Bài giảng Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng - Bs. Nguyễn Thái Bình

Bài giảng Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng trình bày các nội dung chính sau: Đặc điểm sỏi mật và cách tiếp cận sỏi qua da xuyên gan, nguyên tắc tiếp cận xuyên gan qua da với ống soi cứng, hẹp đường mật khu trú và tán sỏi mật, tình trạng viêm xơ đường mật,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng

Nguyễn Thái Bình*, Phan Nhân Hiển*

Lê Tuấn Linh*, Phạm Đức Huấn**

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam, khó điều trị,

dễ tái phát và có thể gây các biến chứng nặng.

• Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn, KST

• PP ĐT cơ bản hiện nay: ERCP, phẫu thuật

• Xu hướng điều trị can thiệp tối thiểu: Tán sỏi qua da, Tán sỏi qua đường hầm Kehr

• PP tán sỏi trong gan qua da bằng laser Holmium đã được áp dụng ở một số trung tâm trên thế giới.

• Việt Nam chưa được áp dụng rộng rãi.

 Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu nhân 8 ca lâm sàng

 Nhận xét một số khó khăn, thuận lợi

• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:

– Đối tượng: 8 ca điều trị tại BV ĐHY 7/2018)

(6/2017-• Tiêu chuẩn lựa chọn:

– Bệnh nhân có sỏi trong gan đơn thuần hoặc phối hợp sỏi ngoài gan

– Bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn định

• Tiêu chuẩn loại trừ:

– Bệnh nhân có sỏi ngoài gan đơn thuần – Bệnh nhân có u đường mật phối hợp – Các trường hợp không đồng ý tiến hành nghiên cứu

– Phương pháp:

• Can thiệp tiến cứu, chùm ca lâm sàng

• Mẫu không xác xuất

– Phương tiện:

• Máy chụp mạch, siêu âm, nội soi đường mật

• Máy tán sỏi laser Holmium (Acutech)

– Bệnh nhân:

• Các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm

• Các chỉ số hình ảnh trước – trong, sau can thiệp

• Các biến chứng liên quan đến can thiệp: Chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn…

• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Stt Họ và tên, tuổi Vị trí sỏi Vị trí hẹp đường

mật

Vị trí tạo cổng

Xử trí Sót sỏi Tai biến

Hết sỏi Không

3 Trương Kim D

27 tuổi

Ống GT, ống GP, OMC

Không hẹp.

Nhánh PTS đổ vào OGT

Nang OMC đã mổ nối mật ruột

Nhánh B5, ống GT

Tán sỏi bằng ĐTL thất bại laser

Còn sỏi nhỏ gan trái(không tán)

• Đặc điểm sỏi mật và cách tiếp cận sỏi qua da

sỏi trong gan: 56,7% theo Vũ Quang Hưng [1]

phẫu thuật khó tiếp cận (nhánh B4,5,6)

dễ sót sỏi, mổ lại nhiều lần

Vũ Quang Hưng, Lê Quân Anh Tuấn, Kết quả điều trị sỏi đường mật tái phát (tổng hợp các ngõ

vào) Phẫu thuật và Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2017 7(4): p 75.

– Nguyên tắc tiếp cận xuyên gan qua da với ống soi cứng:

ngắn nhất, thẳng nhất

• sỏi gan trái: tiếp cận  B6 gan phải

• sỏi gan phải: tiếp cận  B2, B3

• Sỏi B7,8: tiếp cận  B5

• Sỏi nhiều nhánh: Tiếp cận từ hai phía

Nhiều đường chọc: Giảm áp lực nước tốt hơn, bơm rửa sỏi khó tiếp cận, sử dụng tiếp cận sỏi nếu cần >< Tăng nguy cơ rò mật, chảy máu, mất nhiều thời gian tạo cổng

Với Ống soi mềm:

• Giảm số lượng đường chọc

• Năng lượng laser giảm vì dung dây nhỏ (200µm - 1J >< 550µm - 1.8 đến 2,5J)

• Chi phí cao

• Sử dụng phức tạp, tăng thời gian can thiệp

• Hẹp đường mật khu trú và tán sỏi mật:

– 5/8 ca hẹp đường mật nguyên nhân, hậu quả

– Nước ngoài: nong stent plastic kéo dài (3-6

tháng ) /stent tự tiêu cho kết quả khả quan

 thường chảy máu đm khi nong  bơm giữ 3-5 p

BN nữ 75 tuổi, TS (PT 3 lần) mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy sỏi; nhiều sỏi đường mật trong gan, hẹp ống gan chung

• Tình trạng viêm xơ đường mật:

– CHT , Fluo: đường mật giãn – hẹp không đều,

nhiều vị trí, ít nhánh ngoại vi, thay đổi hướng đi của các nhánh đường mật

– Nội soi: niêm mạc mất bóng, sần sùi, có nhiều giả mạc viêm

– Hay gặp: 40-50 tuổi

• Hiện chưa có PP điều trị khỏi ngoài ghép gan

• 3/8 TH có viêm xơ đường mật phối hợp

•  Nong đường mật cải thiện triệu chứng tạm thời

•  Sỏi và viêm xơ có quan hệ chặt chẽ

•  Tiếp cận sỏi khó khăn do nhiều vị trí hẹp, gan xơ, mảnh vụn ra khó khăn

Về phương tiện tán sỏi mật:

• Sóng siêu âm hội tụ, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (ĐTL), laser Holmium, rọ cơ học

• Laser và điện thuỷ lực:

• Rọ cơ học được phối hợp sử dụng để lấy các sỏi nằm ở các nhánh rất sâu khi ống nội soi không tiếp cận được

Laser Điện thuỷ lực

Khu trú Không khu trú Vụn sỏi nhỏ Vụn sỏi to Sỏi ra nhanh và dễ dàng Sỏi khó ra

Về kết quả, tai biến và biến chứng:

• 3/8 trường hợp còn sót sỏi sau can thiệp do nằmtrong các nhánh tận, không tiếp cận được, tuy nhiênkhông gây triệu chứng,

• 1/8 trường hợp có sỏi nhỏ gan trái (7mm) không chủđộng can thiệp

• Nghiên cứu tán sỏi trong mổ bằng ĐTL sử dụng ốngnội soi mềm của Vũ Quang Hưng [1] cho kết quả tỷ lệkhông tán được sỏi là 16.4%, tỷ lệ sót sỏi là 44.0%

• Ghi nhận có 2 TH: NK sau tán: sốt rét run thoáng qua, không có biểu hiện của NK huyết.

• Cỡ mẫu còn hạn chế  chưa thể kết luận đầy đủ về

tỷ lệ tai biến và biến chứng của phương pháp

• Các NC với cỡ mẫu lớn hơn cần được tiến hành

• Các yếu tố gây khó khăn: biến thể giải phẫu, hẹp

đường mật, đặc biệt là viêm xơ đường mật

• Các nghiên cứu điều trị hẹp đường mật và điều trịchống tái phát sỏi sau can thiệp cần được tiến hànhthêm

Ca lâm sàng 1

• BN nữ 75 tuổi

• Tiền sử mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy

sỏi

• Vào viện vì sốt, đau bụng

• Chẩn đoán sỏi đường mật trong gan hai bên,

nhiều sỏi gan trái

Tiếp cận sỏi từ nhánh hpt III và nhánh VI

Sỏi gan trái được tán laser từ đường tiếp cận gan phải Sỏi gan phải được bơm rửa trôi xuống ngã ba từ đường tiếp cận gan trái Vị trí hẹp ống gan chung được nong bằng bóng 14mm Sau tán hết hoàn toàn sỏi, vị trí hẹp được nong rộng.

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân nam 52 tuổi

• Vào viện vì sốt, đau hạ sườn phải

• Chẩn đoán áp xe nhỏ vị trí hpt VII – VIII, nhiều

sỏi các nhánh phân thùy trước và sau gan

phải, hẹp nhẹ ống gan phải

Tiếp cận tán sỏi từ nhánh hpt V Sau tán sạch hoàn toàn sỏi

Ca lâm sàng 3

• BN Nữ 20 tuổi

• TS mổ nang OMC cách 10 năm ( Cắt nang OMC, nối mật ruột)

• Sỏi đúc khuôn ngã ba đường mật gan phải

• Sỏi nhỏ gan trái

• Nang OMC type IV

• Sau tán Laser: Hết sỏi gan phải, còn sỏi gan trái

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN