THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ppt _ DƯỢC LÝ (CHUẨN NGÀNH DƯỢC)

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. Slide dược lý ppt dành cho sinh viên chuyên ngành dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn dược lý bậc cao đẳng đại học chuyên ngành dược

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay

https://123doc.net/users/home/user_home.php?

use_id=7046916

Nội dung chính

• Đại cương

• Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

• Hướng điều trị

Danh mục viết tắt

TG: Triglycerid

VLDL: Very low density lipoprotein IDL: Intermediate density lipoprotein HDL: High density lipoprotein

LDL: Low density lipoprotein

LPL: Lipoprotein lipase

LIPID MÁU

XN có giá trị trong chuẩn đoán và

phòng ngừa

Lipid toàn phần

Bao gồm: acid béo tự do (AB), glycerid chủ yếu là Triglycerid (TG), Cholesterol (C) và Phospholipid (PL).

Bình thường: 3,6 – 8,2g/L (Việt Nam: 5,1 ± 1,13 g/L)

2.2 Cholesterol

 CTPT: C 27 H 46 O

 Phân tử lượng = 387

• Có 2 nguồn gốc: ngoại sinh và nội sinh.

• Cholesterol toàn phần (CT) trong huyết tương dưới 02 dạng: tự do (25-40%) và dạng ester hóa với acid béo 16 hoặc 18 C (60-75%)

Nồng độ cholesterol huyết (CT) được xem là yếu tố nguy cơ độc lập với BMV.

Theo khuyến cáo của hội XVĐM Châu Âu về nguy cơ BMV và nồng độ cholesterol huyết:

- < 200mg/dl: ít gặp.

- 200-250mg/dl: nguy cơ vừa.

- > 250mg/dl: nguy cơ cao.

• Triglycerid ester glycerol và 3 acid

béo

( Acid 18 và 16 cacbon, có hay không

có liên kết đôi: a.Palmictic, a.Oleic)

9

• Nguồn gốc:

 Ngoại sinh (thức ăn): vận chuyển bởi

chylomicron từ ruột về gan

Nội sinh (gan tổng hợp): vận chuyển bởi

VLDL,LDL từ gan đến các tế bào ngoại biên

 Ngược lại, HDL chuyển vận ngược cholesterol

từ mô, tế bào ngoại biên trở về gan để thoái hóa

• Chiếm 30% lipid toàn phần

• Gồm lecithin (60-65%), sphingomyelin (20-25%), cephalin (5-8%)

12

Cấu trúc của Lipoprotein

Free cholesterol

Phospholipid

Triglyceride

Cholesteryl ester Apolipoprotein

CÁC LOẠI LIPOPROTEIN

- Chylomicron: vận chuyển TG ngoại sinh -> ruột, mô mỡ, tim, cơ xương…

- VLDL: vận chuyển TG nội sinh từ gan -> mô

- LDL: vận chuyển cholesterol/máu -> mô

- HDL: thu gom cholesterol từ tế bào -> gan

Chức năng của LDL

-Vận chuyển và tích trữ chính của cholesterol

- Cung cấp cholesterol cho tế bào

- Tăng LDL:

+ LDLc không được thu nhận vào tế bào

+ LDL/máu tăng -> gắn vào nội mạc mạch => xơ vữa

22

Sự tăng sinh tiếp tục

Lòng ĐM hẹp

Cục máu

Thiếu máu cục

bộ ở tổ chức Nhồi máu

Phân loại các type tăng lipid

máu theo Fredricson

Phân loại theo nguyên

nhân

Tiên phát 5%

Nguyên nhân tăng lipid máu

nguyên phát

- Tăng hoạt tính enzym HMG-CoA reductase (hydroxyl methyl glutaryl- CoA reductase)

Tăng lipid máu thứ phát

Đái tháo đường

Suy giáp

Hội chứng thận hư

Ứ mật

Nghiện rượu, ăn nhiều lipid

Dùng thuốc: steroid, tránh thai…

 Bắt buộc phải xét nghiệm lipid máu Bắt buộc phải xét nghiệm lipid máu

Tăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

Tăng LDL-C làm gia tăng nguy cơ NMCT cấp

Tăng Triglyceride làm gia tăng nguy cơ biến cố tim

mạch: nghiên cứu Framingham Heart

Giảm HDL-C làm gia tăng đáng kể số lượng các biến cố tim mạch: Nghiên cứu Framingham Heart

Phân loại thuốc hạ lipid máu

- Thuốc làm giảm hấp thu & tăng thải trừ ở đường tiêu hóa: cholestyramin, neomycin

- Thuốc ức chế tổng hợp lipid: statins và acid fibric

- Các thuốc khác

Resin chelat hóa (nhựa gom acid mật)

Tăng hoạt tính enzym Tăng hoạt tính enzym hydroxylase hydroxylase /gan

- Kết hợp với acid mật → phức hợp không tan ra ngoài theo phân

• Hiệu quả: TC ↓20%, LDL-C ↓ 15-30%, HDL-C ↑3-5%, TG không thay đổi hoặc ↓

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, giảm hấp thu nhiều chất nhất là các vitamin tan trong mỡ…

Đặc tính resins

- Tác dụng: 4-7 ngày, kéo dài 2 tuần

- Chỉ định: tăng cholesterol, tăng lipoprotein type Iia

- CCĐ: cường tuyến cận giáp, tăng Calci niệu, tắc mật hoàn toàn, TG > 4,5 mmol/l

- Tương tác thuốc: giảm hấp thu khi dùng chung

(Digitoxin, Phenylbutazon, Phenobarbital,

Dicoumarin, Clorothiazid, Thyroxin,…)

NIACIN

Đặc tính của Niacin

CĐ: tất cả các dạng tăng lipid/máu, đặc biệt tăng TG nặng kèm

nặng kèm tăng chylomicron huyết tăng chylomicron huyết

CCĐ: suy gan, loét dạ dày, Gout cấp

Tác dụng phụ: dung nạp kém

- - Tăng transamin Tăng transamin , phosphat kiềm

- Chảy máu bất thường

- - Tăng Tăng acid uric/huyết acid uric/huyết

-> giúp nhập LDL vào tế bào (cơ chế bù trừ) và hạ TG nhờ tăng thải VLDL

- Giảm LDL từ 25-45% (phụ thuộc vào liều)

- Tăng HDL từ 5-15%

- Hạ TG 10-30%

+ Tăng Cholesterol nguyên phát (Iia, Iib)

+ Dự phòng tai biến mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch

CCĐ:

+ PNCT & CCB

+ TE<18t

+ Suy gan, suy thận

+ Transamin tăng cao

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

- Hội chứng cơ niệu -> myoglobulin niệu, đau khớp, ban da

- Tăng transaminase, tăng creatininkinase

- RLTH, suy thận

- Đau đầu, chóng mặt, mắt mờ

TƯƠNG TÁC THUỐC

- Tăng nồng độ nồng độ digoxin/máu digoxin/máu

- Khi dùng chung Fribrat, Niacin hoặc cyclosporin Khi dùng chung Fribrat, Niacin hoặc cyclosporin : simvastatin ≤ 10mg/ ngày

- Tăng tác dụng khi dùng chung với các thuốc ức chế enzym chuyển hóa qua gan: kháng sinh họ macrolid, cyclosporin, ketoconazol, verapamil…

Chú ý

- Theo dõi: chức năng gan và bệnh cơ (bằng dấu hiệu

lâm sàng có đau cơ và xét nghiệm CPK)

- XN nên làm mỗi 6 tuần và sau 12 tuần thì mỗi 6 tháng, nếu tăng gấp 3 lần trên giới hạn bình thường thì ngưng thuốc

- Dùng 1 lần vào buổi tối

Statin làm giảm có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Tác dụng làm thoái triển mảng xơ vữa của Statin

(Rosuvastatin) trong nghiên cứu ASTEROID

(siêu âm nội mạch)

Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy. 

Cleve Clin J Med, 2006;

73:937-944. 

Reprinted with permission. Copyright 2006.  Cleveland Clinic Foundation.  All rights reserved.

