Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim. Tại Châu âu với trên 500 triệu dân. Ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%, do đó có từ 2 đến 10 triệu người suy tim. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người về tần suất của Châu âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị. [1] Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, một thống kê cho thấytần suấtmới mắc bệnh suy tim khoảng 10/1000 dân trên 65 tuổi. Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở tuổi 65. [1] Tại các nước phương tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều, đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên số bệnh suy tim do THA và bệnh ĐMV cũng ngày càng tăng chiếm đa số ở bệnh suy tim người lớn. [1]
Trang 1SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
ĐỀ TÀI: KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
Từ tháng 03/20 đến tháng 07/20
Người hướng dẫn
Nhóm thực hiện đề tài:
Năm 20
Trang 2QUI ƯỚC CHỮ VIẾT TẮC
- BVĐK: Bệnh viện đa khoa
- THA: Tăng huyết áp
- TM: Tĩnh mạch
- OAP: Phù phổi cấp
- TMCT: Thiếu máu cơ tim
- NMCT: Nhồi máu cơ tim
Trang 3MỤC LỤC
Trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 8
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng Tại
Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 ngườiđược chẩn đoán lần đầu suy tim Tại Châu âu với trên 500 triệu dân Ước lượng tầnsuất suy tim từ 0,4 – 2%, do đó có từ 2 đến 10 triệu người suy tim Tại Việt Namchưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệungười về tần suất của Châu âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điềutrị [1]
Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, một thống kê cho thấytần suấtmới mắc bệnh suytim khoảng 10/1000 dân trên 65 tuổi Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ởtuổi 65 [1]
Tại các nước phương tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnhđộng mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở Tại ViệtNam nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều, đồng thờibệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ởtrẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh suy tim do THA và bệnh ĐMV cũng ngày càngtăng chiếm đa số ở bệnh suy tim người lớn [1]
Để đúc kết kinh nghiệm chẩn đoán và chú trọng điều trị duy trì bệnh suy tim Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦABỆNH NHÂN SUY TIM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOAHUYỆN TỪ THÁNG 3/20 ĐẾN THÁNG 7/20 ”
* Mục tiêu:
- Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm của bệnh suy tim nhập viện điều trị tại Khoa CC – HSTC –
CĐ Bệnh viện đa khoa huyện
- Mục tiêu cụ thể:
+ Xác định tỉ lệ mức độ suy tim theo tuổi và giới
+ Xác định thời gian mắc bệnh suy tim của bệnh nhân
+ Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố làmnặng của bệnh suy tim
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa suy tim:
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thựcthể hay rối loạn chức năng của quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếpnhận máu (Suy tim tâm trương) hoặc tống máu (Suy tim tâm thu)
- Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là: mệt, khó thở và ứ dịch Mệt và khóthở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết phổi vàphù ngoại vi Tất cả các triệu chứng trên không biểu hiện cùng lúc trên bệnh nhân,một số bệnh nhân có thể có khó thở và mệt nhiều nhưng ít phù ngoại vi Một số kháctriệu chứng chủ yếu là phù Không phải tất cả bệnh suy tim đều ứ dịch, do đó từ “suytim ứ dịch” trước kia nên được thay thế bằng từ “suy tim” [2]
1.2 Nguyên nhân bệnh suy tim: [2]
- Bệnh van tim hậu thấp
- Bệnh tăng huyết áp, loạn nhịp tim
- Bệnh động mạch vành (cơn đau thắt ngực, TMCT, NMCT)
- Bệnh tim bẩm sinh
- Bệnh cơ tim tiên phát: Bênh cơ tim, giãn nở, bệnh cơ tim phì đại
- Viêm màng ngoài tim co thắt
- Một số bệnh khác: thiếu máu mãn, cường giáp, Shunt động tĩnh mạch, bệnhberi beri…
1.3 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA: [1]
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực thông thường không gây mệt khó thởhoặc hồi hộp
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vậnđộng thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng
Trang 6- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơnăng của suy tim xảy ra ngay nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơnăng gia tăng [1].
1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim – nhóm nghiên cứu Framingham:
1.4.3 Tiêu chuẩn chính hay phụ:
- Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim khi đáp ứng với điều trị
* Chẩn đoán xác định suy tim:
Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ.[1]
1.5 Yếu tố làm nặng của bệnh suy tim: [2]
- Không tuân thủ điều trị: thuốc và dinh dưỡng
- THA không kiểm soát được
- Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…
Trang 81.6 Các giai đoạn suy tim: [1]
GIAI ĐOẠN A
Nguy cơ cao cho
suy tim nhưng
có triệu chứng suy tim.
GIAI ĐOẠN C
Bệnh tim thực thể và triệu chứng suy tim trước đây hay hiện nay.
GIAI ĐOẠN D :
Suy tim kháng trị đồi hỏi can thiệp đặc biệt.
- Bệnh van tim không triệu chứng.
VD:
- Bệnh tim thực thể đã biết
- Khó thở, mệt giảm khả năng gắng sức.
VD:
- BN có triệu chứng suy tim nặng lúc nghỉ bất chấp điều trị nội khoa tối đa (những người mới nhập viện gần đây hay không thể an toàn xuất viện nếu không có can thiệp đặc biệt).
ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU:
- Các biện pháp
GĐ A,B, C
- Quyết định về mức độ điều trị thích hợp.
Lựa chọn
- Biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối.
- Biện pháp ngoại lệ:
Ghép tim Truyền thuốc
co cơ tim liên tục.
Trợ tim cơ học vĩnh viễn Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm.
ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU:
- Tất cả biện pháp
GĐ A, B
- Hạn chế muối ăn.
- Thuốc thường dùng:
Lợi tiểu/ứ dịch UCMC Chẹn Beta
- Thuốc tùy theo BN:
Đối kháng Aldosterone.
Chẹn thụ thể
AG II.
Digitalis Nitrates
- Điều trị bằng dụng cụ trên bệnh nhân chọn lọc:
Tạo nhịp 2 buồng thất.
Máy tạo nhịp phá rung.
ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU:
- Tất cả biện pháp GĐ A
THUỐC
- UCMC hoặc chẹn thụ thể AG
II phù hợp bệnh nhân.
- Chẹn Beta/bệnh nhân thích hợp.
- Điều trị bằng dụng cụ/bệnh nhân thích hợp.
Trang 91.7 Điều trị suy tim (phần không dùng thuốc): [3]
Bắt buộc chế độ nghỉ ngơi hoàn toàn nếu cần thiết phải nhập viện
Chỉ hoạt động nhẹ xen kẽ khi bệnh nhân khá hơn để tránh thuyên tắc,lắp huyết quản Đi lại trong phòng, làm vệ sinh cá nhân, tập thở, xoa bóp tự động
- Kiểm soát lượng muối nước:
* Giảm muối:
+ Suy tim nhẹ và không triệu chứng: 4g Na+/ngày
+ Suy tim nặng: <2g Na+/ngày
* Giảm nước:
+ Có thể dùng < 1.5 lít/ngày
+ Suy tim mất bù nặng < 1 lít/ngày
- Giảm cân đối với bệnh nhân mập phì có tác dụng giảm sức cản ngoại vi ->giảm hậu tải
- Ngưng thuốc lá và rượu
- Kiểm soát tất cả các tình trạng: Tăng huyết áp, Rối loạn Lipid máu, Tiểuđường
+ Các thuốc kháng viêm nonsteroid
- Các vaccin phòng cúm và viêm phổi
Trang 10- Biện pháp đề nghị cho những bệnh nhân đặc biệt:
+ Kiểm soát tốt tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhịp nhanh trênthất
+ Chống đông đối với bệnh nhân rung nhĩ hay tiền căn tắc mạch
+ Tái tưới máu ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực
Trang 11Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian nghiên cứu:
2.1.1 Dân số nghiên cứu:
- Bệnh nhân nhập viện tại Khoa cấp cứu – HSTC - CĐ BVĐK huyện
từ tháng 03/20 đến tháng 07/20
2.1.2 Dân số mục tiêu:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các bệnh nhân suy tim có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoáncủa Framingham
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không hợp tác được
+ Bệnh nhân không tỉnh táo
2.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/20 đến tháng 7/20
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:
Tiền cứu mô tả cắt ngang
CC – HSTC – CĐ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần
2.2.4 Các biến số nghiên cứu:
- Tuổi
- Giới tính
- Thời gian phát hiện bệnh
- Triệu chứng cơ năng của suy tim
- Triệu chứng thực thể của suy tim
Trang 12- Điện tim của bệnh suy tim.
- XQ ngực thẳng
- Yếu tố nguy cơ làm nặng của bệnh suy tim
2.2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu:
2.2.5.1 Công cụ:
- Bảng thu thập số liệu được thiết kế sẵn
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
- Máy đo điện tim tại khoa
- Máy chụp XQ bệnh viện
- Máy đo huyết áp đồng hồ
- Ống nghe
2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:
- Bệnh nhân suy tim điều trị tại khoa CC-HSTC-CĐ được bác sĩ trong nhómnghiên cứu tiếp xúc thăm khám bệnh nhân, ghi nhận triệu chứng lâm sàng, cận lâmsàng cần thiết đầy đủ vào hồ sơ bệnh án để có đủ dữ liệu theo bảng thu thập số liệu đãđược thiết kế
- Các bác sĩ nhóm nghiên cứu ghi nhận, thăm khám được tập huấn thống nhất
để kiểm soát sai lệch
2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:
- Các số liệu được xử lý bằng máy tính thông thường và thống kê mô tả đượctính theo tỷ lệ %
- Kết quả được trình bày dạng bảng
- Nhận xét các vấn đề theo từng bảng
Trang 13Chương 3 KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm của Bệnh suy tim theo giới, tuổi, phân độ:
- Bảng 3.1: Phân độ Bệnh suy tim theo nhóm tuổi:
Nhận xét: Suy tim ở nhóm ≥ 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao (84%).
- Bảng 3.2: Phân bố Bệnh suy tim theo giới tính:
Nhận xét: Bệnh suy tim ở nữ chiếm tỉ lệ cao (82%).
- Bảng 3.3:Phân độ suy tim theo Nyha:
Trang 143.2 Xác định thời gian phát hiện bệnh:
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh suy tim:
Nhận xét: Bệnh suy tim mới phát hiện khá cao (56%), kế đến là phát hiện < 5
năm (28%) và thấp nhất là phát hiện > 5 năm (16%)
3.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố làm nặng bệnh suy tim:
- Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng bệnh suy tim:
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng của bệnh suy tim thường gặp nhất là khó thở
khi gắng sức (80%), kế đến là khó thở kịch phát về đêm hoặc phải ngồi thở và đaungực (42%), thấp nhất là ho về đêm (14%)
Trang 16- Bảng 3.7: Điện tim của Bệnh suy tim:
Nhận xét: 80% bệnh nhân suy tim có bóng tim to và 56% có tăng tuần hoàn
phổi trên phim Xquang ngực thẳng
Trang 17- Bảng 3.9: Yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh suy tim:
Không tuân thủ điều trị (Thuốc – Dinh dưỡng) 32 64%
Loạn nhịp tim (Rung nhĩ, nhịp nhanh thất ) 14 28%
Nhận xét: Yếu tố nguy cơ làm nặng suy tim gặp cao nhất là tăng huyết áp
không kiểm soát tốt (72%) Kế đến là không tuân thủ điều trị (64%) và nhiễm trùng
hô hấp (54%)
Trang 18Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 Xác định tỉ lệ mức độ suy tim theo tuổi và giới:
- Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân suy tim chúng tôi nhận thấy: Nhóm bệnh nhân
≥ 60 tuổi chiếm đa số (84%), còn nhóm bệnh < 60 tuổi chỉ có (16%) Tỉ lệ này khácbiệt không nhiều với nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM - 2004(≥60 tuổi: 76% và < 60 tuổi: 14%)
- Tỉ lệ bệnh suy tim nữ chiếm đa số (82%), trong khi bệnh nhân nam 18% Tỉ
lệ Nam: Nữ ~ 1: 4,5 Tỉ lệ này có sự khác biệt so với nhóm nghiên cứu tại Bệnh việnThống Nhất - TP.HCM (2004): Nữ (71,7%), Nam (28,3%), tỉ lệ Nam: Nữ ~ 1: 2,7
- Tỉ lệ suy tim độ II (theo Nyha) chiếm đa số do bởi độ này đã xuất hiện nhữngtriệu chứng làm cho bệnh nhân khó chịu và phải cần đến sự chăm sóc của y tế nênsuy tim độ II nhập viện chiếm tỉ lệ cao
+ Còn suy tim độ I (32%) có triệu chứng rất mơ hồ thoáng qua trên nềncủa bệnh nguyên nhân (tăng huyết áp, TMCT ) Rất dễ bị bỏ sót cần phải được khaithác tỉ mỹ mới phát hiện được bệnh, nhất là bệnh sử và tiền sử sinh hoạt của bệnhnhân trong những thời gian gần đây nhất
+ Riêng độ III (6%) và độ IV (0%) là rất ít, do khả năng chuyên môn củaBVĐK Huyện của chúng ta chỉ điều trị được suy tim độ I, độ II, và một vài ca độ III
Tỉ lệ này khác biệt với nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất - TP.HCM làBệnh viện Trung Ương: độ I (4,5%); độ II (50%), độ III (34%), độ IV (11,7%)
4.2 Xác định thời gian mắc bệnh suy tim của bệnh nhân:
- Tỉ lệ bệnh suy tim mới phát hiện khá cao 56%, trong số này bao gồm: độ I(32%) và 24% của độ II cũng mới được phát hiện Điều này nói lên đa số bệnh nhânkhông có ý thức về việc chăm lo sức khỏe cho bản thân mình: ít đi khám kiểm tra sứckhỏe hoặc có nhưng không tuân thủ điều trị tốt các bệnh như: Tăng huyết áp, bệnhmạch vành (nguyên nhân của bệnh suy tim) Hay có thể từ phía thầy thuốc trongthăm khám không phát hiện được bệnh suy tim của bệnh nhân từ khi mới ở độ I
Trang 19- Tỉ lệ suy tim < 5 năm (28%) và > 5 năm 16%: nói lên hiệu quả điều trị bệnhchưa cao Nếu điều trị bệnh suy tim có hiệu quả thì hai tỉ lệ này sẽ trái ngược nhautức là số bệnh nhân suy tim > 5 năm sẽ tăng cao hơn, lúc đó tuổi thọ của người bệnhsuy tim sẽ kéo dài hơn, song song đó chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện đángkể.
4.3 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy
cơ làm nặng của bệnh suy tim:
- Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở bệnh nhân suy tim: khó thở khigắng sức (80%), khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi thở (42%) Haitriệu chứng này gặp cả ở độ I, nhưng rất thoáng qua, mơ hồ, dễ bỏ sót trong tiền sửsinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước đó
+ Hồi hộp đánh trống ngực (18%) thường chỉ xuất hiện ở một số bệnhnhân có loạn nhịp tim (28%)
+ Đau ngực (42%) biểu hiện của tình trạng TMCT cục bộ (ST – T 32%)
và còn gặp ở một số bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (loạn nhịp tim)
- Triệu chứng thực thể bệnh suy tim chiếm tỉ lệ cao nhất là diện tim lớn (64%),liên quan với hình ảnh bóng tim to trên phim Xquang ngực thẳng và cần khám toàndiện ở lồng ngực (nhìn, sờ, gõ ) mới phát hiện được diện tim lớn
+ Tiếng thổi tâm thu (24%) liên quan đến tình trạng thực thể cấu trúcvan tim bất thường do hậu thấp hay do tăng tái cấu trúc cơ tim từ các bệnh nềnnguyên nhân khác
+ TM cổ nổi (20%), phù (20%) chỉ gặp một ít ở độ II và độ III trở lên,thể hiện tình trạng tăng áp tiền tải
+ Gan to (8%) cũng là tình trạng tăng áp tiền tải, ứ dịch tĩnh mạch ngoại
vi nhưng ở mức độ nặng hơn Nên có tỉ lệ thấp 8% thấp hơn tĩnh mạch cổ (20%), phù(20%)
+ Tim nhanh (22%): biểu hiện vào đợt cấp của bệnh suy tim
- Trên ECG biểu hiện dầy thất trái chiếm tỉ lệ khá cao (76%) của bệnh nhânsuy tim đã có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm nay Như vậy sẽ còn lại 24% bệnh suy
Trang 20tim nhưng không có dầy thất trái; và thường ở những nguyên nhân: TMCT, NMCT,loạn nhịp tim ) Như vậy tỉ lệ suy tim do tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao.
+ Tỉ lệ biến đổi ST-T (32%) biểu hiện của thiếu máu cơ tim cục bộ, đây
có thể là một bệnh đi kèm, hay là một nguyên nhân, hay cũng có thể là yếu tố làmnặng của bệnh suy tim
+ q ở DII, DIII, AVF hay q ở V1 – V6 (6 – 8%): là biểu hiện của NMCT
cũ, ở những bệnh nhân này thường biểu hiện ECG không dầy thất trái và không bóngtim to trên Xquang ngực thẳng Điều này cho thấy suy tim do NMCT chiếm tỉ lệ thấp
- Xquang ngực thẳng của bệnh suy tim: có bóng tim to chiếm tỉ lệ cao 80%,trong số này liên quan mật thiết với: diện tim lớn (64%) nằm trong phim Xquang cóbóng tim khá lớn; và dầy thất trái (76%) trên ECG Bởi trong đa số bệnh nhân suy tim
mà ta nghiên cứu được nằm ở nhóm nguyên nhân là tăng huyết áp, bệnh van tim.Như vậy sẽ có khoảng 20% bệnh nhân suy tim không có bóng tim to trên Xquang vàkhông có dầy thất trái trên ECG, do bởi nhóm nguyên nhân: TMCT, NMCT, loạnnhịp tim
+ Suy tim có tăng tuần hoàn phổi 56% biểu hiện tình trạng tăng áp độngmạch phổi
- Các yêu tố làm nặng bệnh suy tim thường gặp nhất là: Tăng huyết áp khôngđược kiểm soát tốt (72%), không tuân thủ điều trị (64%), nhiễm trùng hô hấp (54%).Điều này nói lên sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về bệnh lý của mình và cũng làthiếu sót của thầy thuốc trong hoạt động chuyên môn: không giải thích tuyên truyềncho bệnh nhân hiểu rõ và phối hợp điều trị bệnh đạt hiệu quả Do đó đây là nhữngyếu tố nguy cơ có thể cải thiện được nhằm giảm được số lần nhập viện của bệnh nhânsuy tim
+ TMCT, NMCT (32%) tương ứng với biến đổi ST - T trên ECG (32%)
và loạn nhịp tim 28%, đây là yếu tố nguy cơ làm nặng, cũng có thể là nguyên nhâncủa bệnh suy tim