- Chụp ruột non hoặc đại tràng có cản quang: Chụp lưu thông ruột non với thuốc cản quang tan trong nước với ống thông đặt ở tá tràng được áp dụng cho các trường hợp tắc ruột non khôn[r]
Trang 1Hình ảnh cấp cứu ổ bụng không chấnthương
PGS TS Trần Công Hoan ThS Nguyễn Minh Châu Bệnh viện E
ĐạI CƯƠNG
- Cấp cứu bụng không do chấn thương có rất nhiều nguyên nhân, có bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau
- Hướng chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng nhưng thường là không đủ, cần phải phối hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Phương pháp tiến hành chẩn đoán cấp cứu bụng bắt đầu từ tiền sử chính xác của bệnh, thăm khám lâm sàng toàn diện
- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp bụng không chuẩn bị
- Siêu âm
- Cắt lớp vi tính từng vùng
- Nội soi tiêu hóa
X QUANG THƯỜNG QUY
- Chụp bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng: Mục đích tìm mức nước-hơi, liềm hơi dưới cơ hoành
- Chụp ngực thẳng, đứng: Mục đích phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành, phản ứng màng phổi hoặc ứ trệ đáy phổi đối với một bệnh lý dưới hoành, tác dụng như phim chụp lồng ngực trước khi mổ
- Ngoài ra, có thể chụp các phim bổ sung trong những bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: Bụng không chuẩn bị nằm ngửa, bụng không chuẩn bị nằm nghiêng phải hoặc trái tia đi ngang.v.v
- Chụp ruột non hoặc đại tràng có cản quang: Chụp lưu thông ruột non với thuốc cản quang tan trong nước với ống thông đặt ở tá tràng được áp dụng cho các trường hợp tắc ruột non không điển hình trên phim chụp không chuẩn bị và cho phép chẩn đoán chính xác vị trí và một số nguyên nhân gây tắc
- Chụp đại tràng có baryte
QUI TRÌNH CẮT LỚP VI TÍNH
Quy trỡnh thăm khám CLVT ổ bụng có nhiều thay đổi tùy theo tỡnh trạng bệnh lý, tỡnh trạng người bệnh Quy trỡnh được trỡnh bày sau đây chỉ là quy trỡnh chung, cơ bản
- Cỏc lớp cắt khụng tiờm thuốc cản quang
Trang 2Các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang được thực hiện trong hầu hết các thăm khám, trường thăm khám: từ trên vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, với các mục đích sau:
- Đánh giá tỷ trọng của nhu mô các tạng trong ổ bụng như gan, lỏch, thận
và phỏt hiện cỏc thay đổi tỷ trọng trong nhu mụ như gan nhiễm mỡ, vụi húa trong nhu mụ
- Đo tỷ trọng của tổn thương ở thỡ chưa tiêm thuốc cản quang
- Phát hiện các chảy máu mới được biểu hiện bằng vùng tăng tỷ trọng tự nhiên, sự tăng tỷ trọng này sẽ bị xoá đi sau khi tiờm thuốc cản quang
- Định vị chính xác vùng tổn thương để thực hiện các lớp cắt có tiêm thuốc cản quang
- Cỏc lớp cắt sau khi tiờm thuốc cản quang
- Tiêm tĩnh mạch nhanh: là kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất hiện nay bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh bằng mỏy hoặc tiờm bằng tay, lý tưởng nhất là tiêm máy
- Liều thuốc cản quang 1,5-2ml/kg cân nặng với nồng độ 300mg/l hoặc 350mg/l hay 370mg/l
- Tốc độ tiêm khoảng 2ml/s thời gian đợi 20 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm,
có thể cần thiết chụp thì muộn sau 15 phút tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàng như nghi ngờ tổn thương đường bài xuất, bàng quang
- Vấn đề cản quang ống tiêu hóa: nói chung trong bệnh cảnh cấp cứu thì không cần thiết Tuy nhiên, một số tác giả làm cản quang ống tiêu hóa bằng đường uống thuốc cản quang với nồng độ 2-5%, 500-700ml, uống trước khi chụp 5-40 phút,
có tác giả cho uống nước
- Cửa sổ quan sát: cần mở cửa sổ đánh giá các tạng đặc, cửa sổ nhu mô phổi để tìm kiếm hơi trong khoang phúc mạc hay khoang sau phúc mạc, cửa sổ xương
- Các mặt phẳng tái tạo: trong những trường hợp cần thiết và cho phép (chụp trên máy đa dãy) có thể tái tạo các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang để làm rõ hơn các tổn thương
MộT Số BệNH Lý HAY GặP
TẮC RUỘT
Có hai loại: Tắc ruột cơ giới và tắc ruột cơ năng
1 Tắc cơ giới ruột non
- Tắc do thắt nghẽn: Loại tắc này gây hoại tử ruột nhanh, nguyên nhân thường do xoắn, do dây chằng sau mổ, do thoát vị bẹn nghẹt Quai ruột bị nghẽn có hình móng ngựa, đặc biệt khi nó chứa nhiều hơi ít dịch Tuy nhiên, cũng có những trường hợp quai bị xoắn chỉ chứa dịch nên không thấy được trên phim Phía trên quai bị thắt có hình mức nước-hơi, phía hạ lưu các quai ruột non rỗng và không giãn
Trang 3- Tắc do bít: Nguyên nhân do: Dị vật (búi giun, bã thức ăn ), u lành hoặc ác tính, thâm nhiễm ung thư hoặc do viêm, do lồng ruột, do sỏi mật
Triệu chứng chung của tắc ruột non do nguyên nhân cơ giới: Hơi và dịch trong các quai ruột trên chỗ tắc tạo nên nhiều mức nước-hơi với vòm hơi thấp nhưng chân mức nước rộng, nằm ở vùng trung tâm, thường xếp thành bậc từ hạ sườn trái đến hố chậu phải Nếp niêm mạc ruột non mảnh, mau Tuỳ theo mức độ dịch
và khí trong các quai ruột mà hình ảnh mức nước-hơi có thể thay đổi Đại tràng rỗng, không giãn Trong trường hợp nghi ngờ có thể chụp khung đại tràng để xác định chắc chắn không tắc ở vùng này Trong một số trường hợp cần thiết có thể chụp lưu thông ruột non bằng thuốc cản quang tan trong nước để xác định nguyên nhân và vị trí tắc
2 Tắc cơ giới đại tràng
- Tắc đại tràng do bít: Nguyên nhân do u, do viêm nhiễm.v.v Đại tràng trên chỗ tắc giãn to, dưới chỗ tắc rỗng Các mức nước-hơi nằm ở ngoại vi ổ bụng, có vòm hơi cao, chân mức nước hẹp và có hình ngấn đại tràng
- Tắc đại tràng do thắt nghẽn:
+ Xoắn đại tràng sigma: Quai sigma giãn to, chứa nhiều hơi ít dịch có hình vòng cung (hình chữ U hoặc C ngược) Hai chân của vòng cung ở trong tiểu khung tại đây chúng nằm sát nhau như hình súng hai nòng Chụp trực tràng có cản quang thấy thuốc vào trực tràng sau đó thuôn nhỏ và dừng lại ở vùng sigma có hình mỏ chim
+ Xoắn manh tràng: tạo nên hình túi hơi nằm cạnh trái cột sống có khi hình túi hơi rất to chiếm gần hết ổ bụng, không thấy hình lấm chấm của manh tràng cũng như không thấy hình đại tràng lên Đại tràng phía hạ lưu rỗng, ruột non giãn ít hoặc nhiều Túi hơi cũng có thể nằm trước hoặc bên phải cột sống, có khi nằm ngang từ hố chậu này sang hố chậu kia Trên phim chụp có thụt thuốc cản quang đại tràng cho thấy manh tràng có hình như quả đậu hoặc quả thận bờ ngoài cong
về phía thành bụng bên và lõm tương ứng với trục xoắn xung quanh mạc treo
1 2
Trang 43 4 5
Hình 2.60 Tắc ruột non: 1, ít khí nhiều dịch; 2.Tắc ruột non, khí và dịch trung bình; 3.Nhều khí, ít dịch; 4 Hình tắc đại tràng; 5 Hình tắc ruột non
