Bài viết trình bày báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai. Phẫu thuật tái tạo trong điều trị ung thư đầu cổ hiện nay đang phát triển mạnh mẽ tại các trung tâm điều trị ung thư trong nước và trên thế giới. Sự phát triển về kỹ thuật tái tạo, mở rộng các vật liệu tái tạo giúp chúng ta có nhiều lựa chọn hơn để thích ứng với yêu cầu điều trị, nhằm nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện kết quả điều trị trên từng người bệnh.
Trang 1ỨNG DỤNG VẠT CƠ XƯƠNG VAI TÁI TẠO TỔN KHUYẾT
VÙNG HÀM MẶT: BÁO CÁO HAI CA BỆNH
TRẦN THANH PHƯƠNG1, NGUYỄN VIỆT DŨNG2, PHẠM DUY HOÀNG3, LÊ VĂN CƯỜNG4, NGUYỄN HỮU PHÚC5, NGUYỄN ĐỨC HƯƠNG6, ĐỖ NGUYỄN TUẤN KHANH6, NGUYỄN ĐĂNG KHOA6
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai Bệnh nhân: Hai bệnh nhân gồm bệnh nhân hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị ung thư vòm và bệnh nhân
ung thư da dạng gai bào vùng má xâm lấn xương hàm trên và một phần xương gò má, được tái tạo khuyết hỗng vùng hàm mặt sau cắt rộng bằng vạt cơ xương vai được hồi cứu về mức độ tổn khuyết, kỹ thuật tái tạo, các biến chứng, sự phục hồi về chức năng và thẩm mỹ qua theo dõi và đánh giá lâm sàng
Kết quả: Cả hai bệnh nhân có tổn khuyết rộng vùng hàm mặt cần tái tạo ngay, bệnh nhân thứ nhất có tổn
khuyết xương hàm dưới sau cắt bỏ được tái tạo bằng vạt cơ xương vai có cuống mạch liền, bệnh nhân thứ hai với tổn khuyết rộng của xương hàm trên - gò má và da - phần mềm hàm trên được tái tạo bằng vạt phức hợp da- cơ- xương vai tự do Cả hai bệnh nhân được tái tạo thành công và không có biến chứng trên vùng cho vạt, kết quả về phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt Trên bệnh nhân thứ hai xảy ra nhiễm trùng gây hoại tử một phần nông của vạt da ghép, cần được điều trị nội khoa và ghép da rời
Kết luận: Đây là kỹ thuật khả thi, an toàn và rất hiệu quả, là lựa chọn phù hợp và đáng tin cậy để tái tạo
cho các trường hợp tổn khuyết hàm mặt lớn, giúp bảo tồn các chức năng và hình thể của vùng hàm mặt
ABSTRACT
Scapula osteomuscular flap reconstruction of the postablative maxillofacial defect: Two cases report Objective: To describe two patients who underwent maxillofacial reconstruction using the scapula
osteomuscular flap
Patients and method: The first patient with mandibular radionecrosis caused by radiation therapy
prescribed to cure a nasopharynx cancer, the second patient with squamous cell skin cancer, tumor which invades maxilla and a part of zygomatic body Two cases of scapula osteomuscular flap reconstruction of extensive postablative maxillofacial defects were reviewed with clinical postoperative follow-up We reviewed these cases for defect size, surgical reconstructive technique, complications, functional recovery and aesthetic result
Results: Two patients presented large size maxillofacial defect and required reconstruction immediately,
