T n chƣơng tr nh nghi n cứu: “Nghi n cứu phanh môi trên bám bất thƣờng và hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở học sinh 7 - 11 tuổi” Chúng tôi muốn mời anh/chị là những[r]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHÙNG THỊ THU HÀ
NGHIÊN CỨU PHANH MÔI TRÊN BÁM BẤT THƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER DIODE Ở
HỌC SINH 7 – 11 TUỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHÙNG THỊ THU HÀ
NGHIÊN CỨU PHANH MÔI TRÊN BÁM BẤT THƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER DIODE Ở
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS Võ Trương Như Ngọc, Phó viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trưởng bộ môn Răng trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội; TS Nguyễn Đình Phúc, Giám đốc bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CuBa những người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
Thầy Tống Minh Sơn, Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội
Cô Nguyễn Thị Thu Phương, Viện phó Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trưởng bộ môn Nắn chỉnh răng, Trường Đại học Y Hà Nội và những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cám ơn Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Răng miệng cũng như các đồng nghiệp tại các khoa phòng trong bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi cũng xin trân trọng cám ơn Phòng Đào tạo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt và Khoa Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến gia đình, bạn bè tôi, những người luôn bên tôi cổ vũ động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để có được kết quả như ngày hôm nay
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2020
Học Vi n Phùng Thị Thu Hà
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phùng Thị Thu Hà, nghiên cứu sinh khóa 34, Viện đào tạo
Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS.Võ Trương Như Ngọc và Thầy TS Nguyễn Đình Phúc
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2020
Người viết cam đoan
Phùng Thị Thu Hà
Trang 5DANH MỤC ĐỐI CHỨNG TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
Từ tiếng
Anh Diễn giải tiếng Anh Từ tiếng Việt Diễn giải Tiếng
Việt
Frenectomy Excision of the frenulum
left to heal by secondary intention The procedure of complete removal of the frenum, including its attachment to the underlying bone is known
Frenotomy Simple cutting or incision
of the frenulum.The incision and the relocation
of the frenal attachment is known as frenotomy
Phẫu thuật phanh môi trên
Cắt phanh môi trên
và đặt lại vị trí bám của phanh môi trên
Frenuloplasty Excisions involving
sutures releasing the frenulum and correcting the anatomic situation
Phẫu thuật tạo hình phanh môi trên
Là thủ thuật vừa cắt
bỏ hoàn toàn phanh môi trên có khâu nhằm giải phóng phanh môi trên và sửa chữa tình trạng giải phẫu của phanh môi trên
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT:
Trang 6MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đại cương về phanh môi trên 3
1.1.1 Giải phẫu phanh môi trên 3
1.1.2 Sinh lý 3
1.1.3 Mô học phanh môi trên 3
1.1.4 Phân loại phanh môi trên 4
1.1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phanh môi trên 8
1.2 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên 11
1.2.1 Khe thưa giữa hai răng cửa giữa hàm trên 11
1.2.2 Mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với hai răng cửa giữa hàm trên 12
1.2.3 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên 13
1.2.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên 14
1.3 Phương pháp điều trị phanh môi trên bám bất thường 14
1.3.1 Chẩn đoán phanh môi trên bám bất thường 14
1.3.2 Chỉ định phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường 15
1.3.3 Các kỹ thuật áp dụng trong điều trị phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường 15
1.4 Khái niệm chung về Laser 27
1.4.1 Định nghĩa 27
1.4.2 Những loại Laser thường dùng trong nha khoa 31
Trang 71.4.3 Ứng dụng của Laser Diode trong nha khoa trẻ em 32
1.4.4 Phẫu thuật cắt phanh (môi, má, lưỡi) bám bất thường 34
1.4.5 Chống chỉ dịnh khi sử dụng Laser Diode 35
1.4.6 Các biến chứng và cách xử trí khi sử dụng Laser Diode: 36
1.4.7 Sự an toàn của Laser: 37
1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường bằng Laser 38
1.5.1 Trên thế giới 38
1.5.2 Trong nước 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 41
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 41
2.1.2 Thời gian thu thập số liệu 41
2.2 Đối tượng nghiên cứu 41
2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên cộng đồng 41
2.2.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng 42
2.3 Cỡ mẫu 43
2.3.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 43
2.3.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng điều trị phanh môi trên bám bất thường bằng Laser Diode 44
2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 45
2.4.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 45
2.4.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng 52
2.5 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin 59
2.5.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 59
2.5.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng 61
2.6 Quy trình tiến hành nghiên cứu hiệu quả điều trị phanh môi trên bám bất thường bằng Laser Diode 62
Trang 82.6.1 Lập phiếu thu thập thông tin 62
2.6.2 Thu thập thông tin trước phẫu thuật 62
2.6.3 Các bước tiến hành phẫu thuật cắt phanh môi trên bám bất thường bằng Laser Diode 63
2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 65
2.7.1 Nghiên cứu cắt ngang 65
2.7.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở không đối chứng 65
2.8 Thời gian và trình tự nghiên cứu (Sơ đồ GIANT) 67
2.9 Xử lý số liệu và phân tích số liệu 67
2.10 Sai số và biện pháp thống kê sai số 68
2.10.1 Sai số 68
2.10.2 Biện pháp khống chế sai số 68
2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69
3.1 Tỷ lệ phanh môi trên bám bất thường của học sinh 7 - 11 tuổi 69
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 69
3.1.2 Đặc điểm vị trí bám phanh môi trên 69
3.1.3 Đặc điểm hình thể phanh môi trên 71
3.1.4 Chiều cao phanh môi trên 74
3.2 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên ở học sinh 7-11 tuổi 75
3.2.1 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với hai răng cửa giữa hàm trên 75
3.2.2 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với nha chu hai răng cửa giữa hàm trên 82
