Căn cứ tình hình thưc tế tại địa phương, Giám đốc BHXH tỉnh quyết định phân cấp việc tổ chức thực hiện hợp đồng, giám định và chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng k[r]
Trang 1MỞ ĐẦU
1 Tính cấp thiết của đề tài
BHYT là một chính sách an sinh xã hội lớn của Đảng và Nhà nước được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham gia BHYT để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng
về tài chính của mỗi người khi không may bị ốm đau, tai nạn, rủi ro bệnh tật
Quản lý chi kinh phí KCB BHYT là một nội dung hết sức quan trọng trong thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam hiện nay Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng xã hội, hình thành nên nguồn quỹ KCB BHYT để thanh toán cho cơ
sở KCB, phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT Từ đó, cho thấy công tác quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện là rất cần thiết, nó quyết định đến
sự thành bại của chính sách BHYT Xuất phát từ lý do đó, tác giả lựa chọn “Tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện (qua khảo sát thực trạng tại huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định)”
2 Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi kinh phí KCB BHYT ở huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định và đề xuất phương hướng, giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
3 Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn đước kết cấu thành 3 chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi kinh phí khám
chữa bệnh BHYT tế cấp huyện
Chương 2: Thực trạng quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT ở huyện Ý
Yên, tỉnh Nam Định
Chương 3: Phương hướng và giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí
khám chữa bệnh BHYT cấp huyện
Trang 2CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ
CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN
1.1 Một số vấn đề cơ bản về BHYT và chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một người có quyền được hưởng một khoản trợ cấp do một tổ chức trả trong trường hợp xảy ra rủi ro
BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật
Kinh phí KCB BHYT huyện là khoản tiền chủ yếu của quỹ BHYT mà BHXH huyện dùng để chi trả phí KCB cho các đối tượng tham gia BHYT thông qua các cơ sở KCB BHYT hoặc chi trả trực tiếp cho người bệnh
Kinh phí KCB BHYT huyện có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo cho
đông đảo người dân có điều kiện bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, ổn định và nâng cao sức khỏe cho người lao động, nâng cao năng suất lao động, hiệu quả sản xuất kinh doanh của các tổ chức, cá nhân, doanh nghiệp và toàn xã hội, từ đó góp phần thúc đẩy tăng trưởng, phát triển kinh tế, thực hiện xã hội dân chủ công bằng văn minh
1.2 Những vấn đề cơ bản về quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
* Quan niệm, mục tiêu và nguyên tắc quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện:
- Quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện là quá trình cơ quan BHXH huyện
vận dụng các biện pháp, phương thức, công cụ quản lý tác động đến quá trình phân bổ, sử dụng kinh phí KCB BHYT để chi trả cho người tham gia BHYT nhằm đảm bảo ổn định,
bảo vệ và nâng cao sức khỏe của nhân dân
- Mục tiêu cơ bản của quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện là chi đúng, chi đủ,
chi kịp thời, chống thất thoát nhằm sử dụng có hiệu quả và đúng mục đích nhất của quỹ KCB BHYT
Trang 3- Quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện phải tuân thủ các nguyên tắc cơ bản:
Nguyên tắc cân đối; nguyên tắc thống nhất; nguyên tắc công khai, minh bạch và nguyên tắc chịu trách nhiệm
* Nội dung quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện, bao gồm:
Thứ nhất, Lập dự toán tạm ứng kinh phí KCB BHYT
Thứ hai, Tổ chức thực hiện chi kinh phí KCB BHYT, gồm: Quy trình quản lý chi
kinh phí KCB BHYT cấp huyện; Tổ chức bộ máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Thứ ba, Kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT
* Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
Quản lý chi kinh phí KCB BHYT phụ thuộc vào các nhân tố cơ bản sau:
Một là, Mức độ hoàn thiện của các văn bản pháp quy về BHYT
Hai là, Trình độ, năng lực của đội ngũ quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Ba là, Cơ sở vật chất kỹ thuật được trang bị cho quản lý chi kinh phí KCB BHYT Bốn là, Sự phối kết hợp giữa cơ quan BHXH huyện với các cơ sở KCB
Năm là, Trình độ nhận thức của các đối tượng tham gia BHYT
* Sự cần thiết quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
Quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện là cần thiết khách quan; vì:
Thứ nhất, Do yêu cầu đòi hỏi của người tham gia BHYT
Thứ hai, Do chi kinh phí KCB BHYT là lĩnh vực dễ sinh tiêu cực, thất thoát
Thứ ba, Do yêu cầu của chính sách an sinh xã hội của Nhà nước
Thứ tư, Do yêu cầu đòi hỏi của hội nhập kinh tế ngày càng sâu rộng hiện nay
1.3 Kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện của một số quốc gia
và bài học rút ra cho Việt Nam
Luận văn phân tích, khảo sát khá kỹ kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT
của hai quốc gia và vùng lãnh thổ là Hàn Quốc và Đài Loan kể từ khi họ ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân cả về những mặt đạt được và những tồn tại của họ Từ đó, luận
Trang 4văn rút ra những bài học kinh nghiệm có thể vận dụng trong quản lý chi kinh phí chi KCB BHYT cấp huyện của Việt nam như sau:
Thứ nhất, kinh phí BHYT phải được quản lý thống nhất, chặt chẽ
Thứ hai, thực hiện linh hoạt các phương thức thanh toán phí KCB BHYT
Thứ ba, phải đảm bảo nguyên tắc cân đối thu - chi phí KCB BHYT
Thứ tư, giám định chặt chẽ chi kinh phí KCB BHYT
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT Ở HUYỆN
Ý YÊN, TỈNH NAM ĐỊNH
2.1 Khái quát đặc điểm huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định và tổng quan về BHXH của huyện Ý Yên
- Huyện Ý Yên nằm ở phía Tây Bắc tỉnh Nam Định, được phân chia thành 31 xã và
01 thị trấn Tổng dân số năm 2014 của huyện là 240.000 người, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 46%; dân số trong độ tuổi lao động là 58% ( từ 23 tuổi đến 55 đối với nữ và 60 tuổi đối với nam); tỷ lệ học sinh, sinh viên chiếm 23%; số lao động hết tuổi lao động, hưởng chế độ an sinh xã hội chiếm 19%
Về công nghiệp huyện Ý Yên chưa có khu công nghiệp Diện tích đất nông nghiệp là 70%, sản xuất nông nghiệp, chăn nuôi theo hộ gia đình nhỏ lẻ, chưa có nhà máy hay trang trại chăn nuôi; không có nuôi trồng thủy sản biển
- BHXH huyện Ý Yên là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Nam Định có chức năng,
nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về BHXH-BHYT-BHTN cho người dân Căn
cứ tình hình thưc tế tại địa phương, Giám đốc BHXH tỉnh quyết định phân cấp việc tổ chức thực hiện hợp đồng, giám định và chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn cho BHXH huyện Ý Yên
Trang 52.2 Tình hình quản lý chi kinh phí KCB BHYT ở huyện Ý Yên
Bằng sự phân tích, lập luận chặt chẽ và được minh chứng thông qua các số liệu cập nhật, luận văn đã làm khá sáng tỏ thực trạng quản lý kinh phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Ý Yên một cách toàn diện trên tất cả các nội dung:
Một là, Lập dự toán chi kinh phí KCB BHYT, trong đó đi sâu phân tích căn cứ
lập dự toán và nội dung lập dự toán chi kinh phí KCB BHYT
Hai là, Tổ chức thực hiện quản lý chi kinh phí KCB BHYT, bao gồm:
Quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Bộ máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Ba là, Kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Kết quả quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định giai đoạn
2010 -2014 đã làm cho việc sử dụng chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên về cơ bản là đúng mục đích, chi đúng, chi đủ, chi kịp thời Làm cho người dân ngày càng tin tưởng vào ích lợi thực sự khi tham gia BHYT, do đó làm cho số người tham gia BHYT năm sau cao hơn năm trước
2.3 Đánh giá chung về quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên
* Những thành tựu đạt được:
Trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên trong những năm qua đã thu được những kết quả như sau:
Thứ nhất, thực hiện khá tốt lập dự toán tạm ứng chi kinh phí KCB BHYT hàng
năm
Thứ hai, quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT được BHXH huyện thực hiện
khá đầy đủ
Thứ ba, bộ máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT của BHXH huyện được tổ chức
phù hợp và hoạt động khá hiệu quả
Trang 6Thứ tư, các phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT của BHXH huyện đều
được vận dụng
Thứ năm, các công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT được BHXH huyện sử
dụng khá đồng bộ, toàn diện
Thứ sáu, công tác kiểm tra, thanh tra, giám sát chi kinh phí KCB BHYT tương đối
thường xuyên và đã đạt được những kết quả nhất định
* Những hạn chế và nguyên nhân của những hạn chế
Một là , những hạn chế
Mặc dù quản lý chi kinh phí KCB BHYT của huyện Ý Yên đã thu được nhiều thành tựu như trên, nhưng cũng còn tồn tai không ít những hạn chế, đó là:
- Công tác lập dự toán chi kinh phí KCB BHYT đôi khi chưa hợp lý
- Trong thực hiện quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện còn bộc lộ những bất cập
- Quá trình thực hiện các phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT chưa thật linh hoạt
- Công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện còn hạn chế
- Trình độ quản lý kinh phí KCB BHYT của cơ quan BHXH huyện còn bộc lộ những yếu kém nhất định
Hai là, nguyên nhân của những hạn chế
Những hạn chế trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT của BHXH huyện Ý Yên xuất phát từ những nguyên nhân cơ bản sau:
- Cơ chế, chính sách liên quan đến BHYT còn chồng chéo, thiếu đồng bộ
- Đội ngũ cán bộ BHXH thực hiện quản lý phí BHYT còn yếu và thiếu
- Sự phối kết hợp giữa các bộ phận liên quan đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT còn thiếu chặt chẽ
