tàil liệu khóa học siêu âm doppler mạch máu tại trung tâm y khoa medic hòa hảo do medic phối hợp trường đại học y phạm ngọc thạch tổ chức

KỸ THUẬT KHÁM VÀ ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG Kỹ thuật khám.. Khảo sát tĩnh mạch giáp dưới:..[r]

MẠCH MÁU TUYẾN GIÁP

BS LÊ THANH LIÊM TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

tuyến giáp.

2 Giải phẫu mạch máu tuyến giáp.

3 Kỹ thuật khám và đặc điểm siêu âm Doppler mạch máu tuyến giáp bình thường.

4 Siêu âm Doppler trong bệnh lý lan tỏa của tuyến giáp.

5 Siêu âm Doppler trong bệnh lý dạng nốt của tuyến giáp.

• Tuyến giáp nằm ở vị trí nông nên có thể khảo sát bằng siêu âm thang xám phân giải cao và siêu âm Doppler màu, thu được kết quả rõ ràng về giải phẫu bình thường và tình trạng bệnh lý.

• Tuyến giáp là một trong những cơ quan có nhiều mạch máu nuôi nhất trong cơ thể, vì thế khảo sát Doppler mang lại nhiều thông tin hữu ích giúp chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp.

Siêu âm B Mode và Doppler tuyến giáp trên bệnh nhân cường giáp.

a ĐỘNG MẠCH

• Tuyến giáp được cấp máu từ bốn động mạch chính (hai cặp) là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới

• Động mạch giáp trên xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, đến

mặt trên mỗi thùy chia làm ba nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và bờ trong mỗi thùy

• Động mạch giáp dưới: Là nhánh của động mạch thân giáp cổ

từ động mạch dưới đòn, vào mặt sau mỗi thùy chia làm hai nhánh Một nhánh đi vào bờ dưới mỗi thùy và sau eo tuyến giáp, một nhánh đi vào phần sau trong mỗi thùy

• Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng.

b TĨNH MẠCH

• Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch

cánh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

• Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ

vào tĩnh mạch tay đầu trái.

Kỹ thuật khám

Khảo sát động mạch và tĩnh mạch giáp trên:

•Động mạch và tĩnh mạch giáp trên thấy ở cực trên của thùy giáp

•Đặt đầu dò theo hướng cắt dọc ở cực trên thùy giáp, đầu trên chếch ra ngoài khoảng 30 độ, ta thấy hình hai ống song song, là động mạch và tĩnh mạch giáp trên, động mạch thường nằm phía trước

•Dùng Doppler màu xác định dòng chảy hướng xuống về phía tuyến giáp là động mạch Doppler phổ xác định lại phổ động mạch

Khảo sát động mạch và tĩnh mạch giáp trên:

Kỹ thuật khám

Khảo sát động mạch và tĩnh

mạch giáp trên:

Khảo sát động mạch và tĩnh mạch giáp trên:

Kỹ thuật khám

Khảo sát động mạch giáp dưới

•Động mạch giáp dưới nằm ở phía sau 1/3 dưới mỗi thùy

•Đặt đầu dò theo hướng cắt dọc động mạch cảnh chung, vị trí 1/3 dưới thùy giáp, ta thấy một cấu trúc dạng ống tròn sát phía sau động mạch cảnh chung, đó là hình cắt ngang của động mạch giáp dưới

•Xoay đầu dò theo hướng cắt ngang, theo cấu trúc ống đó ta sẽthấy hình ảnh cắt dọc của động mạch giáp dưới

•Dùng Doppler màu và Doppler phổ để xác định lại và khảo sát động mạch giáp dưới

•Tĩnh mạch giáp dưới thấy ở cực dưới của thùy giáp

Khảo sát động mạch giáp dưới:

Kỹ thuật khám

Khảo sát động mạch giáp dưới:

Khảo sát động mạch giáp dưới:

Kỹ thuật khám

Khảo sát tĩnh mạch giáp dưới:

Đặc điểm siêu âm

•Tưới máu trong mô tuyến giáp rất dồi dào, rõ nhất ở cực trên vàcực dưới

•Đường kính trung bình của động mạch là 1 đến 2 mm, của tĩnh mạch lên đến 8 mm

•Vận tốc đỉnh tâm thu trong động mạch giáp chính khoảng 20 đến

40 cm/giây, trong các động mạch trong nhu mô khoảng 15 đến 30 cm/giây Đây cũng là vận tốc cao nhất trong các mạch máu nuôi của các bộ phận nông

Đặc điểm siêu âm

Đặc điểm siêu âm

• Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa:

- Tuyến giáp to và không nhân giáp

- Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, xét nghiệm

- Siêu âm giúp: loại trừ nhân giáp khi phì đại tuyến giáp

không đối xứng; phát hiện tổn thương nhu mô lan tỏa; hướng dẫn FNAC

• Siêu âm Doppler góp phần chẩn đoán và theo dõi kết quả điều

trị một số bệnh lý tuyến giáp lan tỏa, nhất là trong bệnh Grave

và viêm giáp Hashimoto

thường do vi trùng Siêu âm giúp phát hiện áp xe.

• Viêm giáp dạng hạt bán cấp (viêm giáp De Quervain): là

bệnh viêm có thể khỏi tự nhiên, nhiều khả năng do virus

- Lâm sàng sốt, đau khi sờ nắn, phì đại tuyến

- Trên siêu âm: tuyến giáp lớn, giảm âm, giảm tưới máu

• Viêm tuyến giáp không đau (thầm lặng)

- Lâm sàng giống bệnh bán cấp, ngoại trừ triệu chứng đau

Đa số tự khỏi sau 3 đến 6 tháng

- Siêu âm giống viêm giáp Hashimoto, giảm âm, nhiều hạt

nhỏ và xơ hóa

Viêm giáp mạn tính dạng lympho do tự miễn

(bệnh Hashimoto)

•Thường gặp nhất, thường gặp ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên, không đau Giai đoạn khởi phát thường có cường giáp, giai đoạn sau thường suy giáp

•Hình ảnh siêu âm điển hình: tuyến giáp to, giảm âm, hơi thô,

có các vách xơ và nhiều nốt nhỏ li ti khoảng 1 đến 6 mm

•Trên siêu âm Doppler màu: giàu mạch máu, động mạch giáp

to hơn bình thường, vận tốc đỉnh tâm thu có thể cao hơn bình thường, nhưng không vượt quá 65 cm/giây Nhịp mạch tăng trong giai đoạn đầu tương ứng giai đoạn cường giáp Giai đoạn sau nhịp mạch bình thường hoặc giảm

•Giai đoạn cuối: tuyến giáp teo lại, đường bờ không rõ, cấu trúc

thô xơ hóa, mạch máu không còn thấy

Viêm giáp Hashimoto: Tuyến giáp to và giảm âm Có những

dãy xơ Nốt nhỏ phản âm kém Gia tăng mạch máu

Viêm giáp Hashimoto

•Là bệnh lý lan tỏa thường gặp ở tuyến giáp Đặc trưng bằng sự tăng chức năng tuyến giáp (nhiễm độc giáp).

•Trên siêu âm: tuyến giáp to, giảm âm lan tỏa, cấu trúc không

đồng nhất, nhiều mạch máu lớn trong tuyến

•Trên Doppler màu: tăng phân bố mạch máu

•Doppler phổ: vận tốc đỉnh tâm thu trên 70 cm/giây Nhịp mạch

thường tăng trên 100 lần/phút Tuy nhiên, đây chỉ là yếu tố giúp chẩn đoán Nếu không tăng cũng không loại trừ chẩn đoán cường giáp

Bệnh Grave

•Không có sự tương quan giữa mức độ cường giáp trên xét nghiệm sinh hóa với tình trạng tăng phân bố mạch máu và vận tốc đỉnh tâm thu

•Tuy nhiên, sau điều trị nội khoa vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch giáp trên và dưới đều giảm, nên có thể dùng để theo dõi đáp ứng điều trị

Bệnh Grave: Tuyến giáp to, nhu mô không đồng nhất Tăng phân bố mạch

máu Vận tốc đỉnh tâm thu V=80 cm/giây Sau điều trị nội khoa V=32

cm/giây.

Bệnh Grave

Bệnh Grave

Bệnh Grave ổn định sau điều trị nội khoa.

Viêm giáp xơ hóa xâm lấn (bướu giáp Riedel)

•Là loại hiếm nhất của bệnh lý viêm tuyến giáp Thường gặp ởphụ nữ, có khuynh hướng phát triển nhanh làm phá hủy toàn bộtuyến

•Trên siêu âm tuyến giáp lớn lan tỏa, không đồng nhất Biểu hiện giống như carcinoma kém biệt hóa

• Nhân giáp rất thường gặp, đa số đều lành tính Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm khoảng 1% tất cả các u tân sinh ác tính Việc nhận ra một số ít nhân ác tính trong số nhiều các nhân lành tính luôn là thách thức đối với lâm sàng.

• Siêu âm phân giải cao có 3 ứng dụng lâm sàng chính bao gồm: phát hiện nhân giáp; phân biệt u lành và u ác; hướng dẫn FNAC

• Hiện nay, không một tiêu chuẩn đơn độc nào phân biệt được nhân giáp lành tính với nhân ác tính, tuy nhiên có thể thiết lập hướng chẩn đoán chung dựa vào: cấu trúc trong nhân, phản

âm, đường bờ, vôi hóa, viền halo, sự hiện diện và phân bốmạch máu

siêu âm dựa vào 3 yếu tố:

1 Tương phản hồi âm so với xung

Hình thái siêu âm Doppler mạch máu

•Định lượng vận tốc mạch máu không chính xác trong phân biệt lành và ác

•Đặc tính Doppler duy nhất có thể hữu ích là sự phân bố của các mạch máu

•Với kỹ thuật hiện đại, không có nhân giáp nào hoàn toàn không

có mạch máu trên Doppler màu và Doppler năng lượng

•Hai dạng phân bố mạch máu chính là tưới máu ngoại biên và tưới máu bên trong nhân

•80% đến 95% các nhân tuyến, phình giáp và tăng sản có tưới máu ngoại biên.

•Trong khi 70 đến 90% bệnh lý ác tính của tuyến giáp biểu hiện tưới máu bên trong, có hoặc không kèm theo tưới máu ngoại biên

•Phần lớn các nhân tăng sản ít tưới máu

•Ngược lại, phần lớn các nhân carcinoma biệt hóa tốt giàu mạch máu nuôi, với các mạch máu ngoằn ngoèo không đều và những thông nối động – tĩnh mạch

•Carcinoma kém biệt hóa thường ít mạch máu do hoại tử lan rộng

•Không phân bố mạch máu.

•Mạch máu xung quanh

•Mạch máu xung quanh và bên trong

•Mạch máu bên trong ưu thế: nghi

ngờ ác tính

• Nhân lành tính: Tưới

máu quanh nhân trên

siêu âm trước và sau

tiêm thuốc tương phản.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu siêu âm

trong chẩn đoán nhân giáp ác tính.

Tăng sản và phình giáp

•Chiếm khoảng 80% nhân giáp và 5% trong dân số

•Nữ/Nam = 3/1 Do thiếu iod

•Tăng sản tiểu thùy tuyến  hình thành nhân nhỏ và nhân lớn

•Chức năng của nhân giáp: giảm, bình thường hoăc tăng (nhân độc)

•Trên siêu âm: nhân thường đồng âm và tăng âm, thường có viền

Halo

•Siêu âm Doppler: thấy mạch máu quanh nhân Các nhân tăng chức

năng thường có nhiều mạch máu quanh nhân và trong nhân

•Nhân tăng sản thường thoái hóa lỏng tạo nang Có vách ngăn mỏng, không mạch máu trong vách Chồi nhú cũng thường gặp, có hoặc không có tín hiệu Doppler bên trong

•Chiếm 5 đến 10% các nhân giáp, nữ/nam=7/1, đa phần đơn độc, 10% tăng chức năng.

•Adenoma dạng nang lành tính là một tân sinh giáp thật sự với hình ảnh đặc trưng là chèn ép mô lân cận và có vỏ bao xơ

•Có nhiều phân loại nhỏ như adenoma thai, adenoma tế bào Hurthle

và adenoma phôi

•Không thể phân biệt được adenoma dạng nang với carcinoma dạng nang dựa vào tế bào học (FNAC), mà phải dựa vào tính chất xâm lấn

vỏ bao và mạch máu trên mô học

•Trên siêu âm: nhân có phản âm tăng, đồng hoặc giảm âm Thường

có viền Halo dày và trơn đều

•Siêu âm Doppler: mạch máu đi từ ngoại biên vào trung tâm của

nhân tạo nên hình ảnh nan hoa

Adenoma: đồng âm, Halo dày không liên tục,

mạch máu phân bố dạng nan hoa.

Adenoma tăng chức năng: nhiều mạch máu phân bố ngoại vi và trong nhân.

Carcinoma dạng nhú

•Chiếm 75 đến 90% trường hợp, thường gặp ở nữ trẻ

•Lan truyền chính theo đường bạch huyết đến hạch lân cận hiếm khi di căn xa (2 đến 3%) đến trung thất, phổi

•Tiên lượng tốt, sau 20 năm tử vong chỉ khoảng 4 đến 8%

•Siêu âm: u thường giảm âm (90%), đóng vôi nhỏ dạng ổ li ti,

dạng chấm, giàu mạch máu (90%) mất tổ chức

Carcinoma dạng nhú

•Là loại biệt hóa tốt thứ hai, chiếm 5% đến 15%, nữ > nam.

•Có 2 biến thể là Carcinoma dạng nang ít xâm lấn và Carcinoma dạng nang xâm lấn rộng

•Cả hai có khuynh hướng lan theo dòng máu hơn là đường bạch huyết và cho di căn xa đến gan, phổi, não, gan

•Siêu âm: có đường bờ không đều, halo dày không đều, phân bố

mạch máu trong u ngoằn ngoèo hổn độn

Carcinoma dạng nang lớn: khối đặc, không đồng nhất, nhiều mạch máu ở ngoại biên và trong u.

Carcinoma dạng tủy

•Chiếm 5% bệnh giáp ác tính, mang tính chất gia đình (20%)

•Tiên lượng xấu hơn carcinoma dạng nang

•Hình ảnh siêu âm: giống carcinoma dạng nhú, có những ổ tăng

âm dạng chấm do thoái hóa tinh bột hoặc do vôi (80 đến 90%)

•Thường xâm lấn tại chỗ và di căn hạch hơn carcinoma dạng nhú

Carcinoma dạng tủy giàu máu nuôi: thấy mạch mau dồi dào bên trong nhân.

Carcinoma kém biệt hóa

•Chiếm 5% ung thư giáp, thường gặp ở người già

•Tiên lượng xấu, tử vong 5 năm khoảng 95%

•U lớn nhanh, thường không lan theo đường bạch huyết mà lan

xa tuyến và xâm lấn tại chỗ vào cơ và mạch máu lân cận

•Siêu âm: u kích thước quá lớn, thường giảm âm, bao quanh và

xâm lấn mạch máu và xâm lấn cơ cổ

Carcinoma kém biệt hóa

• Chiếm 4% các u ác tính của tuyến giáp Phần lớn thuộc loại không Hodgkin và thường xãy ra ở phụ nữ lớn tuổi

• U tăng trưởng nhanh gây nghẽn thở và khó nuốt

• Trong 70% đến 80% trường hợp, lymphoma phát sinh từ bệnh

lý viêm giáp mãn tính dạng lympho đã có sẳn (Hashimoto) với dấu hiệu suy giáp

• Trên siêu âm: u có dạng đa thùy, giảm âm, gần như không có

mạch máu Những vùng hoại tử nang lan rộng, bọc quanh các mạch máu cổ lân cận Mô giáp xung quanh không đồng nhất

do kết hợp viêm mạn tính

Lymphoma nguyên phát trong tuyến giáp: phản âm rất

kém, ít mạch máu trong u.

2 Vitti P, Rago T, Mazzeo S, et al, Thyroid blood flow evaluation by color

flow Doppler sonography distinguishes Graves’ disease from Hashimoto’s thyroiditis J Endocrinol Invest 1995;18:857-861.3.

3 Erdoğan MF, Anil C , Cesur M , Başkal N ,Erdoğan G Color Flow Doppler

sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism.Thyroid

2007;17:223-228.5

4 Sponza M, Fabris B, Bertolotto M, Ricci C, Armini L Role of Doppler color

ultrasonography and of flowmetric analysis in the diagnosis and follow-up

of Grave’s disease Radiol Med 1997;93:405-409.9

5 Ragap Hani Donkol, Role of color Doppler in differentiation of Graves'

disease and thyroiditis in thyrotoxicosis, World J Radiol Apr 28, 2013;

5(4): 178–183.

6 Herve Monpeyssen, Jean Tramalloni, Echographie de la Thyroid, ISBN,

987-2-294-71128-2.