3.2.3 Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh chữ V trên phim Xq ở nhóm học sinh có khe thưa 85
Trang 93.3 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở nhóm bệnh nhân có
phanh môi trên bám bất thường 86
3.3.1 Đặc trưng của đối tượng nghiên cứu 86
3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị gần 88
3.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp xa 94
Chương 4: BÀN LUẬN 97
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 97
4.2 Tỷ lệ phanh môi trên bám bất thường của học sinh 7 -11 tuổi 97
4.2.1 Đặc điểm vị trí bám phanh môi trên 97
4.2.2 Đặc điểm hình thể phanh môi trên 101
4.2.3 Chiều cao phanh môi trên 105
4.3 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên ở học sinh 7-11 tuổi 106
4.3.1 Mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với hai răng cửa giữa hàm trên 106
4.3.2 Mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên 110
4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị phanh môi trên bám bất thường bằng Laser Diode ở nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị: 111
4.4.1 Đánh giá hiệu quả điều trị gần 111
4.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị xa 120
4.4.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 122
ẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125 NHỮNG CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC
CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc điểm cấu tạo các loại Laser dùng trong nha khoa 24
Bảng 1.2 Các loại Laser thường sử dụng trong nha khoa 31
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 69
Bảng 3.2 Vị trí bám của phanh môi trên theo giới và tuổi 70
Bảng 3.3 Phân bố hình thể của phanh môi trên theo nhóm tuổi 73
Bảng 3.4 Chiều cao trung bình của phanh môi trên theo giới và nhóm tuổi 74 Bảng 3.5 Mối liên hệ giữa vị trí bám và chiều cao phanh môi trên 74
Bảng 3.6 Trung bình cắn chùm, cắn chìa theo vị trí bám phanh môi trên 75 Bảng 3.7 Kiểu mọc hai răng cửa giữa hàm trên theo vị trí bám phanh môi trên 79
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với cắn chéo, cắn chùm/cắn chìa và khe thưa 80
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với kiểu mọc hai răng cửa giữa 81
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa vị trí bám phanh môi trên với sự co lợi 82
Bảng 3.11 Tình trạng viêm lợi R11, R21 theo vị trí bám phanh môi trên 84
Bảng 3.12 Tỷ lệ có hình ảnh chữ V trên phim Xquang ở các học sinh có khe thưa giữa R 11 và R21 85
Bảng 3.13 Trung bình chiều cao phanh môi trên và độ dày phanh môi trên theo vị trí bám của phanh môi trên 86
Bảng 3.14 Giá trị trung bình độ rộng khe thưa giữa răng 11 và răng 21 theo vị trí bám phanh môi trên 88
Bảng 3.15 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân chảy máu trong phẫu thuật 89
Bảng 3.16 Thời điểm cầm máu và mức độ chảy máu sau phẫu thuật 90
Bảng 3.17 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật theo thời gian 90
Trang 11Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau theo giới thời điểm dùng
thuốc thời gian sau điều trị 91
Bảng 3.19 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật theo thời gian 91
Bảng 3.20 Phân bố thời điểm khả năng vệ sinh răng miệng sau phẫu thuật bằng Laser Diode 92
Bảng 3.21 Phân bố lành vết thương sau phẫu thuật Laser Diode 92
Bảng 3.22 Tỷ lệ sẹo sau 3 tháng và 9 tháng theo vị trí phanh môi trên 94
Bảng 3.23 Tỷ lệ vị trí bám phanh môi trên trước và sau phẫu thuật 95
Bảng 4.1 Bảng so sánh kết quả nghiên cứu vị trí bám của phanh môi trên ở trẻ em 98
Bảng 4.2 So sánh kết quả nghiên cứu vị trí bám phanh môi trên với đối tượng lớn tuổi hơn 99 Bảng 4.3 So sánh các nghiên cứu về đặc điểm hình thể phanh môi trên 102
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ vị trí bám phanh môi trên 69
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ hình thể của phanh môi trên 71
Biểu đồ 3.3 Phân bố hình thể của phanh môi trên theo giới 72
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ học sinh cắn chùm, cắn chìa bất thường theo vị trí bám phanh môi trên 76
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ học sinh có cắn chéo theo vị trí bám phanh môi trên 77
Biểu đồ 3.6 Độ rộng khe thưa giữa R11 và R21 theo vị trí bám phanh môi trên 78
Biểu đồ 3.7 Tình trạng co lợi theo vị trí bám phanh môi trên 82
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ viêm lợi vùng răng cửa giữa hàm trên 83
Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo giới 86
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ khe thưa giữa răng 11 và răng 21 theo vị trí bám phanh môi trên 87
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sử dụng tê bôi bề mặt và tê tiêm theo vị trí phanh môi trên 88
Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ sử dụng tê bôi bề mặt và tê tiêm theo giới 89
Biểu đồ 3.13 Thái độ hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật 93
Biểu đồ 3.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 94
Biểu đồ 3.15 Đặc điểm chiều cao theo vị trí bám của phanh môi trên trước và sau phẫu thuật 95
Biểu đồ 3.16 So sánh độ dày phanh môi trên trước và sau phẫu thuật 96
Trang 13DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phanh môi trên 3
Hình 1.2 Phân loại phanh môi trên theo Sewerin 5
Hình 1.3 Phân loại phanh môi trên theo Monti 6
Hình 1.4 Phân loại phanh môi trên theo Mirko Placke và cộng sự 7
Hình 1.5 Kỹ thuật cắt phanh môi trên bằng phương pháp cổ điển 17
Hình 1.6 Cắt phanh môi trên bằng kỹ thuật song song 18
Hình 1.7 Kỹ thuật cắt phanh môi trên có dùng vạt trượt có cuống phía bên của Miller 19
Hình 1.8 Kỹ thuật tạo hình chữ Z của Schuchardt 21
Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình phanh môi trên bằng vạt trượt V-Y 22
Hình 1.10 Cắt phanh môi trên bằng dao điện 23
Hình 1.11 Cắt phanh môi trên bằng Laser lưỡng cực 26
Hình 1.12 Tương tác Laser với mô mềm 30
Hình 1.13 Loét áp tơ 33
Hình 1.14 Bộc lộ thân răng 33
Hình 1.15 Loại bỏ tổ chức tăng sinh 34
Hình 1.16 Loại bỏ mô tăng sinh quanh lò xo 34
Hình 1.17 Phẫu thuật cắt phanh lưỡi và phanh má bằng Laser 35
Hình 1.18 Các phương tiện đảm bảo an toàn khi điều trị với Laser 38
Hình 2.1 Ranh giới niêm mạc miệng – lợi dính và lợi di động trước và sau nhuộm dung dịch Lugol’s Iodine 3% 47
Hình 2.2 Cách đo chiều cao phanh môi trên 48
Hình 2.3 Thấu quang giữa hai răng cửa giữa hàm trên trên phim Xq 51
Hình 2.4 Test kéo căng phanh môi 55
