Nếu không được phẫu thuật tạo hình kịp thời, bệnh nhân có thể bị thoái hóa cột sống và mắc nhiều bệnh lý nguy hiểm khác… Trước khi phẫu thuật các bác sỹ cần đánh giá xác định thể tích [r]
Trang 11
KỸ THUẬT CHỤPCỘNG HƯỞNG TỪ
ĐÁNH GIÁ HỆ ĐỘNG MẠCH VÀ ĐO THỂ TÍCH
VÚ PHÌ ĐẠI
Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện E
PGS.TS Trần Công Hoan KTV Lê Duy Đông KTV Phùng Hải Nam KTV Nguyễn Quang Thịnh
Trang 22
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bình thường tuyến vú ở phụ nữ người Việt Nam và phụ nữ các nước Á Đông nói chung có thể tích khoảng 250ml, cân đối hai bên Tuy nhiên trong trong một số trường hợp thể tích tuyến vú tăng nhanh trên mức bình thường, sa chễ và không kèm theo bệnh lý ác tính gây ra bởi sự phát triển mô tuyến vú kèm theo sự thâm nhập của tổ chức mỡ, thông thường khi thể tích tuyến vú trên 300ml được coi là phì đại.Nguy hiểm của căn bệnh phì đại tuyến vú là gây nhiều khó chịu tại chỗ như: loét nếp vú, trở ngại khi mặc áo, vận động, hay những biến đổi về tư thế, cột sống cổ sẽ bị ảnh hưởng bởi sức nặng của bộ ngực Nếu không được phẫu thuật tạo hình kịp thời, bệnh nhân có thể
bị thoái hóa cột sống và mắc nhiều bệnh lý nguy hiểm khác… Trước khi phẫu thuật các bác sỹ cần đánh giá xác định thể tích tuyến vú, mức độ phì đại, các nguồn động mạch cấp máu cho tuyến vú và các bất thường khác nếu có kèm theo dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X- quang tuyến vú, cộng hưởng từ tuyến vú Tuy nhiên để đánh giá chính xác toàn diện tuyến vú phì đại thì phương pháp chụp cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm nhất, chính vì vậy chúng tôi trình bày kỹ thuật cộng hưởng từ để đánh giá hệ động mạch vàđo thể tích tuyến vú phì đại để giúp các nhà thẩm mỹ có chiến lược phẫu thuật tốt nhất cho những bệnh nhân nữ có nhu cầu cắt bớt tuyến vú
hinhanhykhoa.com
Trang 33
ĐẠI CƯƠNG
1 Khái niệm phì đại tuyến vú
- Phì đại tuyến vú là bệnh lý lành tính ít gặp, thường xuất hiện khi các mô liên kết của tuyến vú trở nên quá lớn Bệnh có thể xảy ra ở một bên vú hoặc cả hai bên Tình trạng này hay gặp ở nữ giới tuổi dậy thì, phụ nữ mang thai, sau khi sinh, rất hiếm khi gặp ở độ tuổi mãn kinh
- Phì đại tuyến vú không chỉ gây mất thẩm mỹ, tâm lý tự ti mà còn có thể dẫn đến chứng đau cổ, đau vai, căng lưng trên cũng như bất thường cột sống cổ và ngực
2 Phân loại
- Phì đại mức độ ít đến vừa phải: thể tích tuyến tăng từ 300- 500ml
- Phì đại mức độ nhiều: thể tích tuyến vú từ 500- 1000ml
- Phì đại rất nhiều: thể tích tuyến > 1000ml
- Phì đại khổng lồ : thể tích tuyến > 1.500ml
- Một số tài liệu khác phân loại tình trạng này thành Macromastia (mô vú quá mức dưới 2,5kg) và Gigantomastia (mô vú quá mức lớn hơn 2,5kg)
3 Nguyên nhân
- Phì đại tuyến vú có thể được gây ra bởi sự gia tăng độ nhạy ở các mô từ một số hormone như hormon tăng tiết sữa prolactin (PRL) và các yếu tố tăng trưởng (GH)
- Ngoài ra, phì đại tuyến vú thường do nhiều yếu tố tự phát, liên quan đến béo phì, mất cân bằng nội tiết…
4 Giải phẫu tuyến vú
4.1 Vị trí và kích thước
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang Trung bình, đường kính
vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách của Spence Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ lủng lẳng ở những phụ nữ đã sinh đẻ
Trang 44
4.2 Cấu trúc
Gồm 3 thành phần:
– Da
– Tổ chức dưới da
– Nhu mô tuyến vú, bao gồm cả nhu mô tuyến và tổ chức đệm
Phần nhu mô tuyến được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm
vú Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú Có rất nhiều cách gọi tên
hệ thống ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú và kẻo dài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi Núm vú nằm ở khoang liên sườn 4, có chứa các tận cùng thần kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhưng không có các nang lông
Quầng vú có hình tròn, màu sẫm Các tuyến bã nằm ở rìa quầng vú, gồ cao hơn bề mặt da, là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến
mồ hôi và tuyến sữa
Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là
phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú
Hệ thống dây chằng Cooper:
Trang 55
Là tổ chức liên kết, bao quanh các thùy tuyến và nối các thùy tuyến với nhau, gắn tuyến vú vào cân cơ ngực lớn và cân cơ dưới da, bám vào dưới da tạo thành mào sợi Duret
4.3 Động mạch
Giải phẫu ĐM vú: 2 nguồn cấp máu chínhĐM ngực trong và ĐM ngực ngoài Mặt
ngoài của vú do động mạch ngực ngoài, 1/4 trên trong do động mạch ngực trong, 1/4 dưới trong do động mạch vai ngực
Hệ thống TM mạch vú:tĩnh mạch ở nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller, ở sâu đi theo động mạch
Trang 66
KỸ THUẬT
1 Đối tượng và phương tiện thực hiện kỹ thuật:
- Đối tượng: các bệnh nhân nữ được chẩn đoán phì đại tuyến vú cần chụp MRI
đo thể tích tuyến, xác định mức độ phì đại và hệ động mạch nuôi
- Địa điểm: tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E
- Phương tiện nghiên cứu:
Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla của hãng Siemens Đức
Máy chạm Xử lý Workstation Syngovia của hãng Siemens
2 Đặc điểm hình ảnh hệ động mạch tuyến vú phì đại
2.1 Protocol chụp đánh giá hệ mạch máu
Sử dụng chuỗi xung VIEWS 3D-FLASH FS dynamic
trước & sau tiêm thuốc đối quang
từ
1 phase trước tiêm và 4 phase sau tiêm giống hệt nhau
Sử dụng subtraction (sau tiêm- trước tiêm) để xóa nền
Trang 77
CÁCH ĐẶT:
Hướng chụp: song song với trục của núm vú trên 2 mặt phẳng SAG và COR
Trường chụp: bao phủ hết toàn bộ vú trên hai mặt phẳng SAG và COR
Thu ảnh trên hướng AX chỉnh cho trường thu cân đối & lấy hết toàn bộ vú
(1)
Lưu ý:
- Đặt kim tĩnh mạch 20G + dây truyền có khoá 3 chạc
- Gadoliniun: liều lượng 10-20ml, tốc độ ~2ml/s
- Sử dụng 20ml NaCl 0.9% đuổi sau khi tiêm thuốc
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm thật im thở nhẹ nhàng để tránh dung hình
2.2 Kỹ thuật dựng hình mạch máu:
Yêu cầu:
Dựng hình trên 3D-MPR và chọn ảnh MIP
Bộc lộ đường đi của những mạch máu chính
Định hướng có bao nhiêu nhánh xiên chính xuất phát từ ĐM vú trong và ĐM vú ngoài nuôi vú (càng nhiều nhánh xiên phẫu thuật càng khó khăn)
Trang 88
- Bước 1: chuyển file ảnh đã Subtraction sang cửa sổ 3D tái tạo dạng MIP toàn
phần để đánh giá toàn bộ những nhánh mạch chính
