Chảy máu mũi là tình trạng cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân ung thư vòm hầu. Bệnh nhân có thể chảy máu ở cửa mũi trước hay cửa mũi sau hoặc kết hợp cả hai. Việc hiểu rõ phương pháp cầm máu giúp đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Nhân hai ca lâm sàng, chúng tôi muốn tổng quan lại các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân chảy máu mũi.
Trang 1BÁO CÁO CA LÂM SÀNG XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI CHẢY MÁU MŨI
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM HẦU
TRẦN MINH VƯƠNG1, TRẦN LAN PHƯƠNG2, TRẦN THỊ NGỌC THUẬN3, LÊ MINH ĐỨC1
TÓM TẮT
Chảy máu mũi là tình trạng cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân ung thư vòm hầu Bệnh nhân có thể chảy máu ở cửa mũi trước hay cửa mũi sau hoặc kết hợp cả hai Việc hiểu rõ phương pháp cầm máu giúp đem lại lợi ích cho bệnh nhân Nhân hai ca lâm sàng, chúng tôi muốn tổng quan lại các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân chảy máu mũi
ABSTRACT
Epistaxis is a frequent emergency in patients with nasopharyngeal cancer Bleeding can be from the anterior or posterior nasal cavity, or combination of both To understand comprehensively methods of hemostasis would yield tremendous benefits for patients From two cases of epistaxis in nasopharyngeal cancer patients, we review these methods
1ĐD Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2ThS.BS Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
3 ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
MỞ ĐẦU
Theo Globocan 2018, ung thư vòm hầu là loại
ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 ở cả hai giới
Bệnh có thể diễn tiến âm thầm mà không có triệu
chứng cảnh báo Khi triệu chứng xuất hiện thường
biểu hiện ở hạch cổ, ở tai và ở mũi, triệu chứng thần
kinh thường gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển
Triệu chứng ở mũi: khoảng 30% bệnh nhân có
chảy máu mũi, khạc ra máu, nghẹt mũi một bên hay
2 bên (có thể gây giọng nói mũi) hay cảm giác khó
chịu vùng sau mũi
Chảy máu mũi có thể xảy ra ở bệnh nhân chưa
điều trị hoặc đã xạ trị Đây là tình trạng cấp cứu xảy
ra ở bệnh nhân ung thư vòm hầu, việc cấp cứu có
thể gặp khó khăn nếu không nắm rõ những đặc điểm
cũng như phương pháp cầm máu Tại Khoa Xạ 3,
bệnh viện Ung Bướu TP HCM, tình trạng chảy máu
trong ung thư vòm hầu là khá phổ biến, và nhiều
trường hợp chảy máu ồ ạt, diễn tiến rất nhanh, vì thế
việc hiểu thêm về các phương pháp cầm máu qua
cửa mũi trước và cửa mũi sau là rất cần thiết và cấp
bách để tránh những rủi ro do chảy máu trong ung
thư vòm hầu gây ra
GIẢI PHẨU HỌC VÒM HẦU
Vòm hầu là phần cao nhất của hầu, còn gọi
là tỵ hầu hay mũi hầu Đây là một khoang cân mạc
gắn kết giữa hốc mũi và khẩu hầu Vòm hầu có thể xem như một hình hộp với các giới hạn giải phẫu như sau:
Thành trên của vòm hầu còn gọi là nóc vòm hầu, chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2mm Qua lớp niêm mạc, vòm hầu tiếp giáp với đáy sọ và thân xương bướm
Thành bên: Mỗi thành bên của vòm hầu có một
lỗ thông thương với hòm nhĩ qua một ống gọi là ống vòi nhĩ hay ống Eustache
Giới hạn trước của vòm hầu: Vòm hầu tiếp giáp phía trước với cửa mũi sau và vách mũi
Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm hầu tiếp giáp với khối cơ trước cột sống cổ
Giới hạn dưới của vòm hầu: Là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm hầu liên quan với khẩu hầu
Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là 1 nhánh chính và 2 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài bao gồm: (1) động mạch hầu lên và 2 nhánh của động mạch hàm (2) động mạch vidian (3) động mạch bướm khẩu cái
Trang 2Hình 1 Cấu trúc liên quan các thành của vòm hầu
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG UNG THƯ
VÒM HẦU
Chảy máu mũi trong ung thư vòm hầu có thể
chảy máu từ cửa mũi trước hoặc từ cửa mũi sau
Tình trạng này có thể gặp ở bệnh nhân chưa điều trị
(chảy máu từ sang thương bướu) và cả ở bệnh
nhân đã điều trị
Chảy máu từ bướu
Chảy máu ở cửa mũi trước do bướu xâm lấn
hốc mũi, bệnh nhân chảy có tình trạng máu chảy ra
từ mũi không khạc ra máu
Chảy máu cửa mũi sau do vị trí bướu nằm ở
thành sau vòm hầu, xuất phát từ hố Rosenmuller
nên bệnh nhân có triệu chứng khạc ra máu, trong
tình trạng chảy máu cấp cứu bệnh nhân thường
chảy từ mũi và chảy nhiều xuống họng, nếu không
cấp cứu kịp thời máu sẽ chảy vào đường dẫn khí
gây tử vong
Chảy máu mũi sau xạ trị
Tổn thương mạch máu sau xạ được cho là
nguyên nhân gây chảy máu đáng kể sau khi điều trị
xạ trị Nhiều yếu tố có thể liên quan, bao gồm thiếu
oxy tại chỗ, tái phân bố mạch máu, nhiễm trùng mũi,
rối loạn chức năng mũi và mũi, khô niêm mạc, tái
phát khối u, và suy dinh dưỡng Chảy máu vòm hầu
sau xạ được định nghĩa là xuất huyết đột ngột
>100ml hoặc chảy máu liên tục hơn 300mL ở vùng
mũi họng trong một thời gian ngắn Tình trạng này
thường nguy hiểm, với nhiều biến chứng và tỷ lệ tử
vong được báo cáo đã thay đổi từ 35,7% đến 100%
XỬ TRÍ CẦM MÁU
Khi xuất hiện chảy máu mũi phải đảm bảo
đường thở trên, thiết lập đường truyền Máu, cục
máu đông, chất nhầy trong vùng họng nên được hút
sạch ngăn chặn tắc nghẽn khí quản Trong khi đó tùy thuộc vào vị trí chảy máu mà ta có các phương thức xử trí phù hợp như: Như nhét mèche cửa mũi trước, nhét mèche cửa mũi sau, chèn bóng cao su (sử dụng sonde foley), cầm máu qua nội soi…
Nhét mèche mũi trước
Cách làm: Dùng đèn Clar chiếu sáng, hút sạch máu cục trong mũi, đặt thuốc tê hoặc xịt thuốc tê, nhét mèche theo hình võng
Mục đích: Đè ép mạch máu làm ngừng chảy máu Thời gian để mèche không quá 24h
Nhược điểm: không chèn ép đúng ngay vị trí chảy máu
Nhét mèche cửa mũi sau: Chảy máu từ cửa mũi sau
Phương pháp đặt mèche mũi sau:
Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau
và trên của hốc mũi hoặc đã đặt mèche mũi trước rồi
mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật đặt mèche mũi sau
Cầm máu cửa mũi sau bằng gạc
Gạc sẽ được cuộn lại và được đưa vào cửa mũi sau thông qua catheter từ mũi qua vòm hầu và xuống miệng Cuộn gạc được cố định ở đoạn cuối
Trang 3catheter và đẩy ngược lên trên, catheter kéo ra
ngoài nhằm mục đích đưa cuộn gạc vào vị trí thành
sau vòm hầu, cố định ở cửa mũi sau, chèn ép vào
điểm chảy máu Cố định catheter ở cửa mũi trước
bằng gạc
Chèn bóng cao su
Có thể dùng ống Foley hoặc ống chuyên dùng
có ống thông khí ở giữa cho bệnh nhân thở qua mũi
Nếu bệnh nhân có sốc và thay đổi tình trạng tri
giác, hay không bảo vệ được đường thở, đường thở
phải được kiểm soát trước khi tiến hành thủ thuật
Biến chứng: Viêm xoang, hoại tử vách ngăn
mũi, áp xe, ngất thần kinh
Sử dụng ống Foley
Dụng cụ:
- Găng tay, gạc, que đè lưỡi, banh mũi, kềm
Kelly, kẹp rốn
- Sonde Foley 10 - 14 F, bơm tiêm 10ml, nước
cất
- Thuốc co mạch (Phenylephrine, Rhinex),
thuốc tê tại chỗ (lidocain 2%), kem kháng sinh cho
hốc mũi
Thực hiện:
- Tư thế bệnh nhân ngồi tư thế thẳng đứng,
trừ khi có rối loạn huyết động
- Gây tê niêm mạc hốc mũi, thành sau hầu,
khẩu cái mềm bằng Lidocain 2%
- Nhỏ thuốc co mạch vào hốc mũi
- Bôi trơn sonde Foley, đặt vào hốc mũi, đẩy
xuống khẩu hầu đến khi phần bơm bóng của sonde
nằm hoàn toàn trong khẩu hầu, để tránh tình trạng
bóng nằm trong hốc mũi khi bơm
- Bơm 10ml nước cất vào bóng Foley (lưu ý không được bơm quá 30ml)
- Rút nhẹ Foley cho đến khi bóng nằm cửa mũi sau (có cảm giác chặt tay)
- Cố định Foley bằng nhét gạc cửa mũi trước hoặc có thể sử dụng kẹp rốn cố định Foley giảm tình trạng hoại tử cánh mũi và trật bóng ra khỏi vị trí
Theo dõi sau đặt:
- Có thể sử dụng kháng sinh diệt vi khuẩn nhóm Staphyloccocus để dự phòng viêm mũi xoang
và sốc nhiễm trùng
- Theo dõi nhịp tim do bóng Foley kích thích thành sau khẩu hầu có thể gây nhịp chậm
- Thời gian đặt bóng từ 72 - 96 giờ
Sử dụng ống sonde 2 bóng
Ống sonde 2 bóng giúp chèn ép vào cửa mũi sau và cửa mũi trước Bóng cửa mũi sau được bơm khoảng 7 - 10ml, sonde được kéo ra ngoài, để cố định bóng vào cửa mũi sau chèn ép vào điểm chảy mái Tiếp theo sẽ bơm bóng cửa mũi trước khoảng
15 - 30ml để cố định ống cửa mũi sau
Hình 5 Sonde 2 bóng chèn
(Nguồn: http://www.emdocs.net/emergency-department-management-posterior-epistaxis/)
Trang 4CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân: Huỳnh T., sinh năm 1969, nhập
viện vì tình trạng chảy máu mũi/ ung thư vòm hầu đã
điều trị ngày 18/9/2019
Bệnh sử
1993: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm
hầu, bệnh nhân đã được xạ trị ngoài 24 tia
2011, 2015, 2018: Bệnh nhân bị chảy máu mũi,
nhập viện để làm xét nghiệm kiểm tra nhưng không
thấy bất thường xuất viện
Nay bệnh nhân lại bị chảy máu mũi 2 ngày
nhập Khoa Xạ 3 Bệnh viện Ung Bướu
Bác sĩ khám lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc
được, da niêm hồng, hạch cổ (T) độ II, 2cm Các cơ
quan khác chưa phát hiện bất thường Siêu âm cổ:
hạch không điển hình viêm Soi tai mũi họng: không
thấy bướu tại vòm hầu
Lúc 12h ngày 19/9/2019 bệnh nhân chảy máu
từ mũi điều dưỡng nhét cửa mũi trước nhưng không
hiệu quả
12h30’, bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu từ
mũi và xoang khẩu hầu khoảng 100ml màu đỏ tươi,
bệnh nhân lúc này tỉnh, tiếp xúc được, mạch: 80l/p,
huyết áp: 160/110mmHg, niêm họng nhạt Bác sĩ đã
xử trí:
+ Natriclorid 0,9% 500ml pha 2 ống
transamin 250mg, TTM XL g/p
+ Transamin 250mg 1 ống (TMC)
+ Tramadol 100mg 1 ống (TB)
+ TPTTBM khẩn, TQ, TCK, INR
Đồng thời tiến hành đặt Foley cửa mũi sau
Cho bệnh nhân ngồi thẳng đứng
Gây tê vùng niêm mạc hốc mũi bằng Lidocain
10%
Bôi trơn sonde Foley
Đặt vào hốc mũi
Sau đó đẩy xuống khẩu hầu đến khi phần bơm bóng của sonde nằm hoàn toàn trong khẩu hầu
Dùng bơm tiêm 10cc bơm 10ml nước cất (không được quá 30ml)
Rút nhẹ và từ từ Foley cho đến khi bóng Foley nằm ở cửa mũi sau (ta sẽ có cảm giác chặt tay)
Kiểm tra lại thấy đã đặt đúng vị trí
Dùng meche cố định thêm ở cửa mũi trước (trong trường hợp bệnh nhân còn chảy máu ra ở cửa mũi trước nên dùng gạc để cố định)
Quá trình đặt Foley cầm máu cửa mũi sau trong case lâm sàng này mất khoảng 10 phút
Trang 5Theo dõi đến 13h cùng ngày bệnh nhân trong
tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt và không còn chảy máu,
DHST ổn định (Mạch: 80l/p, HA: 130/90mmHg,
SpO2 đạt 95%)
Bệnh nhân được rút ống sau 36h
Tháo meche (gạc) cầm máu ở cửa mũi trước
Dùng bơm tiêm 10cc rút hết nước cất bơm vào
bóng Foley ra ngoài
Dùng gạc vừa rút từ từ sonde Foley ra ngoài
đồng thời vừa quan sát bệnh nhân
Vệ sinh lại mũi bệnh nhân bằng gòn nhỏ (hoặc
meche) thấm NaCl 0,9% một cách nhẹ nhàng và
cẩn thận
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân: Trần Văn L., sinh năm 1962, quê
quán: TP HCM
Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tháng (4/10/2019) bệnh nhân
thường bị đau ½ đầu (T) Bệnh nhân tự đi khám ở
phòng khám tư Được chụp CT scan phát hiện u
vòm hầu Bệnh tỉnh, sụp mi mắt (T) kèm ù tai (T),
sưng nề mắt (T) bệnh viện Tai Mũi Họng phẫu
thuật nội soi sinh thiết bướu vòm (T), GPB (+)
nhập BV Ung Bướu
Lúc 8h ngày 5/10/2019 bệnh nhân bị chảy máu
rỉ rả từ mũi (T), kèm sụp mi (T), đau đầu, Điều
dưỡng đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc này tỉnh,
tiếp xúc tốt, mạch: 94l/p, Huyết áp: 120/80mmHg,
đồng thời báo Bác sĩ xử trí:
Transamin 250mg 1 ống (TMC)
Sodium clorid 0,9% 500ml pha transamin
250mg (TTM) LX g/p
Diclofenac 50mg 1 ống x2 (IM)
9h (5/10/2019) bệnh nhân còn chảy máu tươi
rỉ rả từ mũi (T), điều dưỡng thực hiện nhét meche
cửa mũi trước (T) để cầm máu, bác sĩ cho tiêm
Transamin 250mg 1 ống (TMC)
Lúc 10h điều dưỡng đánh giá tình trạng bệnh
nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 90l/p, huyết áp:
120/70mmHg, SpO2: 96%, bệnh nhân vẫn tiếp tục
chảy máu từ mũi (T) thực hiện cầm máu bằng
Foley cửa mũi sau:
Cầm máu bằng Foley cửa mũi sau kết hợp với cầm máu bằng gạc cửa mũi trước do máu vẫn còn rỉ
rã ra mũi trước (gạc bị thấm nhiều máu từ cửa mũi trước) Sau khi cầm máu bằng Foley cửa mũi sau bệnh nhân tạm thời ngưng chảy máu nhưng vẫn còn
rỉ ít từ cửa mũi trước, Bác sĩ cho y lệnh: Transamin 250mg 1 ống (TMC), đồng thời thử lại công thức máu, TS, TQ, TCK
Đến 11h30 cùng ngày, điều dưỡng đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không còn chảy máu, DHST ổn định (Mạch: 90l/p, huyết áp: 130/80mmHg, SpO2 ở mức 98%)
Tiếp tục theo dõi tình trạng chảy máu của bệnh nhân
Sau 48h bệnh nhân được rút ống Foley, không còn tình trạng chảy máu và được tiếp tục theo dõi và điều trị
BÀN LUẬN
Hai ca lâm sàng chảy máu nhiều vòm hầu, phương pháp nhét mèch cửa mũi trước không hiệu quả, nhưng sau khi đặt sonde Foley, máu được cầm nhanh chóng
KẾT LUẬN
Chảy máu mũi đối với bệnh nhân ung thư vòm hầu trên thực tế thường gặp, là cấp cứu ung thư Tình trạng này thường diễn ra bất ngờ và không hề
có dấu hiệu báo trước
Qua thực tế 2 ca lâm sàng trên để thấy được tính thực tế và tầm quan trọng của các biện pháp cầm máu trong trường hợp xảy ra tình trạng chảy máu Đặc biệt là phương pháp cầm máu bằng Foley cửa mũi sau Phương pháp cầm máu bằng Foley cửa mũi sau trên thực tế mang lại hiệu quả rất khả quan, có thể cầm máu nhanh chóng
Điều dưỡng phải biết cách chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau đặt sonde, đặc biệt tại các khoa điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amy S Wong (2018), Epistaxis: A guide to
assessment and management, The Journal Of
Family Practice 67 (12)
2 Eric Goralnick (2016), Posterior Epistaxis Nasal
Pack, https://emedicine.medscape.com/
Corry J Kucik, Timothy Clenney (2005),
Management of Epistaxis, Am Fam Physician,
71: 305 - 11, 312
3 Netter FH (1995), “Atlas of Human Anatomy”,
CIBA, New Jersey, pp 46 - 74
4 Jiabin Zhan,Shuai Zhang, Xin Wei, Yihui Fu và
Jing Zheng (2019) Etiology and management of
nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma, Cancer Manag Res 2019; 11: 2171 - 2178
5 Nancy Lee, A.Dimitrios Colvevas, Karen K.Fu (2010), Cancer of the Nasopharynx, "Leibel and Phillips Textbook of Radiation Oncology 3rd Edition
6 Simon S.Lo, Jiade J.Lu (2010) “Natural, presenting symptoms, and diagnosis of NPC”, in L.W.Bady, H P Heilmann, M.Molls, C.Nieder, editors, Nasopharyngeal cancer multidisciplinary management, 1 st edition, Springer, pp.41 - 50