Hình 2.5 Ngưỡng đau thang VAS từ 1 đến 10 56
Hình 2.6 Thang VAS đánh giá mức độ sưng nề từ 1 đến 10 57
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Phanh môi trên là một cấu trúc giải phẫu nhỏ trong khoang miệng, rất
đa dạng về hình thái và nhận được nhiều sự quan tâm trong nha khoa Trên lâm sàng, phanh môi trên có thể liên quan tới một số trường hợp tình trạng như khe thưa, co lợi…[1]
Năm 1974, Mirko Placek và cộng sự đã giới thiệu một phân loại phanh môi trên dựa vào vị trí bám dính của phanh môi trên, để giúp các nhà lâm sàng xác định các vấn đề chức năng cần được can thiệp Mirko Placek phân loại vị trí bám của phanh môi trên dựa vào vị trí bám ở ranh giới lợi – niêm mạc miệng, lợi dính, nhú lợi, và quá nhú lợi tới vòm miệng [1] Vị trí bám lý tưởng của phanh môi trên là ở vị trí ranh giới lợi – niêm mạc miệng Tuy nhiên, tỉ lệ phanh môi trên bám bất thường cũng khá phổ biến
Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả thực hiện nghiên cứu về vị trí bám của phanh môi trên, với đối tượng nghiên cứu đa dạng về chủng tộc, lứa tuổi…; như nghiên cứu của Mirko Placke năm 1974 ở người lớn [1], nghiên cứu của Janczuk và Banach năm 1980 ở thanh thiếu niên [2], nghiên cứu của Boutsi và Tatakis năm 2011 ở trẻ em [3]… Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay, những nghiên cứu về vị trí bám phanh môi trên sử dụng phân loại này trên trẻ
em là đang còn thiếu
Đồng thời, phanh môi trên tuy là một cấu trúc giải phẫu nhỏ, nhưng lại
có rất nhiều hình thể khác nhau và không phải ai cũng nhận biết được điều này Trên thế giới, đã có những trường hợp gửi sinh thiết những phanh môi có hình dạng bất thường [4] Do đó chúng ta cần có những nghiên cứu để giúp hiểu rõ về sự đa dạng hình thể phanh môi trên
Laser đã được biết đến trong ngành nha khoa hơn 25 năm qua Tuy nhiên, trong một thời gian dài, các thế hệ máy Laser được xem như những
Trang 15dụng cụ khó sử dụng, giá thành cao nên ít được bệnh nhân chấp nhận và ít nhận được sự quan tâm của các bác sỹ thực hành Trong vài năm gần đây, sự
ra đời của Laser bán dẫn (Laser Diode) kích thước gọn nhẹ, dễ sử dụng và chi phí đầu tư vừa phải đã làm thay đổi quan điểm của các bác sỹ lâm sàng Chỉ trong một thời gian ngắn, Laser Diode đã chứng tỏ là một phương tiện điều trị hiệu quả và được ví von như là một “tay khoan cho mô mềm” trong điều trị nha khoa
Sự hấp thu của mô đối với năng lượng ánh sáng của Laser Diode quyết định mức năng lượng được sử dụng trong các thao tác phẫu thuật Laser Diode được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật và điều trị các sang thương mô mềm như: cắt lợi phì đại, cắt lợi trùm, cắt phanh môi hoặc phanh lưỡi bám bất thường, hỗ trợ điều trị nha chu, bộc lộ implant trong phẫu thuật giai đoạn hai…
Chức năng của Laser Diode đối với các điều trị mô mềm giống như vai trò của tay khoan đối với các thao tác trên mô cứng Các lợi ích của Laser Diode trong các điều mô mềm bao gồm: phẫu thuật chính xác, không chảy máu, vô trùng phẫu trường, sưng và tạo sẹo tối thiểu, không cần khâu hoặc khâu rất ít và giảm đau sau phẫu thuật
Từ những lý do trên, chúng tôi xin được thực hiện đề tài: “Nghi n cứu phanh môi trên bám bất thường và hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở
học sinh 7 - 11 tuổi”, với ba mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ phanh môi trên bám bất thường của học sinh 7 – 11 tuổi ở hai trường tiểu học tại Hà Nội
2 Mô tả mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với răng
và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên ở nhóm đối tượng trên
3 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Laser Diode ở nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về phanh môi tr n
1.1.1 Giải phẫu phanh môi trên
Phanh môi trên là một nếp gấp niêm mạc có hình lăng trụ tam giác, xuất phát từ bề mặt phía trong của môi, tạo ra một vách ngăn biểu mô nhẵn, hẹp ngăn tiền đình thành hai nửa đối xứng nhau qua đường giữa theo chiều dọc một cách không hoàn toàn [5]
Hình 1.1: Phanh môi trên
Phanh môi trên là một cấu trúc động, thường thay đổi theo từng cá thể khác nhau về hình dạng, kích thước và vị trí trong từng giai đoạn tăng trưởng và phát triển khác nhau Cùng với sự phát triển, phanh môi trên có xu hướng giảm
về kích thước và giảm dần tầm quan trọng của nó trên lâm sàng Ở trẻ em, phanh môi trên thường rộng và dày, trở nên mỏng và nhỏ ở người lớn [1]
1.1.2 Sinh lý
Các cơ mặt tác động phối hợp trong khi phát âm, nhai và tạo các lực đáng kể Bằng phương tiện trung gian niêm mạc môi - má và xương ổ răng, các cơ này truyền sự co kéo cơ học đến lợi bám dính tại đường nối lợi - niêm mạc, trừ trường hợp chính phanh môi trên chui trực tiếp vào lợi bám dính [5]
1.1.3 Mô học phanh môi trên
Phanh môi trên cấu tạo từ bốn dạng mô cơ bản ở người: biểu mô, mô liên kết, thần kinh, mô cơ [6]
Trang 17Cấu trúc mô học của phanh môi trên đơn giản, nhưng biểu mô hay thay đổi Phụ thuộc vào vị trí bám dính mà biểu mô của phanh môi trên có thể từ biểu mô lát tầng không sừng hóa đến bán sừng hóa ở vị trí bám dính với niêm mạc xương ổ răng, hay từ biểu mô lát tầng sừng hóa đến bán sừng hóa ở vị trí bám dính với lợi của phanh môi trên [7]
Mô liên kết của phanh môi trên chứa các sợi collagen không bình thường, dày đặc, sắp xếp lỏng lẻo, đặc biệt ở vị trí niêm mạc xương ổ răng; các sợi chun tập trung nhiều ở phía niêm mạc xương ổ răng hơn phía lợi Các
mô mỡ được tìm thấy ở phanh môi trên phía niêm mạc xương ổ răng, nhưng không xuất hiện về phía lợi [8] Thành phần tế bào của mô liên kết gồm: tế bào sợi, đại thực bào, tế bào lympho [5]
Các phanh môi trên đều có những sợi thần kinh có myelin kích thước từ nhỏ đến trung bình và mạng mạch máu nhỏ [7]
Về cấu trúc sợi cơ của phanh môi trên còn đang gây nhiều tranh cãi, Henry, Levis và Tsakinis khẳng định không có sợi cơ trong phanh môi trên [9] Nghiên cứu của Gatner và Schein cho kết quả cấu tạo của phanh môi có sợi cơ, sắp xếp dọc theo chiều dài, không bao giờ xuất hiện theo hướng bên, cũng như không mở rộng tới lớp nhú của mô liên kết, nhưng tỉ lệ tìm thấy sợi
cơ là 35% có thể giải thích sự gây tranh cãi trong y văn [7] Các sợi cơ này có thể xuất phát từ cơ vòng môi [9]
1.1.4 Phân loại phanh môi trên
Có hai cách phân loại:
1.1.4.1 Phân loại theo hình thể phanh môi
* Phân loại theo Sewerin (1971) [10] chia tám loại (Hình 1.2)
1 Phanh môi trên đơn giản
2 Phanh môi trên hình vòm liên tục
3 Phanh môi trên có mẩu thừa
4 Phanh môi trên có nốt
5 Phanh môi đôi
Trang 186 Phanh môi trên có chỗ lõm vào
7 Phanh môi trên chẻ đôi
8 Kết hợp của hai hoặc nhiều hơn các loại phía trên
Phanh môi trên đơn giản Phanh môi trên hình vòm Phanh môi trên có mẩu thừa
Phanh môi trên có nốt Phanh môi đôi Phanh môi trên có chỗ lõm
Phanh môi trên chẻ đôi
Hình 1.2: Phân loại phanh môi trên theo Sewerin (1971) [10]
* Phân loại theo Monti [11] chia ba loại (hình 1.3):
1 Phanh môi trên có đường viền bên phải và bên trái trải dài, song song nhau (Hình 1.3.1)
2 Phanh môi trên dạng tam giác có đáy trùng với ngách tiền đình (Hình 1.3.2)
3 Phanh môi trên dạng tam giác có đáy ở vị trí thấp nhất (Hình 1.3.3)
Trang 19Hình 1.2.1 Hình 1.2.2 Hình 1.2.3
Hình 1.3: Phân loại phanh môi trên theo Monti [12]
1.1.4.2 Phân loại theo vị trí phanh môi trên
* Phân loại theo Dewel (1946) [13]: chia hai loại
+ Phanh môi trên bám vào nhú liên kẽ răng
+ Phanh môi trên không bám vào nhú liên kẽ răng
* Phân loại theo Mirko Placke và cộng sự (1974) [1] chia bốn loại (Hình 1.4)
+ Bám bình thường vào niêm mạc (Độ I): phanh môi trên bám gần tới hoặc tại ranh giới niêm mạc miệng-lợi, và không có dấu hiệu của đi qua phần lợi dính, tức là không thấy mô sừng hóa bị nâng lên khi kéo phanh môi
+ Bám bất thường vào lợi dính (Độ II): phanh môi trên bám ở lợi dính
và không mở rộng tới ranh giới đáy của nhú lợi Đường ranh giới đáy của nhú lợi được giới hạn bởi đường nối điểm giữa viền lợi của hai răng cửa giữa
+ Bám bất thường vào nhú lợi (Độ III): phanh môi trên bám tới đường ranh giới đáy của nhú lợi, mà không có dấu hiệu của sự mở rộng phanh môi tới phía vòm miệng hoặc sự tái nhợt bất cứ đâu trên nhú lợi phía vòm miệng hoặc trên đỉnh nhú lợi, thậm chí khi kéo căng phanh môi
+ Bám bất thường quá nhú lợi (Độ IV): phanh môi trên bám tới đường ranh giới đáy của nhú lợi kết hợp với: dấu hiệu của sự mở rộng, sự ảnh hưởng của phanh môi tới phía vòm miệng hoặc tái nhợt bất cứ đâu trên nhú lợi phía vòm miệng hoặc trên đỉnh nhú lợi khi kéo căng phanh môi trên
Trang 20Hình 1.4: Phân loại phanh môi trên theo Mirko Placke
và cộng sự (1974) [1]
Trên lâm sàng, khi phanh môi trên bám bất thường vào nhú lợi (độ III)
và bám quá nhú lợi (độ IV) thì được coi là bệnh lý và thường có các triệu chứng liên quan như mất nhú lợi, tụt lợi, khe thưa răng cửa giữa hàm trên, khó khăn trong việc chải răng, răng mọc không thẳng hàng và có thể gây ra ảnh hưởng việc lưu giữ của hàm giả từ đó tạo ra các vấn đề về tâm lý cho bệnh nhân [95],[96] Đối với phanh môi bám bất thường vào lợi dính (độ II) thường có kèm theo test kéo căng phanh môi dương tính tức là khi kéo căng môi trên, niêm mạc xung quanh phanh môi bị trắng, biểu hiện thiếu máu và co kéo đường viền lợi, như vậy sẽ có nguy cơ gây bong đường viền lợi, tụt lợi…
và cũng là phanh môi bám bất thường và cần điều trị để phòng ngừa các biến chứng xảy ra [18]
Theo Miller, phanh môi trên nên được phân loại theo đặc điểm của bệnh học Khi phanh môi trên bám bất thường và kích thước phanh môi trên quá rộng sẽ làm cho mất đi ranh giới rõ ràng của lợi dính dọc theo đường giữa, nhú lợi giữa hai răng cửa giữa hàm trên bị dịch chuyển [30]
Trang 211.1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phanh môi trên
* Về vị trí bám của phanh môi trên
- Trên thế giới:
Năm 2009, D.N Tatakis kết hợp với trung tâm sức khỏe Lavrion Athen,
Hy Lạp tiến hành nghiên cứu về vị trí bám của phanh môi trên ở trẻ em Nghiên cứu trên 94 trẻ (50 nam, 44 nữ) tuổi 1-18, độ tuổi trung bình 8,6 ± 3,3 Tất cả đều là người da trắng, trong đó người Hy Lạp phổ biến nhất (47%), đến Thổ Nhỹ Kỳ (24%), Afghanishtan (13%) cũng khá cao Kết quả nghiên cứu cho thấy: phanh môi trên bám dính phổ biến nhất ở lợi dính 47%, sau đó bám
ở nhú lợi 24%, bám quá nhú 18% và ít nhất là bám niêm mạc 10% Sự liên quan giữa giới và sự bám dính của phanh môi trên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nam có phanh môi trên bám ở lợi nhiều gấp đôi nữ và nữ có phanh môi trên bám niêm mạc nhiều gấp đôi nam Sự bám dính của phanh môi khác nhau tùy thuộc tuổi có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,01) Kết quả nghiên cứu nhận định: ở trẻ em, vị trí bám phanh môi trên khác nhau giữa giới và tuổi khác nhau [14]
Năm 2011, Boutsi và Tatakis đã thực hiện nghiên cứu về “Vị trí bám của phanh môi trên ở trẻ em” trên 226 trẻ em tuổi 1-18, đến khám phòng khám cộng đồng tại Lavrion, Hy Lạp Tuổi trung bình là 8,5 ± 3, trong đó có 51% là gốc Hy Lạp, 20% An Ba Ni, 12% Thổ Nhĩ Kỳ, 11% Afganishtan Nghiên cứu cho kết quả: tỷ lệ các vị trí bám của phanh môi trên như sau: bám ở niêm mạc chiếm 10,2%, bám ở lợi chiếm 41,6%, bám ở nhú lợi chiếm 22,1%, bám ở quá nhú lợi chiếm 26,1% Họ kết luận: chủng tộc và giới tính không ảnh hưởng (p ≥ 0,2), nhưng tuổi lại ảnh hưởng mạnh mẽ tới vị trí bám của phanh môi trên (p= 0,001) (trẻ có phanh môi trên bám ở niêm mạc và ở lợi dính có độ tuổi lớn hơn so với trẻ có phanh môi trên bám tới nhú lợi và quá nhú lợi) [3] Năm 2012, Sumita Upadhayay và Neeta Ghimire đã nghiên cứu “Vị trí bám của phanh môi trên ở trẻ em Nepal”, ở 198 trẻ em với 101 nam (51%) và
97 nữ (49%), tuổi từ 1-14, độ tuổi trung bình 8,6 ± 3,6, khám định kì tại khoa Nha bệnh viện Dhulikhel Đối tượng nghiên cứu chia thành hai nhóm: 1-7
Trang 22tuổi, 8-14 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy: phanh môi trên bám phổ biến nhất ở lợi (61,1%), sau đó bám ở nhú lợi (17,2%), ở niêm mạc (13,6%), và ít nhất là bám quá nhú lợi (8,1%) Họ nhận định rằng: Sự khác nhau về vị trí bám của phanh môi trên ở 2 giới không có ý nghĩa (p = 0,76) Sự xuất hiện phanh môi trên bám ở niêm mạc, bám ở lợi dính cao hơn ở nhóm tuổi lớn hơn
và sự xuất hiện phanh môi trên bám ở nhú lợi, bám quá nhú lợi cao hơn ở nhóm nhỏ tuổi hơn là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và kết luận vị trí bám của phanh môi trên thay đổi theo tuổi [15]
Năm 2016, Yuri Castro tiến hành nghiên cứu vị trí bám của phanh môi trên ở 95 đối tượng tuổi 18 - 60 tại Peru Nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ vị trí bám phanh môi trên như sau: bám niêm mạc chiếm tỷ lệ cao nhất 54,6%; bám lợi dính chiếm 42,3%; bám nhú lợi chiếm 3,1%; không có trường hợp nào bám quá nhú lợi [12]
- Tại Việt Nam:
Năm 2013, Vũ Duy Tùng thực hiện nghiên cứu “Khảo sát hình thái lâm sàng và ảnh hưởng của phanh môi trên tới nhóm răng cửa trên học sinh lớp 3,
4, 5 tại trường tiểu học Phúc Tiến, Phú Xuyên, Hà Nội” trên 196 đối tượng
