Bài giảng Khởi trị DAPT cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp - PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng

Bài giảng Khởi trị DAPT cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp trình bày các nội dung chính sau: Biến cố tim mạch ở BN HCMVC, hiệu quả của liệu pháp UCKTTC, đặc tính của các thuốc ức chế P2Y12, thuốc kháng tiểu cầu,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC

Yếu tố nền tảng

-Quyết định lợi ích lâu dài

PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC

Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất

Phó CT Hội TMCT VN

TỈ LỆ TỬ VONG TIM MẠCH CÒN CAO

SAU CƠN NHỒI MÁU

Nguy cơ tái NMCT cao nhất xảy ra trong năm đầu tiên

sau xuất viện, và tiếp tục tăng tuyến tính đến 5 năm

nhân HCMVC Nhật Bản với MI trong 5 năm (n = 7870)

MI, myocardial infarction; OACIS, Osaka Acute Coronary Insufficiency Study.

Nakatani D, et al Circ J 2013;77:439–446.

10

0 0

Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm

Biến cố liên quan đến ĐM không phải là ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định

Thời gian kể từ khi PCI (năm)

ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention;

PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree.

Stone GW, et al N Engl J Med 2011;364:226–235.

Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC)

50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát

không do động mạch thủ phạm ban đầu

Biến cố tim mạch ở BN HCMVC

vẫn tiếp tục gia tăng theo thời gian

Dữ liệu thực tế từ nghiên cứu APOLLO

Tử vong TM, NMCT, đột quỵ ở những BN sống sót 1 năm sau NMCT

~ 1 trong 5 BN không có biến cố trong năm đầu tiên sẽ tiếp tục bị NMCT, tử vong TM, đột quỵ

trong 3 năm sau đó

LIỆU PHÁP UCKTTC kép- DAPT

Làm cải thiện dự hậu sau cơn nhồi máu

14% BN đặt stent phủ thuốc bị biến cố tim mạch trong năm đầu tiên

20% Bệnh nhân đặt stent bị biến cố tim mạch nặng tái phát trong vòng 3 năm sau biến cố.

20% BN HCMVC gặp biến cố NMCT, đột quỵ hoặc tử vong trong năm đầu tiên.

Caggegi A et al Am J Cardiol 2011;355 –359

Stone GW et al Engl J Med 2012;364(3):326-335

Jemberg T et al Eur Heart J 2015; (epub ahead of print)

Jernberg, T et al Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505

HCMVC không là một biến cố đơn độc

Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC

trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC

• Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, như PCI tiên phát và Clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS 1,2

• Tỷ lệ tử vong 6 tháng vẫn còn cao (>4%) ở BN STE-ACS;

-> Nhu cầu cần áp dụng nhiều hơn nữa các tiến bộ trong điều trị 2

4 2

PCI, percutaneous coronary intervention

1 Goodman SG et al Am Heart J 2009;158:193‒201; 2 Fox KA et al JAMA 2007;297:1892‒1900

P=0.64 P=0.04

HIỆU QUẢ CÁC THUỐC UCKTTC TRONG

HCMVC- NMCTC

CÓ GIỐNG NHAU?

Đặc điểm Clopidogrel Prasugrel

Ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12

Ticagrelor

Có Có

Nhanh

>80 Nhanh Không

Hamm WC, et al ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Angioliillo D Expert Rev Cardiovasc T 158 her 8(2), (2010)

a 50% inhibition of platelet aggregation (ức chế kết tập tiểu cầu)

Figure adapted from Schömig A (2009) CYP, cytochrome P450.

Schömig A N Engl J Med 2009;361:1108–1111.

CYP2C19

CYP2C9 CYP2D6

Thủy phân bởi esterase

Oxi hóa phụ thuộcCYP CYP1A2 CYP2B6

CYP2C19

Oxi hóa phụ thuộcCYP

CYP2C19

CYP3A4/5 CYP2B6

Chất có hoạt tính Chất chuyển hóa trung gian Tiền thuốc

TICAGRELOR KHÔNG yêu cầu chuyển hoá để thành dạng có hoạt tính

Tiền thuốc

Cơ chế tác động khác biệt

của các thuốc ức chế P2Y12

P2Y12 Receptor Antagonists

*Less affected by genetic polymorphisms and drug interactions (e.g PPIs)

