Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính - BS. Nguyễn Thanh Hiền

Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính trình bày các nội dung chính sau: Cơ chế tác dụng của các thuốc KĐ đường uống mới, so sánh đặc tính thuốc KĐ mới & Wafarin, điều trị chảy máu đe dọa tính mạng, xuất huyết não, chiến lược dùng lại kháng đông sau XHN,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG

ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI (NOAC)

TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH.

BS NGUYỄN THANH HIỀN

(Management of Patients on Non–Vitamin K

Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care).

MỞ ĐẦU

nhiều

để ĐT và dự phòng thuyên tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM).

đường uống) đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong

điều trị dự phòng đột quỵ RN ở BN không do bệnh van tim, điều trị

ĐT BN đang uống NOAC trong các bệnh lý cấp tính???.

Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính Chuyên đề TMH 3/2018.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC

THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG

MỚI

Caterina RD et al: New oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425

THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI: CUỘC CÁCH MẠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN THUYÊN TẮC, HUYẾT KHỐI

ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace (2013) 15, 625–651

SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN

CÁC TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH CẦN QUAN TÂM

 Chảy máu đe dọa tính mạng

 Xuất huyết não

 Đột quỵ cấp

 Xuất huyết tiêu hóa

 Chấn thương

 Tổn thương thận

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

 Hiện chỉ có Dabigatran là có thuốc antidote đc dùng trên LS

và đã có ở VN, nên có thể trung hòa ngay hậu quả của

thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính, hay

cần can thiệp cấp cứu

 Điều trị chảy máu do các thuốc này phức tạp hơn do còn

thiếu các biện pháp theo dõi

 Nguyên tắc chung:

• Ngưng thuốc kháng đông đang dùng

• Tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biệnpháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chốngtiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (Cũng cần

lưu ý là chạy thận nhân tạo có hiệu quả với dabigatrannhưng không có hiệu quả với rivaroxaban)

Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính Chuyên đề TMH 3/2018.

LUÔN HỘI CHẨN VỚI BS HUYẾT

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)

giảm hơn 50% khi so với uống kháng vitamin K

nào nên PT thần kinh khẩn, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu

ngưng kháng đông khi hiện diện XHN.

đánh giá nhu mô não xung quanh

vùng XHN qua dấu hiệu hiện diện chất tương phản trong vùng tụ

máu (presence of contrast within the hematoma-spot sign), đồng

thời đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu như phình mạch, dị

dạng động tĩnh mạch (AVM) và dò màng cứng.

Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting A Scientific Statement from the American Heart Association Circulation 2017;135

XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)

 Ngưng thuốc và điều trị hỗ trợ

 Sử dụng các chế phẩm máu PCC, aPCC và yếu tố VII

đối với chảy máu nặng do NOAC theo chỉ dẫn hiện nay

Dùng thuốc trung hòa ngay nếu có sẵn, đồng thời duy trìhuyết áp đúng – tích cực

 Trong 6 giờ đầu, không nên hạ áp tích cực trừ khi >

200mmHg Sau 6 giờ có thể duy trì HA < 140mmHg để

hạn chế dãn rộng vùng tụ máu Với BN không ổn định

nên đặt ICP để theo dõi và điều chỉnh HA theo áp lực nội

sọ Sử dụng PCC cho đến khi chúng ta có thuốc đối

NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT

• Loại XHN

• Hình ảnh đặc biệt MRI

• Nguy cơ của BN

• Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau

XHN (liên quan đến thầy thuốc)

Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24 Wijdicks EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage Uptodate 2016.

Freeman WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants Uptodate 2016.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG

SAU XHN

 Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại

XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc

 Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông

 Chiến lược dùng thuốc

 Thời gian tối ưu dùng lại KĐ

Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24 Claassen DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage Arch Neurol 2008;65 (10):1313-1318 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Kovacs RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.

cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế dùng

trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay xuất huyết não lớn.

Nếu phải dùng < 7 ngày , nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin , sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống

Becattini C , Sembolini A, Paciaron M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.

Claassen DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage Arch Neurol 2008;65 (10):1313-1318.

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke 2015

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Kovacs RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

 1 – 2% dân số BN bị ĐQTM cấp xảy ra/năm khi dùng NOAC phòng ngừa ĐQ cho BN NVAF

 Cần phải cân nhắc giữa lợi ích của thuốc kháng đông và nguy

cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC

 AHA 2016 đề nghị: không dùng TPA ở những BN đã dùng

NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN

không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ

THIẾU MÁU

BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT QUỊ CẤP CẦN SỬ DỤNG TIÊU

SỢI HUYẾT HOẶC THỦ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI

H-C Diener HC &.Lip GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation ESJ 2015

doi:10.1093/eurheartj/ehw069

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

 Cần đánh giá tuân thủ ĐT thuốc NOAC và tìm NN gây đột

quỵ thiếu máu cấp

 Không có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc

kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng

biến cố thiếu máu cấp tái phát

 Những bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị với NOACs

nên chuyển sang dùng kháng đông warfarin có tác dụng dài

sẽ thích hợp hơn

 Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, tăng huyết áp kiểm

soát kém, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, bệnh nhân có nhucầu sử dụng liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc do hội

chứng vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF

DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU ĐQ THIẾU MÁU

ESC 2016 of AF

The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF

Các phương pháp hình ảnh học não nên được lặp lại thường xuyên ở bệnh nhân nhồi

máu não mức độ trung bình trở lên để loại trừ xuất huyết não

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

so với Warfarin với liều tương đương ở bệnh nhân rung nhĩ

H-C Diener HC &.Lip GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation ESJ 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehw069

BN chảy máu tiêu hóa cấp đang dùng NOAC

Đánh giá ban đầu

- Tiền sử, lưu ý thời gian và liều lượng uống NOAC.

- Dấu hiệu sinh tồn, khám bệnh

- Xét nghiệm

Chảy máu trung bình – nặng

-Tạm hoãn NOAC kế tiếp

và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

- Hội chẩn với BS TM.

- Theo dõi lâm sàng.

-Nội soi bán khẩn để đánh giá nguyên nhân chảy máu.

Vào phòng cấp cứu/ ICU

- Biện pháp đè ép chuẩn.

- Hổ trợ huyết động.

- Theo dõi chặt.

- Truyền hồng cầu khi có chỉ định.

- Ngưng NOAC/ thuốc kháng tiểu cầu.

- Uống than hoạt nếu uống NOAC <

- Điều trị nội soi cấp cứu.

- Truyền các yếu tố đông máu.

- Lọc máu (Dabigatran).

- Phẫu thuật.

- Tiếp tục biện pháp hổ trợ.

- Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm.

- Nội soi sau 12 – 24h để đánh giá và điều trị.

- Cho phép dùng lại NOAC hay không?

Chảy máu nhẹ

GAST END

vol78,No 2 2013

22

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

CHẤN THƯƠNG

 Tỉ lệ BN dùng NOAC bị chấn thương còn chưa rõ Tỉ lệ

bị chấn thương ở BN dùng kháng vitamin K là 4% vào

năm 2006 và tăng thêm 1,7% vào 2013

 Hiện ít có hướng dẫn điều trị về tình huống này

CHẤN THƯƠNG

 Ở BN không chảy máu, chảy máu nhẹ và chảy máu cóthể cầm được dễ dàng, có thể vẫn tiếp tục dùng NOAC trong quá trình đánh giá và theo dõi Duy trì lượng nướctiểu thích hợp

 Ở BN có chảy máu trung bình đến nặng, cần PT khẩn, hay nguy cơ chảy máu đòi hỏi đánh giá tiếp theo, dùngthuốc đối kháng đặc hiệu hoặc các biện pháp như

ĐTchảy máu đe dọa tính mạng nêu trên (PCC…)