Giảm LDL-C kết hợp Statin

Ezetimibe (Zetia 10mg)

- Cơ chế: ức chế hấp thu cholesterol ở riềm bàn chải của ruột non Giảm LDL và cholesterol toàn phần

- Chống chỉ định: Suy gan, thận, dị ứng thuốc

- Tác dụng phụ: Tiêu chảy, TC đường hô hấp trên, ho… tăng tỉ lệ viêm gan khi kết hợp với statin

- Cơ chế tác dụng:

+ Kích hoạt men lipoprotein lipase (men xúc tiến lấy TG ra khỏi VLDL) -> hạ rất tốt TG trong máu

+ Ức chế tổng hợp Lipoprotein -> hạ TG

+ Hoạt hóa và tăng số lượng thụ thể LDL

- Hiệu quả : TG ↓ 20-50%, TC ↓ 15%, LDL-C ↓ 5-20% (có thể tăng lên ở bệnh nhân kèm theo tăng TG),

CCĐ: RL chức năng gan, thận PNCT và trẻ em

Fenofibrate làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Phối hợp Fenofibrate và Statin làm giảm

có ý nghĩa các biến cố tim mạch

Omega 3

Điều trị RLCH Lipid

MỤC TIÊU ATP III

1. Giảm nồng độ LDL-C

2. Tăng nồng độ HDL-C

3. Giảm nồng độ Triglyceride

4. Giảm nồng độ Cholesterol non HDL

Lưu ý: nếu TG>5.7 mmol/l ưu tiên hạ TG giảm nguy cơ viêm

tụy cấp

Xác định sự hiện diện của bệnh XVĐM trên lâm sàng (YTNC tương đương BMV):

Xác định các yếu tố nguy cơ chính dương tính

Yếu tố nguy cơ chính âm tính

HDL cao (> 60 mg/dl) => giảm một yếu tố nguy cơ

Đếm số YTNC tim mạch, nếu ≥ 2 => đánh giá YTNC bệnh tim mạch vành 10 năm tới: bảng điểm Framingham

Có 3 mức:

+ > 20%

+ 10-20%

+ < 10%

Framingham

Loại nguy cơ Mục tiêu

LDL-C Mức LDL-C cần trị liệu

thay đổi lối

sống

Mức LDL-C cần cân nhắc sử dụng

≥ 2 yếu tố nguy

cơ

< 3.4 mmol/l ≥ 3.4 mmol/l Nguy cơ 10 năm

10-20%: ≥ 3.4 mmol/l

Nguy cơ 10 năm

< 10%: ≥ 4.1 mmol/l 0-1 yếu tố nguy

cơ

< 4.1 mmol/l ≥ 4.1 mmol/l ≥ 4.9 mmol/l

4.1 – 4.9 mmol/l: có thể dùng thuốc

1 Chế độ ăn

- Duy trì cân nặng lý tưởng, chống béo phì

- Đảm bảo thành phần dinh dưỡng hợp lý:

- Lipid ≤ 30% tổng năng lượng, trong đó mỡ bão hoà chỉ chiếm ≤ 7-10%

- Glucid: 50-60% tổng năng lượng

- Protid: 10-20% tổng năng lượng

- Tăng rau quả tươi , ăn đậu nành và dầu đậu nành

- Giảm bia rượu , thuốc lá

2 Luyện tập thể lực

Thay đổi lối sống

ATP Update Nhóm nguy cơ rất cao

Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

• Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch

• Bệnh nhân có >2 yếu tố nguy cơ kết hợp thêm bệnh tim mạch hoặc hội chứng chuyển hóa

LDL-C mục tiêu là < 1.7 mmol/l

Hội chứng chuyển hóa (Châu Á- Thái Bình Dương)

Có ≥ 3 yếu tố trong số các yếu tố dưới đây:

- Béo phì thể bụng (vòng eo): Nam > 90 cm

Giảm LDL-C

Nghiên cứu gộp Cholesterol Treatment Trialists’

(CCT) : ý nghĩa của sự giảm LDL-C, số liệu trên

90,056 đối tượng qua 14 nghiên cứu (The Lancet 2005)

• Theo dõi trong 5 năm, giảm mỗi 1mmol/l LDL-C sẽ giảm:

– 12% tử vong do mọi nguyên nhân

Điều trị tăng Triglycerid (TG)

< 5,7 thì điều trị

LDL-C

• Nếu TG > 5.7 mmol/l -> trước tiên phải hạ TG để ngăn ngừa viêm tụy cấp

+ Chế độ ăn ít mỡ

+ Kiểm soát cân nặng

+ Thuốc: Firbrat hoặc niacin

+ Khi TG < 5.7 mmol/l, trở lại điều trị hạ LDL

ATP IV

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa

-  Tăng cholesterol nguyên phát với LDL-C ≥ 190 mg/dl

- Đái tháo đường tuổi 40-75, có LDL-C 70-189 mg/dl và

không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM.

-  40-75 tuổi không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch

do XVĐM, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189

mg/dl và nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong

10 năm tới ≥ 7,5% (Pooled Cohort Equations)

Liệu pháp statin cường độ cao Liệu pháp statin cường độ vừa Liệu pháp statin cường độ thấp

Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥

50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C 30% đến < 50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C < 30%

Atorvastatin (40†)-80 mg

Rosuvastatin 20 (40)mg

Atorvastatin 10 (20)mg Rosuvastatin (5)10 mg

Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

- Đối tượng thứ nhất: liệu pháp statin liệu pháp statin cường độ cao cường độ cao

được khuyến cáo cho bệnh nhân

được khuyến cáo cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi ≤ 75 tuổi Ở bệnh

nhân

nhân trên 75 trên 75 tuổi, bắt đầu liệu pháp statin cường độ

từ vừa đến cao và nên tiếp tục statin cho những bệnh nhân dung nạp thuốc 

- Đối tượng thứ 2: liệu pháp liệu pháp statin cường độ cao statin cường độ cao được

khuyến cáo dùng nếu không có chống chỉ định

- Đối tượng 3: liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến cáo Tuy nhiên nếu nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5%, liệu pháp statin cường độ cao 

- Đối tượng 4: liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao được khuyến cáo

       Hướng dẫn 2013 của ACC/AHA        Hướng dẫn 2011 của Châu Âu Nhóm nguy cơ Điều trị Nhóm nguy cơ Điều trị

Người có biểu hiện lâm sàng

của bệnh tim mạch do XVĐM

Liệu pháp statin cường độ cao

Nếu không hạ được LDL-C ≥ 50%

xem xét phối hợp thuốc. Người có bệnh tim mạch

Liệu pháp statin cường độ vừa

Nếu nguy cơ cao: liệu pháp statin cường độ cao.

Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2)

có tổn thương cơ quan đích Hạ LDL-C xuống < 70 mg/dl hoặc ≥ 50%

Tăng LDL-C nguyên phát ≥

190 mg/dl Liệu pháp statin cường độ cao Tăng cholesterol gia đình

Hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl hoặc < 70 mg/dl nếu nguy cơ rất cao Nếu không đạt mục tiêu, hạ LDL-C tối đa với phối hợp thuốc.

Không thuộc các nhóm trên:

ước tính xác suất biến cố tim

mạch do XVĐM trong 10 năm

theo Pooled Cohort Equations

Xác suất ≥ 7,5%: liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao

Xác suất 5% - <7,5%: xem xét liệu pháp statin cường độ vừa

Không thuộc các nhóm nguy

cơ cao hoặc rất cao: ước tính xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm theo SCORE

Xác suất ≥ 10%: hạ LDL-C xuống

< 70 mg/dl hoặc ≥ 50%

Xác suất 5% - <10%: hạ LDL-C <

100 mg/dl Xác suất 1% - <5%: hạ LDL-C <

115 mg/dl

Điều trị làm tăng HDL-C

*4S, CARE, LIPID, WOSCOPS

**HELSINKI, VA-HIT,AFCAPS/TexCAPS

*Lacking FDA-approved indication for HDL-raising.

Belalcazar LM, Ballantyne CM Prog Cardiovasc Dis 1998;41:151-174.

Insull W et al Mayo Clin Proc 2001;76:971-982.

McKenney JM et al Pharmacother 2007;27:715-728.