Giải pháp gia tăng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh tuyên quang

Tính cấp thiết của đề tài BHYT là một chủ trương, chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, nhằm huy động sự đóng góp tài chính từ cộng đồng xã hội để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bện

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG LAN

GIẢI PHÁP GIA TĂNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TUYÊN QUANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

HÀ NỘI - 2017

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG LAN

GIẢI PHÁP GIA TĂNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TUYÊN QUANG

Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh

Mã số đề tài:

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN DANH NGUYÊN

HÀ NỘI - 2017

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nội dung của Luận văn là công trình nghiên cứu khoa học độc lập và nghiêm túc của riêng tôi Các số liệu, báo cáo và thông tin trong đề tài là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng Đồng thời, kết quả nghiên cứu từ công trình này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Phạm Thị Phương Lan

iv

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Danh Nguyên đã tận tình hướng dẫn cho tôi trong thời gian thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Thầy Cô đang giảng dạy tại Viên Kinh tế và Quản lý, Trường Đại học Bách khoa Hà Nội đã tận tình giảng dạy trong suốt thời gian khoá học

Do thời gian có hạn và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học chưa nhiều nên luận văn còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến góp ý của Thầy/Cô và các anh chị học viên

Tôi xin trân trọng cảm ơn./

Tác giả luận văn

Phạm Thị Phương Lan

v

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ CÁI VIẾT TẮT

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1: Đối tượng, số lượng đã tham gia BHYT giai đọan 2012-2016 39 Bảng 2 2: Thực trạng bao phủ BHYT theo địa bàn năm 2016 41 Bảng 2 3 : Đối tượng tham gia BHXH theo khối loại hình trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 43 Bảng 2 4: Số lượng người tham gia BHYT- Nhóm đối tượng do quỹ BHXH đóng 47 Bảng 2 5:Số lượng người tham gia BHYT- Nhóm do ngân sách nhà nuớc đóng 49 Bảng 2 6: Số lượng người tham gia BHYT- Nhóm NSNN hỗ trợ 52 Bảng 2 7: Số lượng người tham gia BHYT- Nhóm gia đình tự đóng 55 Bảng 2 8 : Số thu BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2012 -

2016 58 Bảng 2 9: Tình hình thu quỹ BHYT giai đoạn năm 2012 - 2016 theo nhóm đối tượng tham gia 60 Bảng 2 10: Tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại tỉnh Tuyên Quang giai đoạn năm 2012 - 2016 63 Bảng 2 11: Danh sách các cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT 71 Bảng 2 12: Thực trạng về cơ sở khám chữa bệnh BHYT 73 Bảng 3 1: Chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đọan 2016-2020 của BHXH tỉnh Tuyên Quang 83

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy BHXH tỉnh Tuyên Quang ……… 35 Hình 2 2 : Tỷ trọng người tham gia BHYT tại tỉnh Tuyên Quang 2016 ……… 40 Hình 2 3: Số thu BHYT tại tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2012 - 2016………57

viii

MỤC LỤC

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng nghiên cứu 2

4 Phạm vi nghiên cứu 3

5 Phương pháp nghiên cứu 3

6 Kết cấu của luận văn 3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 4 1.1 Khái niệm, vai trò, nguyên tắc BHYT 4

1.1.1 Khái niệm BHYT 4

1.1.2 Vai trò, ý nghĩa của BHYT 5

1.1.3 Nguyên tắc BHYT 7

1.2 Nội dung về BHYT và đối tượng tham gia BHYT 11

1.2.1 Đối tượng tham gia BHYT 11

1.2.2 Mức đóng, phương thức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng 17

1.2.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT 20

1.2.4 Mức hưởng BHYT, phương thức thanh toán BHYT 21

1.2.5 Quản lý quỹ BHYT 22

1.2.6 Nội dung phát triển BHYT toàn dân 23

1.3 Một số chỉ tiêu đánh giá công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT 24

ix

1.3.1 Chỉ tiêu về nhận thức 24

1.3.2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT (số lượng người tham gia theo các nhóm đối tượng) 25

1.3.3 Số thu BHYT qua các năm 26

1.3.4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của quỹ BHYT 26

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT 26

1.4.1 Chính sách pháp luật của nhà nước 26

1.4.2 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT 27

1.4.3 Nhận thức của người dân 29

1.4.4 Điều kiện kinh tế xã hội 29

1.4.5 Chất lượng khám chữa bệnh và thái độ phục vụ 30

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TUYÊN QUANGGIAI ĐOẠN 2012 - 2016 31 2.1 Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyên Quang 31