 Nếu phải ngưng NOAC, dùng lại khi huyết động và tìnhtrạng chảy máu đã được điều chỉnh hoàn toàn

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Cân nhắc khi quyết định lựa chọn DOACs cho

từng nhóm bệnh nhân

Đặc điểm nhóm bệnh

nhân Loại kháng đông sử dụng Lập luận khi dùng kháng đông

Bệnh nhân có valve tim cơ học

hoặc có hẹp van hai lá trung

bình – nặng

Warfarin Nhóm bệnh nhân chống chỉ định sử dụng

DOACs

Bệnh nhân có nguy cơ chảy

máu cao hoặc lo sợ vấn đề

chảy máu

Apixaban Dabigatran 110mg Endoxaban

Apixaban, Dabigatran 110mg và Endoxaban giảm nguy cơ chảy máu so với Warfarin

Bệnh nhân có tiền sử xuất

huyết tiêu hóa ApixabanDabigatran 110mg

Triệu chứng khó tiêu xảy ra ở 10% bệnh nhân sử dụng Dabigatran

Bệnh nhân có nguy cơ cao

nhồi máu não và tuổi < 80 Dabigatran 150mg Dabigatran 150mg dùng 2 lần/ ngày làDOAC duy nhất được chứng minh ưu thế

hơn Warfarin trong việc giảm tỉ lệ nhồi máu não

Bệnh nhân có bệnh thận mạn

CrCl <30 ml/phút Warfarin DOACs không được khuyến cáo Apixabanđược thanh thải qua thận ít nhất

• Thuốc viên Apixaban có thể được nghiền và hòa tan dạng nhũ trong nước hoặc nước ép táo hoặc trộn với táo nghiền nhuyễn và dùng qua đường uống Apixaban cũng dùng được qua sonde.

• Rivaroxaban cũng có thể hòa tan trong nước trộn với táo nghiền nhuyễn Bệnh nhân nên ăn ngay sau khi uống thuốc Tương tự có thể dùng qua sonde.

• Hầu hết các loại viên Warfarin đều có thể hòa tan trong nước sau 5 phút lắc, có thể bơm qua ống sonde dễ dàng Bệnh nhân có

vấn đề về tuân

trị - kiên trị

Warfarin Những bệnh nhân tuân trị kém khi dùng DOACs thường có

nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao Điều này xảy ra do thời gian bán hủy ngắn của DOACs so với Warfarin nên bỏ liều có thể không đảm bảo khả năng kháng đông

Bệnh nhân có

cân nặng > 120

kg

Warfarin Dù tóm tắt sử dụng sản phẩm không đề cập giới hạn trên cân

nặng khi dùng DOACs, OUHFT khuyến cáo không nên sử dụng DOACs cho bệnh nhân trên 120kg Kết luận này dựa trên một

số nghiên cứu về dược lực /dược động học ở bệnh nhân quá cân, chỉ ra rằng khi tăng cân, DOACs giảm hấp thu, giảm nồng

độ đỉnh, thời gian bán thải ngắn hơn, dẫn đến việc dùng thiếu liều.

Đặc điểm

nhóm BN Loại KĐ sử dụng Lập luận khi dùng kháng đông

Cân nhắc khi quyết định dùng DOACs cho

từng nhóm bệnh nhân

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 NOAC là thuốc KĐ mới dùng gần đây và ngày càng

được sử dụng rộng rãi trong dự phòng đột quỵ ở BN

rung nhĩ không do bệnh van tim, cũng như điều trị và dựphòng DVT/PE

 Chúng ta phải đối mặt nhiều hơn khi BN đang uống

NOAC bị biến chứng chảy máu hay các bệnh lý cấp tínhkhác

 Cần hiểu rõ đặc tính dược lực học của thuốc

 Lựa chọn liều và thuốc phù hợp cho từng tình huống lâmsàng

 Có các phác đồ rõ ràng xử trí xảy ra các biến chứng

cũng như bị các bệnh lý cấp tính là rất cần thiết

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF