Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 84 bệnh nhân được phẫu thuật u tuyến giáp từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 11 năm 2018, tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
Trang 1PHẪU THUẬT U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU:
AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ
NGUYỄN XUÂN HIỀN1, NGUYỄN XUÂN HẬU2, LÊ VĂN QUẢNG3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại khoa Ung Bướu và Chăm
sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 84 bệnh nhân được
phẫu thuật u tuyến giáp từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 11 năm 2018, tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
Kết quả: 84 bệnh nhân được chia thành nhóm không dẫn lưu (42 bệnh nhân): 59,5% bệnh nhân ≥45 tuổi,
59,5% khối u có kích thước trên 10mm, 64,3% ung thư tuyến giáp, thời gian phẫu thuật trung bình 41,2 ± 1.3 phút, thời gian nằm viện 4,7 ± 0,5 ngày, mức độ hài lòng 4,6 ± 0,5 Nhóm đặt dẫn lưu (42 bệnh nhân), 66,7% bệnh nhân ≥45 tuổi, 61,9% khối u có kích thước trên 10mm, 52,4% ung thư tuyến giáp, thời gian phẫu thuật trung bình 46,3 ± 1,8 phút, thời gian nằm viện 6,2 ± 0,7 ngày, mức độ hài lòng 4,3 ± 0,6 Không khác biệt về
tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa hai nhóm
Kết luận: Phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu làm giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian
phẫu thuật và không làm tăng biến chứng sau mổ
Từ khóa: Phẫu thuật tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu
ABSTRACT
Thyroidectomy without drainage: Safety and effective Objectives: Results of thyroidectomy without drainage at department of Oncology and Palliative Care,
Hanoi Medical University Hospital
Subjects and Method: A randomized clinical trial study of 84 patients who were perfomed thyroidectomy
from May 2018 to November 2018 at department of Oncology and Palliative Care, Hanoi Medical University Hospital
Results: 84 patients were divided into drainage group (42 patients) or non-drainage group (42 patients)
In non- drainage group, 59,5% patiens ≥45 age, 59,5% tumors ≥10mm, 64,3% thyroid cancer, the operating time was 41.2 ± 1.3 minutes, the hospital stay was 4.7 ± 0.5 days, the satisfaction level was 4.6 ± 0.5 In the drainage group (42 patients), 66.7% patiens ≥45 age, 61.9% tumors ≥10mm, 52.3% thyroid cancer, the operating time was 46.3 ± 1.8 minutes, the hospital stay was 6.2 ± 0.7 days, the satisfaction level was 4.3 ± 0.6 There were no significant postoperative surgical complications differences between the two groups
Conclusions: Thyroidectomy without the use of drainage decreases the length of hospital stay and the
operating time without increasing postoperative complications
Key words: Thyroidectomy without the use of drainage
1 BSNT - Chuyên ngành ung thư khóa 42 - Trường Đại học Y Hà Nội
2 ThS.BS Giảng viên Bộ môn Ung thư - Đại học Y Hà Nội
- BS Khoa Ung Bướu và Chăm sóc Giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
3 PGS.TS Phó Giám đốc Bệnh viện K - Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Đại học Y Hà Nội
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là bệnh hay gặp, bao gồm u tuyến
giáp lành tính và ung thư tuyến giáp (UTTG)
U tuyến giáp lành tính gặp chủ yếu ở nữ giới, người
lớn gặp nhiều hơn trẻ em Bệnh phát triển âm thầm
vì vậy bệnh nhân thường đến viện với những khối u
lớn, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ UTTG
là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm
90%[1] Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng thứ 9
