tàil liệu khóa học siêu âm doppler mạch máu tại trung tâm y khoa medic hòa hảo do medic phối hợp trường đại học y phạm ngọc thạch tổ chức

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: phì đại phân thùy I **, với một mạch máu bàng hệ bất thƣờng mũi tên.. Lát cắt dƣới bờ sƣờn: nhánh bàng hệ trong gan mũi tên thông nối giữa 2 TM gan mũi[r]

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

 Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).

 Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.

5/23/2013 3

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

 Gan nhận máu từ 2 nguồn

5/23/2013 4

 Bình thường dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra và khi ở tư thế đứng

 Dòng chảy TMC bình

thường hướng về gan

(hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc trung bình

10-25cm/s và thay đổi theo

hô hấp (phổ gợn sóng), có thể đạt đến 35cm/s sau khi

ăn

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ TMC

5/23/2013 5

 Áp lực TMC bình thường từ 5-10mmHg

 Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và TMCD > 5mmHg hoặc áp lực TM lách > 15mmHg

 Bình thường chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥

20% sau ăn như một sự đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên ở TMC Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM

gan tăng ít hơn 20%

 Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ

- B2 (sau xoang – postsinusoidal):

xơ gan (chiếm 90% trường hợp)

3 Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng Budd-

Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt

 Các mặt cắt được sử dụng là mặt cắt ngang bụng, mặt cắt

dưới bờ sườn và mặt cắt kẽ

sườn Ở mặt cắt kẽ sườn ta thường cho BN nằm nghiêng (T)

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

5/23/2013 8

 Khẩu kính TM gan được đo

ở vị trí cách hợp dòng với TMCD 2 cm Bình thường trị số này < 1cm

 Để giảm tối đa ảnh hưởng

của TMCD, cửa sổ Doppler cần đặt ở vị trí cách hợp

dòng tối thiểu là 3 cm

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

5/23/2013 9

5/23/2013 10

5/23/2013 11

5/23/2013 12

5/23/2013 13

5/23/2013 14

5/23/2013 15

5/23/2013 16

5/23/2013 17

 Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những thay đổi diễn ra ở:

 Các tĩnh mạch gan.

 Tĩnh mạch cửa.

 Tuần hoàn bàng hệ đưa máu từ hệ TM cửa về TM

hệ thống.

5/23/2013 20

THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN

- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hưởng khi có sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan

- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại, phổ Doppler thay đổi: Phổ 3 pha bình thường của TM gan sẽ bị thay bằng phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha

5/23/2013 21

Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

5/23/2013 22

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Phổ 2 pha của TM gan, mất phổ dội ngược (reflux) sinh lý

Phổ 1 pha của TM gan

5/23/2013 23

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan

5/23/2013 24

THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA

- Khởi đầu TMC tăng kích thước ≥ 13mm

* Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại

5/23/2013 25

Khẩu kính TMC=15mm  Tăng áp

TMC

5/23/2013 26 Phổ TMC bình thường hướng về

gan, gợn sóng theo nhịp thở

5/23/2013 27

Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở

M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology

(2004) 77, 547-550

5/23/2013 28

TMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng

theo nhịp thở

C Görg, MD et al Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous

system British Journal of Radiology 75 (2002),919-929

TM gan (LV): phổ một pha

XƠ GAN

5/23/2013 29

Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

5/23/2013 30

Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC

5/23/2013 31

Hepatofugal flow

5/23/2013 32

5/23/2013 33

Phổ thuận dòng (hepatopetal flow) ở ĐM gan (*) và

đảo dòng (hepatofugal flow) ở TMC (*)

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

5/23/2013 35

5/23/2013 36

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

Phổ đảo dòng (hepatofugal flow)

ở nhánh (T) TMC

Phổ thuận dòng (hepatopetal flow)

ở nhánh (P) TMC

5/23/2013 37

5/23/2013 38

BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƯU TĨNH MẠCH CỬA

5/23/2013 39

Doppler TM cửa:

dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TMMTTT: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TM lách: dòng chảy về gan (hepatopetal flow)

