Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong nhiễm trùng quanh hậu môn - Bs. Võ Tấn Đức

Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong nhiễm trùng quanh hậu môn trình bày các nội dung chính sau: Rò hậu môn, áp xe hậu môn, X quang đường rò có cản quang, siêu âm lòng hậu môn, giải phẫu CHT, phân loại Áp – xe quanh hậu môn,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết bài giảng.

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC

TRONG NHIỄM TRÙNG QUANH HẬU MÔN

VÕ TẤN ĐỨC

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Email: duc.vt@umc.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp-xe & Rò quanh hậu môn ~ Cấp & Mạn tính

của cùng một tiến trình bệnh – nhiễm trùng tuyến hậu môn.

PTV cần: Phân loại chính xác.

10/8/2018

↔

ÁP XE ↔ RÒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Rò hậu môn : thông nối bề mặt niêm mạc ống

hậu môn – da vùng đáy chậu.

- X-quang, siêu âm, CHT

* sau phẫu thuật (trĩ)

* blý viêm đ.tiêu hóa (Crohn, viêm loét đại trực tràng)

* nhiễm trùng (virus, nấm, lao)

* ác tính

X quang đường rò có cản quang

• Acc khoảng 16% và tỷ lệ

dương giả 12%

Kuijpers H.C., Schulpen T (1985), "Fistulography for fistula-in-ano Is

it useful?" Dis Colon Rectum, 28 (2), pp 103-104.

• Hạn chế:

– đau, khó phát hiện những

đường rò phụ, ổ áp-xe do

thuốc không lấp vào khi có

mủ gây tắc lòng hoặc viêm

xơ làm chít hẹp

– không thể thấy được phức

hợp cơ thắt HM khó đánh

giá mối tương quan giữa

đường rò với phức hợp cơ

thắt

– trường khảo sát hẹp nên khó

đánh giá đầy đủ các tổn thương

lan xa khỏi phức hợp cơ thắt,

bệnh lý trên cơ thắt và ngoài cơ

thắt

– Phụ thuộc BSSA

(de Miguel Criado J., del Salto L.G., et al (2012), "MR

imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of

imaging features" Radiographics, 32 (1), pp 175-194)

Cơ mu-trực tràng Phần cao OHM

Phần giữa OHM Phần thấp OHMSALHM ~ GPH

Giải phẫu SA OHM

• 3 tiêu chuẩn:

– Ổ echo kém / gian cơ thắt

– Ổ echo kém / cơ thắt trong & dưới niêm – Đường nối 2 ổ trên

SALHM với H2O2 :

- catheter 16-18G,

- bơm 1-3 ml H2O2,

- quét sau 20 – 30s.

Siêu âm lòng HM

Rò dưới da – niêm mạc

Siêu âm lòng HM

• Rò gian cơ thắt

Siêu âm lòng HM

• Rò xuyên cơ thắt

Siêu âm lòng HM

• Rò / Áp-xe móng ngựa

Siêu âm lòng HM

7/4/2018

PROTOCOL MRI

• Localizer: sagittal hay 3 hướng steady-state precession gradient-echo sequence (Siemens: TRUE- FISP, GE: FIESTA, Philips: balanced FFE)  xác định trục OHM

• T2 FSE / TSE: coronal và axial

• T2 FSE / TSE fat sat: coronal và axial

• T1 FSE / TSE ± FS: axial

Gadolinium:

• Gadolinium (IV): T1 FSE / TSE fat sat : 3 hướng

• Gadolinium bơm vào đường rò: axial, coronal VIBE 3D, recons

Cộng hưởng từ

Biểu hiện rò / áp xe trên MRI

GiẢI PHẪU CHT

OHM giải phẫu: 3 – 3,5cm (da  đường lược)

OHM phẫu thuật: 4 – 5cm (da  vòng HM-TT / bờ trên khối cơ thắt)

Khối cơ thắt HM:

+ cơ thắt trong : cơ trơn

+ cơ dọc kết hợp (mặt phẳng liên cơ thắt): cơ trơn + ít cơ vân

+ cơ thắt ngoài (3 bó: dưới da, nông, sâu): cơ vân (c mu-TT + c nâng)

Các khoang vùng hậu môn – trực tràng: (1) dưới niêm mạc (2) gian cơ thắt (3) quanh hậu môn (4)

sau hậu môn nông (5) sau hậu môn sâu (6) ngồi – hậu môn (7) trên cơ nâng

1 2

3 3

5 6

7 7

7

Phân loại theo Park:

e Rò dưới da-niêm mạc

2 biến thể:

+ bên phải: rò tái phát sau

mổ / Crohn / lao+ bên trái: do viêm nhú

Rò gian cơ thắt Rò xuyên cơ thắt

Rò trên cơ thắt Rò ngoài cơ thắt

Định luật Goodsall

ÁP XE ↔ RÒ

ÁP XE ↔ RÒ

• Áp xe: nhiễm trùng tuyến

HM ở các khe / gian cơ

thắt  các thể:

– Cao:

1 Dưới niêm / gian cơ cao

2 Trên cơ nâng – Thấp:

3 Gian cơ thắt

4 Hố ngồi – trực tràng

5 Quanh hậu môn

• (Classification and Treatment of Anorectal Infections

• Adrian E.Ortega and Kyle G Cologne – Anal Fistula 2014)

ÁP XE ↔ RÒ

• Áp xe: diễn tiến

1 lành hoàn toàn, không tái phát (không thông nối tuyến HM)

2 lành nhưng tái phát cùng vị trí (sau nhiều tuần / tháng / năm)

 thông nối tuyến ở đường lược: RÒ

3 không lành: chảy dịch // thượng bì hóa lỗ ngoài  RÒ

↔

T2 FSE/TSE không FS  giải phẫu ≠ có FS  đường rò

FS

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

cơ thắt) hay trực tràng (mặt đồng hồ / axial )

từng đọan trong các khoang mỡ và các cơ thắt

5 Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3 mp)

1 Lỗ trong: vị trí lỗ mở trên niêm mạc

OHM (chấp nhận ở mp lgian cơ thắt) hay

trực tràng (mặt đồng hồ / axial )

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

2 Lỗ ngoài: lỗ mở trên bề mặt da quanh HM

(mặt đồng hồ / axial):

* Vị trí / giờ?

* Cách bờ HM cm?

Lỗ ngoài

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

4 Đường rò chính: nối lỗ ngoài

 lỗ trong (3 mp): đường đi, liên quan từng đọan trong các

khoang mỡ và các cơ thắt

5 Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3 mp)

1 Áp xe khoang dưới niêm mạc

(type I / type II / type III / type IV)

Phân loại theo

St James ‘s University Hospital

0 Bình thường

1 Rò gian cơ thắt đường đơn giản

2 Rò gian cơ thắt + áp xe gian cơ thắt / đường rò phụ

Grade 1: rò gian cơ thắt đơn giản

Grade 2: rò / áp xe gian cơ thắt phức tạp (móng ngựa)

Grade 3: Rò xuyên cơ thắt đơn giản

Grade 4: rò xuyên cơ thắt +

áp xe / nhánh phụ trong khoang ngồi - HM

Grade 4: rò xuyên cơ thắt +

Grade 4: rò xuyên cơ thắt +

Grade 4: rò xuyên cơ thắt +

Grade 5: rò trên / ngoài cơ thắt

Rò trên cơ thắt

Rò trên cơ thắt

Rò ngoài cơ thắt

Rò ngoài cơ thắt

Rò phức tạp

Rò phức tạp = Nhiều đường rò:-1 chính + nhiều phụ

- nhiều chính +/- nhiều phụ

Rò/Áp-xe móng ngựa

Rò trên cơ nâng / áp xe

Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ

ngoài ở góc bìu, lỗ trong ở 12g

Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ ngoài ở gócbìu, lỗ trong ở 6 g

Áp xe móng ngựa trong khoang gian cơ thắt bên phải  khoang ngồi-HM

Áp-xe khoang trên cơ nâng, nhánh phụ móng ngựa

Crohn's disease

Dày thành ruột – Viêm & thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng

Điều trị

Điều trị:

-Mục đích: loại bỏ đường rò chính + phụ - ngừa tái phát – bảo tồn chức năng cơ thắt

- Phụ thuộc: phân loại giải phẫu đường rò

- cắt dần đường rò bằng dây thắt cao su (SETON) = cắt // xơ hóa

-Nguyên tắc: lành từ trong ra ngoài

Chẩn đoán phân biệt

Viêm xoang nang lông

Ổ áp xe nhỏ nằm trong – dưới da vùng mông

Không liên quan đến khối cơ thắt

Viêm ống hậu môn

Viêm ống Hậu môn

BN đau ống hậu môn Không thầy đường rò trên hình ảnh Biểu hiện: dày lan tỏa khối cơ thắt hậu môn

Áp xe khoang ngồi – hậu môn

Áp xe khoang ngồi – hậu môn không liên quan đến khối cơ thắt