[r]
Trang 1dán ảnh 3x4
(đóng dấu giáp lai)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-GIẤY XÁC NHẬN THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ và tên (viết bằng chữ in hoa) : ………Nam, Nữ:……
Tên gọi khác: ………Sinh ngày : ………
Nguyên quán: ………
Dân tộc : ………Tôn giáo: ………
Nơi đăng ký thường trú : ………
Sổ hộ khẩu số: ………
Số CMND/CCCD : ………
Nơi đăng ký tạm trú : ………
Họ tên cha: ………
Họ tên mẹ: ………
Nay tôi đề nghị Công an Phường (xã, thị trấn)………
Xác nhận và đóng dấu giáp lai ảnh để ………
TRƯỞNG CA PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) NƠI THƯỜNG TRÚ Xác nhận Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật Ngày … tháng … năm 20……
Người tự khai
(Ký, ghi rõ họ tên)