5/23/2013 41

4 Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc

TMMTTT

TMMTTD

2 Bàng hệ TM (cạnh) rốn

5 Bàng hệ giữa/dưới trực tràng

trên-5/23/2013 43

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƯA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA

VỀ TĨNH MẠCH HỆ THỐNG

1 Bàng hệ TM dạ dày-thực quản: TM vành vị dãn > 4mm,

có thể vỡ TM thực quản dãn gây xuất huyết nặng

2 Bàng hệ TM rốn: Tái thông thương TM rốn

5/23/2013 44

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo dòng, dãn lớn và thông nối với TM

thực quản

TMDD (T)(vành vị) (coronary vein)

bình thường dẫn lưu máu từ vùng hang

vị, bờ cong nhỏ về TMC

5/23/2013 45

Đảo dòng và dãn lớn TM

vành vị (TM dạ dày T)

5/23/2013 46

5/23/2013 47

5/23/2013 48

5/23/2013 49

5/23/2013 50

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

50%

Ductus venosus

5/23/2013 52

50% máu qua ống TM  lỗ

bầu dục  lên nuôi não

50% máu qua hệ TMC  TMCD  ống ĐM  nuôi phần dưới thai nhi

5/23/2013 53

Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành dây

chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T) TMC

đến rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và IV Dây

chằng liềm (falciform ligament) như một tấm vải bọc

lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trước

5/23/2013 54

5/23/2013 55

Patrick W Tank et al Atlas of Anatomy 1 st Edition 2009 Lippincott Williams & Wilkins

Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM

(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II

5/23/2013 57

Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dưới

R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005

5/23/2013 58

5/23/2013 59

5/23/2013 60

5/23/2013 61

5/23/2013 62

5/23/2013 63

5/23/2013 64

5/23/2013 66

Dây chằng tĩnh mạch Dây chằng liềm, dây chằng tròn

5/23/2013 67

Dây chằng liềm

5/23/2013 68

5/23/2013 69

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn

có thể được tái lập và có hướng chảy ngược với thời kỳ bào thai

Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây

chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến

rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và

IV, phía dưới thành bụng trước

5/23/2013 70

5/23/2013 71

5/23/2013 72

5/23/2013 73

5/23/2013 74

5/23/2013 75

5/23/2013 76

5/23/2013 77

5/23/2013 78

5/23/2013 79

5/23/2013 80

5/23/2013 81

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ Bình thường máu từ TM lách hợp lưu

với TMMTTT để đổ về TMC

5/23/2013 82

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

Đảo dòng ở TM lách

5/23/2013 83

Dãn TM vùng rốn lách

5/23/2013 84

5/23/2013 85

Phổ đảo dòng ở TMC

Dãn TM vùng rốn lách

5/23/2013 86

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

5/23/2013 87

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

5/23/2013 88

- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang

- 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT

và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách

5/23/2013 90

* Lưu ý rằng, ta thường thấy TM

thận (T) nằm sau và song song

với TMMTTD

5/23/2013 91

TM thận (T) nằm sau và

song song với TMMTTD

5/23/2013 92

Xơ gan, tăng áp TMC (đảo

ngƣợc dòng chảy ở TMMMTD)

5/23/2013 93

Left hydrosalpinx ?

5/23/2013 94

Ronald H Wachsberg et al Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler

Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension

AJR 2005; 184:481-486

Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng

5/23/2013 95

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1 Khởi đầu, TMC tăng khẩu kính ≥ 13mm

- Phổ mất hình gợn sóng theo nhịp thở

- Phổ hai pha (hướng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra)

- Phổ đảo ngược (đi xa gan)

2 Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở lại:

5/23/2013 96

5/23/2013 97

5/23/2013 98

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)