(2)
- Bước 2: Cắt chọn lọc lấy vùng ĐM ngực trong và các nhánh xiên
(3)
- Bước 3: Cắt chọn lọc lấy vùng ĐM ngực ngoài và các nhánh xiên
Trang 99
TÍCH VÚ:
Hiện nay có 6 phương pháp chính đo thể tích, khối lượng vú :
Hình ảnh(Siêu âm, XQ, CT, MRI)
Phương pháp Archimedes(dịch chuyển nước)
Dụng cụ Grossman-Roudner
Phương pháp đúc khuôn(casting method)
Quét bề mặt 3D
Đo bằng phương pháp giải phẫu
3.1 Phương pháp Archimedes(dịch chuyển nước):
- Nguyên lý:Thả một vật chìm trong chất lỏng sẽ sinh ra lực đẩy archimedes Thể tích phần chất lỏng dâng lên chính là thể tích của vật chiếm chỗ
- Ứng dụng: trong đo thể tích vú bằng cách thả chìm vú trong chậu nước đầy phần nước dâng lên sẽ được đổ vào bình chứa có sẵn thước đo thể tích
(5)
Trang 1010
3.2 Đo bằng hình ảnh chụp X quang tuyến vú thẳng (CC):
khối lượng vú = π / 4 × (W × H × C)
W: chiều rộng vú H: chiều cao vú C: độ dày nén khi chụp
(6) 3.3 Dụng cụ Grossman-Roudner: gồm 3 bộ
- Bộ 1: đĩa 16cm đo V(150-200ml)
- Bộ 2: đĩa 18cm đo V(200-300ml) và
đĩa 20cm đo V(300-425ml)
- Bộ 3: đĩa 24cm đo V(500-700ml)
đĩa 28cm đo V(700-1500ml)
Đặt trung tâm đĩa vào núm vú uốn đĩa cho
phủ toàn bộ vú Đọc thể tích từ các vạch
kí hiệu trên đĩa
(7)
3.4Phương pháp đúc khuôn:
hinhanhykhoa.com
Trang 1111
- Vật liệu dùng để đúc khuôn
là Thạch cao, paraffin
-Sau khi đúc xong đổ đầy nước
vào Khuôn.Thể tích của nước trong
khuôntương ứng với thể tích vú
(8)
3.5Đo bằng phương pháp giải phẫu:
khối lượng vú = π / 3 × MP 2 × (MR + LR + IR - MP)
- MP: hình chiếu của vú
- MR: bán kính bên trong
- LR: bán kính bên ngoài
- MP: bán kính bên dưới
(9) 3.6 Đo thể tích vú trên máy trạm CT Syngo.via:
CÁCH 1:Đo bằng tay sử dụng công cụ ROI FREEHAND
-Bước 1: Chọn mở bằng cửa sổ 3D viewing:
(10)
Trang 1212
- Bước 2: Chọn thanh công cụ VOI FREEHAND ở góc trên bên trái
Tiến hành vẽ ROI đo từ lát cắt đầu tiên của vú cho đến lát cắt cuối cùng
Sau khi vẽ xong chọn create VOI để được thông số thể tích vùng vú khảo sát
(11)
Đánh giá:
Ưu điểm:
- Là phương pháp phổ biến có trên hầu hết các hệ thống
- Dễ thực hiện
Nhược điểm:
- Thời gian đo lâu
- Phụ thuộc vào KTV thực hiện vẽ ROI có chính xác hay không
- Phải đo nhiều lần
CÁCH 2: Đo bằng công cụ phun tỷ trọng REGION GROWING trên máy
trạm CT- SYNGO.VIA
-Bước 1: Chọn mở bằng cửa sổ 3D viewing:
hinhanhykhoa.com
Trang 1313
(12)
-Bước 2:Trên ảnh thể tích(VRT) chọn công cụ Punch tiến hành cắt phần thừa để được
2 bên vú cần đo thể tích
(13) -Bước 3: Chọn công cụ Region Growing tiến hành phun trên ảnh AX cho tới khi tỷ
trọng lan hết sang hai vú
(14) -Bước 4: Kiểm tra và khoanh nốt phần chưa phun hết sau đó add thêm vào bằng công
cụ bằng cách ấn ‘‘+’’
• Chọn Punch và cắt bỏ phần thừa giống như B2
• Kết quả sẽ được thể tích của 2 bên vú
Trang 1414
(15)
- Bước 5: Để có được thể tích của từng vú tiến hành cắt bỏ Region của vú bên
đối diện
(16) Đánh giá:
Ưu điểm:
- Rút ngắn thời gian đáng kể
- Tỷ lệ sai số thấp
Nhược điểm:
- Do phương pháp phủ theo tỷ trọng nên khi phun dễ bị chờm ra ngoài vú
- Vẫn còn những vùng chưa phủ kín đòi hỏi KTV thực hiện phải chỉnh lại bằng tay
hinhanhykhoa.com
