tàil liệu khóa học siêu âm doppler mạch máu tại trung tâm y khoa medic hòa hảo do medic phối hợp trường đại học y phạm ngọc thạch tổ chức

viêm tinh hoàn, xoắn phần thừa tinh hoàn, thoát vị bẹn nghẹt, phù nề da bìu nguyên phát.... Viêm cấp mào tinh hoàn: thường có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu như tiểu mủ, mào tinh e[r]

XOẮN TINH HOÀN

BS Lê Văn Tài Trung Tâm Y Khoa MEDIC

ĐẠI CƯƠNG

• Tinh hoàn là cơ quan vừa có chức năng ngoại tiết

(sinh tinh trùng) & chức năng nội tiết (testosterone)

• Xoắn tinh hoàn được Delasiauve mô tả đầu tiên vào năm 1840 & xoắn tinh hoàn sơ sinh được Taylor mô

tả đầu tiên năm 1897.

• Là xoắn cuống tinh hoàn (thừng tinh) phải được chẩn đoán & điều trị kịp thời, nếu chậm trễ sẽ không giữ

được tinh hoàn Xoắn hoàn toàn (360º – 720º), bán xoắn (180º – 360º) khoảng 20%, xoắn thoáng qua.

• Xoắn tinh hoàn có thể xảy ra từ trong bào thai, trẻ sơ sinh đến người trưởng thành, gặp nhiều nhất ở trẻ sơ sinh & thanh thiếu niên dưới 25 với tỷ lệ 1/4000, 2/3 trường hợp xảy ra ở tuổi 12 – 18.

• Xoắn ngoài tinh mạc hay gặp ở trẻ sơ sinh

• Xoắn trong tinh mạc hay gặp ở trẻ lớn & người lớn,

do bất thường bẩm sinh, tinh mạc bám cao, tinh

hoàn không cố định vào bìu, mào tinh không dính vào tinh hoàn, giữa chúng có mạc treo, làm cho tinh hoàn đu dưa trong khoang tinh mạc, “tinh hoàn quả lắc - bell clapper”.

GIẢI PHẨU

• Thừng tinh là ống nằm trong ống bẹn & bìu chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào trong ổ bụng

Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch & đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, đông mạch tinh hoàn

Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh,

chung quanh có tĩnh mạch làm thành đám rối tĩnh mạch tinh hình dây leo (plexus

pampiniformis).

• Mạc tinh ngoài có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài.

• Cơ bìu & mạc cơ bìu có nguồn gốc từ

cơ chéo bụng trong

• Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của

thừng tinh

• Tinh hoàn: nằm trong bìu, bên trái thường xuống

thấp hơn bên phải, được bọc trong bao thớ dầy trắng không đàn hồi gọi là lớp trắng

Hình ảnh gray scale tinh hoàn bình thường, cấu trúc echo dầy trung bình (H.A), trung thất có hình ảnh dãy echo dầy ở giữa tinh hoàn (H.B) Hình ảnh mào tinh (H C,D)

NGUYÊN NHÂN

• Do testosterone tăng.

• Do chấn thương (5 – 8 %).

• Do tinh hoàn chưa cố định ở bìu, tinh hoàn di

động lên xuống giữa bìu & bẹn (tinh hoàn lò xo).

• Do cơ bìu co đột ngột xảy ra trên bệnh nhân có

“tinh hoàn quả lắc” “bell clapper” (12%), 40% có 2 bên

• Do lạnh đột ngột

• Do rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt mạch

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Sơ sinh:

 Trẻ sinh ra đã thấy một tinh hoàn to,

không đau, sờ thấy rắn đều, da ở bìu đỏ sẫm hoặc nhợt, mất nếp nhăn.

Có trường hợp một bên bìu rỗng do tinh hoàn bị xoắn đã tiêu đi từ trước.

Bìu sưng đỏ (giai đoạn sớm da bìu bình

thường), tinh hoàn có thể nằm ngang, cao hơn

so với bên kia, rất đau khi sờ chạm vào tinh

hoàn Khi nâng cao tinh hoàn đau không giảm (Prehn’s sign) Mất phản xạ cơ bìu

Đau có cơn kèm buồn nôn, sau đó hết đau có

thể gặp trong xoắn tinh hoàn thoáng qua, hay

gián cách (intermittent testicular tortion).

SIÊU ÂM

Động mạch tinh hoàn, có vận tốc thấp, RI (resitive index) trung bình khoảng 0,6.

Động mạch mào tinh được cấp máu bởi động mạch ống dẫn tinh & động mạch cơ bìu nên có RI cao.

Trẻ nhỏ (2 -4 tuổi), tín hiệu màu của động mạch rất khó thấy.

Hình ảnh siêu âm Doppler màu & Doppler phổ bình thường của thừng tinh (hình phía trên) & và tinh hoàn (hình phía dưới).

• Xo ắn tinh hoàn:

Nút xoắn (dấu whirlpool) ở thừng tinh.

S Boopathy Vijayaraghavan, MD, DMRD J Ultrasound Med 2006 May; 25(5):563-74

• Tùy mức độ thiếu máu do xoắn toàn phần, bán phần, thời gian xoắn, xoắn tinh hoàn thoáng qua hay xoắn gián cách

(intermittent testicular tortion).

• Tinh hoàn có thể bình thường, phù nề nhẹ hay căng to, cấu trúc echo bình thường, echo kém kém hay hổn hợp, flow giảm

hay không có flow.

Bệnh nhân 22 tuổi Đau bìu (P) từ lâu, vài tháng đau 1 lần, đau giảm rồi hết, tái phát nhiều lần Lần nầy đau không giảm, siêu âm lúc giờ thứ 8.

• Giai đoạn sớm: có thể phù nề nhẹ, cấu trúc

echo bình thường hay hơi kém, flow (-) nếu xoắn hoàn toàn, flow giảm nếu bán xoắn

Bệnh nhi 13 tuổi, Chấn thương bìu 3 ngày, chiều ở trường có đùa giỡn với bạn va chạm bìu, ngủ khoảng 2 giờ sáng đau nhiều, siêu

âm ngày thứ 3

• Giai đoạn trễ sau 24 giờ: trong trường hợp xoắn hoàn

toàn, echo hỗn hợp do hoại tử (echo kém) xuất huyết (echo dầy), flow (-), tràn dịch tinh mạch & phù nề da bìu phản ứng Đầu mào tinh hoàn có thể phù to ra do động mạch ống dẫn tinh bị ảnh hưởng

• Color Doppler: tiêu chuẩn flow (-), có độ

nhạy 86 %, độ chuyên biệt 100%, độ chính xác 97 %.

• Xoắn bán phần, flow giảm, RI tăng (> 0,75)

CHẨN ĐOÁN

• Kết hợp lâm sàng & siêu âm Siêu âm điển hình, tinh hoàn phù nề, không có flow Trong những trường hợp bán xoắn, tinh hoàn giảm tín hiệu màu, RI tăng, siêu âm không giúp

nhiều, chủ yếu dựa trên lâm sàng

• Ch ẩn đoán phân biệt: Viêm mào tinh hoàn,

viêm tinh hoàn, xoắn phần thừa tinh hoàn, thoát vị bẹn nghẹt, phù nề da bìu nguyên

phát.

Viêm tinh hoàn cấp: tinh hoàn phù nề echo kém,

tăng tưới máu.

Bệnh nhân 52 tuổi, sưng đau bìu (T) 3 ngày có sốt.

Viêm cấp mào tinh hoàn: thường có triệu chứng nhiễm

trùng tiết niệu như tiểu mủ, mào tinh echo kém không

đồng nhất, tăng tưới máu (hyperemia).

Bệnh nhân 24 tuổi đau sưng đau bìu (P) 1 tuần Siêu âm gray scale echo kém, tăng tưới máu trên Doppler màu, nhỏ lại sau điều trị

Xoắn phần thừa tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em 91 –

95 % gặp ở trẻ từ 7 – 14 tuổi, cấu trúc nhỏ, echo dầy,

ở giữa mào tinh & cực trên tinh hoàn, có thể có phù nề mào tinh kế cận, tăng tưới máu mô xung quanh.

Bé 4 tuổi sưng đau bìu (T), da bìu đỏ, 4 ngày.

Phù nề da bìu nguyên phát: da bìu đỏ, phù nề, tăng tưới

máu, có dấu fountain trên siêu âm màu

Bé 4 tuổi bìu sưng đỏ vài giờ, trên mặt cắt ngang, có ít dịch tinh

mạc, da bìu phù nề nhiều, có nhiều mạch máu tăng vận tốc “fountain sign”

Micheál Breen Case Reports in Urology Volume 2013 (2013),

Article ID 829345.

Thoát vị bẹn nghẹt: thoát vị gián tiếp, trực

tiếp, thành phần thoát vị thường là ruột non, mạc nôi lớn.

Hình ảnh thoát vị bẹn gián tiếp, thành phần thoát vị

là mạc nối (hình bên trái) và thành phần thoát vị là ruột non (hình bên phải)

• Hình ảnh siêu âm tinh hoàn: Echo hỗn hợp flow (+) có thể do viêm, u thâm

nhiễm, nhồi máu (infarction) có thể do viêm, xoắn tinh hoàn gián cách.

ĐIỀU TRỊ

• Xoắn tinh hoàn có thể tự tháo xoắn &

tháo xoắn bằng tay khoảng 26 %

• Phẩu thuật tháo xoắn, cố định tinh hoàn,

để đề phòng xoắn thừng tinh bên đối

diện bằng cách cố định tinh hoàn đó

Riêng với trẻ sơ sinh, không cần mổ

gấp để cố định tinh hoàn còn lại; có thể trì hoãn việc này trong vài tháng.

• Tiên lượng: giữ đựợc tinh hoàn tính theo giờ: trước 6 giờ: 100% ; 6 – 12 giờ: 70%;

12 – 24 giờ: 20 %: quá 24 giờ không giữ được

• Về phương diện siêu âm: Tiên lương tốt khi: flow giảm do bán xoắn, không có

flow nhưng tinh hoàn có echo đồng nhất Tiên lượng xấu nhiều khả năng không giữ được tinh hoàn do xoắn lâu, có hoại tử

xuất huyết.

KẾT LUẬN

• Xoắn tinh hoàn là cấp cứu tối cấp, nên kết hợp siêu âm Doppler màu để chẩn đoán & điều trị kịp thời & tránh can thiệp phẩu

thuật không cần thiết

• Không có tín hiệu màu trên tinh hoàn xoắn hoàn toàn có độ nhạy, độ chính xác khá

cao Hình ảnh siêu âm gray scale có thể giúp ích trong tiên lượng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Celestino Aso, MD, Goya Enríquez, MD, Marta Fité, MD, Nuria

Torán, MD, Carmen Piró, Joaquim Piqueras, MD, and , Javier

Lucaya, MD Gray-Scale and Color Doppler Sonography of Scrotal Disorders in Children: An Update Radiographics 2005 Sep-Oct;

25(5):1197-214

2 Vikram S Dogra, MD, ,Ronald H Gottlieb, MD, , Mayumi Oka, MD,

and , Deborah J Rubens, MD Sonography of the Scrotum

Radiology 2003 Apr; 227(1):18-36

3 Dr Frank Gaillard et al Testicular torsion Radiopaedia.org

4 Phebe Chen, MD, Susan John, MD Ultrasound of the Acute

Scrotum Appl Radiol 2006; 35(3):8-17

5 Dr Ayush Goel and Dr Micheál Breen et al Acute idiopathic scrotal

oedema Radiopaedia.organ

6 Micheál Breen et al Acute Idiopathic Scrotal Edema Case Reports in

Urology Volume 2013 (2013), Article ID 829345, 3 pages

7 S Boopathy Vijayaraghavan, MD, DMRD Sonographic Differential

Diagnosis of Acute Scrotum, Real-time Whirlpool Sign, a Key Sign of Torsion J Ultrasound Med 2006 May; 25(5):563-74

THANK YOU