3 Tắc ruột cơ năng hay phản xạ
Nguyên nhân do các cơn đau bụng cấp, do chấn thương, sau mổ.v.v Các quai ruột cả ruột non và đại tràng đều giãn, chứa nhiều hơi, không có hình mức nước-hơi
Ngoài chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể được chỉ định trong chẩn đoán tắc ruột:
- Siêu âm có thể thấy các quai ruột giãn, có thể đánh giá tình trạng các quai thông qua nghiên cứu độ dày của thành ruột, sự nhu động của các quai, có hay không dịch tự do trong ổ bụng Siêu âm có thể giúp chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ giới hoặc cơ năng, chẩn đoán một số nguyên nhân như do u, do lồng ruột…
- Chụp cắt lớp vi tính: Có thể xác định tắc cơ giới của tiểu tràng hay đại tràng, vị trí tắc, tình trạng của các quai ruột: thành dày, dịch trong khoang phúc mạc khu trú hoặc hơi trong thành ruột Đồng thời chụp cắt lớp vi tính cũng cho phép chẩn đoán một số nguyên nhân tắc ruột
a b c
a Xoắn đại tràng sigma;
b và c Xoắn manh tràng: phim có chuẩn bị (b), phim không chuẩn bị (c)
Trang 5a b c
Tắc ruột non (a); tắc ruột già (b); c Hình X quang thủng tạng rỗng (hình liềm
hơi)
Một số nguyên nhân tác ruột trên X quang thường quy: a và b Lồng ruột; c,d Xoắn đại tràng sigma trên phim không chuẩn bị (c), phim có baryte (d)
LỒNG RUỘT
Hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, không rõ nguyên nhân ở người lớn lồng ruột thường
có nguyên nhân do u, do viêm
- Phim chụp bụng không chuẩn bị: Hố chậu phải rỗng Mặt khác, đôi khi có thể thấy hình búi lồng dưới dạng một khối mờ Nếu muộn sẽ thấy hình tắc ruột
- Siêu âm: Chẩn đoán dương tính dựa vào dấu hiệu trực tiếp của búi lồng trên lớp
cắt dọc và cắt ngang Trên lớp cắt ngang, búi lồng có hình bia bắn hoặc hình nơ
với đám đậm âm ở giữa và một số vòng ít âm bao xung quanh Trên lớp cắt dọc, búi lồng có hình nhiều hình ống lồng vào nhau giống như hình”bánh sandwich” với vùng trung tâm đậm âm và ngoại vi ít âm
Ngoài ra, ở trẻ em siêu âm có thể theo dõi để tháo lồng bằng thụt nước đại tràng
- Chụp đại tràng cản quang
+ ở trẻ em: Chụp khung đại tràng bơm hơi có hai mục đích: Chẩn đoán và điều trị
+ ở người lớn: Chụp khung đại tràng cản quang baryte hoặc cản quang tan trong nước với mục đích chẩn đoán không có mục đích điều trị
Trên phim thấy cột hơi hoặc thuốc dừng lại ở búi lồng có hình càng cua hoặc hình đáy chén Hình này lùi dần và có thể được tháo ra ở trẻ em, với mục đích
Trang 6điều trị, để chắc chắn khối lồng đã được tháo phải thấy hơi vào quai hồi tràng ít nhất 20cm
Lồng ruột: hình đáy chén (a)và hình càng cua (b)
THỦNG TẠNG RỖNG
Dấu hiệu có giá trị quyết định để chẩn đoán thủng tạng rỗng là thấy hình hơi thoát ra ổ phúc mạc mà điển hình là hình liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên, thường bên phải nhiều hơn và dễ phát hiện hơn Hình liềm hơi có thể rất nhỏ như sợi tóc, nhưng cũng có thể rất lớn, có khi liềm hơi có hình mức nước ngang
do hơi và dịch trong ống tiêu hoá thoát ra nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính Đôi khi thấy hình hơi dưới gan, dọc theo dây chằng liềm Đặc biệt, trong trường hợp thủng tá tràng D1 ra sau phúc mạc sẽ thấy hơi thoát ra sau phúc mạc phải và bao quanh cực trên thận phải