8-10 tuổi Kết quả nghiên cứu như sau: tỷ lệ phanh môi trên bám niêm mạc chủ yếu 51,1%; bám lợi dính chiếm 31,7%; bám nhú lợi 13,3%; bám quá nhú lợi chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,6% Có sự khác biệt về tỷ lệ vị trí bám phanh môi trên hàm trên giữa lứa 10 tuổi và hai lứa còn lại (78,9%), vị trí bám niêm mạc so với 35,9% và 36,1%) nhưng về tỷ lệ giữa hai loại vị trí bám bình thường và bám bất thường thì không có sự khác biệt giữa các lứa tuổi (18,8% bám bất thường ở lứa 9 tuổi; 12,7% ở lứa 10 tuổi và 16,4% ở lứa 11 tuổi) Sự khác biệt
vị trí bám phanh môi trên với giới không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [16] Năm 2014, Võ Trương Như Ngọc “Vị trí bám phanh môi trên ở học sinh trường dân tộc nội trú xã Thái An, Quản Bạ, Hà Giang năm 2014” Nghiên cứu trên 277 trẻ từ 1-12 tuổi có tỉ lệ vị trí bám của phanh môi trên như sau: bám niêm mạc là 66,8%; bám lợi dính là 26,7%; bám nhú lợi là 6,5%; không
có trường hợp nào bám quá nhú lợi [17]
Trang 23* Về hình thể phanh môi trên
Năm 2014, Ranjana Mohan nghiên cứu “Đề xuất phân loại hình thái phanh môi trên”, thực hiện trên 2400 đối tượng (1414 nam, 986 nữ), độ tuổi 18-76, độ tuổi trung bình 38,62 ± 12,53 Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ phanh môi trên đơn giản chủ yếu 66,2%; tiếp theo phanh môi trên có nốt 19,9%; phanh môi trên có mẩu thừa 6,4%; phanh môi trên hình vòm 5,2%; các loại phanh môi trên khác như phanh môi trên chẻ đôi, phanh môi đôi, phanh môi trên có chỗ lõm và phanh môi trên kết hợp hai loại trên hiếm gặp, tỷ lệ thấp hơn 1%
Sự khác biệt về hình thể giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê [18]
Năm 2017, Nilima Thosar nghiên cứu “Đánh giá hình thái phanh môi trên ở bộ răng sữa, hỗn hợp và vĩnh viễn ở huyện Wardha” thực hiện trên
1000 trẻ em lứa tuổi 3-14 có kết quả: tỷ lệ phanh môi trên đơn giản chiếm chủ yếu 88,3%; tiếp theo là phanh môi trên có nốt 4,7%; phanh môi trên có mẩu thừa 2,1%; phanh môi trên kết hợp và phanh môi trên chẻ đôi có tỷ lệ bằng nhau 0,7%; phanh môi đôi và phanh môi trên có mẩu thừa có tỷ lệ ngang nhau 0,6%; thấp nhất là phanh môi trên có chỗ lõm 0,1% Tỷ lệ phanh môi trên đơn giản tăng dần ở bộ răng sữa (85,7%), đến bộ răng hỗn hợp (89,4%) và cao nhất là bộ răng vĩnh viễn (91%) Tỷ lệ phanh môi trên hình vòm giảm dần từ bộ răng sữa (6,4%) và thấp nhất là bộ răng vĩnh viễn (1,9%)
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [19]
- Tại Việt Nam:
Năm 2014, Trần Hương Lam: “Nhận xét vị trí bám và hình thể phanh môi trên ở một nhóm học sinh 8-10 tuổi tại trường tiểu học Trung Tự, Đống Đa, Hà Nội” Nghiên cứu của tác giả thực hiện trên 241 học sinh cho kết quả tỷ lệ về hình thể phanh môi trên như sau: phanh môi trên đơn giản chiếm chủ yếu là 72,6%; tiếp theo phanh môi trên có nốt là 14,5%; phanh môi trên có mẩu thừa
là 6,2%; phanh môi trên có hình vòm liên tục là 2,9%; phanh môi trên có chỗ lõm là 2,5%; phanh môi trên chẻ đôi là 0,8% Không có trường hợp nào xuất hiện kết hợp các dạng phanh môi trên khác biệt về giới tính không ảnh hưởng tới hình thể phanh môi trên [20]
Trang 241.2 Mối li n quan giữa phanh môi tr n bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm tr n
Bình thường phanh môi trên bám vào vị trí ranh giới niêm mạc lợi cách đường viền lợi vài mm Khi phanh môi trêm bám bất thường ở lợi dính, nhú lợi, quá nhú lợi gây ra tình trạng mất nhú lợi, tụt lợi, khe thưa, lệch lạc răng, khó khăn trong vệ sinh răng miệng và trong phục hình hàm giả, cũng
miệng-có thể gây sang chấn tâm lý [9], [21]
Không những thế, phanh môi trên bám bất thường có thể dẫn đến nhiều vấn
đề như hạn chế vận động, tạo đường cười cao, ảnh hưởng chức năng của môi [22] Ngoài ra, nó còn có thể gây chậm liền thương khi bị chấn thương [23]
1.2.1 Khe thưa giữa hai răng cửa giữa hàm trên
Khe thưa nằm giữa hai răng cửa giữa trên thường xuyên gặp trên bộ răng hỗn hợp, nhưng khe thưa giữa rộng hơn 2 mm hiếm khi có thể tự động đóng lại được, tình trạng đó được coi là bất thường [10]
Sự xuất hiện của khe thưa răng cửa giữa là đặc điểm bình thường trong quá trình phát triển giai đoạn răng hỗn hợp, hay còn gọi là giai đoạn “vịt con xấu xí”, dù đang có một phanh môi trên bám bất thường Răng cửa giữa hàm trên có thể mọc ra với khe thưa, nhưng nó thường tự động giảm khi mọc răng cửa bên và biến mất hoàn toàn khi răng nanh vĩnh viễn mọc [24]
Có rất nhiều nghiên cứu về liên quan giữa phanh môi trên và khe thưa đường giữa trên thế giới Các kết quả đưa ra phanh môi trên tạo ra lực chống lại đường giữa là một yếu tố ảnh hưởng, không phải là một yếu tố quan trọng gây ra khe thưa đường giữa [25] Đây là xu hướng được tán thành nhiều nhất trên thế giới hiện nay
Phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường khi có liên quan đến khe thưa:
- Sự hiện diện hoặc ngăn ngừa sự hình thành khe thưa răng cửa giữa hàm trên,
- Ngăn ngừa sự tái phát của chỉnh nha sau khi đóng khe thưa,
- Yếu tố thẩm mỹ,
- Khía cạnh tâm lý của bệnh nhân
Trang 25Mục đích điều trị khe thưa răng cửa giữa hàm trên và các bước điều trị thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân, có hay không điều trị đi kèm chỉnh nha, nha khoa phục hồi hàn răng và đóng khe thưa bằng vật liệu phục hồi, phẫu thuật cắt phanh môi trên hoặc phối hợp các biện pháp can thiệp trên [94] Khi khe thưa răng cửa giữa hàm trên tồn tại ở hàm răng vĩnh viễn thì mục tiêu điều trị bao gồm điều trị đóng khe thưa và điều trị nguyên nhân gây
ra khe thưa Nếu có chỉ định điều trị chỉnh nha, cần thiết phải tiến hành phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường trong quá trình điều trị chỉnh nha để đạt được kết quả ổn định Cần có sự thống nhất chung giữa bác sĩ răng trẻ em, bác sĩ chỉnh nha là không nên cắt phanh môi và chỉnh nha trước khi răng nanh mọc và sau phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường cần chỉnh nha để đóng khe thưa [94]
1.2.2 Mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với hai răng cửa giữa hàm trên [18]
Phanh môi trên bám bất thường, ngoài việc gây ra khe thưa răng cửa giữa hàm trên, có thể dẫn đến một số điều kiện lâm sàng không mong muốn như:
Phanh môi trên bám bất thường có thể gây ra khoảng cách bất thường giữa các răng cửa và cả sự dịch chuyển răng cũng như xoay răng
Phanh môi trên bám bất thường và khe thưa giữa các răng cửa giữa có thể gây biến chứng lên sự mọc của răng cửa bên và răng nanh, như sự mọc chậm hoặc thiếu hoàn toàn sự mọc răng, dịch chuyển, cắn chéo của răng cửa bên, và/hoặc ảnh hưởng đến răng nanh
Phụ thuộc vào kích thước và vị trí của nó, phanh môi trên bám bất thường có thể làm cản trở cử động của môi hoặc lưỡi và có thể ảnh hưởng đến phát âm và nuốt
Mô phanh môi trên với dải nặng và bám thấp có thể ảnh hưởng đến việc chải răng đúng cách
Sự co của sợi bám của mô phanh môi trên có thể dẫn đến sự co của mô môi, mô lợi Mô sẽ co lại từ phần cổ răng, gây mất nhú lợi
Trang 261.2.3 Mối liên quan giữa phanh môi trên bám bất thường với nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên [94]
Mặc dù phanh môi trên là một cấu trúc động và có sự thay đổi về vị trí bám, cấu trúc và hình dạng trong suốt thời kỳ tăng trưởng và phát triển của trẻ Ở trẻ nhỏ, phanh môi trên thường bám quá nhú lợi Theo một số nghiên cứu, ở những trường hợp nặng, phanh môi bám quá nhú thường gây ra khó khăn cho trẻ bú mẹ và bú bình trong thời kỳ sơ sinh Một số trường hợp khác, phanh môi trên bám bất thường có thể đóng góp vào nguyên nhân gây ra hiện tượng trào ngược và nôn trớ ở trẻ do không ngậm kín được miệng khi bú gây
ra hiện tượng nuốt hơi trong quá trình bú mẹ [94]
Khi phanh môi trên quá dày và rộng bám bất thường vào nhú lợi hoặc quá nhú lợi sẽ gây khó khăn trong việc vệ sinh răng miệng cho trẻ và là nguyên nhân tiềm tàng gây nên sâu răng ở mặt ngoài vùng cổ răng các răng
cửa sữa hàm trên, gây ra bệnh viêm lợi hoặc viêm quanh răng [94]
Có nhiều ý kiến khác nhau về mối liên quan giữa vị trí bám phanh môi trên và tình trạng co lợi, mảng bám, viêm lợi ở vùng răng cửa
Sự co lợi được nhận diện bởi sự bộc lộ của chân răng khi đường viền lợi dịch chuyển về phía chóp răng qua đường ranh giới cement - men (CEJ) Năm
1987, Addy và cộng sự đã nhận ra mối liên quan giữa vị trí bám dính của phanh môi trên và bệnh nha chu [26] Khi sự bám dính của phanh môi trên rõ rệt và bộc lộ rõ điểm bám dính dạng mào gần với viền lợi của răng cửa, nó có thể gây co nhú lợi và viền lợi [8] Do trong quá trình chuyển động, phanh môi trên bị kéo căng gây tình trạng thiếu máu cục bộ mô xung quanh, và lực kéo
có thể làm bong viền lợi Hơn nữa, sự tích tụ của mảng bám có thể tăng lên do túi nha chu bị kéo và mở ra, cho phép mảnh vụn thức ăn xâm nhập vào, gây khó khăn trong vệ sinh răng miệng để giảm làm giảm mảng bám [26] Vì vậy, phanh môi trên bám bất thường ảnh hưởng tới sự duy trì mảng bám và mức
độ viêm lợi Nghiên cứu mô học của Ezedin & Ronald (1984) cho thấy kết quả hầu hết phần phanh môi trên quá phát bám dính ở phía lợi có hiện tượng viêm, trong khi đó tỉ lệ này ở phía niêm mạc xương ổ răng lại rất ít [8]
Ngược lại, Addy và cộng sự (1987) báo cáo các chỉ số mảng bám và
Trang 27chảy máu của răng cửa hàm trên giảm khi phanh môi trên bám gần viền lợi
Do đó, họ ủng hộ quan điểm vị trí bám của phanh môi trên không liên quan đến sự tích tụ mảng bám và viêm lợi [26]
1.2.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan của phanh môi trên bám bất thường với răng và nha chu của hai răng cửa giữa hàm trên
* Trên thế giới
Năm 2016, Yuri Castro thực hiện nghiên cứu “mối liên hệ giữa phanh môi trên với nha chu tại Peru” tiến hành trên 95 đối tượng từ 18-60 tuổi, độ tuổi trung bình 28,6 ± 6 Yuri Castro báo cáo không có mối liên hệ giữa phanh môi trên bám bất thường tới tình trạng co kéo lợi và viêm lợi [12]
* Tại Việt Nam:
Năm 2013, Vũ Duy Tùng nghiên cứu “khảo sát hình thái lâm sàng và ảnh hưởng của phanh môi trên tới nhóm răng cửa trên học sinh lớp 3, 4, 5 tại trường tiểu học Phúc Tiến, Phú Xuyên, Hà Nội” thực hiện trên 196 đối tượng
từ 8-10 tuổi Nghiên cứu cho kết quả vị trí bám phanh môi trên không ảnh hưởng đến độ cắn chùm, cắn chéo, cắn chìa của vùng răng cửa giữa cũng như
sự co kéo gây tụt lợi Phanh môi trên bám bất thường là yếu tố ảnh hưởng đến hình thái mọc răng cửa giữa hàm trên và gây khe thưa răng cửa [16]
1.3 Phương pháp điều trị phanh môi tr n bám bất thường
1.3.1 Chẩn đoán phanh môi trên bám bất thường [18][97]
- Dựa vào test kéo căng phanh môi (tension test hay blanching test): phanh môi trên bám bất thường được phát hiện bằng cách thăm khám bằng mắt thường sử dụng cách kéo căng môi trên theo hướng lên trên để kiểm tra
sự di động của đỉnh nhú lợi hoặc sự xuất hiện màu trắng của niêm mạc lợi dính tạo ra do sự thiếu máu ở vùng xung quanh vị trí bám của phanh môi Gặp
ở phanh môi bám bất thường (phanh môi bám độ II, III, IV)
- Ngoài ra, các phanh môi bám bất thường thường có những đặc điểm
lâm sàng như:
+ Phanh môi quá rộng hoặc
+ Khi không thấy rõ ràng vùng lợi dính dọc theo đường giữa hoặc
+ Khi nhú lợi giữa hai răng cửa bị dịch chuyển ở những phanh môi bị
mở rộng
Trang 281.3.2 Chỉ định phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường [18][94][97]
- Phanh môi trên bám bất thường được chỉ định phẫu thuật khi:
+ Phanh môi trên bám bất thường từ mức độ bám vào lợi dính (độ II) đến bám nhú (độ III) và quá nhú (độ IV) gây nên viêm lợi, co lợi, tụt lợi, tích tụ thức ăn và mảng bám vào túi lợi và đường viền lợi, gây khó khăn vệ sinh răng miệng Khi phanh môi trên bám bất thường có tạo ra các lực gây sang chấn lên vùng niêm mạc lợi và gây ra nhú lợi bị trắng khi kéo căng môi trên (test
kéo căng phanh môi dương tính)
+ Phanh môi trên bám bất thường có kèm theo thiếu chiều cao lợi dính
và ngách tiền đình nông
+ Phanh môi trên bám bất thường có gây nên khe thưa răng cửa giữa hàm
trên lớn hơn 2mm là mức độ khe thưa được cho là không thể tự đóng được
1.3.3 Các kỹ thuật áp dụng trong điều trị phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường
Các khái niệm sử dụng trong phẫu thuật phanh môi trên bám bất thường:
- Frenectomy: là khái niệm dùng để chỉ việc cắt bỏ phanh môi trên bám bất thường dùng đường cắt đến tận màng xương, chỗ bám của phanh môi trên sau đó chờ quá trình lành thương thứ phát
- Frenotomy: là khái niệm dùng để chỉ việc vừa cắt phanh môi trên vừa đặt lại vị trí phanh môi trên Frenotomy là rạch và định vị lại chỗ bám của phanh môi trên
- Frenuloplasty: là khái niệm dùng để chỉ việc vừa cắt bỏ hoàn toàn phanh môi trên để giải phóng phanh môi trên sau đó có sửa chữa lại giải phẫu của phanh môi trên Sau phẫu thuật có khâu các đường rạch
Ba thuật ngữ này biểu thị sự khác nhau về mức độ phẫu thuật nhưng thường được dùng chung bởi thuật ngữ cắt phanh môi trên [30], [94]
Việc xem xét chỉ định điều trị phanh môi trên bám bất thường, mặc dù
có rất ít tài liệu đề cập về thời điểm, chỉ định và loại phẫu thuật sử dụng, tuy nhiên cần cân nhắc việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên việc xem xét những ưu và nhược điểm của từng loại phẫu thuật sử dụng cắt phanh môi
Trang 29trên bám bất thường và việc loại bỏ các triệu chứng có trên từng bệnh nhân khác nhau Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt phanh môi đơn giản hay phương pháp rạch và bóc tách phanh môi có khâu hay phương pháp phẫu thuật tạo hình lại giải phẫu phanh môi nên cân nhắc để lựa chọn cho phù hợp Mỗi loại thủ thuật có liên quan đến đường cắt, đường rạch, kiểm soát việc cầm máu sau phẫu thuật và quá trình lành thương Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm chế độ ăn mềm, duy trì việc vệ sinh răng miệng và uống thuốc giảm đau khi cần thiết Một số bài tập sau phẫu thuật được hướng dẫn cho bệnh nhân để tránh tái phát [94]
1.3.3.1 Kỹ thuật thông thường
Áp dụng cho phanh môi trên bám bất thường có kích thước lớn, dày Phẫu thuật viên dùng panh cầm máu nhỏ không mấu kẹp sâu tới đáy ngách tiền đình Dùng dao số 15 cắt phía dưới và trên để lấy toàn bộ phanh môi trên và mô xơ bên dưới tới tận mặt trong khẩu cái Tiếp theo bóc tách niêm mạc ra hai bên và cắt đứt các sợi cơ, sợi xơ bám vào xương, khâu đóng kín mép đường rạch [30], [31]
Kỹ thuật thông thường gồm các kỹ thuật cắt bỏ phanh môi trên với dao mổ hoặc dao nha chu Tuy nhiên, các kỹ thuật sẽ mang những rủi ro hay gặp của một cuộc phẫu thuật thông thường như chảy máu, tai biến gây tê, bệnh nhân đau, khó chịu
Có nhiều kỹ thuật áp dụng để phẫu thuật phanh môi trên bám bất
thường bằng dao mổ như:
+ Kỹ thuật cổ điển
+ Kỹ thuật song song
+ Kỹ thuật của Miller
Trang 30+ Chuẩn bị dụng cụ: dao mổ số 15 hoặc dao nha chu, chỉ Vicryl số 5-0 hoặc 4-0, panh, thuốc tê Lignocaine 2% (có adrenaline với tỷ lệ: 1: 80000) hoặc Lidocain 2% (1:200000 adrenaline), băng nha chu
- Bước 2: gây tê
+ Sát khuẩn rộng vùng phẫu thuật
+ Tiêm tê tại chỗ
- Bước 3: dùng panh kẹp sâu vào chỗ bám phanh môi trên
- Bước 4: Dùng dao số 15 cắt ngang phanh môi trên ở vị trí tiếp xúc với lợi dính, cắt đứt dải xơ chạy vào nhú lợi giữa 2 răng cửa trên Sau khi cắt sẽ bộc lộ phần xương ổ răng ở dưới
- Bước 5: khâu 2 mép đường rạch bằng chỉ Vicryl số 4-0
- Bước 6: Đắp băng nha chu
- Bước 7: Tháo băng nha chu, cắt chỉ sau 1 tuần
Trước phẫu thuật cắt phanh môi trên Kẹp phanh bằng kẹp cầm máu
Một tháng sau phẫu thuật
Hình 1.5 Kỹ thuật cắt phanh môi trên bằng phương pháp cổ điển [32]
4
Trang 31Về cơ bản các kỹ thuật thông thường khác đều trải qua các bước như kỹ thuật cổ điển, chỉ khác nhau ở bước 4 và bước 5
1.3.3.1.2 Kỹ thuật song song (Hình 1.6)
Với kỹ thuật song song, hai đường rạch song song được thực hiện ở hai bên sườn của phanh môi trên sẽ làm giảm việc loại bỏ dư thừa mô niêm mạc Sau vết rạch ban đầu, bóc tách các dải xơ dính vào màng xương bên dưới Loại bỏ phanh môi trên bằng các đường rạch trên và dưới phanh môi trên
Diện tích vết thương hẹp
Hình 1.6 Cắt phanh môi trên bằng kỹ thuật song song [33]
1.3.3.1.3 Kỹ thuật của Miller (Hình 1.7)
Kỹ thuật này do Miller, một bác sỹ phẫu thuật trong miệng người Mỹ
đề xuất năm 1985 Kỹ thuật này được đề xuất cho các trường hợp phanh môi trên bám bất thường có khe thưa đường giữa trong giai đoạn kết thúc điều trị bằng nắn chỉnh răng Thời gian lý tưởng để thực hiện phẫu thuật này là khoảng 6 tuần trước khi tháo mắc cài vì theo Miller chính khí cụ chỉnh nha sẽ
có tác dụng như phương tiện duy trì sức ép lên mô nha chu giúp cho quá trình liền thương và tái tạo mô nhanh hơn Phương pháp của ông có tên gọi khác là
Trang 32kỹ thuật cắt phanh môi trên sử dụng vạt trượt có cuống phía bên (LPF: Lateral Pedicle Flap) về sau được áp dụng rộng rãi với ưu điểm là không có tổn thất của các nhú kẽ và không có sẹo Do đó, đây là kỹ thuật tốt nhất để ngăn ngừa tái phát một chỉnh hình răng có khe thưa đường giữa Kỹ thuật này áp dụng cho các các bệnh nhân đã chỉnh nha nhưng chưa tháo khí cụ chỉnh nha
Trong kỹ thuật của Miller, sau khi rạch loại bỏ phanh môi trên, rạch thêm một đường giảm căng theo chiều dọc, chưa tới màng xương, bên cạnh đường giữa, cách khoảng 5mm để tạo vạt trượt phía bên Bóc tách nhẹ nhàng kéo vạt vào giữa khâu đóng tại đường giữa bằng chỉ Vicryl 5.0 để tạo hình phanh môi trên, còn đường rạch bên không khâu
Phẫu thuật viên dùng dao số 15 cắt dọc phanh môi, bóc tách lấy phanh môi trên sau đó cắt ngang để phanh môi không liên tục với nhú lợi Sau đó tạo một vạt bên đẩy ra giữa rồi khâu phục hồi Đắp băng phẫu thuật nha chu [34], [35]
Phanh môi trên dày bám thấp, mất nhú Rạch loại bỏ phanh
Vết rạch dọc bên, bóc tách vạt Trượt vạt, khâu ở đường giữa
Một tuần sau
Hình 1.7 Kỹ thuật cắt phanh môi trên có dùng vạt trượt có cuống phía bên
của Miller [36]
Trang 331.3.3.1.4 Kỹ thuật cắt chữ V, khâu chữ Y
Kĩ thuật này cũng thường áp dụng cho phanh môi trên bám bất thường
có chiều ngang tương đối rộng Dùng panh cầm máu cặp vào phanh môi trên rồi cắt hình chữ V Đỉnh của chữ V nằm ngay sát với điểm bám cuối cùng của phanh môi trên Bóc tách lấy bỏ các sợi xơ bên dưới Khâu thành chữ Y [32]
1.3.3.1.5 Kỹ thuật tạo hình chữ Z của Schuchardt (Schuchardt Z-plasty) (Hình 1.8)
Kĩ thuật này áp dụng cho các trường hợp phanh môi trên bám bất thường và rộng, các kĩ thuật cắt thông thường không xóa hết được phần phanh môi bám bất thường và không cải thiện được nhiều chiều cao của phanh môi trên cũng như biên độ cử động của môi Kỹ thuật Z Plasty được chỉ định khi
có phanh môi trên phì đại, bám thấp kết hợp với khe thưa răng cửa (không biến mất sau khi mọc răng nanh) và ngách tiền đình nông Nó thực hiện được
cả hai việc loại bỏ được phanh môi trên bám bất thường và kéo dài chiều cao tiền đình
Đường rạch dọc theo chiều dài của phanh môi trên từ phía môi tới điểm bám phía xương hàm, sau đó cắt hai đường ở điểm trên và dưới tạo với đường rạch dọc góc 60 độ tạo thành hình chữ Z Dùng kéo bóc tách toàn bộ vạt niêm mạc hình chữ Z sang hai bên, xoay vạt để đường thẳng dọc thành đường gần nằm ngang nhằm xóa bỏ phanh hoặc dây chằng rộng bám bất thường ở xương hàm [37]
Sau khi cắt bỏ các mô xơ, rạch hai đường rạch chéo ở hai đầu khu vực vừa cắt bỏ tạo thành hình chữ Z Hai vạt tam giác sau đó được bóc tách nhẹ nhàng và luân chuyển để đóng các vết rạch ban đầu theo chiều ngang
Trang 34Đánh dấu đường rạch Cắt phanh môi trên bằng kỹ thuật
song song
Ngay sau khi cắt phanh môi trên Xoay chuyển vạt
12 tuần sau phẫu thuật
Hình 1.8 Kỹ thuật tạo hình chữ Z của Schuchardt [37]
Trang 351.3.3.1.6 Kỹ thuật tạo hình chữ VY (VY-Plasty) (Hình 1.9)
Kỹ thuật vạt trượt V-Y được áp dụng cho những trường hợp phanh môi trên bám tới nhú lợi, cần tăng chiều cao phanh môi sau khi cắt Thường áp dụng cho phanh, dây chằng có chiều ngang tương đối rộng Đỉnh của chữ V nằm ngay sát với điểm bám cuối cùng của phanh môi trên Bóc tách lấy bỏ các sợi xơ bên dưới Khâu thành chữ Y [30], [35]
Sau đường rạch loại bỏ phanh, bóc tách giải phóng phần xơ dính vào màng xương, bóc tách niêm mạc rộng lên trên và sang hai bên để trượt phần phía trên của phanh môi trên về phía chóp răng Khâu đóng thành hình chữ Y bằng chỉ Vicryl 4.0
Trước phẫu thuật Dùng panh kẹp vào phanh môi trên
Một tháng sau phẫu thuật
Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình phanh môi trên bằng vạt trượt V-Y [32]
17
19
18
16
Trang 361.3.3.2 Kỹ thuật dùng dao điện (Hình 1.10)
Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, phẫu thuật viên dùng dao điện cắt phanh môi trên Phương pháp phẫu thuật dùng dao điện được khuyến cáo với bệnh nhân có hội chứng chảy máu, nếu sử dụng dao mổ thông thường sẽ gây
ra biến chứng ở những bệnh nhân này [32]
Ưu điểm: Cầm máu tốt hơn so với dao mổ, không cần khâu
Nhược điểm: Thương tổn nhiệt lan rộng ra mô lành; Không khống chế được độ nông sâu của tổn thương nhiệt dễ tổn thương tổ chức lành
Kỹ thuật này được khuyến khích dùng trong các trường hợp bệnh nhân
bị rối loạn chảy máu Ưu điểm của phương pháp này là chảy máu tối thiểu và không cần chỉ khâu
Trước phẫu thuật Cắt bỏ phanh bằng một điện cực
Cắt bỏ hoàn toàn, không khâu Một tháng sau phẫu thuật
Hình 1.10 Cắt phanh môi trên bằng dao điện [32]
1.3.3.3 Phẫu thuật cắt phanh môi trên bám bất thường bằng Laser (Hình 1.11)[39]
Các loại Laser thường được sử dụng trong nha khoa là Laser CO2, Neodymium: YAG Laser, Erbium: YAG Laser, Erbium: YSGG, Laser lưỡng cực, Argon Laser,…
22
21
Trang 37Bảng 1.1 Đặc điểm cấu tạo các loại Laser dùng trong nha khoa
Helium-Neon (HeNe) Carbon dioxide (CO2)
Đỏ Tia hồng ngoại Laser
lưỡng cực
Indium Gallium Arsenide Phosphorus (InGaAsP) Gallium Aluminium Arsenide (GaAlAs)
Gallium Arsenide (GaAs) Indium Galium Arsenide (InGaAs)
Holmium: YAG (Ho: YAG) Erbium, Chromium (Er,Cr: YSGG) Erbium: YSGG (Er:YSGG)
Erbium: YAG (Er:YAG)
Trang 38trưng của Laser giúp làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật Việc cải thiện các mô lành và sẹo là do sự kết hợp của việc giảm tổn thương
mô phẫu thuật ít đau hơn, kiểm soát chính xác độ sâu của tổn thương mô và giảm sợi xơ trong mô được cắt bởi Laser [39] Khi Laser được sử dụng phẫu thuật trong miệng, mô lành thương ít tạo sẹo Nhờ tác dụng cầm máu cũng như lành thương tốt của Laser nên phẫu thuật không cần khâu nhiều Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật thường được ghi nhận với việc sử dụng Laser
để phẫu thuật Sinh lý của hiệu ứng này vẫn chưa rõ nhưng có lẽ là do giảm chấn thương mô và một sự thay đổi truyền dẫn thần kinh Tác dụng này giúp cho bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của Kalakonda (2014) [39] khi so sánh giữa hai kỹ thuật sử dụng Laser Diode và dao mổ để cắt phanh môi trên bám bất thường cho thấy mức độ đau ở nhóm điều trị bằng Laser Diode thấp hơn hẳn nhóm điều trị bằng kỹ thuật truyền thống Đồng thời, do không phải khâu vết thương nên nhóm điều trị bằng Laser cũng ít bất tiện khi vệ sinh răng miệng hơn nhóm phẫu thuật bằng dao mổ Laser Diode chỉ tác dụng trên mô mềm không tác dụng vào mô cứng trong miệng nên độ an toàn cao Nghiên cứu của Soniphia (2012) [40] khi cắt phanh lưỡi cũng cho thấy kết quả liền thương tốt hơn, giảm đau và giảm sưng sau phẫu thuật Khi sử dụng Laser phẫu thuật thì phẫu trường không chảy máu hoặc chảy máu tối thiểu nhờ tác dụng biến tính của protein để bao bọc các mao mạch và kích thích tăng sinh yếu tố VII
Nhƣợc điểm:
+ Chi phí cao
+ Cần đeo kính khi làm thủ thuật
+ Phanh môi trên dày và ngách tiền đình nông phải sử dụng kỹ thuật cắt
Trang 39gây tê tại chỗ Phanh môi trên được kéo căng ra để hình dung phạm vi của phanh môi trên Cho chùm tia Laser hội tụ tiếp xúc với mô cần cắt bỏ Mô cắt
bỏ được lau liên tục bằng gạc ẩm Việc này sẽ chăm sóc các mô bị cháy và ngăn ngừa sự phá hủy quá mức bởi nhiệt tới các mô mềm bên dưới Tiến hành cho đến khi tất cả các sợi cơ bên dưới được cắt ra Sau khi tiến hành xong không cần khâu vết thương Bệnh nhân chỉ uống thuốc giảm đau khi cần thiết
Phanh môi trên bám quá nhú Sử dụng Laser lưỡng cực
Hình 1.11 Cắt phanh môi trên bằng Laser lưỡng cực [41]
* Các ưu điểm của phẫu thuật phanh môi tr n bám bất thường bằng Laser so với kỹ thuật truyền thống
- Không cần tiêm tê tại chỗ nếu phẫu thuật đơn giản, vì vậy, đó là thủ thuật không đau, bệnh nhân đỡ lo sợ
- Vùng phẫu thuật không chảy máu vì vậy nhìn rõ hơn
Trang 40- Không cần dùng băng phẫu thuật nha chu do đó bệnh nhân không cảm thấy khó chịu
- Lành thương tốt hơn và ít để lại sẹo
- Tốn ít thời gian hơn
1.4 hái niệm chung về Laser
1.4.1 Định nghĩa
1.4.1.1 Khái niệm
LASER là chữ viết tắt của Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation, có nghĩa là: Ánh sáng được khuếch đại bằng bức xạ cưỡng bức
Laser được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị có bước sóng thuộc vùng tử ngoại, khả kiến và hồng ngoại gần, có thể làm việc ở chế độ xung hay chế độ liên tục [42]
Electron tồn tại ở các mức năng lượng riêng biệt trong một nguyên tử Các mức năng lượng có thể hiểu là tương ứng với các quỹ đạo riêng biệt của electron xung quanh hạt nhân Electron ở bên ngoài sẽ có mức năng lượng cao hơn những electron ở phía trong Khi có sự tác động vật lý hay hóa học từ bên ngoài, các hạt electron này cũng có thể nhảy từ mức năng lượng thấp lên mức năng lượng cao hay ngược lại Các quá trình này có thể sinh ra hay hấp thụ các tia sáng (photon) theo giả thuyết của Albert Einstein Bước sóng (do đó màu sắc) của tia sáng phụ thuộc vào sự chênh lệch năng lượng giữa các mức [43], [44]
Khi ánh sáng chiếu đến cơ thể sinh vật, sự tương tác giữa ánh sáng và
cơ thể sinh vật thể hiện qua các hiệu ứng sau:
+ Về phía chùm sáng: có sự thay đổi về cường độ, bước sóng, hướng truyền + Về phía cơ thể sinh vật: xảy ra các quá trình gồm nhiều giai đoạn kế tiếp nhau, như: sự tích luỹ năng lượng bên trong phân tử sinh vật, khử trạng thái kích thích phân tử, những chuỗi phản ứng trung gian và các hiệu ứng sinh học xảy ra
Sự ứng dụng Laser dựa trên một số hiệu ứng sinh học cơ bản, nổi bật là hiệu ứng kích thích sinh học - đặc trưng cho sự tương tác giữa Laser công suất thấp với tổ chức sống