Cải tiến ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng (TTYT Huyện Nghi Xuân)

Những hành động chăm sóc và GDSK thường quy như xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và thân nhân, động viên người bệnh an tâm điều trị, tư vấn về tình trạng bệnh được[r]

CẢI TIẾN GHI CHÉP

HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN NGHI XUÂN

Tác giả: CNĐD Trần Thị Tuyết Mai

CẢI TIẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG

MỤC ĐÍCH

I

LÝ DO

II

TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG

III

CÁCH THỨC

IV

HIỆU QUẢ

V

Điều dưỡng

có thời gian

để chăm sóc người bệnh

Giảm thời

gian ghi

chép cho

điều dưỡng,

tránh ghi

trùng lặp

Giảm chi phí in ấn giấy tờ, vật liệu dán hồ

sơ

I MỤC ĐÍCH

II CƠ SỞ ĐỂ CẢI TIẾN

Thông tư số

07/2011/TT-BYT

(Điều 15): Tài liệu

chăm sóc người bệnh

trong hồ sơ bệnh án

theo Quyết định số

4069/QĐ-BYT ngày

28/9/2001và theo tính

chất chuyên khoa do

BV quy định

Văn bản số 217/SYT-NVY

ngày 08/2/2018 của SYT Hà Tĩnh

III THỰC TRẠNG

III THỰC TRẠNG

- Phiếu chăm sóc chủ yếu bằng lời, mang tính chủ quan, định tính, ghi chép lặp lại

- Thời gian ghi chép nhiều; tách rời với hành động chăm sóc và ghi chép tại phòng hành chính do vậy những nhân viên y tế khác và ngay cả người bệnh, thân nhân người bệnh có nhận định rằng Điều dưỡng đang dành một lượng thời gian để “chăm sóc” hồ sơ và ít gần gũi với người bệnh

III THỰC TRẠNG

- Mất thời gian kiểm tra lại từng phiếu, dễ bỏ sót

- Thông tin giữa các phiếu nhầm lẫn hoặc ghi không chính xác

- Đối với người bệnh cấp cứu chủ yếu là chăm sóc cấp I, II nên việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng gần như liên tục, cách diễn đạt trong ghi chép còn mang tính chủ quan làm người đọc hiểu lệch hoặc hiểu không chính xác

III TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG

Thực hiện Thông báo số

155/TB-SYT ngày

20/01/2017 thông báo kết

luận của Giám đốc Sở Y

tế tại hội nghị triển khai

công tác Điều dưỡng

chăm sóc người bệnh

năm 2017

Thí điểm tại 2 khoa cấp cứu và khoa

Nội Hiện tại Trung tâm đã cho triển

khai 7/7 khoa lâm sàng sử dụng mẫu phiếu chăm sóc mới

IV CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu truyền dịch, phiếu chăm sóc được in vào 1 phiếu trong đó có cột ngày giờ, phân cấp chăm sóc, các dấu hiệu sinh tồn, da, niêm mạc, tri giác, vận động, loét, nước tiểu, phân, các dấu hiệu khác, lượng dịch truyền, thực hiện y lệnh, hành động chăm sóc, tư vấn GDSK, Điều dưỡng thực hiện được in sẵn trên phiếu

IV CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Phần nhận định các dấu hiệu khác của người bệnh được ghi 1 lần khi vào sau đó đánh dấu +/- theo chiều hướng tăng hoặc giảm, (+) là dấu hiệu có, (-) là dấu hiệu không có, (++/+++) có nhiều, và chỉ ghi khi có thêm dấu hiệu khác

IV CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Những hành động chăm sóc và GDSK thường quy như xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và thân nhân, động viên người bệnh an tâm điều trị, tư vấn về tình trạng bệnh được in sẵn trên phiếu điều dưỡng chỉ cần đánh dấu (+) có làm hoặc không làm thì để trống và ghi những hành động chăm sóc khác hoặc GDSK khác khi cần.

IV CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Những hành động chăm sóc và GDSK thường quy như xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và thân nhân, động viên người bệnh an tâm điều trị, tư vấn về tình trạng bệnh được in sẵn trên phiếu điều dưỡng chỉ cần đánh dấu (+) có làm hoặc không làm thì để trống và ghi những hành động chăm sóc khác hoặc GDSK khác khi cần.

IV CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Biểu mẫu được treo đầu giường người bệnh trong suốt quá trình điều trị, kết quả được ghi chép ngay sau khi thực hiện trên bệnh nhân

VI HIỆU QUẢ

- Giảm thời gian ghi chép và tăng thời gian ở bên người bệnh; giảm tình trạng ghi chép không nhất quán và mang tính chủ quan

- Giảm chi phí in ấn giấy tờ, vật liệu dán hồ

sơ, số tờ cải tiến của phiếu sử dụng giảm 1/2

- Bổ sung các thông tin quan trọng để theo dõi đối với người bệnh nặng

- Thể hiện được tất cả các chỉ số theo dõi cần thiết của người bệnh và các can thiệp xử lý

VI HIỆU QUẢ

- Biểu mẫu được treo đầu giường người bệnh nên thời gian điều dưỡng gần gũi với người bệnh nhiều hơn, tránh được sự nhầm lẫn giữa người bệnh này và người bệnh khác ( trước đây ghi tại buồng hành chính nay ghi tại buồng bệnh)

- Giúp các Bác sỹ khi đi khám bệnh có thể dễ dàng quan sát các dấu hiệu sinh tồn và diễn biến của người bệnh mà không phải lại phòng hành chính để xem hồ sơ

PHIẾU TRƯỚC CẢI TIẾN

PHIẾU SAU CẢI TIẾN

LOGO