Chẩn đoán phân biệt hình liềm hơi: Cần chú ý tới các hình sáng bất thường vùng dưới cơ hoành: Túi hơi dạ dày, đại tràng bị kẹp vào giữa gan và cơ hoành, thoát
vị qua cơ hoành bên trái, những vị trí bất thường của ruột non Nhưng hình hơi này đều có hình dáng nhất định tuỳ theo tạng và cố định khi thay đổi tư thế bệnh nhân
Ngoài ra, bệnh nhân mới mổ ổ bụng hoặc soi ổ bụng hơi trong phúc mạc vẫn tồn tại ít nhất 10 ngày sau
Hình liềm hơi là dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán thủng tạng rỗng, nhưng không thấy liềm hơi cũng không có nghĩa là không thủng Theo một số thống kê có khoảng 10-20% thủng tạng rỗng không tìm thấy liềm hơi
Ngoài chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cũng có thể tìm thấy hơi trong ổ phúc mạc
VỠ CƠ HOÀNH: thường gặp trong đa chấn thương do cơ chế trực tiếp gây xé
rách vũm hoành hay giỏn tiếp do thay đổi đột ngột áp lực giữa ổ bụng và lồng ngực, vũm hoành trỏi gặp nhiều hơn vũm hoành bờn phải Vỡ cơ hoành thường gây thoát vị các tạng trong ổ bụng lờn lồng ngực do ỏp lực õm trong lồng ngực CLVT cần tiến hành chụp với các lớp cắt mỏng có tiêm thuốc cản quang, tái tạo theo nhiều hướng
Trang 7Thoát vị hoành trái sau chấn thương Đại tràng trái trong lồng ngực
APXE GAN
1 Apxe mủ
1.1 Mô tả chung
- Ngày nay hình ảnh cho phép chẩn đoán sớm tổn thương nghi ngờ ở gan, và hướng dẫn dẫn lưu, phối hợp với điều trị thuốc đã thay đổi tiên lượng bệnh lý này
- Đường vào gây apxe gan rất thay đổi:
- Đường mật: Trong hoàn cảnh sỏi mật, viêm đường mật
- Hệ thống cửa: Từ những ổ viêm nhiễm đường tiêu hoá, đặc biệt là trực tràng
- Theo đường động mạch: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
- Trực tiếp: Sau chấn thương hay phẫu thuật
- Từ các tạng lân cận
- Vài yếu tố thuận lợi: Đái đường, xơ gan, suy giảm miễn dịch
- Chẩn đoán sớm rất quan trọng trong tiên lượng bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch
1.2 Hình ảnh
- Film chụp bụng không chuẩn bị không nhạy và không đặc hiệu ngoài nhìn thấy hình hơi nhất là nhìn thấy mức nước hơi trung tâm ổ dịch trong nhu mô gan
- Siêu âm và CLVT rất nhạy nhưng những dạng quan sát thấy rất phụ thuộc vào thời kỳ tiến triển của bệnh Quá trình tiến triển nhanh của bệnh là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong chẩn đoán
- Trong giai đoạn đầu, tồn tại sự viêm nhiễm lan tỏa và phù nề biểu hiện bằng dấu hiệu gianh giới không rõ, không đồng âm, có thể hơi khác biệt với nhu mô gan bình thường Tiến triển nhanh có thể trong vài ngày, hướng tiến triển tạo thành ổ
Trang 8mủ với sự hóa lỏng bên trong và cấu tạo thành vỏ trứng Những tổn thương thường rất khó khăn phát hiện là những tổn thương nhỏ, nhiều tổn thương
- Siêu âm ở thời kỳ trước mưng mủ, hình ảnh rất thay đổi, gianh giới không
rõ, không đồng âm ở giai đoạn colectée, apxe trở thành giảm âm (giả nang), gianh giới rõ và đôi khi nhìn thấy vỏ
- Trên CLVT người ta sẽ thấy sự tiến triển, giai đoạn đầu giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thấy hình ảnh dịch, giảm tỷ trọng thường hình tròn, không bắt thuốc cản quang và xung quanh có bắt thuốc có thể nhìn thấy rõ Xung quanh thường thấy nhân giảm tỷ trọng, bắt ít thuốc cản quang
Apxe gan do giun
Ap xe gan trên siêu âm: Khối không đồng âm gianh giới không rõ, có tăng