về tỷ lệ mắc ở cả 2 giới, đặc biệt đứng thứ 5 ở nữ
giới chiếm 5,1% số ca mới mắc[2]
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính và có
sự tương đồng về cách thức phẫu thuật trong UTTG
giai đoạn sớm và u tuyến giáp lành tính Trước đây
việc cầm máu trong mổ bằng chỉ buộc là phương
pháp chủ yếu vì vậy phẫu thuật viên thường sử dụng
dẫn lưu sau phẫu thuật nhằm mục đích theo dõi máu
chảy và hạn chế biến chứng tụ dịch sau mổ[3] Ngày
nay, với các phương tiện cầm máu mới quan điểm
về đặt dẫn lưu sau phẫu thuật tuyến giáp cũng thay
đổi Các nghiên cứu phân tích gộp trên thế giới gần
đây chỉ ra việc đặt dẫn lưu không ảnh hưởng tới kết
quả phẫu thuật cũng như không làm giảm các biến
chứng như chảy máu, tụ dịch Hơn nữa, việc đặt dẫn
lưu khiến bệnh nhân đau hơn sau phẫu thuật, đồng
thời kéo dài thời gian nằm viện, có thể để lại sẹo
vùng chân dẫn lưu[3] Ở Việt Nam, hiện chưa có
nghiên cứu chỉ ra các yếu tố lựa chọn việc không đặt
dẫn lưu và tính an toàn của phương pháp này Đứng
trước tình huống đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này với mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật u
tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu, tại Bệnh viện
Đại Học Y Hà Nội
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu trên 84 bệnh nhân được
phẫu thuật u tuyến giáp từ tháng 5 năm 2018 đến
tháng 11 năm 2018, tại khoa Ung Bướu và Chăm
sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến
giáp toàn bộ, cắt thùy hoặc cắt thùy và eo tuyến
giáp, bao gồm những bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn
bộ và vét hạch nhóm VI trong ung thư tuyến giáp
Tiêu chuẩn loại trừ
Phẫu thuật ung thư giáp có vét hạch cổ bên,
phẫu thuật tuyến giáp cắt rộng tổ chức xung quanh
do u xâm lấn, bướu giáp to trước xương ức, tiền sử
rối loạn đông máu
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, không làm mù
Phương pháp tiến hành
Thu thập thông tin của tất cả các bệnh nhân chẩn đoán u tuyến giáp được phẫu thuật theo tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chia vào 2 nhóm: nhóm 1 - không đặt dẫn lưu, nhóm 2 - đặt dẫn lưu dựa vào phân nhóm ngẫu nhiên
KẾT QUẢ
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm
nghiên cứu
Không dẫn lưu (n = 42) Dẫn lưu
(n = 42) p
Tu ổi (năm)
< 45
≥45
17 (40,5)
25 (59,5)
14 (33,3)
28 (66,7)
0,5
Giới
N ữ Nam
39 (92,9)
3 (7,1)
39 (92,9)
3 (7,1)
1
Đặc điểm siêu âm
Kích thước u
≤ 10mm
>10mm
17 (40,5)
25 (59,5)
16 (38,1)
26 (61,9)
0,8
S ố lượng u
1 u
≥ 2u
14 (33,3)
28 (66,7)
9 (21,4)
33 (78,6)
0,2
Mô b ệnh học Ung thư tuyến giáp Bướu giáp keo
27 (64,3)
15 (35,7)
22 (52,4)
20 (47,6)
0,27
Giá trị trong ngoặc đơn n(%) Nhận xét: Tương đồng về đặc điểm tuổi, giới, kích thước u trên siêu âm, số lượng u và mô bệnh học giữa hai nhóm nghiên cứu, với p>0,05
Bảng 2 Đặc điểm phẫu thuật giữa hai nhóm
Không
Phương pháp phẫu thuật
TGTB & VH 18 (42,9) 21 (50,0) 1
Cắt thùy và eo/ thùy 19 (45,2) 9 (21,4) 0,08
Th ời gian phẫu thuật
Giá tr ị trong ngoặc đơn n(%)
Trang 3Nhận xét: Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật
giữa hai nhóm nghiên cứu tương đồng với nhau,
p >0,05 Thời gian phẫu thuật ở nhóm không dẫn lưu
ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dẫn lưu,
p = 0,02
Bảng 3 So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm
bệnh nhân
Không dẫn
VAS ngày 0 3,76 ± 0,19 3,8 ± 0,9 0,84
VAS ngày 1 2,29 ± 0,83 2,57 ± 0,91 0,14
Th ời gian nằm viện
(ngày)
4,7 ± 0,5 6,2 ± 0,7 0,02
M ức độ hài lòng 4,6 ± 0,5 4,3 ± 0,6 0,003
Nhận xét: Điểm đau tại thời điểm ngày 0 (sau mổ 6h) và ngày 1 (sau mổ 24h) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, p>0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện ở nhóm không dẫn lưu ngắn hơn
nhóm không dẫn lưu và mức độ hài lòng ở nhóm không dẫn lưu cao hơn nhóm có dẫn lưu, p<0,05
Biểu đồ Tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa hai nhóm tương đương nhau, p >0,05
BÀN LUẬN
Cắt tuyến giáp là một trong những phẫu thuật
phổ biến nhất Hầu hết các phẫu thuật viên tiến hành
đặt dẫn lưu thường quy sau phẫu thuật tuyến giáp
nhằm mục đích theo dõi chảy máu sau mổ, tránh
hiện tượng hình thành máu cục gây đè ép đường
thở dẫn tới suy hô hấp cấp Một số tác giả chủ
trương sử dụng dẫn lưu khi khoảng chết sau phẫu
thuật lớn, bướu giáp sau xương ức[4], trường hợp
tuyến giáp tăng sinh mạch (bệnh Graves), ung thư
tuyến giáp xâm lấn rộng[5] Việc không sử dụng dẫn
lưu thường quy trong phẫu thuật tuyến giáp đã được
đề cập đầu tiên trong y văn bởi nghiên cứu của Halsted (1913), tác giả kết luận cầm máu tỉ mỉ trong
mổ là yếu tố quan trọng nhằm hạn chế biến chứng ở những trường hợp cắt tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu Để ủng hộ cho quan điểm của Halsted, nhiều nghiên cứu đã được công bố trong đó có nghiên cứu phân tích gộp qua 25 nghiên cứu trên
2939 bệnh nhân của Woods (2014)[3], Sanabria (2007) ủng hộ việc không đặt dẫn lưu trong các phẫu thuật tuyến giáp không phức tạp như: cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt thùy vào eo tuyến giáp hoặc cắt thùy
Trang 4tuyến giáp Hơn nữa, nghiên cứu của Lee (2006)[6]
cho thấy tính an toàn của việc không sử dụng dẫn
lưu kể cả trường hợp cắt tuyến giáp toàn bộ có vét
hạch nhóm VI Các tác giả kết luận, có sự tương
đồng về các yếu tố như tuổi, giới, mô bệnh học,
cách thức phẫu thuật giữa hai nhóm nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm nghiên cứu
Theo bảng 1, tỷ lệ bệnh nhân từ trên 45 tuổi và
dưới 45 tuổi ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là
59,5%; 66,7%; 40,5%; 33,3% và tương đồng giữa
hai nhóm Các kết quả về giới, đặc điểm siêu âm và
mô bệnh học cũng tương tự giữa hai nhóm nghiên
cứu Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Lee
(2006)[6], Deveci (2013)[7] Điều này đảm bảo tính
tương đương giữa hai nhóm nghiên cứu
Đặc điểm phẫu thuật giữa hai nhóm nghiên cứu
Theo bảng 2, cách thức phẫu thuật giữa hai
nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt Tuy nhiên
thời gian phẫu thuật ở nhóm không dẫn lưu ngắn
hơn nhóm dẫn lưu, p=0,02 Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của Lee (2006)[6] về đặc điểm phẫu
thuật Tuy nhiên, trong các nghiên cứu khác cho
thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật
giữa hai nhóm
So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm nghiên
cứu
Về điểm đau sau phẫu thuật tại thời điểm ngày
0 (6h sau mổ), và tại thời điểm ngày 1 (24h sau mổ),
chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê và không có trường hợp nào cần phải sử
dụng thuốc giảm đau sau mổ Tuy nhiên, theo các
tác giả việc không đặt dẫn lưu cải thiện được tình
trạng đau sau mổ và cảm giác thoải mái hơn trong
quá trình sinh hoạt[4,8]
Về thời gian nằm viện sau mổ thấp hơn ở nhóm
không đặt dẫn lưu có ý nghĩa thống kê so với nhóm
đặt dẫn lưu (Bảng 3) Kết quả này cũng phù hợp với
kết luận của các nghiên cứu phân tích gộp bởi việc
đặt dẫn lưu sẽ gây viêm, tăng tiết dịch và kéo dài
thời gian nằm viện Trong khi mặc dù tụ dịch sau mổ
ở nhóm không đặt dẫn lưu có cao hơn nhưng có thể
được hấp thu mà không cần can thiệp chọc hút
dịch[3]
Về mức độ hài lòng của bệnh nhân, ở nhóm
không dẫn lưu bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn
trong quá trình chăm sóc hậu phẫu, sự khác biệt có
ý nghĩa giữa hai nhóm Kết quả này phù hợp với các
nghiên cứu[3]
So sánh tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm nghiên cứu
Chảy máu sau mổ là biến chứng quan trọng nhất khiến các phẫu thuật viên đặt dẫn lưu sau phẫu thuật tuyến giáp Theo nghiên cứu của Wojtczak (2018) qua 19 năm theo dõi 7805 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp, tỷ lệ chảy máu sau mổ chiếm (84/7805) 1,08% Triệu chứng hay gặp nhất gợi ý chảy máu sau mổ: tăng chu vi vòng cổ 41/84 (48,8%), khó thở 46/84 (54,8%), cảm giác đè ép vùng cổ 73/84 (86,9%), thể tích dẫn lưu trên 150ml 20/84 (23,8%), tất cả bệnh nhân đều có ít nhất từ hai triệu chứng trở lên[9] Qua đó cho thấy thể tích dẫn lưu tăng không phải là dấu hiệu thường gặp để cảnh báo sớm chảy máu sau mổ Hầu hết biến chứng này xảy ra trong vòng 2 - 6h đầu sau phẫu thuật[9] các dấu hiệu lâm sàng như khó thở, thể tích chu vi cổ, máu tụ dưới da giúp chẩn đoán sớm biến chứng này Hơn nữa, thể tích dẫn lưu có thể bị giảm do tắc ống dẫn lưu khi máu cục hình thành Nhiều tác giả cũng kết luận việc cầm máu kỹ trong mổ là yếu tố quan trọng nhất để hạn chế biến chứng này[5] Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp chảy máu sau mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu và
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về dấu hiệu chảy máu dưới da giữa hai nhóm
Về biến chứng nói khàn và suy cận giáp không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Colak (2008)[8] Mặc dù số lượng bệnh nhân ở nhóm không đặt dẫn lưu gặp biến chứng tụ dịch sau mổ (sau 1 tuần khám lại) cao hơn ở nhóm đặt dẫn lưu tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Không có trường hợp nào cần can thiệp chọc hút dịch
Không có trường hợp nhiễm trùng vết mổ nào được ghi nhận trong nghiên cứu này Tuy nhiên, theo Tian (2017) tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đặt dẫn lưu sau mổ[10]
KẾT LUẬN
Phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu làm giảm thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật và không làm tăng biến chứng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất
bản y học
2 Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394 - 424
Trang 53 Woods R.S.R., Woods J.F.C., Duignan E.S., et
al (2014) Systematic review and meta-analysis
of wound drains after thyroid surgery Br J Surg,
101(5), 446 - 456
4 Schoretsanitis G., Melissas J., Sanidas E., et al
(1998) Does draining the neck affect morbidity
following thyroid surgery? Am Surg, 64(8),
778 - 780
5 Hurtado Lopez L.M., López-Romero S.,
Rizzo-Fuentes C., et al (2001) Selective use of drains
in thyroid surgery Head & neck, 23, 189 - 93
6 Lee S.W., Choi E.C., Lee Y.M., et al (2006) Is
Lack of Placement of Drains After Thyroidectomy
With Central Neck Dissection Safe? A
Prospective, Randomized Study: The
Laryngoscope, 116(9), 1632 - 1635
7 Deveci U., Altintoprak F., Sertan Kapakli M., et
al (2013) Is the Use of a Drain for Thyroid
Surgery Realistic? A Prospective Randomized Interventional Study Journal of Thyroid Research, 2013, 1 - 5
8 Colak T., Akca T., Turkmenoglu O., et al (2008) Drainage after total thyroidectomy or lobectomy for benign thyroidal disorders J Zhejiang Univ Sci B, 9(4), 319 - 323
9 Wojtczak B., Aporowicz M., Kaliszewski K., et al (2018) Consequences of bleeding after thyroid surgery - analysis of 7805 operations performed
in a single center Arch Med Sci, 14(2),
329 - 335
10 Tian J., Li L., Liu P., et al (2017) Comparison of drain versus nodrain thyroidectomy: a meta -analysis Eur Arch Otorhinolaryngol, 274(1),
567 - 577