2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyên Quang 31

2.1.2 Cơ cấu tổ chức 34

2.2 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 35

2.2.1 Điều kiện tự nhiên tỉnh Tuyên Quang 35

2.2.2 Điều kiện, đặc điểm kinh tế xã hội của tỉnh Tuyên Quang 37

2.3 Thực trạng hoạt động phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 38

2.3.1 Số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang giai đoạn năm 2012 - 2016 38

2.3.2 Số thu BHYT giai đoạn năm 2011 - 2016 trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 56

x

2.3.3 Thực trạng sử dụng Quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn

tỉnh Tuyên Quang 62

2.3.4 Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT đã thực hiện tại tỉnh Tuyên Quang 65

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 66

2.4.1 Chính sách pháp luật của Nhà nước 66

2.4.2 Hệ tống tổ chức thực hiện BHYT tại tỉnh Tuyên Quang 68

2.4.3 Nhận thức của người dân Tuyên Quang về BHYT 69

2.4.4 Điều kiện kinh tế xã hội 70

2.4.5 Chất lượng khám chữa bệnh và thái độ phục vụ của các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 71

2.5 Đánh giá chung 75

2.5.1 Những thành tựu đã đạt được của BHXH tỉnh Tuyên Quang giao đoạn 2012-2016 75

2.5.2 Những hạn chế 76

2.5.3 Nguyên nhân 78

CHƯƠNG 3:MỘT SỐ GIẢI PHÁP GIA TĂNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TUYÊN QUANG 80 3.1 Định hướng phát triển đối tượng tham gia BHYT đến năm 2020 80

3.2 Một số giải pháp gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang 81

3.2.1 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, tiếp tục mở rộng đối tượng tham BHYT trên tất cả các khối loại hình, tiến tới BHYT toàn dân 81

3.2.2 Nâng cao vai trò của hệ thống chính trị 83

3.2.5 Phát triển đại lý thu BHYT 89

3.3 Một số đề xuất, kiến nghị 89

xi

3.3.1 Đối với cấp trung ương 89 3.3.2 Đối với cấp ủy chính quyền tỉnh Tuyên Quang 90 3.3.3 Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyên Quang 90

1

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

BHYT là một chủ trương, chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, nhằm huy động sự đóng góp tài chính từ cộng đồng xã hội để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh phục vụ y tế cho nhân dân theo nguyên tắc “lấy số đông

bù số ít”, gắn bó mỗi cá thể với cộng đồng xã hội, thể hiện chính sách nhân đạo “mình vì mọi người, mọi người vì mình” BHYT (BHYT) là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật, chi phí khám bệnh, chữa bệnh luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân Những người tham gia BHYT, khi bị ốm đau, bệnh tật nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ sự giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh

Việc mở rộng BHYT là một trong những giải pháp cơ bản nhằm đảm bảo

an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả Do vậy, BHYT đã được coi như một công cụ hữu hiệu trong hoạch định chính sách y tế ở nước ta Khi con người mắc bệnh thường là một

sự việc bất ngờ không thể dự đoán trước được, như vậy cần có một hệ thống chia sẻ rủi ro, chia sẻ rủi ro chính là nền tảng của hệ thống bảo hiểm Hệ thống

đó làm cho mức độ rủi ro có thể dự đoán trước trong phạm vi có thể, trong cộng đồng lớn

Chính sách BHYT ở nước ta được triển khai trên 20 năm; Luật BHYT đã được ban hành năm 2008, có hiệu lực ngày 01/07/2009; Luật BHYT sửa đổi,

bổ sung được ban hành năm 2014, có hiệu lực thực hiện ngày 01/01/2015, trong đó quy định rất chi tiết, cụ thể các đối tượng thuộc diện tham gia BHYT tạo cơ chế pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân

Trong thời gian qua, trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang việc phát triển đối tượng tham gia BHYT đã được địa phương quan tâm, cơ quan bảo hiểm xã hội

2

tỉnh Tuyên Quang đã phối hợp với các Sở, ban, ngành liên quan thực hiện nhiều biện pháp nhằm gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Trong khi thực hiện còn gặp nhiều khó khăn, vướng mắc Tuyên Quang là một tỉnh miền núi đặc biệt khó khăn về kinh tế, để đạt được mục tiêu 96,1% về độ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh vào năm 2020 theo Quyết định số 1167/Q Đ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao dự toán chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn năm 2016 - 2020 thì cần phải có sự cố gắng nỗ lực của cả hệ thống chính trị và các ngành liên quan

Xuất phát từ những khó khăn trong thực hiện việc mở rộng đối tượng

tham BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang nên em chọn đề tài “Giải pháp gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang” làm đề tài nghiên cứu Việc nghiên cứu đề tài này sẽ phân tích sâu thực trực trạng hoạt

động phát triển đối tượng tham gia BHYT, tìm ra nguyên nhân của tồn tại; từ

đó đưa ra các giải pháp khắc phục phù hợp nhằm tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT, từng bước tiến tới BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang Trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp nhằm gia tăng đối tượng tham gia BHYT trong thời gian tới

2.2 Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về BHYT

Phân tích, đánh giá thực trạng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang Chỉ ra những tồn tại trong công tác gia tăng đối tượng tham gia BHYT

Đề xuất giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường công tác gia tăng đối tượng tham gia BHYT tại tỉnh Tuyên Quang

3 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang

- Về không gian: Tại tỉnh Tuyên Quang

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp phân tích số liệu thứ cấp, các dữ liệu lịch sử trên địa bàn toàn tỉnh Tuyên Quang

6 Kết cấu của luận văn

Luận văn ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, được kết cấu thành 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT và đối tượng tham gia BHYT Chương 2: Thực trạng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2012 - 2016

Chương 3: Một số giải pháp gia tăng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang

4

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ ĐỐI

TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái niệm, vai trò, nguyên tắc BHYT

1.1.1 Khái niệm BHYT

Trên thế giới hiện còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là nhằm chăm sóc và bảo

vệ sức khoẻ cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật

Theo ILO: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”

Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 cho rằng: "BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của

cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

Luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12, được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, quy định

về BHYT như sau: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục ích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Như vậy BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia

Cũng như các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của

Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật Có thể nhận thấy, BHYT thể hiện bản chất nhân đạo, trình độ phát triển và văn minh của nhân loại với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cho nhân dân, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe

5

BHYT toàn dân là mục tiêu hướng tới của tất cả các quốc gia khi thực hiện BHYT BHYT toàn dân bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do tìm kiếm dịch vụ y tế Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước

1.1.2 Vai trò, ý nghĩa của BHYT

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác

y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc

phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập

Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Các quốc gia

trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành Y Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta

đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh Nhưng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công

bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, công bằng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh

6

nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB Sự thiếu hụt trong ngân sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y

Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong

xã hội Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều” Vì vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao

Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông

qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, các y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB

Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ

phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân

Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm

nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu

Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một

lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc

7

cho bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

1.1.3 Nguyên tắc BHYT

BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng Sau hơn 20 năm hoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội

Thứ nhất, đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật

Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi trong khám chữa bệnh như chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú Như vậy, người có thẻ BHYT không những được KCB khi ốm đau mà ngay cả khi khoẻ mạnh cũng được chăm sóc sức khoẻ Cơ quan BHYT là nơi giám sát, chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, nhằm điều trị đúng người, đúng bệnh, đảm bảo quyền lợi tối đa cho người có thẻ BHYT

Ở nước ta, cơ quan BHXH luôn luôn thực hiện các nhiệm vụ nhằm đảm bảo các quyền lợi cho người có thẻ BHYT Bên cạnh các quyền lợi khám chữa bệnh thông thường, người có thẻ BHYT còn được hưởng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao như: Kỹ thuật nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng, kỹ thuật điều trị thoát vị đĩa đệm bằng Laser

Thứ hai, người tham gia BHYT không phải lo lắng về tài chính khi bị ốm đau, bệnh tật

Ốm đau, bệnh tật luôn luôn là gánh nặng tâm lý và tài chính đối với mỗi người và mỗi gia đình Để điều trị được bệnh tật thì phải có tiền, nhưng với

8

những người dân - đặc biệt là những người nghèo thì đây là một vấn đề vô cùng nan giải Khoa học kỹ thuật hiện đại ngày càng phát triển, đặc biệt trong lĩnh vực y tế, nhưng để được hưởng những dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại đó đòi hỏi phải có nhiều tiền, mà người dân rất khó có thể được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao nếu không có bảo hiểm hoặc sự hỗ trợ của nhà nước hoặc các tổ chức

Nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải

lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm thanh toán tiền Đây cũng là một vấn đề khó khăn đối với người dân khi phải

đi vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, chỉ

có tham gia BHYT, người dân mới thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT Chỉ cần có thẻ BHYT, người tham gia BHYT sẽ không phải lo lắng về tài chính khi đi khám chữa bệnh Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB cho họ với cơ chế hoạt động là số đông bù số ít Đặc biệt các chi phí tốn kém liên quan đến các căn bệnh hiểm nghèo có thời gian điều trị dài ngày như chạy thận nhân tạo, tiểu đường, mổ tim… Ở nước ta hàng năm đã có hàng nghìn người được chạy thận nhân tạo thông qua quỹ BHYT, có những bệnh nhân BHYT đã chạy thận nhân tạo tới chục năm với chi phí lên đến hàng trăm triệu đồng

Thứ ba, BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước

Y tế là một vấn đề quan trọng của bất cứ một quốc gia nào và việc chi phí cho y tế chiếm một phần không nhỏ trong Ngân sách của các quốc gia Đối với các nước phát triển đây đã là một vấn đề làm đau đầu Chính phủ, nhưng đối với các nước đang phát triển hoặc kém phát triển thì vấn đề này trở nên nan giải hơn, bởi vì, với ngân sách hạn hẹp khoản chi cho y tế không đủ đáp ứng được nhu cầu phát triển của ngành y tế Chính vì vậy, việc tìm ra giải pháp để nâng cao nguồn thu cho y tế là vô cùng cần thiết Có nhiều biện pháp

mà chính phủ các nước đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám chữa bệnh Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức

9

sống của dân cư Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT toàn dân

để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thư IX và Chiến lược Chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010 khẳng định: “Nguồn thu từ BHYT đóng vai trò ngày càng lớn trong ngân sách y tế và dần dần thay thế nguồn thu từ viện phí" Thực tế trong những năm qua, nguồn thu từ BHYT đã góp phần hết sức quan trọng vào việc thúc đẩy sự phát triển của ngành y tế Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập

Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo được nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng gia tăng của người dân Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu khám chữa bệnh của người dân mà ngày càng giảm sút Vì vậy, thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế Hơn nữa, sau khi tham gia BHYT, mọi người dân có thẻ BHYT bất kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế, do đó đảm bảo được công bằng xã hội Mặt khác, người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau nhưng đều được hưởng quyền lợi như nhau trong khám chữa bệnh Đặc biệt việc quy định tỷ lệ % đóng góp vào quỹ theo thu nhập của người tham gia sẽ tạo nên sự hỗ trợ, chia

sẻ từ những người có thu nhập cao cho những người có thu nhập thấp Thông qua quỹ BHYT, mọi người tham gia BHYT được bình đẳng trong khám chữa bệnh, đây chính là sự phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT

Thứ năm, BHYT làm sống lại hệ thống y tế cơ sở

Nhờ có BHYT nên hệ thống y tế ngày càng phát triển đặc biệt là y tế cơ

sở, người dân ở các vùng sâu, vùng xa có điều kiện thuận lợi hơn để tiếp cận với các dịch vụ y tế Đưa BHYT về tuyến xã là một trong những bước đi nhằm

Thứ sáu, BHYT là chiếc cầu nối gắn bó mọi thành viên trong xã hội

Xã hội ngày càng phát triển, con người ngày càng có những hoạt động biệt lập hơn, mỗi người có những nỗi lo toan riêng nên rất khó quan tâm đến nhau BHYT là một chính sách xã hội, huy động mọi người tham gia, người khoẻ giúp người yếu, người giàu giúp người nghèo, đây là một nét rất đặc trưng của BHYT mà không một loại hình bảo hiểm nào có được

Thứ bảy, nâng cao tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro của người dân

Ở Việt Nam, tính cộng đồng giữa những người tham gia BHYT được thể hiện rất rõ nét, ngoài việc thực hiện BHYT bắt buộc cho một số đối tượng, việc triển khai BHYT tự nguyện theo Thông tư số 77/2001/TTLT-BTC-BYT ngày 7 tháng 8 năm 2003 của liên Bộ Tài chính - Y tế cũng khẳng định BHYT

tự nguyện được thực hiện theo nguyện tắc "tập thể, cộng đồng" với việc quy định một tỷ lệ % tối thiểu số người tham gia trong nhóm đối tượng hộ gia đình, hội đoàn thể, hay học sinh, sinh viên Chính điều này đã tạo nên sự gắn bó và sống có trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội

Thứ tám, tạo điều kiện cho người dân chưa đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc vẫn được KCB bằng thẻ BHYT

Đây là vai trò rất riêng của BHYT tự nguyện, tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế kỹ thuật cao thông qua việc tham gia BHYT

Qua những phân tích trên cho thấy BHYT có vai trò vô cùng quan trọng trong việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân và góp phần đảm bảo an sinh

xã hội Đặc biệt trong cuộc sống hiện nay, khi xã hội ngày càng phát triển, sự

11

phân hóa giàu nghèo diễn ra ngày càng sâu sắc thì việc thực hiện BHYT sẽ góp phần vào việc phát triển một xã hội công bằng, văn minh Chính vì vậy, hiện nay trên thế giới, các quốc gia luôn luôn đặt mục tiêu thực hiện BHYT xã hội cho mọi người dân, chỉ có như vậy, vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho người dân mới được đảm bảo và không ngừng nâng cao

1.2 Nội dung về BHYT và đối tượng tham gia BHYT

1.2.1 Đối tượng tham gia BHYT

1.2.1.1 Nhóm do người lao động và đơn vị đóng

* Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ

có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức quy định tại Khoản 3 Điều 4

* Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức

* Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

* Đối tượng do người lao động, Công an đơn vị, địa phương đóng BHYT:

- Công dân được tạm tuyển trước khi chính thức được tuyển chọn vào Công an nhân dân;

- Công nhân Công an;

- Người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên

1.2.1.2 Nhóm do tổ chức BHXH đóng

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp không làm việc và hưởng lương tại đơn vị;

- Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

12

theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc;

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

- Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH

* Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, bao gồm:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh, bao gồm:

13

+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước hoặc tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 theo quy định tại Khoản 2 Điều

1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP

+ Người được hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một

số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi,

bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

+ Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân được hưởng chế độ theo Quyết định

số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

+ Quân nhân được hưởng chế độ theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

+ Người được hưởng chế độ chính sách theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc

- Thanh niên xung phong được hưởng chế độ theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng

14

chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;

- Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ về một

số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ và làm nhiệm vụ quốc tế

* Đại biểu được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

* Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

* Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người cao tuổi và Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

* Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc;

* Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

* Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm 3.8 Khoản này, bao gồm:

15

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt

* Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác;

* Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam, sinh viên là người nước ngoài đang học tập tại trường Công an nhân dân được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; học sinh trường văn hóa Công an nhân dân;

* Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm:

- Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình;

- Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình;

- Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình

* Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được nhà nước phong tặng thuộc

hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương

* Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa

vụ, học viên Công an nhân dân đang học tập tại các trường trong và ngoài Công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước; thân nhân của người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các Bộ (không bao gồm đối tượng do BHXH Bộ Quốc phòng cấp thẻ BHYT), ngành, địa phương, gồm:

- Bố đẻ, mẹ đẻ của cán bộ, chiến sĩ; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng cán

bộ, chiến sĩ; người nuôi dưỡng hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ, của vợ hoặc chồng cán bộ, chiến sĩ;

- Vợ hoặc chồng cán bộ, chiến sĩ;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ chưa đủ 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp của cán bộ, chiến sĩ từ đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật;

- Thành viên khác trong gia đình mà cán bộ, chiến sĩ hoặc người làm công tác cơ yếu có trách nhiệm nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật hôn nhân và gia đình chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật

1.2.1.4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

* Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

* Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, kể cả sinh viên hệ dân sự đang học tập tại các trường Công

an nhân dân;

17

* Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

1.2.1.5 Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm:

* Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các nhóm trên;

* Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các nhóm trên

1.2.1.6 Đối tượng được bổ sung theo quy định của cơ quan có thẩm quyền

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Luật sửa đổi bổ sung của Luật BHYT Riêng đối tượng Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không phân biệt hộ khẩu thường trú) chỉ tham gia theo đối tượng trẻ

em dưới 6 tuổi; đối tượng Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức đóng theo thứ tự như sau: do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách

nhà nước đóng, do đối tượng và UBND cấp xã đóng

1.2.2 Mức đóng, phương thức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng

1.2.2.1 Nhóm do người lao động và đơn vị đóng:

a Mức đóng

Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng Riêng đối tượng Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương

cơ sở

b Phương thức đóng

* Đóng hằng tháng

18

Hằng tháng, chậm nhất đến ngày cuối cùng của tháng, đơn vị trích tiền đóng BHYT bắt buộc trên quỹ tiền lương tháng của những người lao động tham gia BHYT bắt buộc, đồng thời trích từ tiền lương tháng đóng BHYT bắt buộc của từng người lao động theo mức quy định, chuyển cùng một lúc vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

* Đóng 03 tháng hoặc 06 tháng một lần

Đơn vị là doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả lương theo sản phẩm, theo khoán thì đóng theo phương thức hằng tháng hoặc 03 tháng, 06 tháng một lần Chậm nhất đến ngày cuối cùng của phương thức đóng, đơn vị phải chuyển đủ tiền vào quỹ BHYT

- Các đối tượng còn lại: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở

b Phương thức đóng

b Phương th ức đóng

Hằng quý, cơ quan tài chính, cơ quan quản lý đối tượng chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT; chậm nhất đến ngày 31/12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó

1.2.2.4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng:

Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng

và được giảm mức đóng như sau:

Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ 100% mức đóng được xác định theo mức đóng BHYT và mức lương cơ sở tượng ứng với thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng BHYT mới, mức lương cơ sở mới

Trường hợp đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng và đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình đã đóng BHYT một lần cho 3 tháng, 6 tháng hoặc

12 tháng mà trong thời gian này Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở thì không phải đóng bổ sung phần chênh lệch theo mức lương cơ sở mới

1.2.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT

- Được cấp thẻ BHYT;

- Được đóng BHYT theo hộ gia đình tại đại lý BHYT trong phạm vi cả nước, được lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế, Bệnh viện tuyến huyện và tượng đương

- Được khám bệnh, chữa bệnh,

- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế

độ BHYT

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám chữa bệnh, chữa bệnh BHYT và

cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT

21

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

1.2.4 Mức hưởng BHYT, phương thức thanh toán BHYT

a Mức hưởng BHYT

* Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến và được chuyển tuyến được hưởng các mức như sau :

- 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng :

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, thương binh

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định hưởng 100% chi phí ở trên

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- 80% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng còn lại

22

* Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo các mức:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trước 31/12/2015) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016

b Phương thức thanh toán BHYT

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch

vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa benẹh được xác định trước cho từng trường hợp theo chuẩn đoán

1.2.5 Quản lý quỹ BHYT

* Nguồn hình thành quỹ BHYT

- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

- Các nguồn thu hợp pháp khác

* Quản lý quỹ BHYT

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch

và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT

- Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT

23

* Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được phân bổ à sử dụng như sau:

- 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh;

- 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tưcủa quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư

để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương; một phần hạch toán vào quỹ dự phòng

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thộc Trung ương có số thu BHYT dành cho khám chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng

1.2.6 Nội dung phát triển BHYT toàn dân

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong luật BHYT đều tham gia BHYT

* Phát triển về số lượng

- Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT

- Gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT

- Gia tăng mức đóng góp BHYT hoặc tăng tổng quỹ BHYT

* Phát triển về chất lượng

Nâng cao chất lượng BHYT được thực hiện cụ thể:

- Gia tăng quyền lợi BHYT

- Gia tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế

- Gia tăng chất lượng khám chữa bệnh BHYT

24

* Mở rộng mạng lưới dịch vụ BHYT toàn dân

Do đặc điểm của người dân sinh sống trong địa bàn nông thôn rộng lớn, phức tạp, giao thông đi lại khó khăn, người dân đi làm cả ngày đi làm ở ngoài ruộng nương, việc tiếp cận được với người dân chủ yếu sau giờ mà người dân kết thúc công việc đồng áng, thường là giờ trưa, tối cho nên để tuyên truyền vận động được người dân tham gia thì m ột trong những điều kiện có tính chất quyết định thực hiện sự nghiệp BHYT toàn dân là phải xây dựng, mở rộng được hệ thống cán bộ làm công tác BHYT Điều kiện này thể hiện chủ yếu ở các mặt sau:

- Việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT toàn dân phải có bước đi thích hợp, không ồ ạt, tràn lan theo kiểu phong trào

- Bộ máy quản lý sự nghiệp BHYT ở huyện phải tinh gọn

- Cán bộ là cái gốc của mọi công việc, là linh hồn là hạt nhân của tổ chức Bộ máy mạnh hay yếu, phát huy hiệu quả cao hay thấp là phụ thuộc vào vấn đề cán bộ