- Còn tư tưởng hãm lợi của một bộ phận cán bộ liên quan đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Trang 7CHƯƠNG 3 PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN
3.1 Mục tiêu, phương hướng nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
Luận văn phân tích các căn cứ để xác định mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện, bao gồm:
- Phát triển kinh tế - xã hội đất nước 5 năm 2016 – 2020
- Định hướng phát triển ngành BHXH đến năm 2020
Từ đó luận văn xác định mục tiêu tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện và đề xuất 4 phương hướng cơ bản nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện đến năm 2020, đó là:
Thứ nhất, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện theo hướng đảm
bảo thực hiện đúng mục tiêu của quản lý BHYT
Thứ hai, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện theo hướng sử dụng
có hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT
Thứ ba, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện theo hướng công
khai, minh bạch
Thứ tư, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện phải góp phần làm cho
BHYT của quốc gia ổn định và phát triển bền vững
3.2 Những giải pháp cơ bản nhằm tăng cường quản lý chi phí KCB BHYT cấp huyện
Để thực hiện mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện trong thời gian tới, cần thực hiện đồng bộ 6 nhóm giải pháp chủ yếu sau:
Thứ nhất, Bổ sung và từng bước hoàn thiện một số văn bản pháp quy liên quan đến
chi kinh phí KCB BHXH huyện
Trang 8Thứ hai, Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý chi kinh phí KCB BHYT và
tăng cường trang bị thiết bị hiện đại, gồm:
Một là, Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Hai là, Tăng cường trang bị thiết bị hiện đại cho công tác quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Thứ ba, Phân cấp quản lý giá các dịch vụ y tế và phối hợp chặt chẽ giữa các cơ
quan hữu quan trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT, gồm:
Một là, Phân cấp quản lý giá các dịch vụ y tế
Hai là, Phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan hữu quan trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Thứ tư, Đổi mới và nâng cao hiệu quả hoạt động giám định BHYT huyện, tăng
cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH
Một là, Đổi mới và nâng cao hiệu quả hoạt động giám định BHYT huyện
Hai là, Tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH
Thứ năm, Từng bước hoàn thiện các công cụ quản lý và vận dụng linh hoạt các
phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT, gồm:
Một là, Từng bước hoàn thiện các công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Hai là, Vận dụng linh hoạt các phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT
Thứ sáu, Tăng cường kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT của
huyện
KẾT LUẬN
Với mục tiêu nhằm đảm bảo sử dụng kinh phí KCB BHYT cấp huyện một cách có
hiệu quả, luận văn đã tập trung nghiên cứu và làm sáng tỏ đề tài: “Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng tại huyện
Ý Yên, tỉnh Nam Định)”, đây là vấn đề vừa có ý nghĩa về lý luận và thực tiễn
Luận văn đã đạt được các kết quả như sau:
Trang 9Một là, làm rõ các khái niệm về BHXH và BHYT; làm rõ quan niệm, vai trò chi
kinh phí KCB BHYT cấp huyện; làm rõ quan niệm, mục tiêu, nguyên tắc, nội dung, nhân
tố ảnh hưởng và sự cần thiết quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện
Hai là, khảo sát kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện của Hàn
Quốc và Đài Loan, từ đó rút ra được những bài học kinh nghiệm sát thực, có giá trị thực tiễn cho quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện ở Việt Nam
Ba là, đi sâu phân tích, đánh giá thực trạng và rút ra những thành tựu đạt được,
nhứng hạn chế và nguyên nhân của những hạn chế trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT ở huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định trong giai đoạn từ năm 2010 – 2014
Bốn là, Phân tích được những căn cứ để xác định mục tiêu, phương hướng tăng
cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện thời gian tới
Năm là, để thực hiện mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí
KCB BHYT cấp huyện thời gian tới, nhằm phân bổ, sử dụng kinh phí KCB BHYT cấp huyện có hiệu quả, đúng mục đích, luận văn đã đề xuất thực hiện 6 nhóm giải pháp cơ bản:
- Bổ sung và từng bước hoàn thiện các văn bản pháp quy liên quan đến chi kinh phí KCB BHXH huyện
- Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý chi kinh phí KCB BHYT và tăng cường trang bị thiết bị - công nghệ hiện đại
- Phân cấp quản lý giá các dịch vụ y tế và phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan hữu quan trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT
- Đổi mới và nâng cao hiệu quả hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH
- Đổi mới và nâng cao hiệu quả hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH
- Tăng cường kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện