Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị u bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu trường hợp ung thư gan nguyên phát, đa ổ và kích thước lớn được điều trị bằng nhiệt sóng cao tần đa điện cực tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018.
Trang 1TIÊU HÓA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U GAN NGUYÊN PHÁT BẰNG SÓNG CAO TẦN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
VÀ SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐÀO QUANG MINH1, VŨ THÀNH CHUNG2, TRẦN TRUNG KIÊN3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Thanh Nhàn
Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu trường họp ung thư gan nguyên phát, đa ổ và kích thước lớn
được điều trị bằng nhiệt sóng cao tần đa điện cực tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
Kết quả: Trong 30 trường hợp nhóm nghiên cứu có 22 trường hợp phẫu thuật nội soi, 08trường hợp hợp
RFA qua siêu âm 08 trường hợp can thiệp phối hợp.100% vùng đốt bao trùm toàn bộ khối u trên CT scaner.Tỷ
lệ có tai biến là 13,3% Có 2/30 trường hợp phát hiện tái phát sau 6 tháng Thời gian sống trung bình: 12,9 ± 5,3 tháng
Kết luận: Đốt nhiệt u bằng sóng cao tần là phương pháp khả thi cho các trường hợp ung thư tế bào gan
không còn chỉ định phẫu thuật Nó đã và đang ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nước ta trong điều trị ung thư tế bào gan từ các bệnh viện tuyến tỉnh đến trung ương
Từ khóa: Ung thư tế bào gan, đốt nhiệt sóng cao tần
1PGS.TS Giám Đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội
2BSCKII Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội
3 BS Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào
gan (gọi tắt là ung thư tế bào gan - UTTBG), là một
trong những loại ung thư thường gặp nhất và là
nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ
ba, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày Việt Nam
nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc UTTBG
cao nhất thế giới
UTTBG là loại ung thư có tiên lượng xấu, phần
lớn số trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến
triển hoặc giai đoạn muộn, không phù hợp với các
phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt
gan, ghép gan Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được
xem là phương pháp điều trị tối ưu cho UTTBG Tuy
nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho
khoảng 20 - 30% số trường hợp tại thời điểm chẩn
đoán Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị
bằng các phương pháp không phẫu thuật Trong đó
các phương pháp loại bỏ khối u bằng tác nhân vật
lý, hóa học được sử dụng rộng rãi
Năm 1993 Rossi báo cáo lần đầu tiên phương
pháp điều trị khối u gan bằng đốt sóng cao tần qua
da dưới hướng dẫn của siêu âm Nghiên cứu khác
của Bilchik 2001 chỉ ra rằng đốt gan kết hợp phẫu thuật mở hoặc nội soi cho những bệnh nhân có khối
u gan đa ổ, kích thước lớn sẽ đạt hiệu quả tối ưu Tháng 8/2002 tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, phương pháp điều trị ung thư gan bằng nhiệt sóng cao tần được tiến hành cho khá nhiều bệnh nhân Tháng 3/2003, Lê Lộc thực hiện điều trị khối u gan và di căn gan lên tới trên 10cm bằng RFA qua
mổ mở không có biến chứng, đạt kết quả tốt[1,2,3,4] Bệnh viện Thanh Nhàn đã ứng dụng sóng cao tần điều trị u gan và di căn gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và kết hợp phẫu thuật từ năm 2010 bước đầu cho kết quả khả quan Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị u bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 01/2016 - 12/2018
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Gồm 30 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát,
đa ổ và kích thước lớn được điều trị đốt khối ung thư gan bằng nhiệt sóng cao tần đa điện cực kết hợp với phẫu thuật tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
Trang 2TIÊU HÓA
Mẫu nghiên cứu gồm
Nhóm 1: Các trường hợp được điều trị bằng
sóng cao tần kết hợp siêu âm
Nhóm 2: Các trường hợp điều trị bằng sóng cao
tần kết hợp phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, không
đối chứng
Các số liệu xử lý trên phần mềm SPSS 20.0
Thời gian sống thêm được tính theo phương
pháp Kaplan - Meier
KẾT QUẢ
Đặc điểm RFA
Bảng 1 Cách thức tiếp cận u
RFA qua NS 08 26,7
RFA qua SA 21 70,0
RFA mở (SA) 01 3,3
Bảng 2 Can thiệp phối hợp
Cắt túi mật 03 10
Mở OMC lấy sỏi 02 6,7
Dẫn lưu túi mật 05 16,7
Cầm máu khối u gan vỡ 01 3,3
Bảng 3 Thay đổi u trên CTScanner sau đốt
Vùng đốt bao trùm ngoài khối u > 1cm 25 62,5
Vùng đốt bao trùm khối u 15 37,5
Vùng đốt bao không bao trùm hết khối u 00 00
Bảng 4 Tai biến của RF
Thủng tạng rỗng 00 00
Tràn dịch màng phổi 01 3,3
Kết quả tái khám và thời gian sống sau mổ
Bảng 5 Kết quả cắt lớp vi tính
Hình ảnh
1 tháng
3 tháng
1 tháng
3 tháng
Vùng hoại tử vượt quá u 1m 21 16 70 69,6 Vùng hoại tử không
vượt quá u 09 07 30 30,4 Còn u chưa hoại tử 00 00 00 00
Bảng 6 Thời gian sống sau mổ
<3 tháng 00 00
3 - 6 tháng 02 6,7
6 - 12 tháng 09 30,0
>12 tháng 19 63,3
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi chia làm 2 nhóm là nhóm PTNS (26,7%) và nhóm RFA qua siêu
âm có navigation 21/30 trường hợp (70%), có một trường hợp nội soi chuyển mở vì tình trạng ổ bụng dính Theo nghiên cứu của tác giả Zenichi Morise (2014) có 34 trường hợp RFA qua nội soi thời gian sống trung bình 16,9 ± 8,3 tháng, không có tử vong liên quan đến các biến chứng phẫu thuật, sống thêm 14,7 ± 6,9 tháng, tỷ lệ tái phát trong gan 61,8% Phẫu thuật nội soi RFA là phương pháp xâm lấn tối thiểu ít gây rối loạn chức năng gan[5]
Có 22 khối u chỉ với một lần RF chiếm 55%, 13 khối u với 2 lần RF (32,5%), tỷ lệ nhóm u có từ 3 lần
RF là 12,5% đây là các khối u lớn Theo nghiên cứu của tác giả Yamakado K Nakasuka A (2003) thì với
u có kích thước từ 5 - 7cm cần ít nhất 2 lần đốt để đảm bảo vùng hoại tử vượt quá u ngay cả với kim
đa điện cực[6] Thời gian RF trung bình của nhóm u dưới 5cm
là 18 ± 2,3 phút, nhóm u 5 - 7cm là 25 ± 5,1 phút và nhóm u trên 7cm là 33 ± 6.4 phút Tác giả Shiina S, Teratani T (2005)với 52 trường hợp có khối u dưới 5cm, nhiệt độ tối đa thường duy trì trong 8 phút 1 lần
và tiếp tục đốt sóng sau khi rút kim lên 1,5cm, thời gian đốt sóng trung bình là 14,1 ± 8,2 (8 - 48 phút) So với các tác giả khác thời gian trung bình của chúng tôi thấp hơn do sử dụng đầu đốt đa điện cực
Trang 3TIÊU HÓA
Trong 8 trường hợp có can thiệp phối hợp, 02
trường hợp có sỏi mật được cắt túi mật mở ống mật
chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr, 05 trường hợp xơ gan
Child B có vàng da tăng Bilirubin trước mổ nhiều
chúng tôi chủ động dẫn lưu túi mật để giảm nguy cơ
ứ mật gây suy gan Ngoài ra có 1 trường hợp u gan
vỡ trên nền gan xơ Child B không thể cắt gan chúng
tôi phẫu thuật cầm máu và đốt u gan, nhận xét trong
mổ cho thấy RFA không những làm đông vón mô u
mà còn giúp tăng khả năng cầm máu
Theo các tác giả Murakami T., Imai Y., Okada
M., et al (2011) chụp cắt lớp vi tính thường được
tiến hành ngay sau khi đốt nhiệt và ở các thời điểm
sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng trong năm đầu tiên, 6 tháng
1 lần ở những năm sau Tuy vậy nhằm đánh giá
sớm hiệu quả điều trị các trường hợp được chụp CT
Scanner sau khi đốt sóng cao tần 5 ngày Có 18
trường hợp (60%) không ngấm thuốc, vùng đốt bao
trùm ngoài khối u và 12 trường hợp (40%) vùng đốt
bao trùm hết khối u[7]
Tỷ lệ tai biến của hai nhóm phẫu thuật mở và
phẫu thuật nội soi là không có sự khác biệt, có
2 trường hợp chảy máu trong bao gan chiếm 6.7%,
1 trường hợp bị tràn dịch màng phổi và một trường
hợp suy gan Với trường hợp suy gan trường hợp có
kích thước u lớn 9cm vùng trung tâm hạ phân thùy
8a và 8b, chúng tôi phải thực hiện RF 3 lần Sau mổ
1 ngày ALT, AST tăng cao trên 800U/ml, bilirubin
tăng >400µmol/l, Prothrombin giảm dưới 30%
Trước mổ trường hợp có xơ gan Child B nhưng các
chỉ số chỉ dao động dưới 10% quanh ngưỡng
Nghiên cứu của tác giả Đào Văn Long với 105
trường hợp RF thì có 5 trường hợp có tai biến tỷ lệ
5%, trong đó có trường hợp bị áp xe gan
Koda M, Ueki M và cộng sự (2004) đã đốt sóng
3554 khối u cho 2320 trường hợp cho thấy tỉ lệ tai
biến là 2,2%, bao gồm sốc nhiễm khuẩn, thủng ruột,
suy tạng và chảy máu Tỷ lệ tử vong là 0,3% Tỷ lệ
tai biến của tác giả Riccardo L (Italia) điều trị cho
187 trường hợp và Curley S với 304 trường hợp là
2%[8]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với
kết quả nghiên cứu của Hechelhammer L và CS trên
137 trường hợp UTTBG (kích thước u trung bình
6,36 ± 1,1cm) đạt đáp ứng hoàn toàn đốt u bằng
sóng cao tần theo dõi sau 5 năm thấy tỷ lệ sống
thêm không tái phát chỉ có 8,9% Tỷ lệ tái phát tại
chỗ là 48/137 (35,1%), tỷ lệ tái phát khối mới là
39/137 (28.5%) với thời gian tái phát trung bình 13
tháng (4 - 32 tháng) Đặc biệt tái phát tăng cao ở các
trường hợp có u gan >5cm trước điều trị[9]
Về cắt lớp vi tính: Tại thời điểm 1 tháng tái
khám có đủ 30 trường hợp được chụp thì có 21
trường hợp hoại tử vượt quá u (70%), 9 trường hợp
(30%) hoại tử khối u, không có trường hợp nào còn
u Tại thời điểm 3 tháng sau ra viện chúng tôi chưa thấy xác nhận hình ảnh cắt lớp về sự xuất hiện của
u gan tái phát hay u mới Tại thời điểm 6 tháng chúng tôi phát hiện thấy khối u ở 2 trường hợp, trường hợp thứ nhất u có kích thước 12mm x 9mm
ở hạ phân thùy 4 trong khi khối u cũ ở hạ phân thùy
8, trường hợp thứ hai u có kích thước 8mm x 13mm,
ở hạ phân thùy 5 và u cũ ở hạ phân thùy 4 Các trường hợp này được điều trị giảm nhẹ và điều trị bổ trợ Về nguyên nhân tái phát cả hai trường hợp này đều có xơ gan do viêm gan, một trường hợp viêm gan B và một trường hợp viêm gan B, C kết hợp Theo tác giả Dhanasekaran R có 34 trường hợp
RF qua nội soi thời gian sống trung bình 16,9 ± 28,3 tháng, không có tử vong liên quan đến các biến chứng phẫu thuật, sống thêm 14,7 ± 6,9 tháng, tỷ lệ tái phát trong gan 61.8%[10]
Nghiên cứu của các tác giả Prajapati HJ (2012) RFA122 lần với ung thư gan nguyên phát không cắt được từ tháng 04/1997 - 2/2006 Thời gian từ khi chẩn đoán đến khi thực hiện RF là 2 tháng (1 - 4.2), thời gian sống trung bình kaplan-meier là 26 tháng trong đó Child A là 28 tháng, Child B là 15 tháng, Child C là 05 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian sống trung bình sau mổ là 12.9 ± 5.3 tháng, ngắn nhất là 4.5 tháng Có 2 trường hợp (6.7%) thời gian sống từ
3 - 6 tháng, 6 trường hợp (20%) từ 6 - 12 tháng,
13 trường hợp (43.3%) trên 12 tháng
KẾT LUẬN
Kết quả sống thêm lâu dài là tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị trong ung thư Đối với ung thư tế bào gan phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan vẫn là phương pháp điều trị tối ưu nhất mang lại hiệu quả sống thêm cho người bệnh Tuy nhiên số trường hợp phù hợp với các chỉ định điều trị này còn thấp chính vì vậy, đốt nhiệt u bằng sống cao tần là phương pháp khả thi cho các trường hợp ung thư tế bào gan không còn chỉ định phẫu thuật Thực tế phương pháp phẫu thuật đốt nhiệt u bằng sóng cao tần đã và đang ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nước ta trong điều trị ung thư tế bào gan từ các bệnh viện tuyến tỉnh đến trung ương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, Quaretti P, Garbagnati F, Squassante L, et al (1996) Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer AJR 167:
759 - 68
Trang 4TIÊU HÓA
2 Bilchik AJ, Rose DM, Allegra DP, Bostick PJ,
Hsueh E, Morton DL (1999) Radiofrequency
ablation: a minimally invasive with multiple
applications Cancer J Sci Am 5:356 - 61
3 Lê Lộc, PhanThanh Hải (2004) Bước đầu điều
trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát bằng
Radiofrequency Y học Việt nam 297 19 - 23
4 Lê Lộc, Hoàng Trọng Nhật Phương (2007), Đốt
nhiệt cao tần trên đường cắt gan ung thư làm
giảm lượng máu mất trong mổ Tạp chí Gan mật
Việt nam sè 1-2007 54 - 58
5 Zenichi Morise (2014), "Recent advances in the
surgical treatment of hepatocellular carcinoma",
World Journal of Gastroenterology 20(39),
pp 14381 - 1392
6 Yamakado K Nakasuka A et al (2003)
Combination therapy with radiofrequency
ablation and transcatheter chemoembolization
for the treatmenf of hepatocellular carcinoma:
Short term recurrences and survival Oncology
11: 105 - 109
7 Murakami T., Imai Y., Okada M., et al (2011),
"Ultrasonography, Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of Hepatocellular Carcinoma: Toward Improved Treatment Decisions", Oncology, 81(s1), pp 86 - 99
8 Koda M, Ueki M (2004) The influence on liver parenchymal function and complications of radiofrequency ablation or the combination with transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma Hepatology Research
29 18 - 23
9 Hechelhammer L., Pfiffner R., Marincek B., Pfammatter T (2008) Ablation percutanée par radiofréquence de tumeurs du foie, du rein et des poumons Forum Med Suisse 8(38):
710 - 712
10 Dhanasekaran R., Kooby DA., Staley CA, et al (2009), "Prognostic factors for survival in patients with unresectable hepatocellular carcinoma undergoing chemoembolization with doxorubicin drug-eluting beads: a preliminary study", Hpb, 12(3), pp 174 - 180