one had mandibular defect who had reconstructed by pedicled osteomuscular dorsal scapular flap, and another was used composite osteo-myocutaneous free flap for reconstruction of large-volume defects involving the zygomatic maxillary bone and adjacent soft tissues Neither failure of the harvested flaps nor complications in the donor site were evidenced A good aesthetic and functional outcome was obtained in both cases In second patient, there was parascapular skin infection on recipient site, which was treated successfully with split- thickness skin graft
1TS.BS Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2TS.BS Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
3 ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
4 TS.BS Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
5 TS.BS Phó Trưởng Bộ môn Ung thư – ĐHYD TP HCM,
Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
6 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
Trang 2Conclusions: It is feasible, safe and very effective technique It was suitable option and reliable choice for
to large volume postablative maxillofacial defects, to help preserve the function and form of maxillofacial region
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tái tạo trong điều trị ung thư đầu cổ
hiện nay đang phát triển mạnh mẽ tại các trung tâm
điều trị ung thư trong nước và trên thế giới Sự phát
triển về kỹ thuật tái tạo, mở rộng các vật liệu tái tạo
giúp chúng ta có nhiều lựa chọn hơn để thích ứng
với yêu cầu điều trị, nhằm nâng cao chất lượng điều
trị và cải thiện kết quả điều trị trên từng người bệnh
Nhưng dường như, điều này vẫn là chưa đủ, bởi
ngày càng có nhiều những trường hợp khó và phức
tạp trong thực tế điều trị bệnh ung thư Tổn khuyết
để lại sau phẫu thuật ung thư đầu cổ có thể rất đặc thù trên từng người bệnh và đó là thách thức lớn đòi hỏi phải áp dụng kỹ thuật tái tạo linh hoạt, sáng tạo
và phù hợp cho mỗi bệnh nhân
Mục tiêu nghiên cứu
Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai, mô tả kỹ thuật và kết quả phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca bệnh
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Bệnh sử Viêm xương hàm (P) 1 năm, tăng dần, Oxy cao áp- nội khoa thất bại U da má (P) hơn 1 năm, uống thuốc nam, thuốc giảm đau Tiền sử Ung thư vòm hầu, hóa xạ trị 2001 Đái tháo đường type 2 ổn định
Lâm sàng - Đau nhiều hàm dưới (P), liên tục
- M ất răng R44 - R48
- Dò d ịch ra da
- Viêm dính, ho ại tử da trên xương và niêm mạc lợi hàm, h ậu hàm, má có điểm loét sùi, thâm nhiễm cứng
- Xơ hóa vùng cổ
- Méo miệng, nói ngọng
- M ở miệng hạn chế
- Ăn nhai kém
- Đau nhiều vùng hàm trên (P), liên tục
- U da sùi loét lan r ộng má (P) kt 5 x 6,5cm, u vệ tinh cánh mũi (P)
- Thâm nhi ễm cứng bờ sang thương kèm viêm tấy,
ch ảy dịch mủ hôi
- H ạch cổ nhóm Ib nghi ngờ hạch di căn
XQ xương hàm M ất đoạn xương hàm dưới (P)
CT Scan Tiêu xương xương hàm dưới (P) U da xâm l ấn phá hủy xương hàm, xương gò má
(P), khoang ngoài nón h ốc mắt P
Siêu âm m ạch máu Mchạch máu vùng vai bình thường về vị trí giải phẫu và ức năng, không có dị dạng mạch máu Mtrên bình thường về vị trí giải phẫu và chức năng ạch máu vùng vai, nách, mạch máu vùng cổ, chi Xét nghi ệm huyết
h ọc, sinh hóa, tim
mạch, hô hấp
Trong gi ới hạn bình thường Trong gi ới hạn bình thường
GPB trước mổ Loét niêm mạc miệng: viêm mạn Carcinoma tế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1
GPB sau m ổ Carcinoma tế bào gai độ 1,
Rìa c ắt (-)
Carcinoma t ế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1,
DC h ạch, rìa cắt (-)
Trang 3Hình 1 Hình ảnh tiêu xương hàm dưới P và đoạn cắt xương hàm bệnh nhân 1
Bảng 2 Phương pháp phẫu thuật
PP ph ẫu thuật Cắt đoạn xương hàm dưới (P) và cắt rộng tổ ch ức da, cơ, niêm mạc hoại tử XN GPB tổ chức
ho ại tử và rìa cắt
C ắt rộng u kèm tổ chức xương hàm trên, xương gò má
và ph ầm mềm bị xâm lấn, nạo vét hạch cổ chọn lọc
K ỹ thuật tái tạo
V ạt cơ xương vai (P) có cuống, kết hợp vạt xương vai với xương hàm dưới và vạt cơ che
ph ủ khuyết hỗng, kỹ thuật chuyển vạt có cuống
li ền
V ạt da cạnh vai (P) và vạt cơ xương vai tự do bên (P) tái
t ạo khuyết hỗng da cơ xương hàm trên bên (P), kỹ thuật
vi ph ẫu mạch máu
Hình 2 Tổn thương ung thư da xâm lấn vùng hàm trên của bệnh nhân 2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bệnh nhân 1
Bệnh nhân ung thư vòm hầu được xạ trị cách
19 năm, qua nhiều lần tái khám không phát hiện tái
phát hay di căn xa Nhưng xuất hiện đau vùng hàm
dưới gần 1 năm nay, đau tăng dần, trong 6 tháng
gần đây, xuất hiện mất răng hàm dưới bên phải kèm
tình trạng dò dịch mủ ra da và khoang miệng, bệnh
nhân được điều trị oxy cao áp nhưng không cải
thiện Thông qua khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận
tình trạng viêm xương hàm dưới và phần mềm da,
tổ chức dưới da và niêm mạc khoang miệng vùng hàm dưới mạn tính kèm xơ hóa chắc vùng hàm dưới
và vùng cổ cùng bên, da và niêm mạc hoại tử tạo khối viêm dính, chắc cứng; miệng méo lệch sang trái, nói ngọng và mở hàm hạn chế do đau, vùng niêm mạc lợi hàm và niêm mạc má, tam giác hậu hàm viêm tấy, có vùng sùi loét và thâm nhiễm cứng lan rộng, bệnh nhân được sinh thiết trước mổ có kết quả mô học là tổ chức viêm mạn tính Tình trạng này gây ảnh hưởng lớn đến tinh thần, sức khỏe và gây
Trang 4khó khăn trong sinh hoạt đối với bệnh nhân Bệnh
nhân có nguyện vọng tha thiết được điều trị
Có thể thấy được hiệu quả trong việc xạ trị ung
thư vòm hầu; bên cạnh đó, xạ trị bằng tia gamma/
Cobalt 60 những năm trước đây cho ung thư đầu cổ
nói chung cũng để lại những biến chứng đáng kể,
mà hoại tử xương là biến chứng thường gặp Tỷ lệ
thay đổi từ 5 - 22% theo các nghiên cứu[1] Báo cáo
từ Tunisie, quốc gia có tỷ lệ ung thư vòm hầu cao,
trên 314 bệnh nhân được xạ trị Cobalt trong 11 năm
ghi nhận 20,6% có hoại tử xương mà chủ yếu là
xương hàm trên và dưới, gần ½ số BN xuất hiện xơ
hóa vùng cổ[2] Hoại tử xương hàm còn xảy ra khi đã
áp dụng những kỹ thuật xạ trị tiên tiến như 3D hoặc
điều biến liều (IMRT), nhất là trong xạ trị ung thư
khoang miệng Nguyên nhân hoại tử xương hàm có
thể do các nguyên bào xương chết do tia xạ và có
sự gia tăng các nguyên bào xơ làm giảm cấu trúc
xương; giảm nguồn cấp máu do sự xơ hóa của các
động mạch tận và động mạch ổ răng[3] Bên cạnh đó,
tổn thương viêm mạn tính kéo dài có thể làm tăng
nguy cơ hoại tử xương tiến triển Việc loại bỏ tổ
chức xương và phần mềm hoại tử đến giới hạn mô
lành trên bệnh nhân này là chỉ định điều trị cần thiết
nhằm khắc phục các triệu chứng gây ảnh hưởng xấu
đến bệnh nhân tuy phải đối mặt với những khó khăn
trong lựa chọn phương pháp tái tạo nhằm phục hồi
chức năng và hình thể vùng hàm mặt Sử dụng vạt
tái tạo được cân nhắc phụ thuộc vào tình trạng BN,
mức độ tổn thương và đánh giá khả năng thành
công của vạt sau ghép nối; việc cắt bỏ rộng rãi
xương và tổ chức phần mềm vùng hàm dưới cần
đến vạt xương và cân - cơ đủ lớn để kết hợp; trong
trường hợp này, việc sử dụng vạt tự do thường ít có
khả năng đem lại thành công do tình trạng xơ hóa
thành mạch, huyết khối sau xạ trị Vì thế, vạt có
cuống được xem là “cứu cánh” cho cả thầy thuốc lẫn
bệnh nhân; trong trường hợp này, sử dụng vạt da cơ
và 1 nẹp cố định để bảo toàn khung xương hàm
dưới có thể được xem là một lựa chọn tạm thời trên
bệnh nhân, tuy nhiên chúng tôi chỉ định vạt cơ
xương vai với cuống liền là bó mạch lưng vai để tái
tạo Đây được xem là vạt cơ xương có cuống liền
duy nhất phù hợp trên bệnh nhân này, dựa trên tính
ổn định của cuống mạch về mặt giải phẫu, có thể
đảm bảo thành công của phẫu thuật Theo các báo
cáo của Vacher và Ikka, mặc dù cuống mạch lưng
vai có điểm xuất phát khác nhau, có thể trực tiếp từ
bó mạch dưới đòn, hoặc bó mạch ngang cổ hoặc
thân giáp cổ nhưng bao giờ cũng có nhánh nuôi đến
dọc bờ trong xương vai và lớp cơ cạnh vai, nên
nguồn cấp máu cho vạt xương ổn định và tạo thuận
lợi trong phẫu tích vạt[4,5] Ưu điểm của vạt cũng
được ghi nhận là vạt có cuống dài dễ dàng di
chuyển đến vùng hàm dưới, vạt xương có thể lấy dài
đến 12cm, vạt cơ trám rộng đi kèm có thể sử dụng
để che phủ khuyết hổng phần mềm khoang miệng,
sự hàn gắn và ổn định xương nhanh đảm bảo sự vững chắc cho khung xương hàm dưới qua theo dõi lâm sàng và chụp X.Quang xương hàm dưới sau
mổ[4] Bệnh nhân của chúng tôi sau khi được cắt bỏ rộng rãi xương hàm dưới và phần mềm bao gồm cơ cắn, niêm mạc lợi hàm, niêm mạc má và niêm mạc hậu hàm, để lại tổn khuyết xương hàm từ cành đến
½ sau thân xương hàm dưới cho đến lỗ cằm dài 6cm và tổn khuyết phần mềm khoang miệng có kích thước 5 x 7cm Tổ chức niêm mạc, xương và rìa cắt được gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh Vạt được phẫu tích bao gồm vạt xương vai cùng lớp cơ dưới gai và dưới vai bao phủ và vạt cơ trám đi kèm, phẫu tích cuống mạch phát hiện có thêm nhánh chia của động mạch lưng vai vào cơ trám cũng được bảo tồn để tăng sức sống cho vạt, phẫu tích vạt đến tận cuống
ở bờ trên xương vai và chuyển qua đường hầm dưới cơ thang đến vùng hàm dưới thuận lợi, bảo tồn tốt các thần kinh vận động và cảm giác vùng vai sau, tiến hành kết hợp xương hàm dưới sau khi điều chỉnh khớp cắn, vạt cơ trám lấp đầy khuyết hỗng phần mềm khoang miệng với lớp cân che phủ bên ngoài Kết quả sớm sau mổ tốt: hết đau vùng hàm mặt sau 1 tuần, vận động hàm dưới tốt với các động tác đóng mở miệng thuận lợi, sau 2 tuần bệnh nhân
có thể ăn nhai, giọng nói rõ hơn, vạt cân cơ bắt đầu biểu mô hóa, vùng cho vạt còn đau nhẹ và có thể thực hiện các động tác nâng và xoay vai Kết quả
mô bệnh học sau mổ với bệnh phẩm niêm mạc là carcinome tế bào gai, rìa cắt âm tính Kết quả này phù hợp với chẩn đoán ung thư thứ hai tại niêm mạc lợi hàm do xạ trị và đã được cắt bỏ rộng rãi
Sau gần 3 tháng theo dõi, bệnh nhân không còn đau vùng hàm dưới, ăn nhai tốt qua đường miệng, vạt cân cơ khoang miệng biểu mô hóa gần hoàn
toàn, khung xương hàm vững chắc và hàn gắn tốt trên film X Quang xương hàm dưới, vận động vùng vai, cánh tay bình thường
Cho đến nay, vẫn không có nhiều trung tâm điều trị trên thế giới thực hiện kỹ thuật này, theo chúng tôi, có thể mở rộng chỉ định vạt cơ xương vai
có cuống tái tạo tổn khuyết xương hàm dưới và tầng dưới vùng hàm mặt cho các trường hợp ung thư xâm lấn rộng, nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi,
có chống chỉ định kỹ thuật vi phẫu, hoại tử xương hàm và phần mềm sau xạ trị…, do lợi điểm phục hồi tốt về hình thái và chức năng hàm mặt, độ vươn dài của vạt có thể tái tạo được xương hàm ở vị trí cằm
và thân xương hàm đối bên, thời gian phẫu thuật và
ổn định sau mổ nhanh, ít biến chứng[6] Ngoài ra, có thể mở rộng vạt da hoặc vạt đảo da cơ vai sau cùng chung cuống mạch lưng vai nếu tổn khuyết rộng như trong mô tả của Angrigiani[7]; cũng như có thể lấy
Trang 5kèm vạt cơ thang theo yêu cầu tái tạo Nhược điểm
duy nhất của vạt là không thể phục hình răng bằng implant do vạt xương không đủ dày, vì vậy, nên cân nhắc thực hiện trên những bệnh nhân trẻ tuổi
Hình 3 Kỹ thuật tái tạo vạt cơ xương vai có cuống liền
Bệnh nhân 2
Bệnh nhân ung thư da tế bào gai lan rộng nửa
mặt phải, tổn thương trên da má phải rộng với kích
thước 5 x 6,5cm, có tổn thương vệ tinh ở cánh mũi
phải , bờ sang thương có tổn thương thâm nhiễm
cứng, sung huyết da xung quanh, ung thư xâm lấn
thành trước xương hàm trên và một phần xương
gò má bên phải, xâm lấn khoang ngoài nón hốc mắt
bên phải, hạch cổ nhóm Ib nghi ngờ di căn, có tiền
sử đái tháo đường type 2 đang điều trị ổn định
Chúng tôi lập kế hoạch điều trị với phẫu thuật cắt bỏ
rộng rãi tổn thương bao gồm da, cơ và xương bị
xâm lấn kết hợp nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng,
tái tạo và cân nhắc xạ trị bổ trợ
Trên bệnh nhân này, việc cắt bỏ rộng rãi sang
thương có thể không ảnh hưởng lớn đến chức năng
hàm mặt và hoạt động thị giác nhưng có thể để lại
tổn khuyết lớn, phức tạp; với tổn khuyết xương và
phần mềm lớn như vậy, cần thiết phải lựa chọn vạt
tái tạo không chỉ đáp ứng được sự bù đắp về thể
tích, diện tích tổn khuyết mà còn phải tái tạo theo
từng lớp từ xương, cơ và da nhằm đảm bảo cấu trúc
vững chắc theo hình dáng khuôn mặt Cho đến nay,
hầu hết các tác giả đều đồng thuận sử dụng vạt
tự do dạng phức hợp để tái tạo cho các tổn khuyết
phức tạp của vùng hàm trên vì độ tin cậy cao và tính
ổn định của kỹ thuật Các vạt da - cơ - xương tự do
được sử dụng tái tạo tổn khuyết vùng hàm trên
được các phẫu thuật viên áp dụng có kết quả tốt bao
gồm vạt mào chậu, vạt xương mác và vạt xương vai
tự do, mỗi vạt đều có ưu nhược điểm riêng, có thể
cân nhắc lựa chọn áp dụng tùy thuộc vào loại vị trí
tổn khuyết như xương hàm - ổ mắt, xương hàm- hốc
mũi, xương hàm- khoang miệng v.v., tùy thuộc vào
mức độ tổn khuyết và tình trạng bệnh nhân[8,9,10,11,12]
Trong trường hợp cụ thể này, chúng tôi không lựa
chọn vạt xương mác tự do, bởi lẽ sự thay thế xương
không phù hợp với hình dáng xương hàm và tổn khuyết vùng hàm trên vả lại phải cần bổ sung thêm một vạt da cơ lớn như vạt đùi trước ngoài để bù đắp cho khuyết hỗng phần mềm chiếm ½ khuôn mặt của bệnh nhân Dựa trên các tiêu chuẩn về: độ cong tự nhiên của tổn khuyết xương, diện tích và thể tích thay thế, nguy cơ biến chứng tại vùng cho vạt, tính linh hoạt xoay trở của vạt, độ dài cuống mạch và khả năng kết hợp mạch máu; chúng tôi quyết định lựa chọn vạt da – cơ - xương vai thay cho vạt mào chậu
để tái tạo, cơ sở cho sự lựa chọn này bao gồm: vạt có độ cong và độ dày xương phù hợp với tổn khuyết cung xương hàm trên - xương gò má phải,
sử dụng hai vạt gồm vạt da cân cạnh vai và cơ xương vai riêng lẻ với cuống mạch chung là bó mạch dưới vai; cuống mạch chung lớn và cuống mạch riêng dài, tạo thuận lợi trong khâu nối kết hợp mạch máu vi phẫu và dễ dàng điều chỉnh nối ráp vạt,
ít gây đau và ít ảnh hưởng đến chức năng vận động của vùng vai[9,10,13]
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ rộng sang thương da cách rìa u 1 - 3cm, cắt da và một phần sụn cánh mũi phải, cắt thành trước - ngoài xương hàm trên, nạo xoang hàm và một phần xương
gò má, sàn ổ mắt Tổn khuyết xương có kích thước
6 x 3cm, tổn khuyết da 11 x 20cm Trong thì nạo vét hạch, khi phẫu tích hạch nhóm Ib và II; chúng tôi không phát hiện hạch thâm nhiễm vùng xung quanh các cuống mạch nên động mạch, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch hầu được bảo tồn nguyên vẹn và được
phẫu tích bộc lộ rõ để tiến hành khâu nối mạch máu
vi phẫu; chúng tôi tiến hành nạo vét hạch chọn lọc trên cơ vai móng
Trong thì lấy vạt, vạt cạnh vai được lấy với kích thước 12 x 22cm, bộc lộ cuống mạch mũ vai đến bó mạch dưới vai sau khi thắt các nhánh mạch cơ dưới vai, nhánh cơ tròn lớn, tròn bé, cơ tam đầu cánh tay
Trang 6và một số nhánh vào xương vai để giải phóng vạt ra
khỏi xương vai, cuống mạch có hai tĩnh mạch tùy
hành Tiếp tục bộc lộ nhánh động mạch ngực lưng
cắt cơ tròn bé, xác định động mạch góc vai, giải
phóng bờ ngoài và góc dưới xương vai ra khỏi diện
bám cơ răng trước, tròn lớn và cơ dưới vai, phẫu
tích lấy đoạn xương kt 6,5 x 3,5cm kèm lớp cơ dưới
gai, dưới vai, tách vạt cơ xương vai đến tận cuống
mạch dưới vai sau khi thắt nhánh động mạch cơ
lưng rộng, thắt và cắt bó mạch dưới vai sát bó mạch
nách tạo cuống vạt gồm 1 động mạch dưới vai và
hai nhánh tĩnh mạch tùy hành, chúng tôi thu hoạch
được hai vạt có cuống chung dài đến 14cm Trong
thì kết hợp vạt, toàn bộ vạt cơ xương sau tinh chỉnh
lấp kín tổn khuyết xoang hàm và xương với hình
dáng cung xương hàm trên tương xứng với nửa mặt
đối bên, bề dày của vạt xương và lớp cơ gắn liền đủ
để thực hiện được chức năng nâng đỡ nhãn cầu
thay thế sàn ổ mắt sau kết hợp, vạt da cân cạnh vai
che phủ hoàn toàn khuyết hổng da mặt phải Vạt với
cuống dài, chỉ thực hiện một lần khâu nối động, tĩnh
mạch và rất linh hoạt để điều chỉnh sao cho tương
ứng với tổn khuyết Về mặt kỹ thuật, để tái tạo cho
những tổn khuyết rộng và phức tạp hơn; cũng chung
một cuống mạch dưới vai, có thể lấy kèm thêm vạt
cơ lưng rộng hoặc cơ tròn lớn, cơ răng trước, hoặc
có thể lấy xương dài rộng hơn nên triển vọng ứng
dụng vạt phức hợp cho những tổn khuyết phức tạp
là hoàn toàn khả thi trong tái tạo[13] Thậm chí, có thể
mở rộng vạt cơ xương vai đến tận ổ chảo kéo dài vạt xương và lấy kèm theo bó mạch mũ vai tăng cường cuống mạch khâu nối nhằm tăng sức sống cho vạt để tái tạo cho những tổn khuyết lớn xương hàm hai bên[14,15]
Áp dụng kỹ thuật lấy vạt theo cách chúng tôi đã thực hiện phần nào thể hiện được sự linh hoạt phù hợp với đối tượng bệnh nhân cụ thể, điều này khá tương đồng so với kỹ thuật của một số tác giả khác Kết quả sớm sau mổ trong thời gian hai tuần đầu theo dõi, vạt da tuy cấp máu tốt nhưng có biểu hiện tím bề mặt một phần kèm nổi ít bọng nước, do hồi lưu của vạt da có thể bị hạn chế Sau hai tháng theo dõi, vạt da có biểu hiện nhiễm trùng một phần vạt do
ứ dịch hốc mũi; sau cắt lọc phần da nông, phần tổ chức cân, mỡ của vạt da để lại phát triển tổ chức hạt tốt và cần bổ sung ghép da rời Lý giải cho điều này trên bệnh nhân, có thể thấy tiền sử đái tháo đường, cũng là một chống chỉ định tương đối của vạt vi phẫu theo một số tác giả và về mặt kỹ thuật trong trường hợp này, có thể cần tăng cường thêm nhánh nối tĩnh mạch mũ vai để cải thiện mức độ hồi lưu nhằm tăng sức sống cho vạt da cân cạnh vai
Vạt cơ xương tái tạo sau hai tháng đã ổn định trên lâm sàng và có kết quả chụp Xquang xương hàm trên với dấu hiệu hàn gắn xương tốt cùng với hình dáng xương hàm khá cân xứng hai bên
Hình 4 Kỹ thuật tái tạo bằng vạt phức hợp da cạnh vai và cơ xương vai tự do
KẾT LUẬN
Ứng dụng vạt cơ xương vai trong tái tạo tổn
khuyết vùng hàm mặt là phương pháp khả thi và
hiệu quả, có thể tái tạo cho những tổn khuyết lớn
sau phẫu thuật triệt căn đạt kết quả tốt Sự thành
công của kỹ thuật tái tạo này trên hai bệnh nhân có
thể mở ra triển vọng ứng dụng vạt cơ xương vai
trong tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt là rất khả
quan, khuynh hướng sử dụng vạt cơ xương vai
phức hợp tự do được ủng hộ vì những ưu điểm vượt
trội đã được ghi nhận Trên các cơ sở khoa học này,
chúng tôi sẽ mở rộng chỉ định, hoàn thiện kỹ thuật
nhằm tối ưu hóa việc ứng dụng vạt cơ xương vai có cuống liền và vạt tự do với mục đích phục hồi các tổn khuyết phức tạp của vùng đầu cổ nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý ung thư, phục hồi chức năng và thẩm mỹ, giúp bệnh nhân ổn định tâm
lý và hòa nhập xã hội
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 L Alhilali, A.R Reynolds, and S Fakhran (2014) Osteoradionecrosis after Radiation Therapy for Head and Neck Cancer: Differentiation from Recurrent Disease with CT
Trang 7and PET/CT Imaging AJNR Am J Neuroradiol;
35: 1405 - 11
2 Wicem Siala, Wafa Mnejja, Fatma Elloumi,
Abdelmoneem Ghorbel, Jameleddine Mnif,
Mounir Frikha, and Jamel Daoud (2014) Late
Toxicities after Conventional Radiotherapy for
Nasopharyngeal Carcinoma: Incidence and Risk
Factors Journal of Radiotherapy
3 Thomas Kuhnt, Andreas Stang, Andreas
Wienke, Dirk Vordermark, Ramona Schweyen &
Jeremias Hey (2016) Potential risk factors for
jaw osteoradionecrosis after radiotherapy for
head and neck cancer Radiation Oncology; 11
4 C Vacher (2008) The osteo - muscular dorsal
scapular (OMDS) flap Anatomic basis of a new
pedicled flap for mandibular reconstruction
Surgical and Radiologic Anatomy;
30(3): 233 – 238
5 Ikka L, Mihalea C, Achour NB, Khalek HA,
Vacher C (2016) The origin of the dorsal
scapular artery: anatomic variations and surgical
applications Surg Radiol Anat.; 38 (9): 1021 -
1027
6 Nguyễn Việt Dũng và Cs (2018) Ứng dụng vạt
cơ - xương vai tái tạo xương hàm dưới và vùng
hàm mặt trong điều trị tổn thương vùng hàm mặt
rộng do ung thư và di chứng xạ trị Hội nghị Ung
thư Thành phố Hải Phòng, tháng 5/2018
7 Angrigiani C, Grilli D, Karanas YL, Longaker MT,
Sharma S (2003) The dorsal scapular island
flap: an alternative for head, neck, and chest
reconstruction Plast Reconstr Surg.; 111(1): 67 -
78
8 Brown JS, Shaw RJ (2010) Reconstruction of
the maxilla and midface: introducing a new
classification Lancet Oncol.; 11 (10): 1001 – 8
9 Ilankovan V, Ramchandani P, Walji S, Anand R (2011) Reconstruction of maxillary defects with serratus anterior muscle and angle of the scapula Br J Oral Maxillofac Surg.; 49: 53 - 7
10 Mücke T, Hölzle F, Loeffelbein DJ, Ljubic A, Kesting M, Wolff KD, et al (2011) Maxillary reconstruction using microvascular free flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.;111: 51 – 7
11 Subramania Iyer and Krishnakumar Thankappan (2014) Maxillary reconstruction: Current concepts and controversies Indian J Plast Surg.; 47(1): 8 - 19
12 Dowthwaite SA, Theurer J, Belzile M, Fung K, Franklin J, Nichols A, Yoo J (2013) Comparison
of fibular and scapular osseous free flaps for oromandibular reconstruction: a patient-centered approach to flap selection JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.; 39(3): 285 – 92
13 Valentini V, Gennaro P, Torroni A, Longo G, Aboh IV, Cassoni A, Battisti A (2009) Scapula free flap for complex maxillofacial reconstruction Craniofac Surg.; 20(4): 1125 - 31
14 Wagner AJ, Bayles SW (2008) The angular branch: maximizing the scapular pedicle in head and neck reconstruction Arch Otolaryngol Head Neck Surg.;134(11): 1214 - 7
15 Nayeon Choi, Jae - Keun Cho, Jeon Yeob Jang, Jung Kyu Cho, Young Sang Cho and Chung-Hwan Bae (2015) Scapular Tip Free Flap for Head and Neck Reconstruction Clin Exp Otorhinolaryngol.; 8(4): 422 - 429