1.3 Một số chỉ tiêu đánh giá công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT

1.3.1 Về nhận thức của người tham gia BHYT

- Nhận thức về trách nhiệm của các bộ, ngành, đoàn thể và cả hệ thống chính trị trong việc tham gia tuyên truyền thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT Trong những năm qua ở TW và địa phương các bộ, ngành, đoàn thể và

25

cả hệ thống chính trị đã có sự vào cuộc rất tích cực, đã tổ chức tuyên truyền với các hình thức và mô hình đa dạng như: mở các hội nghị, tọa đàm, đối thoại trực tiếp, tư vấn giải đáp chế độ chính sách, phát hành các ấn phẩm tuyên truyền Qua đó đã cung cấp thông tin về BHYT tới từng đối tượng cụ thể là người sử dụng lao động, người lao động, học sinh sinh viên, đối tượng thuộc

hộ cận nghèo và nhân dân tại các xã, phường, thị trấn, các làng nghề; góp phần quan trọng vào việc phát triển đối tượng tham gia BHYT

- Nhận thức của toàn xã hội về vai trò trụ cột của chính sách BHYT trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của đất nước, cũng như ý nghĩa quan trọng của việc tham gia BHYT là nhằm góp phần ổn định đời sống, chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của nhân dân, thực hiện công bằng, ổn định chính trị xã hội của mọi người được nâng lên

- Nhận thức của người sử dụng lao động trong việc tham gia BHYT không những đảm bảo quyền lợi chính đáng, hợp pháp của người lao động, gắn kết người lao động với đơn vị mà còn thực hiện trách nhiệm của mình đối với các chính sách an sinh xã hội của đất nước

- Mức độ nhận thức của người lao động và mọi thành viên trong xã hội

về các chế độ, chính sách cụ thể của từng loại hình BHYT Bản chất, ý nghĩa, tính nhân văn, nhân đạo, chia sẻ cộng đồng và lợi ích thiết thực của việc tham gia BHYT; sự khác nhau căn bản về mục đích, cơ chế quản lý và tổ chức hoạt động giữa BHYT với bảo hiểm thương mại khác

Tiêu chí này rất quan trọng, bởi vậy nên phải: Tuyên truyền để dân hiểu chủ trương đường lối, chế độ, chính sách

1.3.2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT (số lượng người tham gia theo các nhóm đối tượng)

Chỉ tiêu số lượng người tham gia BHYT mang tính định lượng, có thể tính đếm được qua các năm và chia ra theo các nhóm đối tượng tham gia

Số lượng người tham gia càng tăng, năm sau cao hơn năm trước chứng

tỏ địa phương đó làm tốt công tác tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT

26

Số lượng người tham gia năm sau thấp hơn năm trước hoặc không tăng

so với năm trước chứng tỏ địa phương đó chưa làm tốt công tác phát triển đối tượng tham gia Cần phải phân tích nguyên nhân khách quan và chủ quan của việc số lượng người tham gia không tăng; để từ đó khắc phục nhằm cho số lượng người tham gia nhiều hơn

Để phân tích chỉ tiêu số lượng người tham gia thì phải thu thập số liệu thực tế qua các năm, rồi sử dụng dãy số thời gian để phân tích biến động qua các năm

1.3.3 Số thu BHYT qua các năm

Chỉ tiêu số thu là số tiền BHYT thu được của các đối tượng tham gia BHYT Số thu càng cao thì phản ánh hiệu quả tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT tốt Tuy nhiên số tiền thu BHYT không hẳn là tăng tỷ lệ thuận với việc tăng số lượng người tham gia Vì số tiền BHYT thu được tăng

có thể do mức lương cơ sở tăng, mức đóng ít hay nhiều của từng đối tượng bắt đầu tham gia

Chỉ tiêu này mang tính định lượng, là thước đo của công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT Hay nói cách khác kết quả của việc tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT thể hiện ở số tiền BHYT thu được qua mỗi năm Nếu số thu năm sau giảm so với năm trước thì cần phân tích do mức đóng giảm hay số lượng người tham gia giảm

1.3.4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của quỹ BHYT

Tiêu chí này phản ánh tỷ lệ chi phí được chi trả từ quỹ BHYT/tổng chi phí khám chữa bệnh của một đối tượng tham gia BHYT

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT

1.4.1 Chính sách pháp luật của nhà nước

Tại Nghị quyết số 67/NQ-CP của Chính phủ nêu rõ: “BHYT toàn dân là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước, là một trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội Trong quá trình xây dựng lộ trình tiến tới BHYT toàn dân cần quán triệt Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ XI, Chỉ thị số 38-

27

CT/TW của Ban Bí thư về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Luật BHYT năm 2008; cần đề xuất cơ chế, chính sách nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT của các đối tượng: người thuộc gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên, nông dân, ngư dân, diêm dân có mức sống trung bình Nghiên cứu

để tăng mức hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng thuộc hộ cận nghèo mới thoát nghèo; có biện pháp để tăng tỷ lệ người lao động trong các loại hình doanh nghiệp tham gia BHYT Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động để người dân tự nguyện tham gia bảo hiểm Từ năm 2015, các bộ, ngành, địa phương, phải đưa tiêu chí về BHYT vào kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội hàng năm và 5 năm, phấn đấu đến năm 2020 tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt trên 95%”

Luật BHYT đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT và khuyến khích toàn dân tham gia BHYT, đồng thời mở rộng quyền lợi được hưởng khi đi khám chữa bệnh (KCB) đối với người có thẻ BHYT, được BHYT chi trả khi bị tai nạn giao thông, được thanh toán các dịch vụ kỹ thuật cao khi đi KCB

1.4.2 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT

Bao gồm hệ thống BHXH, hệ thống quản lý y tế từ cấp bộ đến cấp cơ sở

có vai trò trực tiếp tổ chức thực hiện các quyết định về BHYT của Chính phủ, các đơn vị hỗ trợ là các cấp chính quyền địa phương và các ngành liên quan

* Trách nhiệm của Bộ Y tế về BHYT

Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:

- Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân;

- Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT;

- Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

28

- Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT;

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;

- Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT;

- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT;

- Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT;

- Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT

* Trách nhiệm của Bộ Tài chính về BHYT

- Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT

- Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với BHYT, quỹ BHYT

* Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về BHYT

- Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:

+ Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; + Bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;

+ Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;

+ Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT

Ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định trên, Uỷ ban nhân dân tỉnh, t hành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định Luật BHYT

* Tổ chức BHYT

- Tổ chức BHYT có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật

về BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT

29

- Chính phủ quy định cụ thể về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức BHYT

1.4.3 Nhận thức của người dân

Hiện nay, phần lớn những người tham gia BHYT là những người sử dụng BHYT bắt buộc, gia đình chính sách, hộ nghèo, cận nghèo đã được cấp hoặc được Nhà nước hỗ trợ mua BHYT Điều đó cho thấy, ý thức của người dân trong việc khám bệnh bằng BHYT chưa cao Thực tế cho thấy nhiều người dân vẫn chưa tiếp cận được BHYT do công tác tuyên truyền từ cơ sở còn yếu, dẫn đến người dân chưa thực sự hiểu hết các lợi ích mà BHYT mang lại Để khắc phục những khó khăn, vướng mắc trên, không chỉ riêng ngành BHXH mà tất cả xã hội cùng chung tay góp sức đẩy mạnh công tác tuyên truyền vận động, cùng với đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra công khai, minh bạch nhằm bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT Điều quan trọng là phải kịp thời phát hiện và xử lý nghiêm những trường hợp lợi dụng chính sách BHYT để trục lợi của cá nhân, đơn vị, nhằm từng bước tạo dựng niềm tin trong nhân dân

1.4.4 Điều kiện kinh tế xã hội

Kinh tế phát triển, chính trị xã hội ổn định đồng nghĩa với việc tốc độ phát triển kinh tế ở mức cao, do đó tình hình sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp gặp nhiều thuận lợi Vì vậy, chủ doanh nghiệp sẵn sàng tham gia BHYT cho người lao động để ổn định tình hình sản xuất của doanh nghiệp Theo tháp nhu cầu của Maslow, nhu cầu được bảo hiểm của con người chỉ được nghĩ đến khi những nhu cầu cần thiết về ăn, mặc, ở được đảm bảo Vì thế, chỉ khi nào kinh tế xã hội phát triển, đời sống cải thiện, chính trị ổn định thì chính sách BHYT mới phát huy được vai trò to lớn của mình

Qua nghiên cứu thấy rằng, yếu tố hàng đầu chi phối việc tham gia BHYT của người dân là kinh tế Người dân có tâm lý không muốn bỏ ra một khoản tiền mua BHYT vì có thể không dùng đến thẻ BHYT, nếu chẳng may phải đi khám, chữa bệnh thì chấp nhận trả tiền Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng