Bài viết trình bày đánh giá bước đầu công tác chăm sóc bệnh nhân ung thư lưỡi được phẫu thuật tái tạo vạt da cơ ngực lớn tại Trung tâm Ung Bướu, Bệnh viện Trung Ương Huế. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân ung thư lưỡi được phẫu thuật tái tạo vạt da cơ ngực lớn và chăm sóc trong thời gian từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ LƯỠI TÁI TẠO BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
PHẠM THỊ HỒNG HẠNH1, NGUYỄN THỊ DIỆU TRANG2, TRẦN THỊ NGỌC NGA3,
PHAN THỊ ÁI CHÂU4, TRẦN THỊ KIM PHƯỢNG5, TRẦN THỊ THÙY LINH6
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá bước đầu công tác chăm sóc bệnh nhân ung thư lưỡi được phẫu thuật tái tạo vạt da cơ
ngực lớn tại Trung tâm Ung Bướu, Bệnh viện Trung Ương Huế
Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân ung thư lưỡi được phẫu thuật tái tạo vạt da cơ ngực lớn và chăm
sóc trong thời gian từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019
Kết quả nghiên cứu:
- Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 35 và lớn nhất 71, nam 09 (82%), nữ 02 (18%) chiếm tỷ lệ nam/nữ = 4,5
- 90,9% bệnh nhân ổn định vết mổ, phục hồi các biến chứng và ổn định tâm lý trước khi xuất viện
- 100% bệnh nhân hài lòng về sự chăm sóc
Kết luận: Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư lưỡi được tái tạo bằng da cơ ngực lớn đóng vai trò
quan trọng giúp hỗ trợ điều trị và cải thiện tình trạng biến chứng, phục hồi tốt các chức năng quan trọng sau phẫu thuật
ABSTRACT
Some initial observations on patient care after tongue cancer reconstruction surgery by pectoralis
major myocutaneous pedicle flap at Oncology Center of Hue Central Hospital
Objective: Some initial observations on patient care after tongue cancer reconstruction surgery by
pectoralis major myocutaneous pedicle flap at Oncology center of Hue central Hospital
Materials and method: Our clinical study was peformed on 11 patients of tongue cancer who
reconstruction of tongue by pectoralis major myocutaneous pedicle flapat Oncology center of Hue central Hospital from 11/2018 to 5/2019
Result:
- Oldest: 71, Youngest: 35, Male: 9 (account for 82%), Female: 2 (account for 18%)
- 90,9% of patients are stable incision, recover complications and stable mentality before they are
discharged from hospital
- All the patients (100%) satisfied with the care
Conclusion: Patient care after tongue cancer reconstruction surgery by pectoralis major myocutaneous
pedicle flap have an important role It supported for the treatment and improved in complication status as well
as rehabilitation after surgery
1 CNĐD - Điều dưỡng Trưởng Khoa Phẫu thuật - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
2Điều dưỡng Trưởng Khoa Ung Bướu Quốc tế - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
3 Điều dưỡng Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Quốc tế - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
4Điều dưỡng Trưởng Khoa Ngoại Thần kinh - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
5Điều dưỡng Trưởng Khoa Khám bệnh Ung Bướu - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
6 Điều dưỡng Khoa Phẫu thuật - TT Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là u ác tính nguyên phát tại lưỡi và
là ung thư thường gặp trong các ung thư vùng
khoang miệng, bệnh hay gặp ở nam giới và ở độ
tuổi trên 50 tuổi Ung thư lưỡi là bệnh có thể phát
hiện và chẩn đoán sớm, nhưng thực tế tỷ lệ bệnh
nhân vào viện điều trị ở giai muộn còn cao
Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị tối
ưu đối với bệnh nhân trong giai đoạn sớm chưa di
căn Để có chức năng lưỡi trở về bình thường sau
phẫu thuật, khoa Phẫu thuật - Trung tâm Ung Bướu
đang bước đầu triến khai kỹ thuật phẫu thuật ung
thư lưỡi tái tạo bằng vạt da cơ ngực lớn Chăm sóc
bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng, bệnh
nhân ảnh hưởng nhiều đến chức năng nói, ăn, uống
và nuốt Ngoài việc thực hiện các y lệnh thuốc thì
chăm sóc vết mổ và vệ sinh vùng miệng hằng ngày,
chế độ ăn uống dinh dưỡng sau phẫu thuật là rất
cần thiết nhằm hổ trợ cho điều trị đạt kết quả tốt Vai
trò của công tác chăm sóc sau phẫu thuật vô cùng
quan trọng trong điều trị ung thư lưỡi có tái tạo vạt
từ xa đòi hỏi tính chuyên biệt và kỹ thuật chăm sóc
theo dõi khá đặc thù
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
11 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư lưỡi
được phẫu thuật tái tạo bằng vạt da cơ ngực lớn tại
khoa Phẫu thuật Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện
Trung Ương Huế tháng 11năm 2018 đến tháng 5
năm 2019
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Các chỉ tiêu đánh giá công tác chăm sóc
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn
Thủ tục hành chính
Tư vấn về điều trị và nguy cơ biến chứng
Thực hiện y lệnh trước mổ
Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Đánh giá bước đầu về toàn trạng, tình trạng vết
mổ, biến chứng
Theo dõi toàn trạng, huyết động thực hiện trên
từng bệnh nhân tùy theo mức độ và diễn tiến bệnh lý
trong suốt thời gian hậu phẫu
Theo dõi các biến chứng: kết hợp theo dõi tại
chỗ và theo dõi toàn thân, theo dõi tại chỗ như đánh
giá tình trạng vết mổ, vùng mổ, xác định vị trí đau,
mức độ đau, tình trạng vận động, tâm lý bệnh nhân
Chăm sóc vệ sinh tại vùng miệng lưỡi, canuyn, dẫn lưu vết mổ, vết mổ, ống thông dạ dày, chăm sóc toàn thân
Chăm sóc về tinh thần
Chế độ dinh dưỡng
Đáp ứng chăm sóc
Tình trạng toàn thân, vùng mổ
Cải thiện tình trạng biến chứng
Trạng thái tâm lý người bệnh
Mức độ hài lòng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, giới
Tuổi nhỏ nhất là 35 và lớn nhất 71
Nam 09 (chiếm 82%) và nữ 02 (chiếm 18%)
Các đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 1 Các đặc điểm chung về lâm sàng
và cận lâm sàng
Đặc điểm (n = 11) Số BN Tỷ lệ (%)
Mạch, thân nhiệt Huy ết áp
Bình thường 11 100 Cao huyết áp 00
XN huyết học bình thường 11 100
XN sinh hóa Bình thường 11 100
Tăng đường huyết 00
XQ phổi bình thường 11 100 Điện tim, siêu âm
tim
Bình thường 11 100
Giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô
Tổn thương tại
Tổn thương hông lưỡi xâm lấn-sàn
Tổn thương hông lưỡi xâm lấn trụ
Nhận xét: Bệnh nhân trước mổ thường có những tổn thương tại lưỡi gây đau, nói khó nuốt khó
ăn uống kém gây sụt cân khó khăn trong việc hồi phục vết thương
Trang 3Các bước chăm sóc bệnh nhân trước và sau
phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bảng 2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân Số BN được thực hiện Tỷ lệ %
Đo dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt,
huyết áp, nhịp thở 11 100
Thủ tục hành chính:
Biên bản hội chẩn trước mổ 11 100
Ký giấy cam đoan trước mổ 11 100
Khám gây mê trước mổ 11 100
Khám chuyên khoa trước mổ: Răng
hàm mặt, Tai mũi họng, tim mạch 11 100
Vệ sinh kỹ vùng cổ họng, miệng lưỡi
và xung quanh vùng mổ, toàn thân 11 100
Đeo bảng tên bệnh nhân 11 100
Khai thác tiền sử dị ứng thuốc 11 100
Thuốc an thần trước mổ 11 100
Tiêm thuốc kháng sinh trước mổ 11 100
Nhịn ăn uống trước mổ 11 100
Nhận xét: Chuẩn bị trước mổ thực hiện tốt trên
tất cả bệnh nhân, không có trường hợp nào hoãn
mổ gây ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân
Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
* Các bước chăm sóc chung
Tại vùng miệng lưỡi: cho bệnh nhân súc miệng
bằng oxy già hòa nước muối với tỷ lệ 1/1, dùng gạc
chùi răng bằng nước muối 4 lần trong ngày, theo dõi
tình trạng chảy máu, hoại tử vùng lưỡi
Tại canuyn: Vệ sinh canuyn, hút đàm giải, sau 3
ngày bệnh nhân được thay canuyn 2 nòng dễ dàng
chăm sóc hơn, vỗ rung tránh ứ đọng đàm giải
Thông dạ dày mũi họng: Vệ sinh ống thông sau
mỗi lần bơm ăn
Các ống dẫn lưu: Theo dõi dịch dẫn lưu bao
gồm số lượng và màu sắc, thay túi dẫn lưu hàng
ngày và khi cần
Toàn thân: gội đầu, cắt móng tay, móng chân,
tắm rữa, cho bệnh nhân ngồi dậy đi lại
* Tâm lý
Bệnh nhân sau mổ ung thư lưỡi tâm lý của họ
rất nặng nề chưa nói được cộng thêm vào đó ăn qua
thông dạ dày mũi hầu làm bệnh nhân khó chịu bực
bội hung dữ, kèm theo sự thèm ăn nhưng không ăn qua miệng được vì sợ hỏng vết mổ
Chế độ ăn: Phải đảm bảo dinh dưỡng đủ năng lượng
Thay băng các vết mổ: Vết mổ ở ngực, vết mổ
ở hàm mặt, vết mổ lưỡi vết mổ chân canuyn, thay băng chân thông dạ dày hổng tràng đối với 02 bệnh nhân mở thông dạ dày hổng tràng
* Kết quả đạt được
Bệnh nhân lành lặn, rút canuyn, ăn qua miệng được, nói được cắt chỉ các vết thương xuất viện vui
vẻ 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90,9%
Bệnh nhân thường xuất viện sau 1 tháng
01 bệnh nhân qua đời sau 2 tháng phẫu thuật
do bệnh tiến triển nặng
Số lượng bệnh nhân nhiễm trùng: 04 nhưng được điều trị khỏi xuất viện muộn hơn
* N hững khó khăn
Đây là phẫu thuật kỹ thuật mới và chăm sóc rất nhiều vấn đề như ăn qua thông, chăm sóc canuyn
và đặc biệt là vùng miệng lưỡi nếu không tốt thì sẽ
dễ nhiễm trùng, và hoại tử vùng lưỡi tái tạo, kéo dài ngày nằm viện
Chưa có quy trình chăm sóc bệnh nhân ung thư lưỡi được tái tạo vạt từ cơ ngực lớn rõ ràng
Tâm lý bệnh nhân và người nhà rất lo lắng, 100% bệnh nhân rất khó chịu hung dữ trong tuần đầu sau mổ
Các biến chứng sau mổ và các bước chăm sóc,
xử trí chuyên biệt Bảng 4 Các biến chứng sau mổ và phương pháp
xử trí
Tình trạng BN &
các biến chứng
Số BN có
ít nhất 5 biến chứng (n = 11)
Phương pháp chăm sóc, xử trí
Hoại tử vùng lưỡi mới tại tạo 1
Bác sĩ hội chẩn lại và đưa xuống phòng mổ cắt lại
Đọng dịch vết mổ vùng cổ, ngực 5 Hút dịch, ép dịch bạch huyết, băng ép
Dò ra da vùng mổ 1 Thay băng hút dịch Đau nhiều vùng mổ 11 Thuốc giảm đau Tắt canuyn do tăng
tiết đàm giải 11 Vỗ rung, hút đàm giải, cho bệnh nhân vận động Nhiễm trùng vết mổ 4 KS tiêm, cách ly với BN
đa kháng, kháng sinh đồ
Trang 4Suy kiệt 5
Xét nghiệm protide máu, điện giải đồ, glucose máu, chuyền dịch điện giải, đường, đạm, huyết tương, chế độ ăn hợp lý Vận động hạn chế 11
Tập vận động, giải thích hướng hồi phục, vitamin
B hỗ trợ Tâm lý rất lo lắng 11
Giải thích, động viên, dinh dưỡng, chế độ nghỉ ngơi hợp lý
Nhận xét: Các biến chứng sau mổ thường rất
nặng nề, không có trường hợp nào chảy máu sau
mổ
Đáp ứng chăm sóc và điều trị
Bảng 8 Đáp ứng chăm sóc và điều trị
Vết mổ ổn định khi xuất viện 10 (90,9%)
Tâm lý ổn định khi xuất viện 10 (90,9%)
Phục hồi tốt các biến chứng 10 (90,9%)
Bệnh nhân hài lòng 11 (100%)
Nhận xét: Có 01 bệnh nhân qua đời do bệnh
tiến triển nặng người nhà đã chấp nhận và hài lòng
về điều trị và chăm sóc
BÀN LUẬN
Phẫu thuật ung thư tuyến lưỡi tái tạo vạt từ xa
là phẫu thuật kỹ huật cao và mới thực hiện tại khoa
Phẫu thuật Trung tâm Ung Bướu từ tháng 11 năm
2018 đến tháng 5 năm 2019 là 11 bệnh nhân Phẫu
thuật này cắt lưỡi, cắt xương hàm, mở lồng ngực để
lấy vạt tái tạo cho vùng lưỡi Bệnh nhân phải đặt
canuyn, ăn qua thông dạ dày mũi hầu có 2 trường
hợp do viêm nhiễm vùng miệng và vùng cổ nên phải
mở thông dạ dày hổng tràng Do đó hậu phẫu của
nó rất nặng nề cần phải có sự chăm sóc đặc biệt và
có tính chuyên môn cao Phẫu thuật này để lại các
biến chứng nghiêm trọng nếu không được chăm sóc
tốt Tuy vậy đa số bệnh nhân được điều trị tốt và
xuất viện Phẫu thuật mở rộng trong các trường hợp
ung thư xâm lấn có thể để lại nhiều biến chứng
nghiêm trọng trên bệnh nhân; tuy vậy, trong đa số
các trường hợp, phần lớn các biến chứng là tạm thời
và có thể hồi phục được nếu bệnh nhân được điều
trị và chăm sóc tốt Ngoài công việc chăm sóc
thường quy theo mô hình chăm sóc bệnh nhân phẫu
thuật, điều dưỡng phải nắm các công việc đặc thù
cho thể bệnh này trong các bước chuẩn bị trước mổ,
theo dõi sau mổ, phát hiện và tham gia xử trí các
biến chứng do ung thư lưỡi và ảnh hưởng của phẫu
thuật đồng thời tư vấn, giải thích rõ ràng, kỹ lưỡng
trước và sau mổ về các nguy cơ và khả năng điều
trị; động viên, trấn an bệnh nhân hợp tác điều trị Các công việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được thực hiện đầy đủ trong nghiên cứu; bệnh nhân sau khi được thông qua hội chẩn và được chỉ định phẫu thuật, chúng tôi đã nắm rõ tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật để có kế hoạch chuẩn bị trước mổ tốt: hướng dẫn cho bệnh nhân hoàn thành các thủ tục hành chính, thực hiện các y lệnh trước
mổ đúng theo quy trình Tất cả các bệnh nhân được chuyển mổ theo đúng lịch hẹn, điều chỉnh tốt trước phẫu thuật không để xảy ra trường hợp hoãn mổ nào có thể ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân và thân nhân Trong bước này, điều dưỡng đã nắm thuần thục và không để xảy ra một sai sót nào Công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật được đặc biệt chú trọng, khi tiếp nhận bệnh nhân từ khu vực hậu phẫu, chúng tôi khẩn trương có các đánh giá bước đầu về toàn trạng, tình trạng vết mổ, các biến chứng Theo dõi các biến chứng là công việc thường trực, chúng tôi kết hợp theo dõi tại chỗ
và theo dõi toàn thân để có thể đánh giá chính xác
nguy cơ xảy ra các biến chứng; bên cạnh việc đánh giá tình trạng vết mổ, dẫn lưu vùng mổ (nề, đỏ, đau,
tụ dịch, tụ máu, chảy máu); thì theo dõi toàn thân cũng được tiến hành song song như đo các chỉ số huyết động,thân nhiệt, hô hấp; đánh giá mức độ đau nhằm giảm đau tốt cho bệnh nhân; đánh giá tình trạng dinh dưỡng rối loạn chức năng như nuốt, nói, thở, dấu lâm sàng khác
Công việc chăm sóc bệnh nhân thường quy bao gồm thay băng vết mổ hàng ngày, vệ sinh răng miệng, canuyn, hút đàm giải, cho ăn qua xông với
chế độ ăn cần thiết cho bệnh nhân sau phẫu thuật với nhiều rau xanh, thịt, cá, trứng, sữa và uống nhiều nước hoa quả tươi Tiêm truyền được thực hiện theo hướng dẫn thay băng vô khuẩn, tiêm thuốc
và uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị; hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể hàng ngày, hướng dẫn bệnh nhân súc miệng vệ sinh quanh vùng mổ sạch sẽ và hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái, hợp lý Nhìn chung, các bước chăm sóc được thực hiện tốt trên tất cả bệnh nhân
Việc theo dõi biến chứng sau mổ được chúng tôi tiến hành thường xuyên và sát sao nhằm kịp thời khắc phục, giảm nhẹ biến chứng, phục hồi các chức năng cơ quan và dự phòng tiến triển xấu Qua theo dõi, không có trường hợp chảy máu cấp sau mổ gây chèn ép khí quản, 4 trường hợp nhiễm trùng có thể
do vi khuẩn từ miệng và kỹ thuật thay băng 1 trường hợp qua đời do trước mổ bệnh nhân với một thể trạng gầy, chảy máu do hoại tử vùng lưỡi đã được xạ trị trước đó Tất cả các bệnh nhân tắt canuyn trong những ngày đầu do bệnh nhân còn yếu
Trang 5và còn đau do đó không tự khạc ra được nên điều
dưỡng phải hút và nhỏ alphachoay vào canuyn làm
cho đàm lỏng ra Một số biểu hiện khác cũng được
đánh giá và chăm sóc, xử trí tốt bao gồm 4 BNcó
tình trạng nhiễm trùng vết mổ được chăm sóc vết
thương 2 lần trong ngày, xét nghiệm kháng sinh đồ
và chọn kháng sinh nhạy cảm Các bệnh nhân lành
vết mổ sau hơn 4 tuần
KẾT LUẬN
1 Nghiên cứu 11 bệnh nhân ung thư lưỡi được
phẫu thuật tái tạo vạt từ cơ ngực lớn được chăm sóc
trong thời gian từ tháng 11 năm năm 2018 đến tháng
5 năm 2019, chúng tôi có những kết quả bước đầu
như sau:
2 Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 35 và lớn nhất
71 và nam 09 , nữ 02 chiếm tỷ lệ nam/nữ = 4,5
3 Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc bệnh nhân
sau mổ được thực hiện tốt
4 Theo dõi và chăm sóc, xử trí các biến chứng
được thực hiện tốt
5 Kết quả chăm sóc với 90,9% bệnh nhân ổn
định vết mổ, ổn định tâm lý và phục hồi các biến
chứng để xuất viện
6 Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư lưỡi
tái tạo từ vạt da cơ ngực lớn đóng vai trò quan trọng
giúp hỗ trợ điều trị và cải thiện tình trạng biến chứng,
phục hồi tốt các chức năng quan trọng sau phẫu
thuật
Bệnh nhân: Nguyễn Văn H 51 tuổi, Hậu phẫu tuần
thứ 3
Bệnh nhân: Võ Văn T.45 Tuổi, hậu phẫu tuần thứ 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế: “Hướng dẫn quy trình chăm sóc người
bệnh” tập 1, Nhà xuất bản Y học, chương X- Ung thư, 433 - 454
2 Nguyễn Đức Lợi (2002)” Nghiên cứu đặc điểm lâm sang về một số đặc điểm tiên lượng bệnh nhân ung thư lưỡi được điều trị tại bệnh viện K
3 AleksandarAnicinMD, PhD (2015).Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Primary and Salvage Head and Neck Cancer Surgery Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 73, Issue 10, October 2015, Pages 2057 - 2064