(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền, có thể là Thanh tra chuyên ngành, UBND nếu bạn chỉ muốn trình báo về việc chủ thể có hành vi vi phạm chưa tới mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự)..[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…, ngày … tháng … năm …
ĐƠN TỐ CÁO
(V/v: ……… có hành vi xả chất thải hóa học xuống kênh thủy lợi)
Kính gửi: – CÔNG AN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)………
– Ông:……… – Trưởng Công an xã………….
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền, có thể là Thanh tra chuyên ngành, UBND nếu bạn chỉ muốn trình báo về việc chủ thể có hành vi vi phạm chưa tới mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự)
Tên tôi là:……… ……… Sinh năm:……… Chứng minh nhân dân số:……… do CA……….…… cấp ngày…/…./… Địa chỉ thường trú:……….…… Hiện đang cư trú tại:………
Số điện thoại liên hệ:……… ……… Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
……… ………
……… ………… (Trình bày sự việc và lý do dẫn đến bạn làm đơn tố cáo chủ thể có hành vi xả chất thải hóa học xuống kênh thủy lợi)
Căn cứ điểm…… Khoản…… Điều…… Bộ luật hình sự năm 2015 được sửa đổi, bổ sung năm 2017/Nghị định…… quy định:
“…” (Trích căn cứ mà bạn sử dụng làm cơ sở cho rằng chủ thể có hành vi vi phạm và
phải bị xử lý theo quy định của pháp luật)
Vì lý do trên, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và thực hiện việc điều tra, xác minh và tiến hành xử lý chủ thể có hành vi vi phạm trên, cụ thể là:
Công ty:……… Địa chỉ trụ sở:……… ……… Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:……… Do Sở Kế hoạch và đầu tư……… cấp ngày…./…./……
Số điện thoại liên hệ:……… Số Fax:……… Người đại diện theo pháp luật: Ông/Bà……… Sinh năm:……….………… Chức vụ:……… … Chứng minh nhân dân số:……… do CA……… cấp ngày…/…./…
Số điện thoại liên hệ:……… Đại diện theo:……… (căn cứ đại diện như Điều lệ công ty, Hợp đồng ủy quyền,…)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà mình đã nêu trên là đúng sự thật Kính mong Quý cơ quan có những biện pháp xử lý chủ thể có hành vi vi phạm trên
Trang 2Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé