần gây mê cục bộ, người bệnh tiết kiệm được rất nhiều thời gian, đặc biệt là không phải nằm viện

- Ít gặp biến chứng hơn so với mổ hở

- Đau tăng lên đột ngột trong lúc phẫu thuật do đĩ đệm bị đốt cháy, khói chưa kịp thoát ra làm cho khối thoát vị to thêm gây chèn ép nhiều hơn

có bác sỹ vừa có kinh nghiệm trong việc khám chữa bệnh thoát vị đĩa đệm vừa có kinh nghiệm trong PLDD)

- Khả năng chữa hết bệnh tuy cao hơn phương pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu nhưng thấp hơn so với mổ nội soi và hở

- Chống chỉ định với bệnh nhân có mảnh đĩa đệm tự do hay sắp tách rời, xẹp đĩa đệm trên 50%, viêm xương nặng, gai cột sống lớn hơn độ một, chít hẹp cột sống xương hóa, triệu chứng khớp, hiện tượng lỗ hổng lớn hơn 10%, ung thư cột sống, lao xương, vỡ xương, tạng ưa chảy máu, gãy thân đốt sống, trượt thân đốt sống trên độ một, phụ nữ đang mang thai, thoái hóa cột sống nặng, phì đại dây chằng vàng, hẹp lỗ liên hợp do thoái hóa xương, đứt dây chằng dọc sau