 Để giảm áp lực trong hệ cửa, người ta tìm

cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ

 Ngày nay, phương pháp phổ biến nhất là

đặt shunt thông nối giữa TM gan và TM

cửa, phương pháp này được gọi là

TIPS=transjugular intrahepatic

portosystemic shunt): từ TM cảnh ta đi

xuống TMCD rồi vào nhánh TM gan

giữa hoặc TM gan phải, nhờ X quang

hoặc Siêu âm hướng dẫn người ta đặt một

thông nối giữa TM gan và TM cửa Kích

thước của shunt # 10mm

 Đôi khi người ta kết hợp làm thuyên tắc

bàng hệ giữa lách-thận trái

5/23/2013 99

5/23/2013 100

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow),

các nhánh TM cửa

trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa qua

TM hệ thống

5/23/2013 101

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM

cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống

- Các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt ở bất kỳ ví trí nào cũng phải ≥ 90 cm/s

- Vận tốc dòng chảy gần giống nhau trong shunt, không chênh lệch quá 50 cm/s giữa hai điểm khác nhau trong shunt

2 Chức năng shunt rối loạn:

- TMC: dòng chảy xa gan hoặc hai hướng (hepatofugal or bidirectional flow)

- Dòng chảy trong TMC có vận tốc < 35 cm/s

- Các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy không hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt ở bất kỳ ví trí nào cũng < 90 cm/s

- Có sự chênh lệch vận tốc > 50 cm/s giữa hai điểm khác nhau trong shunt

- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông thương tuần hoàn TM rốn

- Nặng hơn là thuyên tắc hoàn toàn shunt, không có tín hiệu Doppler trong shunt

5/23/2013 104

TIPS: dòng chảy hướng về tim, PSV=150cm/s

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

5/23/2013 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005 105

TDMB nhiều  rối loạn chức năng TIPS?

Dòng chảy trong shunt có vận tốc 130cm/s

Hướng dòng chảy từ

TM cửa chính qua TIPS

Hướng dòng chảy xa gan ở nhánh (T) TM

cửa

TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT

5/23/2013 106

Chức năng shunt rối loạn – malfunction of shunt

Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan

shunt

5/23/2013 108

5/23/2013 109

5/23/2013 110

Hình thành huyết khối trong lòng TIPS, dòng chảy TMC đi xa shunt (mũi tên xanh)

5/23/2013 111

5/23/2013 112

 Ngoài biến chứng thuyên tắc shunt, phương pháp này cũng còn một số các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật cũng như liên quan đến các chất được hấp thu từ ống tiêu hoá, không qua “bộ lọc” của gan, gây nên một số triệu chứng tâm-thần kinh như lú lẫn, mất phương hướng, rối loạn giấc ngủ

5/23/2013 113

BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho

thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải

5/23/2013 114

Shunt dò vào đường mật

5/23/2013 115

5/23/2013 116

Side-to-side portocaval shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

5/23/2013 117

Partial portal systemic shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

5/23/2013 118

Distal splenorenal shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

5/23/2013 119

Splenectomy

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

5/23/2013 120

Break

5/23/2013 122

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign

portal thrombus)

- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không có

tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-))

- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC

Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC

SA tương phản không bắt thuốc  Okuda sign (-): benign portal thrombus

5/23/2013 123

Huyết khối TMC không hoàn toàn

5/23/2013 125

5/23/2013 126

Okuda sign (-)  benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use

of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

5/23/2013 127

SA tương phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất) 

Okuda sign (+): malignant portal thrombus

XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus)

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm như cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA tương

phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+))

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là

cholangiocarcinoma, di căn gan Do vậy, nó cũng không phải là hình

ảnh đặc hiệu thấy trong HCC

5/23/2013 128

Doppler cho thấy có tín hiệu Doppler  U xâm lấn TM cửa

5/23/2013 129

5/23/2013 130

5/23/2013 131

5/23/2013 133

5/23/2013 134

5/23/2013 135

5/23/2013 136

5/23/2013 137

Huyết khối TM cửa

Doppler cho thấy có phổ

động mạch  U xâm lấn

TM cửa

CT có chích thuốc cho thấy mạch máu tân sinh trong khối u xâm lấn

5/23/2013 138

Okuda sign (+)  malignant portal thrombus / HCCs

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of

Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152