Ticagrelor giảm 32% huyết khối xác định trong stent

1 Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

32%

CLOPIDOGREL: Giảm chức năng CYP2C19

 tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng

Huyết khối trong stent: HR 2.61; 95% CI 1.61-4.37, P<0.00001

Meta-analysis: 9 trials; 9685 patients;91 %PCI, 55 %ACS

Tất cả biến cố tim mạch nặng: HR 1.57; 95% CI 1.13-2.16, P=0.006

Mega LJ JAMA 2010;304(16):1821-1830

Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

NS, not significant; RR, risk reduction

1 Yusuf S et al N Engl J Med 2001;345:494–502; 2 Mehta SH et al Lancet 2001;8;358:527–533; 3

Sabatine MS N Engl J Med 2005;352;1179‒1189; 4 Sabatine MS JAMA 2005;294;1224‒1232;

5 Bhatt DL et al N Engl J Med 2006;354:1706–1717; 6 Mehta et al N Engl J Med 2010;363:930–942

Nghiên cứu Điều trị

PCI-CLARITY 4 Clopidogrel + ASA

+ lysis versus ASA + lysis

1.24 (1.05–1.46); P=0.01

các vấn đề tồn tại trong điều trị HCMVC-NMCTC

Mehta SR, et al J Am Coll Cardiol 2003;41:79S-88S Mehta S, et al Lancet 2001;358:527-353.

Angiolillo DJ, et al Am Heart J 2008a;156:S3-S9 Breet NJ, et al JAMA 2010;303:754-762.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

của thuốc kháng tiểu cầu

Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN

Rahman Shah, et al American Journal of Cardiology 2017 DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011

9/11/2017

Prasugrel – FDA Label

“Boxed Warning”

TICAGRELOR VÀ DỮ LIỆU

QUA CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Ticagrelor đáp ứng được mục tiêu điều trị HCMVC

cho giai đoạn cấp và dự phòng lâu dài

Definite stent thrombosis

Giảm nguy cơ biến cố tim mạch

và tử vong do nguyên nhân tim mạch tốt hơn Clopidogrel ngay

từ sớm và tiếp tục tăng dần cho đến 1 năm điều trị

Nghiên cứuPLATO

PLATO: Time to First Primary Efficacy Event

Wallentin et al NEJM 2009

Tử vong tim mạch/ NMCT/ Đột quỵ

An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School

Months from Randomization

6 5 4 3

10 9 8 7

2 1 0

N = 21,162 Median follow-up 33 months

Ticagrelor giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong tim mạch cho đến 3 năm sau nhồi máu cơ tim

Đến nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54

1 Montalescot G et al Am Heart J 2013;165:515–522

2 Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

3 Bonaca MP et al Am Heart J 2014;167:437–444

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057 James S, et al Am Heart

J 2009;157:599–605 Cannon CP, et al Lancet 2010;375:283–293.

chụp mạch vành, bao gồm cả 3 thể NMCT ST chênh lên, NMCT

ST không chênh lên & Đau thắt ngực không ổn định

• Tăng huyết áp

• Đái tháo đường týp 2

• Suy thận

• Thuốc hạ áp, thuốc điều trị tăng cholesterol máu

Ticagrelor có dữ liệu nghiên cứu phản ánh đầy đủ quần thể bệnh nhân HCMVC trong thực tế

• Không can thiệp: nội khoa bảo tồn

Male and Female Patients (Age ≥ 18 years and ≤ 75 years) with STEMI with onset in the previous

24h and treated with fibrinolytic therapy (N=3,799)

75 mg/day for 12 months

CV = cardiovascular ; MI = Myocardial infarction; TIA = transient ischemic attack

TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction; BARC = Bleeding Academic Research Consortium

Primary safety outcome: TIMI Major Bleeding

Secondary safety outcomes: Other bleeding events (PLATO trial, BARC, TIMI)

Exploratory efficacy outcomes: CV death, MI, or stroke

Thiết kế nghiên cứu

Follow up visits at hospital discharge or 7 th day, 30 days, 6 and 12 months

AHJ in press

Thiết kế nghiên cứu

0.48

0.34 0.51

1.23

0.82

1.22 1.53

1.11

0.81

0.69 1.19

1.84

1.10

2.13 2.14

> 16h 8h - 16h 4h - 8h < 4h 0.0

1.84

1.10

2.13 2.14

Ticagrelor Clopidogrel

> 16h 8h - 16h 4h - 8h < 4h > 16h 8h - 16h 4h - 8h < 4h

TREAT cho thấy tính an toàn của sử dụng Ticagrelor sau khi dùng TSH

CÁC KHUYẾN CÁO

NÓI GÌ?

ACC/AHA 2016

Khuyến cáo sử dụng DAPT cho bệnh nhân ACS

ESC 2017 Lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 cho bệnh nhân ACS, CAD

Clopidogrel (loading 600mg, duy trì 75mg mỗi ngày) phối hợp

với aspirin được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh mạch vành ổn

định được PCI và, ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chỉ

Prasugrel, bao gồm bệnh nhân có tiền sử xuất huyết nội sọ hoặc

có chỉ định thuốc kháng đông đường uống

2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS

(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419)

Khuyến cáo Class Level

Sử dụng thuốc ức chế P2Y12 mạnh (Ticagrelor hoặc Prasugrel); hoặc

sử dụng Clopidogrel nếu các thuốc trên không có sẵn hoặc chống chỉ

định; và nên được điều trị sớm trước PCI (hoặc trễ nhất là tại thời điểm

PCI) và duy trì trên 12 tháng nếu không có chống chỉ định hoặc có nguy

cơ xuất huyết nặng

(*) Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày

(**) Vui lòng tham khảo thêm thông tin kê toa của TICAGRELOR tại Việt Nam

ESC 2017 Lựa chọn thuốc UCKTTC cho bệnh nhân STEMI-PCI

ESC 2017 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC cho bệnh nhân STEMI

Liệu pháp ức chế kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với

Ticagrelor hoặc Prasugrel (hoặc Clopidogrel nếu Ticagrelor hoặc

Prasugrel không có sẵn hoặc chống chỉ định ) nên được sử dụng đến 12

PPI phối hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép được khuyến cáo

www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI

(European Heart Journal 2017 – Doi:10.1093/eurheartj/ehx095)

2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS

(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419)

www.escardio.org/guidelines

ESC 2017

Thời gian sử dụng DAPT cho bệnh nhân ACS điều trị nội khoa

Bệnh nhân ACS được điều trị nội khoa bảo tồn với DAPT, được khuyến

cáo duy trì liệu pháp ức chế P2Y12 (Ticagrelor hoặc Clopidogrel)

trong 12 tháng

Ticagrelor được khuyến cáo hơn Clopidogrel, nếu nguy cơ xuất

Bệnh nhân ACS điều trị nội khoa có nguy cơ xuất huyết cao

(vd PRECISE-DAPT ≥25), cân nhắc sử dụng DAPT ít nhất 1 tháng IIa C

Pre-treatment in patients with

coronary artery disease with

Ticagrelor

9/11/2017

PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống

trong khái niệm “cho trước khi chụp và chưa biết KQ CMV”, mà mở rộng cho cả “đã

biết tổn thương mạch vành” Và cho thuốc khi “ biết tổn tương mạch vành hoặc có chỉ định can thiệp “

Điều trị trước (Pretreatment)

trên BN STEMI, NSTEMI-ACS

Tán nghiền viên thuốc Ticagrelor hoặc Prasugrel khi uống

là quan trọng giúp hấp thu thuốc nhanh và đạt hiệu quảkháng tiểu cầu đủ hiệu lực và sớm hơn (so với uống nguyên viên)

9/11/2017

PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống

Nhất-Dạng nghiền giúp nồng độ cao hơn gấp 2 lần

so với dùng nguyên viên

35

*36 healthy subjects were randomized in this open-label, three-period, three-treatment crossover study

1 BRILIQUE™ Summary of Product Characteristics AstraZeneca, 2014

2 Teng R et al J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S), doi:10.1016/S0735-1097(14)60229-1

200

1

Dạng nguyên viên Dạng nghiền Dạng nghiền (ống thông dạ dày)

Sử dụng Ticagrelor dạng nghiền (uống hoặc qua ống thông dạ dạy) cho thấy nồng độ ticagrelor trong plasma cao hơn gấp 2 lần so với dùng dạng viên* 2

Cách dùng linh hoạt

36

Hỗn dịch cũng có thể được dùng qua ống thông dạ dày (loại CH8 hay lớn hơn)*

*Theo TTKT của BRILINTA tại Việt Nam

Chỉ định điều trị trong HCMVC-NMCTC

Bao phủ rộng toàn bộ các thể ACS, các kiểu ĐT

47

để phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch ở bệnh nhân trưởng thành mắc hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu

cơ tim ST không chênh lên [NSTEMI] hoặc nhồi máu cơ tim ST chênh lên [STEMI]); bao gồm những bệnh nhân điều trị nội khoa, và những người được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc mổ bắc cầu mạch vành (CABG)

NMCT KHÔNG ST CHÊNH LÊN/ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

*Theo thông tin kê toa của Brilinta được Bộ Y tế phê duyệt.

KẾT LUẬN

nền tảng trong điều trị bệnh nhân ACS

trong khi các thuốc KKTTC khác thì chưa

• Tiêu chí lựa chọn thuốc UCKTTC cho bệnh nhân ACS:

Khởi phát tác dụng nhanh và mạnh

Hiệu quả đồng nhất ở các đối tượng bệnh nhân

Giảm tử vong tim mạch và huyết khối trong stent cho bệnh nhân có can thiệp mạch vành

điều trị ACS (IA)