- Phiếu theo dõi - chăm soc cải tiến (Lồng ghép phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm soc, phiếu truyền dịch vào 1 phiếu) là biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của ngươi bênh (NB[r]
Trang 1SỞ Y TẾ HÀ TĨNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN ĐỨC THỌ
Số: /QĐ-BV
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Đức Thọ, ngày tháng 5 năm 2017
QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành mẫu Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến và hướng dẫn ghi chép
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỨC THỌ
Căn cứ Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;
Căn cứ Quyết định số 1169/QĐ-UBND ngày 29/4/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh về việc thành lập Bệnh viện đa khoa huyện Đức Thọ;
Căn cứ Công văn số 217/SYT-NVY ngày 08/02/2017 của Sở Y tế Hà Tĩnh
về việc nâng cao chất lượng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và điều dưỡng chăm sóc người bệnh hướng tới sự hài lòng của người bệnh;
Xét đề nghị của Hội đồng Điều dưỡng Bệnh viện tại Biên bản họp ngày 16/5/2017
QUYẾT ĐỊNH Điều 1 Ban hành 05 mẫu Phiếu theo dõi – chăm sóc cải tiến theo các chuyên
khoa để sử dụng tại bệnh viện và Hướng dẫn cách ghi chép Phiếu theo dõi - chăm sóc, gồm:
- Mẫu số 1: Phiếu theo dõi – chăm sóc thuộc chuyên khoa hệ nội và HSCC;
- Mẫu số 2: Phiếu theo dõi – chăm sóc nhi;
- Mẫu số 3: Phiếu theo dõi – chăm sóc ngoại, chấn thương;
- Mẫu số 4: Phiếu theo dõi – chăm sóc sản phụ;
- Mẫu số 5: Phiếu theo dõi – chăm sóc các chuyên khoa, y học cổ truyền
(Mẫu phiếu và Hướng dẫn ghi chép kèm theo)
Điều 2 Mẫu phiếu Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến được áp dụng tại tất cả
các khoa/phòng của Bệnh viện kể từ ngày /6/2017
Điều 3 Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Trưởng Phòng KHTH, Điều dưỡng; Trưởng các khoa lâm sàng và các đơn vị, cá nhân có liên quan căn cứ quyết định thi hành./
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Lưu VT, TCCB, ĐD.
GIÁM ĐỐC
Hoàng Thư
Trang 2HƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI - CHĂM SÓC
(Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ/BV ngày …/5/2017 của Giám đốc
Bệnh viện Đa khoa huyện Đức Thọ)
I QUY ĐỊNH CHUNG
- Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến (Lồng ghép phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch vào 1 phiếu) là biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh (NB) và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của Điều dưỡng/Hộ sinh/KTY (gọi chung là điều dưỡng) đối với NB; là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng (ĐD) và giữa ĐD với bác sĩ điều trị, là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của
ĐD Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực
- Áp dụng mẫu cải tiến phiếu theo dõi - chăm sóc giúp thuận tiện trong thực hiện, vừa đảm bảo cơ sở pháp lý trong chăm sóc, theo dõi người bệnh Các thông số ghi chép dễ theo dõi, phát hiện và bàn giao Lập kế hoạch chăm sóc 1 lần thực hiện
nhiều lần, thống nhất ký hiệu và từ viết tắt để giảm bớt tần suất ghi chép (phụ lục 1)
- Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến được dán vào hồ sơ bệnh án như phiếu chăm sóc mẫu cũ theo thứ tự đã qui định
II QUY ĐỊNH CỤ THỂ
1 Nguyên tắc chung:
- Đảm bảo ghi chép đầy đủ những nội dung cần thiết để theo dõi và chăm sóc
NB Ghi ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí NB
