Trong năm ........................., số lượng bệnh nhn tham gia bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ rất cao trong tổng dn số của huyện Giồng Trơm, theo số liệu thống k của Bảo hiểm x hội huyện .......................trong năm ......................... cĩ 93.243 thẻ bảo hiểm y tế được phát hành, chiếm tỉ lệ 60,42% trong tổng số dn của huyện .......................(93.243 154.321) . Đy l huyện cĩ số dn tham gia bảo hiểm y tế cao hàng thứ hai trong tỉnh, sau huyện .....Hiện nay đa số người bệnh đều cũ thẻ bảo hiểm y tế , tổng số lần khám bệnh trong năm ......................... l: 261.440 lần, trong đĩ đối tượng bảo hiểm y tế l:251.255 lần , chiếm tỉ trọng 96,10%, đối tượng không có thẻ bảo hiểm y tế chỉ cĩ 3,9%, . Vì vậy nguồn thu chủ yếu của Bệnh viện l từ bảo hiểm y tế , nhưng trong năm ......................... Bệnh viện đa khoa huyện .......................gặp rất nhiều khó khăn về ti chính , do chưa được Bảo hiểm x hội thanh tốn chi phí khám chữa bệnh trong năm kịp thời, nguyn nhn chưa chuyển trả l do Bệnh viện bị vượt trần thanh tốn chi phí khám chữa bệnh .Để khắc phục được tình trạng vượt trần thanh toán Bảo hiểm y tế, giảm bớt khó khăn về ti chính cho đơn vị, chúng tôi thấy rất cần thiết tìm hiểu nguyên nhân vượt quỹ, từ đã có giải pháp làm giảm chi phí thanh toán bảo hiểm y tế m không ảnh hưởng đến quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế.
Trang 1SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
( Từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12
Trang 21 - Đặt vấn đề
2 - Tổng quan tài liệu
3 - Mục tiêu nghiên cứu
4 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
5 - Kết quả
6 - Bàn luận
7 - Kết luận
8 - Kiến nghị
9 - Tài liệu tham khảo
1/ĐẶT VẤN ĐỀ :
Trong năm , số lượng bệnh nhân thamgia bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ rất cao trong tổng dânsố của huyện Giồng Trôm, theo số liệu thống kê củaBảo hiểm xã hội huyện Giồng Trôm trong
Trang 3năm có 93.243 thẻ bảo hiểm y tế đượcphát hành, chiếm tỉ lệ 60,42% trên tổng số dân củahuyện Giồng Trôm (93.243/ 154.321) Đây là huyện cósố dân tham gia bảo hiểm y tế cao hàng thứ hai trongtỉnh, sau huyện Ba Tri.
Hiện nay đa số người bệnh đều có thẻ bảo hiểm ytế , tổng số lần khám bệnh trong năm là:
lần , chiếm tỉ trọng 96,10%, đối tượng không có thẻ bảohiểm y tế chỉ cĩ 3,9%, Vì vậy nguồn thu chủ yếu củaBệnh viện là từ bảo hiểm y tế , nhưng trongnăm Bệnh viện đa khoa huyện Giồng Trômgặp rất nhiều khó khăn về tài chính , do chưa được Bảohiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh trongnăm kịp thời, nguyên nhân chưa chuyển trả là do Bệnhviện bị vượt trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Để khắc phục được tình trạng vượt trần thanh toánBảo hiểm y tế, giảm bớt khó khăn về tài chính cho đơn
vị, chúng tôi thấy rất cần thiết tìm hiểu nguyên nhânvượt quỹ, từ đó có giải pháp làm giảm chi phí thanhtoán bảo hiểm y tế mà không ảnh hưởng đến quyềtlợi người có thẻ bảo hiểm y tế
Mục tiêu nghiên cứu :
3.1/Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá thực trạng chi phí điều trị bệnh nhân cóthẻ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện GiồngTrôm và 19 trạm y tế xã, 02 phòng khám đa khoa khuvực từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12năm
Trang 43.2/Mục tiêu cụ thể:
-Đánh giá tỉ lệ % chi phí cho từng đối tượng
-Đối tượng ảnh hưởng lớn đến quỹ khám chữabệnh
- Nguyên nhân vượt quỹ
-Giải pháp nhằm kéo giảm chi phí điều trị bệnhnhân có thẻ bảo hiểm y tế, nhưng không làm ảnhhưởng đến quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế
Trang 5ương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU :
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được ápdụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do nhà nước tổchức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm thamgia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế., nhằm huyđộng sự đóng góp của người sử dụng lao động, ngườilao động các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phíkhám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khiốm đau Bảo hiểm y tế mang tính xã hội, không vì mụcđích lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quảtrong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia
Có hai loại hình bảo hiểm y tế đó là bảo hiểm ytế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểm ytế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiệntrên cơ sở bắt buộc của người tham gia; Bảo hiểm y tếtự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiệntrên cơ sở tự nguyện của người tham gia
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hìnhthành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế , do người sử dụnglao động và ngưòi lao động tham gia bảo hiểm y tế đóng, do nhà nước đóng cho các đối tượng theo quy định vàcác khoản hổ trợ khác của nhà nước , các khoản thuhợp pháp …
Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán chiphí khám chữa bệnh , phục hồi chức năng của ngườitham gia bảo hiểm y tế được hưởng và khoản chi phíkhác theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế
Chi phí đều trị bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế lànhững khoản chi phát sinh trong quá trình người bệnh
Trang 6khám và điều trị tại cơ sở y tế như: Thuốc, máu, dịchchuyền, hoá chất và vật tư tiêu hao y tế …
Có 2 hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnhbảo hiểm y tế, đó là cơ quan Bảo hiểm xã hội thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theohợp đồng giữa hai bên , và bảo hiểm xã hội thanhtoán trực tiếp với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tếtrong các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầuriêng
Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữabệnh cho Bệnh viện Giồng Trôm bằng hình thức thanhtoán theo giá dịch vụ, dựa trên chi phí của thuốc, hoáchất, vật tư, thiết bị y tế , dịch vụ kỹ thuật y tế đượcsử dụng cho người bệnh theo điểm b, khoản 1 điều 30Luật Bảo hiểm y tế
Điểm a, khoản 2 điều 12 Thông tư liên tịch09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 4 năm 2009 Về việchướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hộiký hợp đồng ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặcBệnh viện đđa khoa khu vực ( nơi không có Bệnh viện huyện)hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnhviện huyện để tổ chức thực hiện khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế xã Bệnhviện có trách nhiệm cung ứng thuốc , hoá chất, vật tư ytế cho các trạm y tế xã Hiện tại Bệnh viện huyện kýhợp đồng khám chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội chotuyến xã, đồng thời ø cung cấp thuốc điều trị và tổnghợp quyết toán cho tuyến xã
Trang 7Chương 2 /ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
4.1/Đối tượng và thời gian nghiên cứu:
4.1.1/.Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng kýkhám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế nhà nướchuyện Giồng Trôm từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31tháng 12 năm
4.1.2 Đối tượng chọn mẫu:
Tất cả chi phí của bệnh nhân bảo hiểm y tế đãkhám và điều trị tại cơ sở y tế nhà nước huyện GiồngTrôm năm
4.1.3 Thời gian nghiên cứu:
Từ ngày 01 tháng 01 năm đến ngày
31 tháng 12 năm
4.2/Phương pháp nghiên cứu:
4.2.1/ Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang hồi cứu
4.2.2/Biện pháp tiến hành:
Kiểm tra và hệ thống lại toàn bộ báo cáo tổnghợp chi phí điều trị bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tếđến khám , chữa bệnh tại cơ sở y tế nhà nước huyệnGiồng Trôm từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12năm
Liên hệ với Bảo hiểm xã hội huyện Giồng Trômđể xin số liệu chi tiết thanh toán nội trú và ngoại trú,đồng thời xem chi tiết chi phí không được thanh toán trongnăm
Thống kê số liệu chuyển viện tại Bệnh viện đakhoa huyện Giồng Trôm và các trạm y tế xã được
Trang 8phép chuyển viện thẳng lên Bệnh viện tỉnh từ ngày
01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm
Trang 9ương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Tỉ lệ thanh tốn nội trú so với quỹ KCB
Thanh tốn điều trị ngoại trú
Tỉ lệ thanh tốn ngoại trú
so với quỹ KCB
Tổng số tiền thanh tốn KCB BHYT
Trang 10Bảng 3.2 THỐNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT
NĂM
Đơn vị tính:1.000 đ
Ký
hiệu Đối tượng
Quý 1/ Quý 2/ Quý 3/ Quý 4/ Cả năm Tỉ lệ
%
Số người Số tiền người Số Số tiền người Số Số tiền người Số Số tiền người Số Số tiền
Trang 11XK CB xã, CB dân số 30 2.111.138 109 6.156.702 96 4.958.847 218 9.263.416 453 22.490.103 0,15
Tổng cộng 48.608 2.915.882.51 0 62.230 3.727.664.82 5 67.362 4.328.326.72 4 73.064 4.508.503.06 5 251.264 15.480.377.12 4 100,00
Bảng 2 : Tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú trong năm là 15.480.377.124, trong đó đối tượng chiếm tỉ
trọng cao nhất là đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình 47,59% , kế đến là đối tượng hộ nghèo chiếm 13,50%, còn lại các đối tượng khác không quá 5%
Trang 12BẢNG 3.3 : THỐNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT NĂM
Đối tượng
Quý 1/
Quý 2/
Quý 3/
Quý 4/
Cả năm Tỉ lệ
% Số
người Số tiền
Số người Số tiền
Số người Số tiền
Số người Số tiền
Số người Số tiền
Bảo trợ xã hội 93 55.140.535 145 113.644.908 138 95.700.961 154 118.837.441 530 383.323.845 14,19 Cựu chiến binh 10 3.473.361 11 5.139.278 10 3.332.910 7 4.391.854 38 16.337.403 0,60
Cĩ cơng 4 1.800.083 6 5.296.063 7 5.504.108 1 922.598 18 13.522.852 0,50
Cơ quan, đơn vị SN 26 6.899.348 23 10.604.353 24 5.880.993 32 8.896.981 105 32.281.675 1,19
Cĩ cơng khác 71 43.352.651 96 77.922.543 69 62.160.661 103 79.415.825 339 262.851.680 9,73 Cận nghèo 38 11.959.692 31 9.593.329 41 18.378.068 35 16.883.529 145 56.814.618 2,10 Doanh nghiệp 8 5.001.415 24 14.271.907 31 15.075.831 25 8.642.782 88 42.991.935 1,59
Trang 13Bảng 3: Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú trong năm là 2.701.974.175 đồng , trong đó đối tượng BHYT tự
nguyện hộ gia đình chiếm 28,17%, hộ nghèo 21,75%, đối tượng bảo trợ xã hội 14,19%, đối tượng người có công khác 9,73%, đối tượngtrẻ em dưới 6 tuổi 7,52%, đối tượng thân nhân người có công 6,73%, còn lại các đối tượng khác từ 2,1% trở xuống Trong đó các đối tượngbảo hiểm y tế bắt buộc không quá 2%
Trang 14BẢNG 3.4: THỐNG KÊ SỐ THẺ ĐĂNG KÝ VÀ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH ĐƯỢC PHÂN BỔ
NĂM
Nhĩm đối tượng
Số thẻ đăng ký
Mức đĩng bình quân
Kinh phí KCB
Các đối tượng trong nhĩm
Bảng 4 : Thống kê số thẻ đăng ký và quỹ khám chữa được giao trong năm , tổng số thẻ đăng ký trong năm là 364.538
thẻ, mức đĩng bình quân cho mỗi thẻ là 89.937 đồng/ năm, trong đĩ mức đĩng bình quân cao nhất là nhĩm 1: 293.710 đồng/thẻ/ năm, đây làđối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc, với mức đĩng rất cao , gấp 3,26 lần mức đĩng bình quân cho mỗi thẻ., mức đĩng của nhĩm 2 là127.771 đồng/thẻ/năm, mức đĩng này cao hơn 1,42 lần mức đĩng bình quân
Tổng kinh phí khám chữa bệnh được giao trên số thẻ đăng ký là 32.785.565.147 đồng, nhưng đã bị trừ kinh phí đa tuyến đi trong năm
là 24.391.375.276 đồng, chiếm 74,40% kinh phí khám chữa bệnh của tồn huyện, cịn lại 25,6% kinh phí điều trị cho bệnh viện huyện , 2phịng khám khu vực và 19 trạm y tế xã ( trạm y tế thị trấn khơng cĩ điều trị BHYT)
Trang 15BẢNG 3.5 : THỐNG KÊ TÌNH HÌNH CHUYỂN VIỆN NĂM
Số
TT Đơn vị chuyển
Quý 1/
Quý 2/
Quý 3/
Quý 4/
Tổng cộng số thực chuyển
Trang 16Số lượt BHXH thanh tốn cho BV Nguyễn Đình
Số lượt BHXH thanh tốn cho BV tuyến trung
Số lượt BHXH thanh tốn trực tiếp
Bảng 5: Thống kê tình hình chuyển viện trong năm ., tổng số lượt bệnh viện huyện và các trạm y tế xã được phép
chuyển thẳng lên bệnh viện tỉnh là 14.954 lượt bệnh nhân, trong khi đĩ Bảo hiểm xã hội thanh tốn cho Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu là43.545 lượt người, với tổng số chi phí thanh tốn là 15.128.944.466 đồng, bình quân chi cho 01 bệnh nhân là 347.432 đồng ( Bình quân chicho một bệnh nhân tại bệnh viện và trạm y tế xã là 70.318 đồng (18.119.285.281 / 257673 ) Xem xét trên sổ theo dõichuyển viện, đa số nguyên nhân chuyển viện là do điều trị một số bệnh mãn tính, tuyến huyện chưa cĩ thuốc , phải chuyển lên tuyến trên
BẢNG 3.6: THỐNG KÊ TÌNH HÌNH THANH TOÁN CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIỆN.
Trang 174 220.868.087 193.203.771 1.195.476.172 1.151.004.767 1.416.344.259 1.344.208.538 970.000.000 374.208.538
5 243.594.943 192.997.553 1.190.843.985 1.145.803.247 1.434.438.928 1.338.800.800 1.456.000.000 -117.199.200
6 242.976.257 210.871.551 1.341.344.659 1.314.257.872 1.584.320.916 1.525.129.423 778.000.000 747.129.423 Quý 2 707.439.287 597.072.875 3.727.664.816 3.611.065.886 4.435.104.103 4.208.138.761 3.204.000.000 1.004.138.761
7 232.507.517 200.854.427 1.402.393.587 1.348.504.630 1.634.901.104 1.549.359.057 377.000.000 1.172.359.057
8 300.202.489 256.208.382 1.503.010.056 1.446.825.787 1.803.212.545 1.703.034.169 1.419.000.000 284.034.169
9 230.530.962 192.451.716 1.422.923.081 1.381.429.287 1.653.454.043 1.573.881.003 520.706.140 1.053.174.863 Quý 3 763.240.968 649.514.525 4.328.326.724 4.176.759.704 5.091.567.692 4.826.274.229 2.316.706.140 2.509.568.089
Bảng 6: Tổng chi phí điều trị nội và ngoại trú của tuyến huyện ( bao gồm trạm y tế xã , phòng khám khu vực và Bệnh viện đa
khoa ) là 18.182.351.270 đồng , được Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán 17.421.834.676 đồng, số không được chấp nhậnthanh toán là 760.516.594 đồng, số tiền bảo hiểm xã hội đã tạm ứng theo hợp đồng là 12.787.544.063 đồng, còn nợ lại trongnăm là 4.634.290.613 đồng
Trang 18BẢNG 3.7: THỐNG KÊ SỐ LIỆU XUẤT TOÁN NĂM
Số
TT Nội dung xuất tốn
Số tiền quý 1/
Số tiền quý 2/
Số tiền quý 3/
Số tiềnquý 4/
Số tiền cả năm Tỉ lệ
1 Bột bĩ, thuồc tê, kim nha, 43.001.170 43.758.737 23.298.513 12.098.241
9 Quyết tốn sai ngày 6.506.060 2.598.576 390.141 9.494.777 0,96
10 Trừ tiền cơng tiêm thuốc 26.283.750 29.006.644 26.373.109 81.663.503 8,26
11 Chênh lệch cơng sanh 15.940.511 28.547.205 14.206.742 58.694.458 5,94
Trang 193.000/lần tiêm thuốc, đơn vị đã đưa vào thanh toán với cơ quan BHXH nhưng không được chấp nhận , tổng số tiền bị từ chối thanh toán tiềncông tiêm thuốc năm là 81.663.503 đ, tỉ lệ 8,26%, trừ tiền chênh lệch công sanh giữa Quyết định 03/QĐ-UBND( ) và Quyếtđịnh 19/QĐ-UBND ( ) với số tiền xuất toán 58.694.458 đ, tỉ lệ 5,94% Theo QĐ 03/QĐ-UBND thì Bảo hiểm xã hội thanh toán tiền vật tưtiêu hao ytế như nhổ răng ngoài tiền công nhổ răng còn có thuốc tê, kim nha…Nhưng Bảo hiểm xã hội đã từ chối thanh toán tiền vật tư tiêuhao như: Thuốc tê, kim nha, bột bó… với số tiền 122.156.661 đồng, tỉ lệ 12,36% Tiền chống nhiễm khuẩn, theo Quyết định của UBND tỉnhmỗi ngày bệnh nhân nằm điều trị nội trú thu 8.000đ tiền giấy ủi quần ,áo, ra, màng,, nhưng không được bảo hiểm xã hội thanh toán số tiềnnăm là 58.236.897 đồng, tỉ lệ 5,89% Tất cả những khoản xuất toán trên đều do nguyên nhân khách quan, Bệnh viện khôngthể đưa ra giải pháp khắc phục Còn lại 6,4% bị xuất toán, với số tiền 63.303.637 đ do nguyên nhân chủ quan của đơn vị như : Sai thủ tụchành chính, quyết toán sai ngày , chẩn đoán không phù hợp , kê mã số cũ, kê sai trong toa, kê trùng chứng từ…
Trang 20Chương 4 BÀN LUẬN:
Qua xem xét các bảng thống kê chúng ta thấy, tổng số chi phí khám chữabệnh của tuyến huyện ( bao gồm trạm y tế xã , phòng khám khu vực và Bệnh viện
đa khoa ) chỉ có 53,14% quỹ khám chữa bệnh được giao, bình quânchi phí cho một lượt bệnh nhân bằng 20,23% của tuyến tỉnh ( tuyến tỉnh: 347.432,tuyến huyện 70.318 đồng), điều đó cho chúng ta thấy số tiền chi phí khám chữa bệnhcủa tuyến huyện khó có khả năng làm vượt quỹ, mà khi chúng ta chuyển viện nhiềumới làm vượt quỹ khám chữa bệnh được giao
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc ( nhóm 1) có mức đóng bìnhquân cao hơn các đối tượng khác gấp 3,26 lần mức đóng bình quân của các đốitượng , và cao hơn nhóm đối tượng bảo hiểm tự nguyện là 301,51% , nhưng chiphí khám chữa bệnh cho nhóm đối tượng này thì thấp nhất trong các nhóm đốitượng Qua số liệu trên cho thấy nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộcphải gồng cho quỹ khám chữa bệnh rất lớn Nhóm 6 là nhóm đối tượng tham giabảo hiểm tự nguyện hộ gia đình có mức đóng tương đối thấp nhưng chi phí khámchữa bệnh rất cao, đa số những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đìnhchỉ quan tâm mua bảo hiểm cho những thành viên trong gia đình có thường xuyênkhám bệnh, cụ thể là tổng số phiếu bảo hiểm y tế phát hành cho đối tượng hộ giađình là 73.735 phiếu/năm , nhưng tổng số lượt khám, điều trị nội trú và ngoại trútrong năm là 99.065 lượt, chiếm 47,59% tổng chi phí điều trị ngoại trú và 28,17%chi phí điều trị nội trú Nhóm đối tượng 5, có mức đóng bình quân thấp , chi phí điềutrị cũng thấp
Theo thống kê năm Bệnh viện huyện và các Trạm y tế xãchuyển lên Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu 14.954 cas, trong khi đó Bảo hiểm xã hộitỉnh thanh toán cho Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu số bệnh nhân điềutrị đa tuyến đến của là 43.545 cas, như vậy trong đó có 28.591 casđiều trị tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu không có chuyển viện , cao hơn gấp 191%
so với số bệnh nhân có chuyển viện Điều này làm cho cơ sở khám chữa bệnh cókhông thể cân đối quỹ khám chữa bệnh và gây quá tải cho tuyến trên