Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp kiểu Schiessel.R tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội từ tháng 01/2016 đến 06/2019. Phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt kiểu Schiessel.R điều trị ung thư trực tràng thấp là khả thi và ưu điểm.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG BẢO TỒN CƠ THẮT
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG1, ĐÀO QUANG MINH2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp kiểu Schiessel.R tại bệnh
viện Thanh Nhàn - Hà Nội từ tháng 01/2016 đến 06/2019
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang
Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu 37 trường hợp ung thư trực tràng thấp được thực hiện phẫu thuật nội
soi Tỷ lệ nam/nữ = 1.64, tuổi trung bình là 67.4 ± 11.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60-80 tuổi Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu Chất chỉ điểm ung thư CEA chỉ tăng ở 43.2%, CA 199 tăng ở 59.5% số trường hợp Tỷ lệ u sùi và loét chiếm đa số 89.2%, CT và MRI đánh giá mức độ xâm lấn cơ thắt trong 59.4% và
d i căn xa 5.4% Hạch kích thước trên 10mm có nguy cơ di căn trên 74.1% Tạo hình đại tràng 70.3% các trường hợp, điểm Wexner sau mổ trung bình là 8.1 ± 4.35, Kirwan I, II chiếm 75.5%
Kết luận: Phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt kiểu Schiessel.R điều trị ung thư trực tràng thấp là khả thi và
ưu điểm
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng thấp, tạo hình đại tràng, vét hạch
ABTRACT
Laparoscopic for low rectal cancer by schiessel.r type at Thanh Nhan - Ha Noi Hospital
Objectives: To evaluate the results of laparoscopic for low rectal cancer by Schiessel.R type at Thanh
Nhan hospital from January 2016 to June 2019
Research method: descriptive retrospective study
Results and Discussion: 37 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy Rate of male/ female
= 1.64, Average age was 67.4 ± 11.2, the most common in the group over 60 - 80 years old Various clinical symptoms, not specific The incidence of CEA was only increased in 43.2% of cases, CA199 59.5% The incidence of tumors and ulcers was 89.2%, CT and MRI were 59.4% and 5.4%, respectively Lymph nodes over 10mm have a 70.2% risk of metastasis Colon formation 70.3% of cases, postoperative Wexner points average 8.1 ± 4.35, Kirwan I, II accounted for 75.5%
Conclusion: Laparoscopic for low rectal cancer by Schiessel.R types is feasible and beneficial
Key words: Laparoscopic, rectum, lymph node, pouch, Schiessel.R
1ThS Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng thấp là bệnh lý ác tính chiếm
tỷ lệ cao khoảng 40 - 45% ung thư trực tràng Điều
trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật và điều trị bổ trợ,
có hoặc không kèm hóa xạ trước mổ Theo nhiều
nghiên cứu hiện nay cho thấy khoảng cách dưới
2cm là không còn tế bào ung thư, đặc biệt một số
nghiên cứu khoảng cách này là 1cm, và bảo tồn cơ
thắt là một trong bốn mục tiêu quan trọng trong ung thư trực tràng thấp[1]
Chỉ định điều trị ung thư trực tràng thấp phụ thuộc vào mức độ xâm lấn cơ thắt, giai đoạn u và một số yếu tố khác Các phương pháp phẫu thuật nội soi: cắt trực tràng trước thấp, cực thấp, cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn bảo tồn cơ thắt, cắt trực tràng kèm cắt cơ thắt trong và cắt bó sâu cơ
Trang 2thắt ngoài, phẫu thuật Miles… chỉ định tùy theo mức
độ xâm lấn khối u
Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
thấp đã được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới
cũng như tại Việt Nam PTNS đã chứng tỏ nhiều ưu
điểm đảm bảo về mặt ung thư, ít xâm lấn, giúp
nhanh hồi phục sau mổ Bệnh viện Thanh Nhàn -
Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung
thư trực tràng thấp trong 5 năm qua, đã đạt được kết
quả đáng khích lệ Trong nghiên cứu này chúng tôi
thực hiện phẫu thuật Schielssel.R cắt gian cơ thắt,
lấy bỏ cơ thắt tròn bảo tồn cơ thắt ngoài cho các
trường hợp u thực tràng thấp tại bệnh viện, với mục
tiêu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ
thắt kiều Schiessel.R điều trị ung thư trực tràng thấp
tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng: Gồm 37 trường hợp được chẩn
đoán ung thư trực tràng thấp, được phẫu thuật nội
soi tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, từ 01/2016
đến 06/2019
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang,
theo dõi dọc không đối chứng
Các chỉ số nghiên cứu: Đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ, số hạch di lấy được, tỷ lệ di căn hạch, tỷ lệ tái phát…
Kết quả tái khám sau mổ: Các trường hợp được điều trị bổ trợ sau mổ, tái khám 3 tháng một lần, đánh giá các chỉ số theo mẫu nghiên cứu
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Về tuổi giới
Giới Tuổi
< 40 tuổi 01 2.7 01 2.7 40-60 08 21.6 04 10.9 60-80 13 35.1 09 24.3
> 80 tuổi 01 2.7 00 00
∑ 23 62.1 14 37.9 Tuổi trung bình 67.4 ± 11.2
Triệu chứng lâm sàng
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Đau bụng
Gày sút
Táo bón
Phân có nhày, máu Đi ngoài
nhiều lần Thay đổi
khuôn phân
Thay đổi thói quen ĐN
56.7
40.5
29.7
83.8 81.1
Trang 3Xét nghiệm CEA
CA 199
< 27U/l > 27U/l
03 (8.1%) 34 (91.5%)
Nội soi đại trực tràng
Kết quả CT Scaner và MRI
Trang 4Vị trí và mức xâm lấn
5 - 6cm 01 2.7 9 24.3 02 5.4 02 5.4 14 37.8
4 - 5cm 00 00 13 35.1 05 13.5 02 5.4 20 54.1
< 4cm 00 00 01 2.7 00 00 01 2.7 03 8.1
∑ 01 2.7 23 62.1 08 18.9 05 13.5 37 100
Phương pháp phẫu thuật
29.7
37.8
32.5
Partial ISR Subtotal ISR Total ISR
Tạo hình đại tràng
Tai biến trong mổ
Trang 5Biến chứng sau mổ
Kết quả mô bệnh học
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UTBMT- biệt hóa cao
UTBMT- biệt hóa vừa
UTBMT- biệt hóa thấp
UTBM tuyến nhày
64.9 8.1
Số hạch lấy được và số hạch di căn
Số hạch lấy được 232 48.4 201 41.9 46 9.7
Số hạch di căn 21 45.7 18 39.1 07 15.2
Số hạch di căn trung bình 3.4 ± 1.7
Kích thước hạch
Di căn Kích thước hạch
< 5mm 07 2.1 322 97.9 329
5 - 0mm 19 15.4 104 84.5 123
> 10mm 20 74.1 07 15.9 27
Trang 6Tỷ lệ tái phát
Tiêu chuẩn Kirwan
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kirwan I Kirwan II Kirwan III Kirwan IV Kirwan V
43.2
32.5 24.3
Thang điểm Wexner
BÀN LUẬN
Về tuổi và giới
Ung thư trực tràng thấp hay gặp ở nhóm trên 60
tuổi, nam giới hay mắc hơn nữ Nghiên cứu của
chúng tôi nhóm trên 60 tuổi chiếm 62.1%, tuổi trung
trường hợp tại Bệnh viện TW Huế tỷ lệ trên 60 tuổi
là 65.4% và nam/nữ là 1.17[1]
Lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đi ngoài phân nhày máu chiếm 81.1%, thay đổi khuôn
Trang 7có tác động lớn tới quyết định nội soi đại trực tràng
vì nội soi vẫn là thăm dò có xâm lấn và cần chuẩn bị,
thường gây tâm lý ngại thực hiện ở người bệnh
Hiện nay các trường hợp nội soi được thực hiện gây
mê, người bệnh đỡ kích thích, đỡ đau và giảm lo âu,
sợ hãi khi soi, thuận lợi cho thủ thuật sinh thiết
Tác giả Nguyễn Hoàng Minh, nghiên cứu 96 trường
hợp tại bệnh viện K, tỷ lệ phân nhày máu 80.2%,
thay đổi khuôn phân 87.5%[2]
Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CEA, CA199
thực hiện ở tất cả các trường hợp, có 43.2% số
trường hợp tăng CEA trên 5ng/ml cho thấy độ nhạy
của CEA không cao và thường được dùng để theo
dõi sau mổ hơn CA199 tăng ở 59.5% (22/37) các
trường hợp, đặc biệt là mức tăng CA199 thường rõ
rệt hơn, tăng trên 20% Nhưng kết hợp CEA và
CA199 cho thấy có 34/37 trường hợp chất chỉ điểm
ung thư này tăng cao, như vậy việc kết hợp sẽ cho
độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán Tác giả Trần Anh
Cường nghiên cứu 116 TH, tỷ lệ tăng CEA đạt
46.6% Nội soi đại trực tràng: hình ảnh u thể sùi và
loét chiếm đa số 89.2% ngoài ra còn gặp ung thư tế
bào nhẫn, polyp ung thư hóa Thể u thâm nhiễm
cứng hiếm gặp và khó chẩn đoán, tác giả Trương
Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường hợp thì chỉ có 2
trường hợp u thâm nhiễm cứng Nghiên cứu của tác
tác giả Schissel.R thể u thâm nhiễm cứng chỉ
khoảng 4 - 5%[1,3]
Chẩn đoán hình ảnh: đối với ung thư trực tràng
thực hiện MSCT và MRI thường quy nhằm hai mục
tiêu đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, xâm lấn cơ
thắt và mức độ di căn xa, trường hợp có di căn xa
có thể làm thêm PET/CT Tất cả các trường hợp
trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm MSCT
và MRI Tiêu chuẩn đề thực hiện được phẫu thuật
Schiessel.R trong nghiên cứu này là u T3, chưa xâm
lấn cơ thắt ngoài Kết quả chẩn đoán hình ảnh cho
thấy 8.1% trường hợp có xâm lấn vượt thành trực
tràng, tỷ lệ xâm lấn cơ thắt khoảng 69.4%, trong đó
xâm lấn một phần cơ thắt trong là chiếm 32.4%, có
18.9% xâm lấn hết cơ thắt Tỷ lệ phát hiện hạch
quanh trực tràng 43.2% và dọc động mạch khoảng
21.6% Có 2 trường hợp phát hiện di căn gan nhưng
tổ chức xung quanh mềm mại khả năng di kiểu nhảy
cóc Tác giả Nguyễn Hoàng Minh nghiên cứu cho
thấy MRI có độ nhạy 94.7%, độ đặc hiệu 90.5%
trong đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch[2]
Liên quan vị trí và mức độ xâm lấn: khoảng
cách u tới rìa hậu môn được khẳng định qua nội soi
và hình ảnh MSCT/MRI, có 14 trường hợp (37.8%) u
cách rìa hậu môn 5 - 6cm, 20 trường hợp (54.1%) u
cách 4 - 5cm và 3 trường hợp u cách dưới 4cm Liên
quan giữa vị trí u và xâm lấn thì 33 trường hợp u
trên 4cm có mức xâm lấn mạnh hơn Theo tác giả
Trần Anh Cường thì u trực tràng cao thì mức xâm lấn, di căn hạch tăng 3.6 lần so với thấp.[3]
Kết quả phẫu thuật
Hiện nay các nghiên cứu cho thấy u trực tràng hiếm khi di căn xuống dưới 2cm, thường di căn ngang nhiều và mức độ xâm lấn cơ thắt sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật Tác giả Akasu T và
Cs trong nghiên cứu công bố 2008 tại Nhật Bản cho rằng khoảng cách 1cm vẫn đảm bảo về ung thư học,
và mục tiêu đảm bảo chức năng tối đa giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đã đến lúc nói không với hậu môn nhân tạo Tác giả Schissel.R lại dẫn ra những trường hợp làm hậu môn nhân tạo cơ học[4,5] Do đó vấn đề bảo tồn cơ thắt, bảo tồn chức năng hậu môn tự nhiên dần trở thành mục tiêu hang đầu được xét tới Tác giả Schiessel.R đã thực hiện khoảng 20 trường hợp cắt
u trực tràng thấp khi đã di căn bó sâu cơ thắt ngoài, theo dõi chức năng đại tiện sau mổ 2 năm Kết quả cho thấy hoàn toàn có thể lấy bỏ bó sâu cơ thắt cơ thắt ngoài mà vẫn đảm bảo chức năng cơ thắt, vì bó nông cơ thắt ngoài là bó chính trong chức năng co thắt của hậu môn Trong nghiên cứu này phương pháp phẫu thuật được chỉ định dựa vào mức độ xâm lấn khối vào cơ thắt trong chúng tôi lựa chọn các phương pháp khác nhau Phẫu thuật cắt một phần
cơ thắt trong có 11 trường hợp, 14 trường hợp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn cơ thắt và 12 trường hợp cắt toàn bộ cơ thắt trong[11]
Về chống căng và giảm áp: Việc phẫu tích cặp cắt động mạch mạc treo tràng dưới sát gốc, giải phóng đại tràng sigmoid trong một số trường hợp là
đủ để đưa đại tràng xuống nối tại ống hậu môn, trường hợp đại tràng sigmoid ngắn phải giải phóng
hạ đại tràng góc lách sau đó nối với ống hậu môn
Về mở thông hồi tràng ra da giảm áp miệng nối có 1 trường hợp, đây là trường hợp bệnh nhân trẻ 33 tuổi
có hóa xạ trị trước mổ, phẫu thuật sau hóa trị 3 tuần nhận xét thấy quai đại tràng có nề nên chúng tôi giảm áp chủ động, nhưng sau đó bệnh nhân vẫn bị biến chứng rò trực tràng âm đạo Chúng tôi thực hiện dẫn lưu trước xương cùng ra ngoài qua lỗ trocar vùng hố chậu phải 100% Tác giả Ung Văn Việt nghiên cứu chỉ ra rằng việc dẫn lưu hồi tràng ra
da không làm giảm nguy cơ xì bục nhưng có tác dụng làm giảm nguy cơ phải mổ lại khi bị xì bục, giảm mức độ nặng của tình trạng bụng do xì bục
[6]Các yếu tố ảnh hưởng tới miệng nối là khả năng tưới máu miệng nối, sức căng miệng nối, áp lực lòng ống tiêu hóa và một số yếu tố ảnh hưởng như bệnh béo phì, rối loạn chuyển hóa, bệnh hệ thống…
Về tạo hình đại tràng: Yếu tố rất quan trọng đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Schiessel.R là tình trạng đi ngoài của người bệnh,
Trang 8bao gồm số lần đi ngoài và khuôn phân Ảnh hưởng
đến tình trạng này có nhiều yếu tố cần cân nhắc
trước mổ như tần số đi ngoài trước phẫu thuật, áp
lực cơ thắt lúc nghỉ hay lúc hoạt động và áp lực
trong đại tràng sigmoid Số lần đi ngoài là yếu tố ảnh
hưởng nhiều tới tâm lý người bệnh, do đó tác giả
Schiessel.R đưa ra khuyến cáo chủ động tạo hình
đại tràng để giảm số lần đi ngoài sau mổ, nâng cao
chất lượng cuộc sống ngay sau mổ Ngoài ra còn 10
yếu tố tác động tới việc tạo hình đại tràng: chiều dài
của đại tràng, khả năng tưới máu, chiều dài ống hậu
môn, độ dày mạc treo, đường kính khung chậu, áp
lực cơ đại tràng, đường kính đại tràng, chức năng
cơ thắt trước mổ, kết quả của các phẫu thuật
pull-through[4] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 29.7%
trường hợp không tạo hình đại tràng, 51.4% trường
hợp tại hình kiểu “J”, có 18.9% tạo hình kiểu tận bên
Với các trường hợp dưới 60 tuổi, có tần suất đi
ngoài dưới 2 lần một ngày chúng tôi không thực hiện
tạo hình đại tràng mà nối thẳng đại tràng với ống
hậu môn.Các trường hợp tại hình đại tràng được
chia thành 2 nhóm, tạo hình kiểu “J” và kiểu tận bên,
phụ thuộc vào chiều dài đại tràng sau cắt, độ dày
mạc treo và đường kính khung chậu Khi mắc ung
thư trực tràng ít nhiều sẽ xảy ra ứ đọng dòng lưu
động đại tràng, với hầu hết các trường hợp chúng tôi
nhận thấy đường kính đại tràng đều giãn trên 5cm
đo đó yếu tố đường kính đại tràng ít tác động tới
phương pháp tạo hình trong nghiên cứu của chúng
tôi Tác giả Schissel.R chủ trương tạo hình đại tràng
dựa vào chiều dài đại tràng sau cắt so với rìa hậu
môn, trên 5cm thì tạo hình “J”, dưới 5cm thường
rạch dọc khâu ngang[4]
Về tai biến trong mổ: với các tổn thương của
niệu quản, bàng quang, phên trực tràng âm đạo
hoặc tổn thương tím quai ruột Trong nghiên cứu
của chúng tôi có 2 trường hợp bị chảy máu, 1
trường hợp tổn thương niệu quản, 1 trường hợp có
tím quai ruột phải tiến hành giải phóng thêm đại
tràng góc lách để hạ xuống thấp Nghiên cứu của tác
giả Mai Đình Điểu tỷ lệ biến chứng khoảng 3%, tác
giả Portier G và cs thì tỷ lệ tai biến trong mổ dao
động 3.6 - 5% Nghiên cứu này là 8.1%[7,8]
Về biến chứng sau mổ: thường gặp các biến
chứng như bán tắc ruột (2 trường hợp), và dịch tồn
dư (2 trường hợp) và biến chứng rò miệng nối
(3 trường hợp) Biến chứng rò miệng nối là biến
chứng rất quan ngại, làm cho người bệnh đối mặt
với nguy cơ phải phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo,
biến chứng này thường xảy ra ở các trường hợp có
dịch tồn dư dẫn lưu không tốt Chúng tôi xử trí bằng
xoay ống dẫn lưu, chọc hút dịch qua siêu âm, tăng
cường kháng sinh và hút liên tục dẫn lưu trước
niêm mạc đại tràng tại vị trí nối, chúng tôi gặp 1 trường hợp, phải xử trí làm hậu môn nhân tạo hồi tràng và lấy tổ chức hoại tử[11]
Về mô bệnh học: kết quả mô bệnh học sau mổ
đa số là ung thư biểu mô tuyến, với các thể biệt hóa khác nhau, chiếm đa số là thể biệt hóa vừa 64.9% Các trường hợp đều lấy được trên 12 hạch Số hạch trung bình lấy được là 12.7 ± 3.8, số hạch di căn là 3.4 ± 1.7 Nhóm u càng cao thì tỷ lệ xâm lấn xung quanh và di căn hạch càng mạnh Hạch có kích thước trên 10mm thì tỷ lệ bị di căn khoảng 74.1% Nghiên cứu của tác giả Trần Anh Cường, hạch trên 10mm tỷ lệ di căn 84.4%[3]
Về tái khám: Các trường hợp đều được điều trị
bổ trợ sau mổ và tái khám 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ Tái khám bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, MRI sẽ được thực hiện ở tháng thứ 12
+ Về CEA, CA199: thời điểm 3 tháng còn 24 trường hợp tăng, 6 tháng còn 6 trường hợp tăng, 12 tháng về mức bình thường
+ Về thang điểm Wexner, Kirwan: Về khả năng
tự chủ cơ thắt các trường hợp đều có điểm Kirwan dưới 3 và tốt lên theo thời gian Điểm Wexner 6 tháng là 9.6 và 12 tháng là 8.5 Thời điểm 24 tháng không có sự khác biệt giữa nhóm tạo hình và không tạo hình
+ Về tái phát: dù thời gian theo dõi chưa lâu nhưng chúng tôi đã ghi nhận 1 trường hợp tái phát tại chỗ và 2 trường hợp xâm lấn di căn
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 37 trường hợp u trực tràng thấp, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt nối đại tràng - ống hậu môn qua nội soi đảm bảo các yêu cầu của phẫu thuật ung thư Tỷ lệ tạo hình đại tràng chiếm 70.3% giúp làm giảm số lần đi ngoài sau mổ, thang điểm Wexner rất thuận tiện cho đánh giá tình trạng đi ngoài sau mổ của người bệnh[11]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trương Vĩnh Quý “Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt’, luận án tiến sĩ, Đại học Y
Huế - 2018
2 Nguyễn Hoàng Minh “Di căn hạch trong ung thư
trực tràng đối chiếu với mô bệnh học và MRI”,
luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội - 2017
3 Trần Anh Cường “Đặc điểm di căn hạch và kết
Trang 94 Schiessel R, Novi G, Holzer B (2005) “Technique
and Long-Term results of intersphincteric
resection for low rectal cancer” Dis Colon
Rectum; 48: 1858 - 1867
5 Akasu T, Takawa M, Yamamoto S (2008)
“Intersphincteric resection for very low rectal
adenocarcinoma: Univariate and Multivariate
analyses of risk factors for recurrence” Annals of
surgical oncology; 15(10): 2668 - 2676
6 Ung Văn Việt (2017) “Vai trò của mở thông hồi
tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp trong
điều trị ung thư trực tràng thấp”, luận án tiến sĩ,
ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
7 Mai Đình Điểu (2015) “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng”,
luận án tiến sĩ, Đại học Y Huế
8 Portier G, Ghouti L, Kirzin S (2017) “Oncological
outcome of ultra-low coloanal anastomosis with
and without intersphicteric resection for low
rectal adenocarcinoma” British journal of surgery; 94: 341 - 435
9 Rullier E, Cunha A SA, Couderc P (2013)
“Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer” British journal of surgery 90: 445-451
10 Yamada K, Ogata S, Saiki Y (2007) “Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer” British journal of surgery; 94: 1272-1277
11 Calin Molnar, Butiurca Vlad-Olimpiu.(2018)
“Survival and functional and oncological outcomes following intersphincteric resection for low rectal cancer: short-term results” Journal of International Medical Research, Vol 46(4) 1617-1625