- Đảm bảo cung cấp những thông tin cần thiết về tình trạng sức khỏe NB trong quá trình điều trị, theo dõi - chăm sóc;
- Điền đầy đủ phần hành chính, viết tắt đúng qui định của bệnh viện và Bộ Y tế
- Ghi đầy đủ, rõ ràng các yêu cầu của các cột, mục đã in sẵn trên phiếu
2 Cách ghi chép phiếu theo dõi - chăm sóc:
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở được ghi bằng số; yêu cầu phải được đo chính xác và ghi vào phiếu sau khi thực hiện, thời gian theo dõi và ghi chép theo phân cấp chăm sóc hoặc chỉ định của bác sĩ theo tình trạng người bệnh
- Chiều cao/Cân nặng/BMI: NB phải được đo chiểu cao, cân nặng và đánh giá chỉ số BMI khi nhập viện
- Theo dõi, ghi chép các dấu hiệu khác theo y lệnh của Bác sĩ điều trị và nhận định tình trạng NB hiện tại
- Phần ngày, giờ: Ghi ngày giờ tại thời điểm thực hiện theo dõi và chăm sóc
NB
Trang 3- Phần dấu hiệu khác: Ghi ngắn gọn, rõ ràng những diễn biến hoặc tình trạng
bất thường, kể cả những than phiền, kiến nghị của NB lúc theo dõi bệnh (Đau, nôn,
khó thở, ho, phù, vết thương, dẫn lưu,… )
- Phần dịch truyền: Ghi rõ tên dịch truyền, số lượng (ml), tốc độ (giọt/phút),
giờ bắt đầu, giờ kết thúc, những diễn biến bất thường trong quá trình truyền và thay đổi về tốc độ (nếu có); ghi ngay sau khi thực hiện và kết thúc an toàn
- Phần thực hiện y lệnh:
+ Thuốc thường quy, thuốc bổ sung và các xét nghiệm, cận lâm sàng khác (X quang, siêu âm, điện tim…): sau khi thực hiện xong cho NB phải đánh dấu (x) vào phiếu theo dõi
+ Chế độ ăn: Ghi mã số chế độ ăn của NB theo chỉ định của bác sĩ do bệnh viện quy định theo quyết định số 2879/2006/QĐ-BYT ngày 10/8/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế
+ Các y lệnh khác thực hiện theo chỉ định của bác sĩ điều trị
- Phần hành động chăm sóc:
+ Ghi những hành động chăm sóc như: Ttắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, hút đờm dãi, cho NB ăn, chườm, đặt sonde, thay băng , sử dụng ký hiệu (x) ghi vào phiếu theo dõi ngay sau khi thực hiện cho mỗi hành động chăm sóc
+ Đối với những bệnh chăm sóc cấp I, II ghi những diễn biến của NB theo thứ
tự ưu tiên các vấn đề khó khăn hiện tại của NB mà người ĐD nhận định/đánh giá được khi theo dõi, chăm sóc hoặc theo y lệnh của bác sĩ Đối với NB chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần
- Phần tư vấn – giáo dục sức khỏe: ghi rõ các nội dung cần tư vấn cho NB như:
chế độ ăn; dấu hiệu bất thường, cách tự chăm sóc, phòng bệnh, khám định kỳ…đánh dấu (x) sau mỗi lần thực hiện
- Phần ký tên: ĐD ký/ghi rõ tên của mình đủ để nhận dạng được chữ ký.
Trang 4Phụ lục 1
DANH MỤC
Mã hóa một số thông tin (ký hiệu) và từ viết tắt trong phiếu theo dõi – chăm sóc
- Chăm sóc vệ sinh: (1): Săn sóc răng miệng; (2) Vệ sinh mắt: (3); Tắm; (4) Gội đầu; (5): Vệ sinh bộ phận sinh dục
- Phân độ loét: O: Vết đỏ da mất khi ấn; Độ I: Vết đỏ da không mất khi ấn;
độ II: Tổn thương biểu bì hoặc trợt da; Độ II: Hoạt tử; độ IV: Loét mục
- Đánh giá vận động: (+) Vận động tự chủ; (+/-) vận động hỗ trợ một phần; (-) Vận động phải hỗ trợ hoàn toàn
- Phòng ngừa loét - PHCN: (a): Xoay trở, thay đổi tư thế N,P,T; (b) Vật lý trị liệu (do KTV); (c): Đệm lót (vòng hơi, đệm nước); (d): Xoa bóp, massage; (e): Tập phản xạ bàng quang,…
- Truyền dịch: Bắt đầu (S), kết thúc (F); Tăng (↑), giảm (↓), ngừng (↕), tiếp tục (x)
- Tiểu: màu sắc (MS), số lượng (SL)
- Thở oxy: lít/phút (l/p); Canulla/gọng kính: (C), Mask: (M)
- Ký hiệu khác: (-) Không; (+) Có; (+++): Có nhiều; Đã thực hiện: (x)