DỊ ỨNG THUỐC pptx _ DƯỢC LÂM SÀNG (slide nhìn biến dạng, tải về đẹp lung linh)

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916. Slide bài giảng môn dược lâm sàng pptx dành cho sinh viên chuyên ngành dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết từng bài, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn dược lâm sàng bậc cao đẳng đại học chuyên ngành dược

DỊ ỨNG THUỐC

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất” ;

https://123doc.net/users/home/user_home.php? use_id=7046916

Khoa Dược – Bộ môn Dược lâm sàng

Mục tiêu

• Đại cương về dị ứng thuốc.

• Phân loại dị ứng thuốc.

• Phân biệt được dị ứng thuốc và các

kiểu giả dị ứng thuốc.

• Sốc phản vệ và cách xử trí.

• Các kiểu biểu hiện lâm sàng của dị ứng

thuốc, điều trị và phòng ngừa. 2

I ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa: Là phản ứng khác thường

của cơ thể khi tiếp xúc lần thứ hai hay những lần sau với một loại thuốc mà thành phần của thuốc có tính chất gọi là

I ĐẠI CƯƠNG

gây tổn thương nhiều cơ quan, phủ tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc.

• Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần xác định các yếu tố sau: Đã dùng một loại

thuốc trước đó ít nhất một lần hoặc thuốc

I ĐẠI CƯƠNG

• Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc:

Vị trí xuất hiện Biểu hiện lâm sàng

Toàn thân Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch,

sưng hạch, bệnh huyết thanh.

Da Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da

tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, Hc Lyell Phổi Khó thở, viêm phế nang.

Gan Viêm gan, tổn thương tế bào gan.

Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư.

Máu Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết, giảm

bạch cầu hạt.

5

I ĐẠI CƯƠNG

• Cơ chế bệnh nguyên:

 Giai đoạn mẫn cảm ban đầu: Thuốc (protein

hoặc Hapten) khi vào cơ thể gắn với các protein vận chuyển bằng các liên kết đồng hóa trị tạo thành phức hợp thuốc – protein kích hoạt việc sản xuất các tế bào lympho T đặc hiệu với thuốc hoặc sản sinh các kháng thể: IgM, IgD, IgE.

 Giai đoạn dị ứng: Khi tiếp xúc lại với thuốc (lần

2 trở đi), BN xuất hiện các dấu hiệu dị ứng.

I ĐẠI CƯƠNG

• Cơ chế bệnh nguyên:

 Một số thuốc có thể gắn trực tiếp với receptor của tế bào lympho T một cách thuận nghịch mà không cần đồng hóa trị.

 Phức hợp thuốc – receptor tế bào T tương tác với phức hợp mô, kích hoạt tế bào T phản ứng lại thuốc.

7

I ĐẠI CƯƠNG

• Cơ chế bệnh nguyên:

 Các tế bào bị stress, bị phá hủy làm giải phóng các “tín hiệu thông báo nguy hiểm” (interleukins, yếu tố tiêu hủy mô ) và những chất này làm kích hoạt đáp ứng miễn dịch.

 Cơ chế nguy hiểm không đòi hỏi thuốc phải liên kết đồng hóa trị với protein vận chuyển, cũng không cần bệnh nhân tiếp xúc với thuốc trước 8

I ĐẠI CƯƠNG

• Đặc điểm của dị ứng thuốc:

 Tỷ lệ rất thấp.

 Không liên quan đến tác dụng dược lý.

 Không phụ thuộc vào liều, giới tính

 Phụ thuộc di truyền – cơ địa.

 Chỉ xảy ra khi thuốc tiếp xúc với thuốc lần thứ 2.

 Phản ứng chéo (cross reactivity).

 Tăng bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu ưa kiềm.

 Chuyên biệt với một số loại thuốc.

 Phản ứng biến mất khi ngưng thuốc. 10

I ĐẠI CƯƠNG

 Đường uống thường xảy ra nhất.

 Sử dụng thuốc trong thời gian dài hoặc ngắt quãng.

 Dùng thuốc quá liều, dùng nhiều thuốc, dùng thuốc không đúng chỉ định,…

 Gia đình có người bị dị ứng thuốc.

 Dùng chung các thuốc có cấu trúc hóa học

I ĐẠI CƯƠNG

Tiền sử bản thân đã từng bị dị ứng thuốc hoặc

có bệnh dị ứng.

 Sử dụng thuốc có các nhóm đặc hiệu: -NH2, CONH2, -NHOH, -OH, -COOH (Hapten) Khi các hapten này đi vào cơ thể, gắn vào gốc hoặt động trong phân tử protein của cơ thể: -COOH, -SH, -NH2, -NHCNH2…tạo dị nguyên

- Phản ứng dị ứng do thuốc ít gặp ở trẻ em và

I ĐẠI CƯƠNG

• Dị ứng chéo giữa các nhóm thuốc có cấu trúc Sulfonamid

NHÓM THUỐC CÁC THUỐC TRONG NHÓM

Kháng sinh nhóm Sulfamid Sulfadiazine

Sulfamethoxazole Lợi tiểu ức chế men C.A Acetazolamid

Lợi tiểu Quai Bumetanide

Furosemide Torsemide Lợi tiểu Thiazid Chlorothiazide

Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Sulfonulurea Acetohexamide

Chlorpropamide Glimepiride

Glipizide Glyburide Tolbutamide

Sulfasalazine 13

I ĐẠI CƯƠNG

• Dị ứng chéo giữa Penicilline và Cephalosporin

• Tỷ lệ dị ứng chéo giữa Penicilline và Cephalosporin là 10

- 20%.

• Đối với người có tiền sử dị ứng với Penicillin, khi test da vẫn có thể âm tính với Penicillin ở tỷ lệ: 2%. 14

II PHÂN LOẠI

1) Type I: Phản ứng kiểu phản vệ (tức thì):

 Cơ chế: người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình

thành IgE cố định trên mastocytes và basophils Khi kháng nguyên vào lần hai xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast hoặc tế bào ưa kiềm giải phóng histamin và một số hóa chất trung gian như acetylcholin, serotonin, bradikinin,…mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamin.

 Thường do các thuốc tiêm như penicilline,

streptomycin, huyết thanh dị loại,… 15

II PHÂN LOẠI: theo cơ chế bệnh sinh

1) Type I: Phản ứng kiểu phản vệ (tức thì):

 Thường do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm

(IM, IV).

 Thời gian xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng

mũi tiêm hay trong vòng vài phút.

 Biểu hiện:

 Mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ

quan khác

 “Cơn hen thuốc” co thắt phế quản, khó thở

 Nặng hơn là choáng phản vệ với tụt huyết áp, da

lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…có thể tử vong 16

II PHÂN LOẠI

2) Type II: Phản ứng độc tế bào:

 Phản ứng Hapten – tế bào: Thuốc phản ứng với

bề mặt tế bào , dẫn đến hình thành phức hợp sinh miễn dịch và sản xuất kháng thể IgG → gây hiện tượng thiếu máu tan máu (gây thiếu máu tiêu huyết ở trẻ sơ sinh).

 Phản ứng phức hợp miễn dịch: Thuốc phản ứng

với kháng thể IgM trong tuần hoàn, hình thành phức hợp gắn vào tế bào gây tổn thương, (chỉ phản ứng với tế bào máu) → thiếu bạch cầu hạt. 17

II PHÂN LOẠI

2) Type II: Phản ứng độc tế bào:

 Phản ứng tự miễn: Thuốc sản xuất tự kháng thể

chống lại tiểu cầu → thiếu tiểu cầu.

VÍ DỤ

 Penicillin, methydopa, rifampicin, quinine có thể gây thiếu máu do tan máu.

 Tolbutamide, Chlorpropamide và metronidazole

có thể gây ly giải bạch cầu

 Quinidine, digoxinvà rifampicin có thể gây phá

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Phản ứng tạo phức hợp miễn dịch (bán chậm):

• Cơ chế:

 IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại

thuốc với sự tham gia hoạt hóa của bổ thể

 Phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu

nhỏ gây viêm mao mạch

 Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu

làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.

• Thường xảy ra 5 – 7 ngày sau khi dùng thuốc (sulfamide, penicilline, streptomycin,…)

19

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Phản ứng tạo phức hợp miễn dịch (bán chậm):

• Biểu hiện lâm sàng:

 Viêm mao mạch

 Mề đay

 Viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang

 Thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt

 Viêm đa dây thần kinh

 Viêm cơ tim

II PHÂN LOẠI

4) Type IV: Phản ứng chậm:

 Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào lympho T, kiểu quá cảm trì hoãn Các lympho bào mẫn cảm phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokines gây nên một đáp ứng viêm da

 Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, ban đỏ nhiễm sắc

cố định

21

II PHÂN LOẠI

Phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng

thuốc theo cơ chế phản ứng miễn dịch:

 Phản ứng ngoại ban (exanthematous): type III, IV.

 Ban mề đay, phù mạch: type I, III.

 Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV.

 Viêm mạch: type III.

 Hội chứng Stevens –Johnson: type III, IV.

 Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV.

22

• Dị ứng thuốc: là phản ứng dị ứng Type 1, do

hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên THÔNG QUA đáp ứng trung gian IgE

• Giả dị ứng: là phản ứng dị ứng có hậu quả

tương tự phản ứng dị ứng nhưng khác về cơ chế giải phóng các chất trung gian hóa học (giải phóng trực tiếp, KHÔNG QUA trung gian IgE) VD: Hen suyễn do Aspirin

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI GIẢ DỊ ỨNG:

23

PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO

THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH (GIẢ DỊ ỨNG):

1 Đặc ứng (idiosyncrasy): phản ứng khi dùng

thuốc (dù với liều nhỏ) xảy ra do thiếu men do

di truyền

2 Nhiễm độc do dùng thuốc lâu dài gây tích lũy

thuốc như một số thuốc có chứa Hg, arsen, vàng, …

 Ví dụ: nhiễm arsenic mãn tính có trong một số

thuốc trị hen, vảy nến Da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn chân

24

3 Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất

thường khi dùng thuốc, có tính chất cá thể

4 Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ

5 Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị đặc

hiệu bệnh (giang mai, thương hàn), bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng hơn…Các tác giả cho rằng đây là một hiện tượng “dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố

PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO

THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH (GIẢ DỊ ỨNG):

25

PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO

THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH (GIẢ DỊ ỨNG):

6 Giải phóng histamin do một số thuốc như quinin,

tetracycline, …  tác động lên các cơ quan.

7 Tác dụng phụ của thuốc:

– Sử dụng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo dài

có thể gây những triệu chứng trên da như teo

da, rạn da, giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng

cá, ban xuất huyết…

– Một số thuốc như vitamin B12, INH, cũng có

• Khái niệm: Sốc phản vệ là một phản ứng quá

mẫn có nguy cơ đe dọa mạn sống, liên quan đến việc phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast, tế bào ưa kiềm.

• Sốc phản vệ thường xảy ra rất nhanh, đạt mức độ đỉnh trong vòng 5-30 phút, hiếm gặp, xuất hiện trong vài ngày

IV SỐC PHẢN VỆ:

27

• Sốc phản vệ được biểu hiện bởi một số dấu hiệu và triệu chứng, riêng lẻ hoặc kết hợp, xảy ra trong vòng vài phút, hoặc cho đến một vài giờ, sau khi tiếp xúc với một tác nhân kích thích Có thể ở các mức độ

từ nhẹ, trung bình đến nặng, hoặc rất nặng (Hầu hết các trường hợp đều nhẹ nhưng bất kỳ phản ứng phản vệ cũng có nguy cơ

đe dọa tính mạng).

IV SỐC PHẢN VỆ:

 Chẩn đoán xác định:

• Dựa vào lâm sàng:

 Chẩn đoán sốc phản vệ khi có biểu hiện của 1 trong 3 tiêu chuẩn:

IV SỐC PHẢN VỆ:

29

1 Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài

giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban

đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng họng hầu)

và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a) Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho,

giảm ôxy máu).

b) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA:

ngất, đi tiêu tiểu không tự chủ.

IV SỐC PHẢN VỆ:

30

2 Xuất hiện đột ngột (vài phút – vài giờ) 2

trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu

tố gây phản vệ khác:

a) Các triệu chứng ở da, niêm mạc.

b) Các triệu chứng hô hấp.

c) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.

d) Các triệu chứng tiêu hóa liên tục (nôn, đau

bụng).

IV SỐC PHẢN VỆ:

31

3 Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ

sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu

hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b) Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc

giảm 30% giá trị HA tâm thu.

IV SỐC PHẢN VỆ:

32

 Chẩn đoán xác định:

• Dựa vào cận lâm sàng:

 Định lượng nồng độ tryptase huyết thanh

trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi SPV Việc định lượng nồng độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV trong quá trình gây mê, khi mà những dấu hiệu của SPV có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở da

IV SỐC PHẢN VỆ:

33

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị (xử trí ban đầu)

34

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị (xử trí tiếp theo)

• Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp

adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai) Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim

và SpO2 đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho người lớn Ví dụ : Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml) Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút 35

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị (xử trí tiếp theo)

• Máy truyền dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim

và SpO2 đến liều tối đa 2 - 3mg/giờ cho người lớn Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối

đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em 36

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị

THUỐC LIỀU LƯỢNG – CÁCH DÙNG

Diphenhydramin Ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Có thể tiêm

nhắc lại mỗi 4-6 giờ

Methylprednisolon Lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch:

2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi,

½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và

¼ lọ ở trẻ em < 6 tháng tuổi,

có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ

Thuốc giãn phế quản (nếu

hô hấp.

- Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dưới da

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ.

37

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị

THUỐC LIỀU LƯỢNG – CÁCH DÙNG

Kháng histamin H2 Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn

Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg

Các thuốc co mạch Có thể dùng phối hợp thêm trong một số trường

hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin

Glucagon Sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp

chậm không đáp ứng với adrenalin (người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm) Liều dùng: 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20- 30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-

15 µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng

IV SỐC PHẢN VỆ: Điều trị

• Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

• Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn

• Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít)

39

V CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÁC

1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

3 Hội chứng Stevens – Johnson

11 Ban xuất huyết

V.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

• Hay gặp nhất trên lâm sàng

• Tiền sử sử dụng thuốc

• Tổn thương da:

 Hồng ban, hồng ban dạng sởi, đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rải rác hay toàn thân.

 Hồng ban, mụn nước, bóng nước, loét trợt, mài…

 Hồng ban tróc vảy, ngứa, sẩn.

 Mề đay.

 Ban xuất huyết ở da.

 Phù mặt: mí mắt, môi, phù tay chân, toàn thân.

• Ngứa

• Loét trợt niêm mạc: miệng, sinh dục, mắt, mũi,

V.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

42

V.2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

• Hay gặp, ít nguy hiểm trừ khi phù thanh quản gây suy hô hấp cấp

dữ dội Có thể có khó thở, đau bụng, tiêu chảy.

• Thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau

Ban mề đay cấp

44

V.4 Hội chứng Stevens – Johnson

hốc tự nhiên (mắt, miệng, sinh dục).

• Nội tạng: viêm phổi, viêm gan, thận.

• Toàn trạng: sốt cao, suy kiệt, nhiễm độc.

Hội chứng Stevens - Johnson

47

V.5 Hội chứng Lyell

• Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da

và nội tạng rất nặng

• Căn nguyên: Do thuốc chiếm 77%, tự phát 23%

 Thuốc: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%,

thuốc chống co giật 10%,thuốc khác 4% (kháng herpes, kháng lao, hydantoin, halloperidol,…).

 Bệnh thường xuất hiện ở người đang khoẻ mạnh, sau

khi dùng các thuốc trên trên từ 10 – 30 ngày, sớm nhất là 1 ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp tới

45 ngày.

 Phần lớn gặp ở người dùng trên 1 loại thuốc, có khi