NGUYÊN tắc sử DỤNG THUỐC NSAIDs pptx _ DƯỢC LÂM SÀNG (slide nhìn biến dạng, tải về đẹp lung linh)

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916. Slide bài giảng môn dược lâm sàng pptx dành cho sinh viên chuyên ngành dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết từng bài, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn dược lâm sàng bậc cao đẳng đại học chuyên ngành dược

Thuốc Giảm đau – Hạ sốt

– Kháng viêm

(*): Tác dụng hạ sốt của NSAIDs thường rất yếu

Nhóm hỗ trợ: gồm các nhóm thuốc khác như nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng (IMAOs), thuốc chống co giật, chống co thắt cơ

Hạ sốt Giảm đau Kháng viêm

Sinh lý bệnh gây sốt

Tác nhân nhiễm trùng, nội độc tố, chất trung gian gây

viêm (chất sinh nhiệt ngoại sinh)

Kích thíchBạch cầu hạt, bạch cầu mono, đại thực bào

Phóng thíchChất sinh nhiệt nội sinh

Cơ chế của thuốc hạ sốt

Tác nhân nhiễm trùng, nội độc tố, chất trung gian gây

viêm (chất sinh nhiệt ngoại sinh)

Kích thíchBạch cầu hạt, bạch cầu mono, đại thực bào

Phóng thíchChất sinh nhiệt nội sinh

Prostaglandin ( E1, E2)

Thuốc hạ sốt

• Hiện cơ chế cũng chưa được khẳng định rõ

Paracetamol • Ức chế tổng hợp

Prostaglandin (chủ yếu ở não)

• Tác động lên trung tâm điều

nhiệt/ vùng hạ đồi/ não

5

Cơ chế phản ứng đau

Chấn

thương

Thụ cảm thể(Da, cơ, khớp, răng, nội tạng, tủy sống)

Sản xuất

Cơ chế của thuốc giảm đau

Chấn

thương

Thụ cảm thể(Da, cơ, khớp, răng, nội tạng, tủy sống)

 Theo cơ chế

 Đau do cảm thụ thần kinh

 Đau do nguyên nhân thần kinh

 Đau do căn nguyên tâm lý

 Cấp tính

 Mạn tính

 Đau ung thư và HIV

 Cục bộ, xuất chiếu, lan xiên, phản chiếu

Phân loại đau

Phân loại thuốc giảm đau

Giảm đau ngoại vi Giảm đau trung ương

Codein, Morphin, Pethidin HCl

• Ức chế trung tâm đau ở não

• Ức chế đường truyền từ tủy sống → não

Gồm Paracetamol, NSAIDs

Cơ chế Ức chế tạo thành

Prostagladin → ức chế tạo

ra các chất hoá học ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi)

9

Bậc thang giảm đau/ WHO

Mức độ đau Thuốc giảm đau

+/- thuốc hỗ trợ (Gabapentin hoặc thuốc chống trầm cảm 3 vòng)

Thuốc Opioid nhẹ (Codein)

+/- Paracetamol hoặc NSAIDs

Bậc 3 - Đau nặng hoặc đau

dai dẳng/ tăng lên

phối hợp với một số nhóm thuốc khác (hướng tâm thần, kháng dị ứng) để

trị đau do cảm, cảm cúm

áp lực sọ não

Đau do co thắt cơ trơn

Alverin citrat

Giãn cơ xương Đau do cơ cứng cơ

Thuốc an thần Đau thần kinh, đau do

cơ cứng cơ

Baclofem, Diazepam

Diazepam

11

Cơ chế gây viêm

Các tác nhân

gây viêm Phospholipid màng tế bào

Phospholipase A2

Acid Arachidonic

oxygenase

Cyclo-(COX1, COX2)

P rost

aglaViêm

12

Cơ chế của thuốc kháng viêm

Các tác nhân

gây viêm Phospholipid màng tế bào

Phospholipase A2

NSAIDs

Acid Arachidonic

Cyclo-oxygenase (COX1, COX2)

Prostaglandin

Viêm

Corticoids

13

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

Chọn thuốc phù hợp với người bệnh.

Tránh vượt quá liều giới hạn.

Sử dụng thuốc đơn độc hay phối hợp tùy mức độ đau.

Hạn chế tác dụng phụ.

• Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc cho đúng.

• Phối hợp thêm các thuốc bảo vệ dạ dày khi dùng chung với NSAIDs.

• Phối hợp thuốc đúng nguyên tắc, đặc biệt với NSAIDs.

Giảm đau chỉ điều trị triệu chứng, phải dùng thêm thuốc để điều trị nguyên nhân.

Lưu ý sử dụng NSAIDs

1. Bắt đầu bằng loại thuốc ít có tác dụng phụ nhất

2. Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa

3. Chú ý các dụng tương hỗ của NSAIDs với thuốc

khác• Thuốc hạ đường huyết: tăng tác dụng hạ đường huyết

• Thuốc hạ huyết áp: giảm tác dụng hạ huyết áp

• Thuốc kháng acid: dùng cách xa khoảng 2h

4. Không kết hợp các thuốc NSAIDs với nhau vì không làm

tăng

hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng không mong muốn

5. Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy

gan,

suy thận, người già, phụ nữ có thai

 Tác dụng không mong muốn của NSAIDs : loét dạ dày, rối

loạn đông máu, suy thận, ù tai, chóng mặt, nổi ban, ngứa,…

15

Nhóm 2 NSAIDs ức chế ưu thế trên COX-1 Aspirin, Ibuprofen, Naproxen.

Nhóm 3

NSAIDs ức chế COX-2 5-50 lần hơn so với

COX-1

Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Etodolac

Nhóm 4

NSAIDs ức chế COX-2 > 50 lần hơn so với

COX-1

Rofecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib.

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC NSAIS

Viêm

PG SINH LÝ

PG GÂY VIÊM

(Giãn mạch, chống huyết khối)

Ngắn (<6-8h)

Ketoprofen, diclofenac ibuprofen, indomethacin

T 1/2

Các ADR của NSAIDs

– ADR trên tiêu hóa

– ADR trên tim mạch

– ADR trên thận

– ADR khác

19

a ADR trên đường tiêu hóa

Dịch tễ

• Buồn nôn, khó tiêu, đầy hơi, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy ~ 10% - 60%

• Biến chứng:

- Loét tiêu hóa: 30% khi điều trị NSAIDs mạn tính

- Xuất huyết tiêu hóa: 1,5%

Đặc điểm loét tiêu hóa do NSAIDs

Sâu

Do H.pylori

Mạn tính

Tá tràng Nhiều Nông

Xuất huyết tiêu hóa Nghiêm trọng Ít nghiêm trọng

hơn

21

Cơ chế

Acid arachidonic

Prostaglandin bảo vệ dạ dày

Prostaglandin gây viêm

• Td trực tiếp: tính acid yếu  kích ứng niêm mạc.

• Td hệ thống: ƯC sản xuất PG.

COX-1 COX-2

Tổn thương tb

Yếu tố nguy cơ

• Tuổi > 65 • NSAIDs không chọn lọc COX-2

• Liều cao

• Aspirin (kể cả liều chống kết tập tiểu cầu)

• Nhiều loại NSAIDs

• NSAID + aspirin liều thấp Phối hợp NSAIDs - thuốc khác

Yếu tố nguy cơ

Odd ratio nguy cơ biến chứng loét tiêu hóa

SSRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotoin chọn lọc

NSAID + ASA

• PPI (ức chế bơm proton)

• Misoprostol Không dùng dự phòng, sd điều trị triệu chứng sau khi ngưng NSAIDs

• Kháng thụ thể H2

• Kháng acid

• PPI

- Dùng thuốc khi no.

- Uống nhiều nước.

- Tránh rượu, thuốc lá,

Thuốc ức chế chuyên biệt COX-2 Phối hợp Misoprostol PPI /

Sucralfat

PPI được ưa dùng

• Làm giảm triệu chứng nhanh

• Thúc đẩy lành vết loét

• Dễ dung nạp > misoprostol

• Giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Không dùng H 2 RA để dự phòng loét

• Chỉ giảm nguy cơ loét tá tràng

• Không làm giảm nguy cơ loét dạ dày

• Tác dụng bị dung nạp nhanh

NSAID không / ít chọn lọc + PPI / misoprostol Hoặc NSAID chọn lọc

Naproxen + PPI / misoprostol

Tránh dùng NSAID (nếu được)

Nguy cơ tim mạch > tiêu hoá: Naproxen + PPI /

misoprostol

Nguy cơ tiêu hoá > tim mạch: NSAID chọn lọc

COX-2 + PPI / misoprostol

- GP kéo dài: Voltaren LP 75, SR 100, 150 mg

- Dạng tại chỗ: Voltaren emulgel 1%, Voltarene collyre 1%

- Dạng đặt hậu môn: Voltaren 100 mg

- GP ngay: Cataflam 25

ADR của NSAIDs: Tại chỗ và Toàn thân

Ảnh hưởng tại chỗ: do bản chất NSAIDs là acid

29

NSAIDs dạng bôi tại chỗ????

• NSAIDs dùng tại chỗ +/- paracetamol nên dùng trước.

• Thường hiệu quả trong thời gian đầu (~ 2 tuần).

• Cơ chế: Ức chế COX-2 tại chỗ.

Các ADR của NSAIDs

– ADR trên tiêu hóa

– ADR trên tim mạch

– ADR trên thận

– ADR khác

30

b ADR trên tim mạch

Ức chế COX-2

Co mạch

Tạo huyết khối

Giãn mạch Chống huyết khối

Nguy cơ tim mạch của NSAIDs

Naproxen ở liều điều trị tương đối an toàn

Nghiên cứu Precision

35

Nghiên cứu PRECISION

• So sánh biến cố tim mạch do huyết khối của celecoxib

với tNSAID (naproxen, ibuprofen) bao gồm (tử vong do bệnh tim mạch, (kể cả do xuất huyết), NMCT không tử vong và đột quỵ không tử vong).

• Celecoxib 100 mg x 2 lần/ngày không khác naproxen

375 - 500 mg x 2 lần/ngày VÀ ibuprofen 600 - 800 mg

x 3 lần/ngày

→ Áp dụng thực tế như thế nào?

Yếu tố nguy cơ

• NSAIDs: Dùng thuốc dài hạn.

• Kết hợp với thuốc trị tăng HA, thuốc lợi tiểu.

• Tuổi cao.

• Tiền sử bệnh tim mạch.

37

NSAID không / ít chọn lọc + PPI / misoprostol Hoặc NSAID chọn lọc

Naproxen + PPI / misoprostol

Tránh dùng NSAID (nếu được)

Nguy cơ tim mạch > tiêu hoá: Naproxen + PPI /

misoprostol

Nguy cơ tiêu hoá > tim mạch: NSAID chọn lọc

COX-2 + PPI / misoprostol

Tương tác thuốc

• Tăng nguy cơ xuất huyết (invitro)

• Có thể làm giảm td bảo vệ tim của ASA

Các ADR của NSAIDs

– ADR trên tiêu hóa

– ADR trên thận

– ADR khác

40

c ADR trên thận

Dịch tễ

Suy thận cấp do NSAIDs:

• Khoảng 15,5% trường hợp suy thận.

• Khởi phát trong vài ngày kể từ lúc bắt đầu điều

trị.

• Tác dụng thuận nghịch, giảm khi ngưng thuốc.

• Xảy ra ở tất cả NSAIDs.

Yếu tố nguy cơ

dịch, ĐTĐ, THA (NSAID s cũng có thể làm THA)

43

Cơ chế

COX-1 COX-2

Arachidonic Acid

↓ Tái hấp thu Na +

Arachidonic Acid

COX-1 COX-2

Giãn tiểu đ.mạch Kích thích tiết renin

- Theo dõi các triệu chứng suy thận.

- Ngưng thuốc khi cần

Các ADR của NSAIDs

47

– ADR trên tiêu hóa

– ADR trên thận

– ADR khác

d ADR

khác

• ADR trên chức năng của tiểu cầu.

• Phản ứng giả dị ứng.

Nguy cơ chảy máu do NSAIDs

• ASA: Ức chế không thuận nghịch COX-1 tạo TXA2.

• NSAID khác: Ức chế thuận nghịch

(*) Warfarin và celecoxib chuyển hóa qua CYP 2C9 nên BN cần phải được theo dõi cẩn thận.

49

Nguy cơ chảy máu do NSAIDs

• BN phẫu thuật ngoài tim không có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao, cần ngưng NSAIDs trước khi phẫu thuật:

Pư dị ứng và giả dị ứng

ADR trên Phụ nữ có thai và cho con bú

• Tránh sử dụng vào giai đoạn thụ thai.

• Tránh sử dụng vào 3 tháng cuối thai kì : đóng sớm ống động mạch, gây trì hoãn chuyển dạ, tăng huyết áp động mạch phổi và suy hô hấp sơ sinh, tăng nguy cơ chảy máu ở mẹ và thai nhi.

Thời kì cho con bú: ưu tiên ibuprofen, aspirin liều thấp (<

325 mg)

•

Tương tác thuốc của NSAIDs

• Với ASA.

• Thuốc gắn nhiều với protein huyết tương: phenytoin,

warfarin.

• Thuốc trị THA: ACEI, lợi tiểu.

• Tăng chảy máu: corticoid, kháng đông…, SSRI, dược liệu (tỏi, gừng, ginkgo).

• Thuốc lá và rượu.

53

Tương tác thuốc của NSAIDs

Thuốc Mức độ Tác dụng Khuyến cáo

Theo dõi PT và INR (international normalized ratio)

Methotrexat Nghiêm

trọng

Tăng độc tính của methotrexat

KHÔNG dùng NSAID trong vòng 10 ngày khi dùng

methotrexat liều cao

Kết luận

• Cần nắm rõ và thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng NSAIDs.

• Cơ chế gây ra ADR có thể do cơ chế dược lý, tương tác thuốc, kiểu gen, hoặc không rõ cơ chế.

• Phương pháp đánh giá ADR phổ biến nhất là thang của WHO và

Naranjo.

• Phương pháp phòng tránh ADR:

 Dựa vào cơ chế gây ra ADR để phòng tránh.

 Báo cáo ADR để phòng tránh cho lượng lớn BN à tăng cường công tác cảnh giác dược.

• ADR của NSAIDs – loét đường tiêu hóa, tăng nguy cơ huyết khối, suy thận,

dị ứng.

54