Khối giảm không đồng nhất
Trang 9
trong trung tâm khối dịch là thông tin có giá trị của tổn thương vi khuẩn, gây ra bởi sự có mặt của vi khuẩn kỵ khí
- Cộng hưởng từ cho phép tìm những tổn thương trung tâm chứa dịch, rất thay đổi ở T1W, tăng tín hiệu với vỏ giảm tín hiệu ở T2W
- Thực tế, rất hiệu quả là chọc dò chẩn đoán, được đặt ra khi có ổ dịch nhiễm trùng, ở thời kỳ mưng mủ có thể điều trị mù bằng kháng sinh Nếu dịch biến thành mủ và kích thước tổn thương to, dẫn lưu có thể được đặt ra Tổn thương có kích thước nhỏ có thể giải quyết bằng điều trị kháng sinh, tùy tình hình có thể trợ giúp bằng một dẫn lưu
2 Apxe amip
- Chẩn đoán dễ dàng đối với bệnh nhân có tiền sử amip, có thể rất khó khăn trong hoàn cảnh không có gợi ý về nhiễm amip Chẩn đoán huyết thanh học rất quan trọng bởi vì có độ nhạy 95%
- ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện bằng khối đặc tăng âm hay giảm âm Sang giai đoạn apxe gan hóa mủ sẽ thấy hình hốc rỗng âm, trong khối có những hình đậm âm rải rác do những mảnh mô hoại tử tạo ra hoặc hai ba ổ apxe rời nhau ở cùng một phân thùy hay nhiều phân thùy khác nhau Kích thước tương đối lớn 5-10cm
Apxe gan thể nhiều khối
Trang 10- Siêu âm có thể hướng dẫn chọc các ổ apxe một cách chính xác Với mục đích chẩn đoán hoặc hút mủ điều trị
- Hình ảnh vỏ có thể ít nhìn thấy hơn so với ap xe mủ Trái với ap xe mủ, điều trị thuốc là chủ yếu, tổn thương biến mất thường lâu sau vài tháng
- Biến chứng chủ yếu là vỡ vào trong ổ bụng, áp xe ở thuỳ trên gan trái có thể vỡ vào màng tim
3 Apxe ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
- Mầm bệnh rất khác nhau: Nấm, vi khuẩn , tổn thương thường nhiều ổ, lan tỏa trong nhu mô gan, thường dạng hình bia bắn Hay có vôi hóa
Apxe gan trên bệnh nhân nhiễm HIV: Nhiều nốt giảm âm có
tín hiệu mạch máu ở ngoại vi, trên CLVT có rất nhiều nốt
Trang 11BỆNH SÁN LÁ (Distomatose)
- Cú 2 loại sỏn lỏ gan lớn ( Fasciola hepatica) và sỏn lỏ gan bộ (Clonorchis sinensis)
- Sỏn lỏ gan bộ: ấu trựng sỏn ốc cá- người, người do ăn cỏ sống (gỏi cỏ) nờn
bị nhiễm
- Sỏn lỏ gan lớn: ấu trựng ở ốc thực vật thủy sinh, người ăn phải ấu trùng trong thực vật thủy sinh này và mắc bệnh ( tảo, rau rút, rau ngổ, ngó sen )
- Thường xâm nhập từ dạ dày sang đường mật trong gan bằng cách xuyên qua thành dạ dày vào bao Glisson Biểu hiện thấy gan to và đau
- Chẩn đoán có thể thấy ấu trùng trong phân hoặc chẩn đoán huyết thanh
- Siêu âm có thể tìm thấy trong túi mật những hình vòng âm có thể là do liền kề
nhau, hình ảnh cổ điển là anneaux olympiques
- Cắt lớp vi tính là những ổ giảm tỷ trọng nhỏ nằm liền kề nhau, chạy dọc đường mật, không bắt thuốc sau khi tiêm thuốc
- Sỏn lỏ gan lớn: Cỏc vựng giảm tỷ trọng hỡnh khối dài nhưng giới hạn không rừ, nằm sát ngay dưới bao gan Giai đoạn sán nằm trong đường mật có thể thấy những vùng tổn thương không đồng nhất gồm nhiều khối dạng nang nhỏ, thành bắt thuốc ít và không nét, tạp trung lại như hỡnh chựm nho phõn bố theo 1 phõn thựy hay hạ phõn thựy
- Sán lá gan bé: Đường mật gión nhẹ khụng đều, thành đường mật dày, hỡnh giảm tỷ trọng chạy dọc theo tĩnh mạch cửa do thõm nhiễm viờm, tỳi mật thành dày
Trên siêu âm những hình vòng âm nhỏ liền kề nhau
