Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB - TS.BS. Nguyễn Quốc Thái

Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB trình bày các nội dung chính sau: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc sớm trên bệnh nhân đã nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có CAD, khởi trị bằng phối hợp thuốc, một viên duy nhất để đạt mục tiêu điều trị trên BN THA kèm CAD,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp:

Vai trò của ARB

TS.BS Nguyễn Quốc Thái, FASCC Viện Tim Mạch Việt Nam

INTERHEART: Significant association of MI risk with hypertension

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-52.

Adjusted for age, sex, smoking

Note: odds ratio plotted on a doubling scale

Central and Eastern Europe 3636

Middle East Crescent 3404

INTERHEART: Impact of multiple risk factors

16

1 2

256

128

32

8 4

Smk (1)

DM (2)

HTN (3)

ApoA1 (4)

ApoB-1+2+3 All 4 All 4

+ Obes

All 4 + Ps

All risk factors

Giảm HATTh 10 mmHg giúp giảm 40% tử vong do đột

quỵ, 30% tử vong do bệnh mạch vành chính

10 mmHg trung

tử vong cho đột quỵ

Giảm 30% tử vong

do bệnh mạch vành chính

Lewington et al Lancet 2002;360:1903–13

Phân tích Meta-analysis của 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu trên 1 triệu người trưởng

thành, 12.7 triệu bệnh nhân/ năm được theo dõi

CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT

• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children.

Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.

• 2016 NHFA Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults.

• 2015 VNHA Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp.

• 2014 JNC 8 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee.

NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA

CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT

Very high risk

People with any of the following:

Documented CVD, either clinical or unequivocal on imaging

• Clinical CVD includes acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary or other arterial rization, stroke, TIA, aortic aneurysm, and PAD

revascula-• Unequivocal documented CVD on imaging includes significant plaque (i.e >_50% stenosis) on angiography or ultrasound; it does not include increase in carotid intima-media thickness

• Diabetes mellitus with target organ damage, e.g proteinuria or a with a major risk factor such as grade 3 hypertension or hypercholesterolaemia

• Severe CKD (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)

• A calculated 10 year SCORE of >_10%

High risk

People with any of the following:

• Marked elevation of a single risk factor, particularly cholesterol >8 mmol/L (>310 mg/dL), e.g familial cholesterolaemia or grade 3 hypertension (BP >_180/110 mmHg)

hyper-• Most other people with diabetes mellitus (except some young people with type 1 diabetes mellitus and with- out major risk factors, who may be at moderate-risk)

Hypertensive LVHModerate CKD eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2)

A calculated 10 year SCORE of 5-10%

A calculated 10 year SCORE of <1%

ESC 2018: BV có bệnh mạch vành thuộc đối tượng BV nguy cơ

tim mạch rất cao, cần kiểm soát huyết áp tích cực.

ESC 2018: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc sớm trên bệnh nhân

đã nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có CAD

THA

Sử dụng thuốc điều trị trên tất cả đối tượng BN

Sử dụng thuốc điều trị trên tất cả đối tượng BN

Can thiệp bằng thuốc trên

BN nguy cơ vừa và thấp chưa có CVD, bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích được cân nhắc sau 3-

6 tháng nếu chưa đạt HA mục tiêu sau khi thay đổi

lối sống

Mục tiêu: cần đạt HA mục tiêu trong 3 tháng

Mục tiêu: cần đạt HA mục tiêu trong 3 tháng

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Emmanuelle Vidal-Petiot, Ian Ford, Nicola Greenlaw, et al, for the CLARIFY Investigators Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study Lancet 2016; published online Aug 30 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31326-5.

Mức huyết áp mục tiêu trên nhóm bệnh nhân có CAD trên 140 hoặc nhỏ hơn 120 mmHg đều gia tăng tỷ lệ tử vong chung

Nghiên cứu dữ liệu từ 22.672 bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định HATTh

và HATTr được theo dõi Tiêu chí chính là tổng hợp tỉ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chung thấp nhất khi mức HA bệnh nhân từ 120-139 mmHg/70-

79 mmHg

Nhóm tuổi Khoảng HATTh mục tiêu (mmHg) Khoảng

HATTr mục tiêu

Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Bệnh thận mạn

120 ≤ HA ≤ 130

Khôngthấp hơn120

130 ≤ HA ≤ 139 120 ≤ HA ≤ 130

Khôngthấp hơn120

120 ≤ HA ≤ 130

Khôngthấp hơn120

aThamkhảo cho bệnh nhân có tiền căn đột quỵ, không áp dụng cho mục tiêu HA trên bệnh nhân đột quỵ cấp tính

bQuyết định điều trị và mục tiêu HA có thể được điều chỉnh trên nhóm bệnh nhân yếu, sống một mình

ESC 2018: Mục tiêu điều trị THA trên bệnh nhân CAD

trong khoảng 120-130 mmHg/70-79 mmHg.

ESC Guideline Hypertension 2018

Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để

tìm hiểu thêm

ACEi/ARB + chẹn beta/CCB hoặc CCB + lợi tiểu/chẹn beta hoặc chẹn beta + lợi tiểu

Phối hợp ba của các thuốc trên

Tăng huyết áp kháng trị

Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta

Cân nhắc bắt đầu điều trị khi HATT ≥ 130 mmHg

ở những bệnh nhân nguy

cơ rất cao có sẵn bệnh tim mạch

ESC 2018: Khởi trị bằng phối hợp thuốc, một viên duy

nhất để đạt mục tiêu điều trị trên BN THA kèm CAD

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP và SUY TIM với phân suất

tống máu giảm (HFrEF)

ESC/ESH 2018

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

BƯỚC 2

Khi không có yêu cầu điều trị tăng huyết áp trên HFrEF, thuốc trị liệu nên được kê toa theo Hướng dẫn Suy tim của ESC

ACEi/ARB + lợi tiểu b (hoặc lợi

tiểu quai) + chẹn beta

ACEi/ARB + lợi tiểu b (hoặc lợi tiểu quai) + chẹn beta + MRA c

•CCB (thường là amlodipine) là lựa chọn kết hợp hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp trừ khi bệnh nhân đã có suy tim hoặc có nguy cơ cao mắc suy tim – bệnh nhân lớn tuổi ≥75tuổi;

•CCB trung tính, không ảnh hưởng đến chuyển hóa – dễ sử dụng;

•CCB hiệu qủa tốt đối với huyết áp dao động và huyết áp dao động

là yếu tố tiên đoán độc lập cho kết cục lâm sàng, đặc biệt là đột quỵ;

•Bước 2 điều trị THA (NICE), phối hợp đôi A + C vượt trội hơn phối hợp đôi A + D trong việc phòng ngừa các kết cục lâm sàng.

Tại sao CCB được ưu tiên hơn lợi tiểu?

ESC Guideline Hypertension 2018

Phối hợp RAAS + CCB ngừa biến cố TM tốt hơn

RAAS +HCTZ

CV = cardiovascular; HCTZ = hydrochlorothiazide; RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system

ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving

with Systolic Hypertension

Benazepril/amlodipine (552 bệnh nhân) Benazepril/HCTZ (679 bệnh nhân)

Jamerson K, et al N Engl J Med 2008;359:2417 28

Thời gian đến biến cố chết/ biến chứng đầu tiên (tháng)

tiêu chí chính tỉ lệ tử vong do tim mạch

ESC Guideline Hypertension 2018

Bằng chứng lâm sang với phối hợp đôi ARB+CCB

Phối hợp đôi ARB+CCB giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn đơn trị liệu.

Amlodipine/Valsartan 10/160 mg

−22.1

Amlodipine/Valsartan 5/160 mg

Antihypertensive class prior to randomization in the trial

Overall n= 440 449 0

Phối hợp thuốc giúp 9/10 BN đạt huyết áp mục tiêu

Data shown are at Week 8

No hydrochlorothiazide add-on was permitted until after Week 8

Randomized, double-blind, multinational, parallel-group, 16-week study

n=440

Adapted from Allemann et al J Clin Hypertens 2008 (In press)

Copyright © 2008, with permission from Blackwell Publishing

Khuyến cáo ESC 2018 trong điều trị THA có kèm theo bệnh ĐMV

Valsartan in Treating Post-Myocardial Infarction

SAVE AIRE TRACE OPTIMAAL VALIANT

Lancet 2002;360:752 –760 Am J Cardiol 1991;68:70D–79D Lancet 1993;342:821–828.

N Engl J Med 1995;333:1670–1676 Data on file Novartis Pharmaceuticals

SAVE: Survival and Ventricular Enlargement trial, TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation, AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacytrial

Nghiên cứu lớn nhất về tính bảo vệ tim trên bệnh nhân sau NMCT

Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên trên 14.703 bệnh nhân > 18 tuổi,

NMCT cấp trong vòng 12h-10 ngày trước, có suy tim, RLCN thất trái

Tiêu chí loại trừ:

– Serum creatinine >2.5 mg/dL – DBP <100 mmHg

– Không dung nạp với ARB hoặcACE-I

Phân nhóm ngẫu nhiên (N = 14,500); Tăng liều từng bước

Thời gian theo dõi trung bình: 24,7 tháng

Tùy số biến cố

Pfeffer et al Am Heart J 2000;140:727–50;

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

Tiêu chí & thiết kế nghiên cứu

Step III Khi xuất viện, Step IV Thời điểm 3 tháng

STEP II STEP III STEP IV

Phác đồ liều lượng

Captopril (tid)

Pfeffer et al Am Heart J 2000;140:727–50;

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

0.20 0.15 0.10 0.25

Captopril 4,909 4,428 4,241 4,018 2,635 1,432 364

Valsartan 4,909 4,464 4,272 4,007 2,648 1,437 357

Valsartan + Captopril

Tử suất trong từng nhóm điều trị

Pfeffer et al Am Heart J 2000;140:727–50;

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

Pfeffer et al Am Heart J 2000;140:727–50;

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

Trên BN sau NMCT có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái : Valsartan cũng hiệu quả tương đương captopril trong việc giảm:

• Tử vong

• Tử vong do tim mạch, hoặc NMCT hoặc nhập viện vì suy tim

Valsartan được dung nạp tốt hơn so với captopril

Valsartan là điều trị thay thế hiệu quả choACEI

Kết luận:

Pfeffer et al Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906

Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên trên 5010 BN > 18 tuổi,

NYHA II-IV, EF < 40%, siêu âm tim LVIDD/ BSA>2.9cm/m2

Điều trị chuẩn, ổn định từ ≥ 2 tuần

ƯCMC (93%), lợi tiểu(86%) digoxin (67%), chẹn  (35%)

Phân ngẫu nhiên

Placebo

Nghiên cứu Val-HeFT: Đánh giá hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong của

ARB(Valsartan) trên nhóm bệnh nhân suy tim.

EF = ejection fraction; YHA = New York HeartAssociation

Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial

Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–75

100 95 90 85 80 75 70 65 0

ARB (Valsartan) giảm tử vong và bệnh tật (tiêu chí tổng hợp)*

*Chết, ngưng tim được hồi sinh, nhập viện vì suy tim, dùng thuốc tăng co bóp, dãn mạch truyền tĩnh mạch

Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial

Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–75

15 18 21 24 27

Thời gian từ lúc thêm Valsartan/ giả dược (tháng)

Kết luận

• Bệnh nhân có CAD được xếp vào nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao, cần

được điều trị THA sớm bằng thuốc.

• Mức mục tiêu HA cần đạt được trên nhóm BN có THA + CAD là 120-130

mmHg/70-79 mmHg.

• Các khuyến cáo hiện tại (ESC 2018): khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc sớm, trong 1 viên để kiểm soát HA hiệu quả, tăng tuân thủ điều trị cho BN.

• Chẹn kênh Canxi đã được chứng minh giúp giảm biến cố TM hơn so với

HCTZ khi sử dụng phối hợp với ARB/ACEi.

• ARB đã được chứng minh đem lại hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong trên nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành, tương đương với ACEi.