[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-… 1 … , ngày tháng năm 20….
BÁO CÁO KẾT QUẢ TIÊM CHỦNG
Từ ngày tháng…… đến ngày tháng…… năm……
TT phương Địa < 1 tuổi Số trẻ
vệ phòng UVSS*
BCG
Viêm gan
B ≤ 24 giờDPT-VGB-HibbOPVIPV Sởi
Cộng trong
*: Số trẻ được bảo vệ phòng UVSS là số trẻ có mẹ đã tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn
ván khi mang thai hoặc 3 mũi vắc xin phòng uốn ván trở lên trong quá khứ
Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
_
1 Địa danh
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé
VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí