Bài giảng Hội chứng Tim Thận - PGS. TS. BS. Trần Thị Bích Hương

Bài giảng Hội chứng Tim Thận: Góc nhìn từ BS Thận học trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa hội chứng tim thận, phân loại CRS, điều trị giảm LDL-C ở bn CKD giai đoạn 3-5 và dialysis, so sánh tử vong ở bn bệnh thận so với nguyên nhân khác, các yếu tố ảnh hưởng lên sống sót sau ngưng tim ở bn HD định kỳ,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Hội chứng Tim Thận:

Cardiorenal Perspective from Nephrologist

syndrome-PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Phân môn Thận, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Ngày 07/10/2018

Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16 Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng

Acute Dialysis Quality Initiative

surgeons, hepatologists, radiologists)

• Dựa vào y học chứng cứ, trình bày hiện thực về thực

hành chẩn đoán và điều trị AKI , những bệnh lý khác ứng dụng lọc máu.

• Đối tượng: AKI, CRS, HC gan thận, nhiễm trùng huyết và ngộ độc

Định nghĩa hội chứng tim thận

CardioRenal Syndrome (CRS)

• Là 1 phức hợp Rối loạn sinh bệnh học của tim & thận.

• RL chức năng cấp hoặc mạn của 1 cơ quan dẫn đến

RL cấp hoặc mạn của cơ quan còn lại

ADQI 2008, Acute Dialysis Quality Initiative

Hội đồng hoạch định chất lượng lọc máu cấp:

Phân loại CRS

Khởi đầu Hậu quả Gọi tên Phân

loại

Bệnh hệ thống dẫn đến

suy đồng thời CN tim , thận

Secondary Cardiorenal syndrome

Type 5

ADQI

Người ≥66 tuổi CKD có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao

gấp 2 lần bn Non-CKD

USRDS 2017

N= 1,240,076 patients

n =146,663 with CKD

Xuất tử vong do mọi nguyên nhân theo

giai đoạn của CKD

Go AS et al N Engl J Med 2004;351:1296-305

N=1,120,295, follow up 2.84y, 1996-2000

Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính

tử vong ở mọi giai đoạn của CKD

USRDS 2017

Phân loại CKD theo nguy cơ tim mạch

và số lần khám bệnh mỗi năm ( theo KDIGO 2012)

Các hình thái tổn thương tim mạch ở bn CKD

The Kidney, 10ed, 2016

Arterial calcification: intima & media layers

Nghiên cứu 4D

(Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie)

Wanner C, et al, N Engl J Med, 2005;353,238-48

Atorvastatin không giảm tử vong do tim mạch, NMCT và đột quỵ

ở bn ĐTĐ type 2, đang chạy TNT

Atorvastatin LDL 72mg/dL

Placebo LDL 120mg/dL ( 42%)

Nghiên cứu AURORA

A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Dialysis

Fellstrom BC et al, N Engl J Med, 2009;360:1395-407

Rosuvastatin không giảm tử vong do tim mạch, NMCT và đột quỵ

ở bn HD

Điều trị giảm LDL-C

ở bn CKD giai đoạn 3-5 và dialysis Nghiên cứu SHARP (Study of Heart And Renal Protection)

Baigent C et al The Lancet 2011;377:2181-2192

 Randomized, double blind

 N=9270 CKD với 3023 chạy TNT , 6247 không TNT

 Simvastatin 20mg + Ezetimide 10mg vs Placebo

 Theo dõi 4,9 năm

 Primary end point: Tử vong do bệnh mạch vành,

NMCT không tử vong, TBMMN không do xuất huyết, hoặc tái thông động mạch (lọai trừ do TNT)

NC SHARP: Major atherosclerostic event

Baigent C et al The Lancet 2011;377:2181-2192

 NMCT không tử vong, hoặc tử vong do bệnh mạch vành,

 đột quỵ không do xuất huyết hoặc

Cần bất kỳ can thiệp tái tưới máu động mạch

Giảm 17%

Khuyến cáo điều trị giảm LDL-Cholesterol

ở bn CKD theo giai đoạn

CKD

60

Bn ≥ 50, Statin orstatin + ezetimide(1A)

Bn ≥ 50, Statin (1B)

Bn 18-49t, Chỉ dùng statin nếu (2A)

• Có bệnh mạch vàng ( NMCT hoặc tái thông

mạch vành)

• Đái tháo đường

• TC Đột quỵ

• Dự đoán xuất tử vong do bệnh mach vành

hoăc NMCT không tử vong >10%

GFR

Dialysis

Chỉ dùng statin nếu

đã dùng trước HD (2C)

Dùng statin (2C)

Transplantation

KDIGO 2013

Liên quan giữa bệnh tim mạch và bệnh thận mạn

KDOQI 2002

So sánh tử vong ở bn bệnh thận so với

nguyên nhân khác ( 1000 patient-year)

USRDS 2017USRDS 2017

McCullough PA,et al ADQI.Contrib Nephrol Basel, 2013, 182, 158–173

Đột tử là nguyên nhân hằng đầu

gây tử vong ở bn HD

USRDS 2017

Clin J Am Soc Nephrol 2: 491-500, 2007

Các yếu tố ảnh hưởng lên sống sót sau ngưng tim ở bn HD định kỳ

Clin J Am Soc Nephrol 2: 491-500, 2007

ACEI/ARB in HD

Liu et al BMC Nephrology (2017) 18:206

11 RCT , N= 1856

Dầy thành thất trái và xơ hóa cơ tim ở bn CKD

Concentric Left venticular hypertrophy Myocardial fibrosis

The kidney, 10 ed, 2016

LVH,Cardiac fibrosis ở bn CKD, ESRD

• 70-89% CKD 4-5 có LVH

• LVH diễn tiến tăng dần và mất dần khả năng hồi

phục ở bn HD kéo dài Tăng nguy cơ đột tử

• Tốc độ tăng LVH > mức LVH nền: liên quan đến

• Các yếu tố liên quan đến hồi phục LVH: bn trẻ tuổi, low pulse pressure, higher GFR, kiểm soát tình trạng

dư nước, kiểm soát thiếu máu

Glassock R et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: S79–S91, 2009

Các nguyên tắc quan trọng trong điều trị

cải thiện LVH

1 Quan trọng nhất : Kiểm soát tối ưu thể tích dịch ngoại bào

và nội bào (cân bằng nước xuất nhập, lợi tiểu, siêu lọc, RRF) Hạn chế Myocardial stunning” 64% gây ra do UF trong HD 2- Tối ưu hóa HD (số lần, số h/tuần, dùng màng high flux, HDF) 3- Kiểm soát tối ưu HA 24h (SBP 140mmHg): ACEI or ARB

4- Điều trị RL chuyển hóa Calcium- Phosphor- VitD

5- Dùng Carvedilol ở bn high risk ( LVH nặng, QT kéo dài,

ngưng thở khi ngủ, bệnh mạch vành)

6- Điều trị thiếu máu 10g/dL<Hb<12g/dL: EPO, Fe

Glassock R et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: S79–S91, 2009

Frequent Hemodialysis Network (FHN) Trial Group

N Engl J Med 2010;363:2287-300

N=125N=120

Long-term Effects of Frequent Nocturnal Hemodialysis on

Mortality: The Frequent Hemodialysis Network (FHN) Nocturnal Trial

Am J Kidney Dis 2015; 66(3): 459–468.

Làm chậm diễn tiến CKD

KDOQI 2002 KDIGO 2012

angiotensin II

thuốc lá

KDIGO 2012

Tăng kali máu theo các hình thái khác nhau

của chức năng thận

Clin J Am Soc Nephrol 13: 155–157, 2018

Điều trị biến chứng của CKD

KDIGO 2012

 Thiếu máu (Hb 11-12g/dL): EPO 80-120ui/Kg/sq

 Bone Mineral Disease:Ca, Phospho, PTH, VitD,

Phòng ngừa

 PN Nhiễm trùng bằng chủng ngừa (chích ngừa viêm gan khi GFR<30)

 PN Suy thận cấp

 PN nhập viện

KDIGO 2012

Cải thiện các thông số sau ghép thận

JACC , 45 (7), 1051-1060, 2005

Số bn tử vong trên 1000 người-năm theo

nguyên nhân ở bn ≥ 65 tuổi

USRDS 2017USRDS 2017

Expected remaining life time (years)

Thời gian sống còn mong đợi theo năm

USRDS 2017USRDS 2017

Kết luận

• Bệnh tim mạch là nguyên nhân hằng đầu gây tử vong cho bn CKD và HD

• Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và

không kinh điển gây bệnh tim mạch

• Việc can thiệp đa yếu tố ở bn đã suy thận giúp bảo vệ tính mạng bệnh nhân

• Ghép thận là biện pháp điều trị thay thế thận tối

ưu để bảo vệ tính mạng bn.

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý

thày cơ và quý đồng nghiệp

The Kidney Brenner and Rector, 10ed

Yếu tố nguy cơ liên quan đến suy tim xung huyết ở bn CKD