tàil liệu khóa học siêu âm doppler mạch máu tại trung tâm y khoa medic hòa hảo do medic phối hợp trường đại học y phạm ngọc thạch tổ chức

thuật tạo thông nối là phương pháp không xâm nhập có giá trị rất cao để khảo sát mạch máu toàn cánh tay cho phép phẩu thuật viên lựa chọn được các mạch máu tối ưu nhất để tạo thông n[r]

TỔNG QUAN

• Siêu âm Doppler rất hữu ít trong việc khảo sát các

mạch máu chi trên ở bệnh nhân bị suy thận mãn giai đoạn cuối cần phải lọc thận Các phẩu thuật viên

thường tạo thông nối động – tĩnh mạch ở tay không thuận Vị trí phẩu thuật tạo thông nối động – tĩnh

mạch thường được thực hiện ở cẳng tay, được

Brescia & Cimino mô tả lần đầu tiên vào năm 1966 ,

sử dụng tĩnh mạch đầu ( cepalic vein ) và động mạch quay ( radial artery ) với cách nối tận – bên

• Trong một số trường hợp , vị trí phẩu thuật cóthể thực hiện ở cánh tay và sử dụng tĩnh mạch đầu và động mạch cánh tay để tạo thông nối

Ngoài ra , có thể sử dụng vật liệu nhân tạo ( graft) để tạo thông nối , nhưng rất ít dùng

Trong khuôn khổ bài này , chúng tôi chỉ đề cập đến thông nối tự thân giữa động mạch quay vàtĩnh mạch đầu tại vị trí cẳng tay ( thường nhất )

NHẮC LẠI GIẢI PHẨU

KHẢO SÁT MẠCH MÁU TAY TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT TẠO THÔNG NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH

• Đo huyết áp hai tay có đều nhau không

• Allen’s test: đánh giá tương quan mạch máu nuôi

bàn tay của động mạch quay , động mạch trụ , và sựthông nối của hai động mạch này qua cung gan tay:

- Nâng cao tay , nắm chặt trong 30 giây

- Đè ép chặt động mạch quay , động mạch trụ cho đến khi có cảm giác mất dòng chảy

- Vẫn nâng cao tay , mở nắm tay , lòng bàn tay và các ngón trắng nhợt do thiếu máu

- Giải áp động mạch trụ, bàn tay hồng trở lại trong 7 giây  Allen’s test (+).

- Nếu không hồng , Allen’ s test (-) , có nghĩa là động mạch trụ không cung cấp đủ máu nuôi cho cung gan tay nông (phải có thông nối từ động mạch quay mới đủmáu cung cấp cho cung gan tay nông) Khi đó các

phẩu thuật có sử dụng động mạch quay sẽ làm giảm máu cung cấp đến các ngón tay

• Siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy động , tĩnh

mạch ở toàn bộ cánh tay Sử dụng đầu dò Linear tần

số cao 5 – 10MHz, khảo sát toàn bộ hệ động mạch

và tĩnh mạch từ dưới đòn , xuống nách, vùng cánh tay , cẳng tay Chú ý tìm mảng xơ vữa , hẹp, huyết khối … Thực hiện bằng hai mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

• Tiêu chuẩn các mạch máu khảo sát : tĩnh mạch đầu ( cephalic vein ) có đường kính lớn hơn hay bằng

2.5mm ( có garo ), hoặc 2mm ( không garo) Động mạch quay có đường kính lớn hơn hay bằng 2mm , vận tốc bằng hoặc hơn 50cm/s Đường kính động

mạch quay < 1.6mm thường sẽ thất bại khi phẩu

thuật tạo thông nối

Allen’s test

Phương pháp mổ tạo thông nối động –

tĩnh mạch

SIÊU ÂM DOPPLER ĐÁNH GIÁ THÔNG NỐI

• Hầu hết các máy siêu âm thế hệ mới đều có phần

mềm đo lưu lượng

• Lưu lượng được đo tại động mạch nuôi với vị trí

trước chổ thông nối ( artery inflow)

• Nếu là graft thì lưu lượng được đo tại đoạn giữa

graft

-Đa số các nghiên cứu cho rằng lưu lượng qua thông nối khoãng bằng hay hơn 800 ml/ phút Lưu lượng

trong khoãng 500 – 800ml / phút khi miệng nối hẹp

nhẹ đến trung bình.Hẹp miệng nối mức độ nặng khi

lưu lượng qua thông nối < 500 ml/ phút Nguy cơ

thuyên tắc thông nối khi lưu lượng < 300ml/ phút

Nếu lưu lượng > 1500 ml/ phút được xem là cao, và có nguy cơ suy tim khi lưu lượng > 3000ml/ phút

• Đường kính lổ thông nối thường lớn hơn hay bằng 4mm

• Vận tốc đỉnh tâm thu ngay tại vị trí thông nối

khoãng 150 - 300 cm/s, vận tốc cuối tâm trương

khoãng 60 -200 cm/s, tĩnh mạch hồi lưu có vận tốc khoãng 30 – 100 cm/s Các chỉ số được đo với góc Doppler từ 45 - 60 độ Khi đo vận tốc dòng máu phải sử dụng mặt cắt dọc của mạch máu , với

Doppler cursor đặt ở giữa dòng chảy

• Thông thường , thông nối sẽ trưởng thành ( mature )sau 8 - 12 tuần phẩu thuật tạo thông nối ( sẳn sàng cho lọc thận ).Được xem là trưởng thành khi mạch máu giãn, sờ dễ dàng, cảm giác rung miu rõ

• Thông nối không trưỡng thành (không sẳn sàng cho việc lọc thận ) thường do tĩnh mạch hồi lưu nhỏ

hoặc do chọn tĩnh mạch không tối ưu khi phẩu thật ,

xử trí bằng cách cột các nhánh của tĩnh mạch hồi lưu hay can thiệp nội mạch làm nông tĩnh mạch

• Chỉ định cho bệnh nhân được siêu âm Doppler khảo sát thông nối khi có dấu hiệu sau : giảm rung miu , xuất hiện túi phình giả , khối bất

thường quanh chổ thông nối, khó đặt kim lọc máu , phù tay , xuất huyết nhiều sau lọc máu, nhiễm trùng, giảm tỉ lệ ure ( < 60%)

Lưu lượng chuẩn

Lưu lượng shunt cao

BIẾN CHỨNG THÔNG NỐI ĐỘNG

– TĨNH MẠCH

1 Hẹp miệng nối, hẹp tĩnh mạch hồi lưu: chiếm

tỉ lệ khoãng 80%, do tăng sản lớp nội mạc sau 1 thời gian , hay do viêm mạch máu Đo vận tốc tại miệng nối cao hơn gấp 3 lần tại động mạch

cung cấp máu

2 Huyết khối tĩnh mạch sau shunt: có thể 1 phần hoặc hoàn toàn , mất cảm giác rung miu, mất tín hiệu dòng chảy trong tĩnh mạch đầu

BIẾN CHỨNG

3 Khối máu tụ chèn ép thông nối

4 Phình tĩnh mạch , túi phình động mạch giả ( pseudoaneurysm)

5 Hội chứng ăn cắp máu động mạch: do có

thông nối giữa động mạch quay và động mạch trụ qua cung gan tay nông, tạo cảm giác tê hoặc tím các đầu ngón tay

Hẹp miệng nối gây lưu lượng thấp, đường kính miệng nối 1.2 mm.

Huyết khối tĩnh mạch miệng nối

Hematoma chèn ép shunt

máu tụ

Tắc shunt do huyết khối tĩnh mạch hồi lưu

Huyết khối tĩnh mạch ngay miệng shunt,

lan lên tĩnh mạch cánh tay

Bn nữ , 78t, lọc thận được 1 năm , đột ngột sưng toàn bộ cánh tay , hình ảnh huyết khối

tĩnh mạch cánh tay

Phình giả shunt A-V

thường kèm các bệnh lý viêm , hẹp …

• Siêu âm Doppler trước, trong , và sau phẩu

thuật tạo thông nối là phương pháp không xâm nhập có giá trị rất cao để khảo sát mạch máu toàn cánh tay cho phép phẩu thuật viên lựa

chọn được các mạch máu tối ưu nhất để tạo

thông nối , đánh giá lưu lượng dòng máu qua thông nối và phát hiện các biến chứng

Tài liệu tham khảo

1.Diagnostic Medical Sonography : The Vascular System, Ann Marie Kupinski 2013.

2 Wiese P, Nonnast-Daniel B Colour Doppler ultrasound in dialysis access

Nephrol Dial Transplant 2004;19:1956-63.

3 May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M, Knights S, Ikizler TA, Schulman G, et al Predictive measures of vascular access thrombosis: a prospective study Kidney Int 1997;52(6):1656-62.

4 Pietura R, Janczareka M, Zaluskab W, Szymanskaa A, Janickab L, Skublewska

AB, et al Color Doppler ultrasound assessment of well-functioning mature

arteriovenous fistulas for haemodialysis access Eur J Radiol 2005;55(1):113-9.

5 Amerling R, Malostovker I, Dubrow A, Rosero H, Haveson S High output heart failure in patients with upper arm, A-V fistulae: Diagnosis and treatment Abstract

of 25th Annual Conference on Peritoneal Dialysis, 2005 Feb 28–Mar 2, Tampa, Florida Hemodialysis International 2005;9(1).

6 Tessitore N, Mansueto G, Bedogna V, Lipari G, Poli A, Gammaro L, et al A prospective controlled trial on effect of percutaneous transluminal angioplasty on functioning arteriovenous fistulae survival J Am Soc Nephrol 2003;14:1623-7.