Phân tích thực trạng kê đơn và cấp phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2019

Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại khi so sán

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẬU THỊ THẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

VÀ CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẬU THỊ THẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

VÀ CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quả, số liệu trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong các công trình khác

Vinh, ngày 20 tháng 03 năm 2020

Tác giả

Đậu Thị Thảo

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành Luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của

nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Xuân Thắng và

DSCKII Lương Quốc Tuấn là những người Thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ,

hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài Tôi xin cảm ơn

các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà Nội đã

truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên

ngành quí báu Tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy cô giáo trong

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Phòng đào tạo sau đại học và toàn thể các thầy

cô giáo, các phòng ban Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám đốc, phòng KHTH, các

khoa lâm sàng, cận lâm sàng, khoa Dược bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này

Vinh, ngày 20 tháng 03 năm 2020

Tác giả

Đậu Thị Thảo

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC 3

1.1.1 Định nghĩa và quy trình kê đơn thuốc 3

1.1.2 Sai sót trong kê đơn và các yếu tố ảnh hưởng 7

1.1.3 Chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn 9

1.2 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC 12

1.2.1 Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc 12

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng 16

1.2.3 Chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú 17

1.3 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ 18

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 18

1.3.2 Thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú 20

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN 22

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 22

1.4.2 Hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 23

1.5 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Biến số nghiên cứu 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 43

2.2.4 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu 43

2.2.4.1 Nguồn thu thập số liệu 43

2.2.4.2 Thu thập xử lý và phân tích số liệu 44

Chuơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 49

3.1.1 Phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 49

3.1.1.1 Kết quả ghi thông tin bệnh nhân 49

3.1.1.2 Kết quả ghi địa chỉ bệnh nhân 49

3.1.1.3 Kết quả ghi thông tin người kê đơn 50

3.1.1.4 Kết quả ghi chẩn đoán 50

3.1.1.6 Kết quả ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 51

3.1.1.7 Kết quả thực hiện các quy định còn lại 52

3.1.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 52

3.1.2.1 Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc 52

3.1.2.2 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 54

3.1.2.3 Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh 56

3.1.2.4 Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm 57

3.1.2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin 58

3.1.2.6 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 59

3.1.2.7 Tỷ lệ thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu 59

3.1.2.9 Tỷ lệ thuốc được kê là thuốc sản xuất trong nước – nhập khẩu 62

3.1.2.10 Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn 63

3.1.2.11 Tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với phác đồ điều trị 63

3.1.2.12 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 64

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ 66

3.2.1 Phân tích việc thực hiện các bước của quy trình cấp phát ngoại trú 66

3.2.1.1 Kết quả quan sát bước tiếp nhận đơn thuốc 66

3.2.1.2 Kết quả đánh giá bước kiểm tra chi tiết đơn thuốc 67

3.2.1.3 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn 68

3.2.1.4 Kết quả đánh giá bước kiểm tra đơn thuốc lần cuối 69

3.2.1.5 Kết quả đánh giá bước lưu lại các thông tin 69

3.2.1.6 Kết quả đánh giá bước thực hiện phát thuốc, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh 69

3.2.2.1 Kết quả đánh giá thời gian cấp phát 70

3.2.2.2 Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế 70

3.2.2.3 Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc thuốc dán nhãn 71

3.2.2.4 Kết quả đánh giá tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều 71

3.2.2.5 Kết quả đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 75

Chương 4 BÀN LUẬN 77

4.1 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 77

4.1.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện 77

4.1.2 Chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện 81

4.2 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ 90

4.2.1 Đánh giá việc thực hiện các bước quy trình cấp phát ngoại trú 90

4.2.2 Đánh giá các chỉ số cấp phát ngoại trú 93

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm y tế

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn 8

Hình 1.2 Chu trình sử dụng thuốc 13

Hình 1.3 Quy trình cấp phát thuốc 14

Hình 1.4 Chu trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú 24

Đồ thị 3.1 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo đơn thuốc 72

Đồ thị 3.2 Mối liên hệ TT trên nhãn và hiểu biết của BN về tên thuốc, liều dùng 74

Đồ thị 3.3 Mối liên hệ thông tin trên đơn thuốc và hiểu biết của BN về thời điểm dùng cụ thể 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc [46]Error! Bookmark not defined.

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 26

Bảng 3.1 Ghi thông tin bệnh nhân 49

Bảng 3.3 Ghi thông tin về người kê đơn 50

Bảng 3.4 Ghi thông tin chẩn đoán 50

Bảng 3.5 Ghi thông tin thuốc theo số lượt 51

Bảng 3.6 Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc 51

Bảng 3.7 Ghi theo các quy định còn lại 52

Bảng 3.8 Số chẩn đoán trung bình trong ĐT 52

Bảng 3.9 Sự phân bố số chẩn đoán trong một đơn theo chuyên khoa 53

Bảng 3.10 Số thuốc kê trong đơn thuốc 54

Bảng 3.11 Sự phân bố số thuốc trong một đơn theo chuyên khoa 55

Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh 56

Bảng 3.13 Sự phân bố thuốc có kháng sinh theo chuyên khoa 56

Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm 57

Bảng 3.15 Sự phân bố đơn thuốc có thuốc tiêm theo chuyên khoa 57

Bảng 3.16 Tỷ lệ phần đơn kê có vitamin và khoáng chất 58

Bảng 3.17 Sự phân bố đơn thuốc có vitamin và KC theo chuyên khoa 58

Bảng 3.18 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS, thuốc tiêm và vitamin/KC 59

Bảng 3.19 Tỷ lệ thuốc được kê có trong DMTBV, DMTTY 59

Bảng 3.20 Tỷ lệ thuốc được kê đơn thuốc thuộc DMTTY theo chuyên khoa 60

Bảng 3.21 Tỷ lệ thuốc được kê là generic 60

Bảng 3.22 Tỷ lệ kê đơn thuốc biệt dược gốc theo các chuyên khoa 61

Bảng 3.23 Tỷ lệ thuốc được kê là thuốc trong nước - nhập khẩu 62

Bảng 3.24 Tỷ lệ kê đơn thuốc nhập khẩu theo chuyên khoa 62

Bảng 3.25 Chi phí của một đơn thuốc 63

Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với phác đồ điều trị 63

Bảng 3.27 Tỷ lệ thuốc được kê không phù hợp với phác đồ điều trị theo

lượt thuốc 64

Bảng 3.28 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có tương tác 64

Bảng 3.29 Tỷ lệ theo mức độ tương tác thuốc có trong đơn 65

Bảng 3.30 Các cặp tương tác nghiêm trọng thường gặp 66

Bảng 3.31 Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc 67

Bảng 3.32 Kết quả đánh giá bước kiểm tra chi tiết đơn thuốc 67

Bảng 3.33 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn 68

Bảng 3.34 Kết quả đánh giá bước kiểm tra đơn thuốc lần cuối 69

Bảng 3.35 Kết quả đánh giá bước lưu lại các thông tin 69

Bảng 3.36 Kết quả đánh giá bước thực hiện phát thuốc, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh 69

Bảng 3.37 Thời gian cấp phát thuốc 70

Bảng 3.38 Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế 70

Bảng 3.39 Tỷ lệ thuốc dán nhãn 71

Bảng 3.40 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo lượt thuốc 71

Bảng 3.41 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo đơn thuốc 72

Bảng 3.42 Mối liên hệ thông tin trên nhãn và hiểu biết của BN về tên thuốc, liều dùng 73

Bảng 3.43 Mối liên hệ thông tin trên đơn thuốc và hiểu biết của BN về thời điểm dùng cụ thể 74

Bảng 3.44 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với quy trình cấp phát 76

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện đã và đang là vấn đề đáng lo ngại trên toàn thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính không chỉ làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng không mong muốn mà

còn làm tăng chi phí cho người bệnh [6], [41]

Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào trong chu trình cung ứng thuốc Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành chuẩn [43] Tại Việt Nam, thực trạng sai sót trong kê đơn thuốc đã trở thành vấn

đề đáng báo động Theo nghiên cứu năm 2015, nước ta đang tồn tại tình trạng kê nhiều thuốc trong một đơn, trung bình có tới 3-4 loại thuốc được kê trong đơn

Ở các cơ sở y tế, bác sĩ có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết đặc biệt là nhóm kháng sinh (KS) [5]

Cùng với công tác kê đơn, cấp phát là một trong bốn bước của chu trình sử dụng thuốc Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên thường ít được chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhưng trên thực tế các sai sót trong quá trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ không nhỏ Sai sót trong cấp phát thuốc bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lượng hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói không đảm bảo, không tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng [38] Tất

cả sai sót trong khâu này đều có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị

và tâm lý người bệnh [41], [42]

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Hàng ngày bệnh viện tiếp nhận tới hơn 1.300 lượt khám chữa bệnh ngoại trú Để đạt được mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý thì một trong những nhiệm vụ quan trọng là nâng cao chất lượng kê đơn và cấp phát thuốc

ngoại trú Nhằm có cái nhìn toàn diện về thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An chúng tôi tiến hành

đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn và cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú

tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019” với các mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019

2 Phân tích thực trạng cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019

Từ đó đƣa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao chất lƣợng công tác kê đơn và cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC

1.1.1 Định nghĩa và quy trình kê đơn thuốc

Kê đơn thuốc là hoạt động chuyên môn của bác sĩ sau quá trình khám bệnh Đây là một trong bốn bước của chu trình cung ứng thuốc cho người bệnh

Kê đơn hợp lý là bệnh nhân (BN) nhận được thuốc thích hợp với nhu cầu điều trị lâm sàng ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân, trong một khoảng thời gian phù hợp với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh, cộng đồng [21]

Kê đơn hợp lý giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe đồng thời làm giảm chi phí điều trị

Nguyên tắc kê đơn

Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế và cần bảo đảm các yêu

cầu sau [9]:

1 Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

2 Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

3 Phù hợp với tuổi và cân nặng;

4 Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

5 Không lạm dụng thuốc

Ngoài ra, Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 29/12/2017 và Thông tư 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 22/8/2018 bổ sung, sửa đổi một số điều của Thông tư 52 (sau đây gọi chung là Thông tư 52) quy định cụ thể hơn nguyên tắc kê đơn đối với bệnh nhân khám

chữa bệnh ngoại trú như sau [1], [3]:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả

Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành c) Dược thư quốc gia của Việt Nam

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối

đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư 52

6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

7 Bác sĩ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

8 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều

6 Luật dược, cụ thể:

a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

Quy trình kê đơn

Để nâng cao chất lượng kê đơn thuốc, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành “Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt” bao gồm 6 bước như sau [31]:

Bước 1: Phân loại vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

Bệnh nhân thường đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe Chẩn đoán đúng là bước quan trọng để bắt đầu một liệu trình điều trị hợp lý

Để đưa ra chẩn đoán đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác nhau: các triệu chứng bệnh nhân mô tả, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm cận lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trước đó,…Tất cả thông tin đều cần được phân tích và tổng hợp để bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác

Bước 2: Phân loại mục tiêu điều trị cần đạt được

Trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân thì việc cần thiết là bác sĩ phải phân loại mục tiêu điều trị Điều này cho phép bác sĩ tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết Trong trường hợp lý tưởng, bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân hiểu về liệu trình và tăng tuân thủ điều trị

Bước 3: Phân loại tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

Sau khi phân loại mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân Để thực hiện được điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau:

(1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp hay không?

(2) Chế độ liều đã phù hợp chưa?

(3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chưa?

Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn của thuốc Cân nhắc về hiệu quả bao gồm xem xét chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng bào chế Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ định, các tương tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tượng cần lưu ý

Bước 4: Kê đơn

Hiện nay, trên thế giới chưa có một tiêu chuẩn chung về đơn thuốc (ĐT)

và mỗi quốc gia đều có quy định riêng về vấn đề này

Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý trong sử dụng thuốc

Trung bình có tới 50% bệnh nhân không uống thuốc đúng hướng dẫn của bác sĩ Nguyên nhân chủ yếu là do: triệu chứng thuyên giảm, gặp phải tác dụng

có hại, thuốc không đạt được hiệu quả như mong muốn hoặc bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ liều, đặc biệt là ở người cao tuổi Tùy trường hợp, việc không tuân thủ điều trị có thể gây ra hậu quả với mức độ khác nhau từ nhẹ đến nghiêm trọng Ví dụ, với những thuốc có thời gian bán thải ngắn mà BN không tuân thủ khoảng thời gian dùng thuốc thì thường mất tác dụng điều trị; với các thuốc có khoảng điều trị hẹp nhưng bệnh nhân không sử dụng đúng liều

có thể tăng độc tính

Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể được cải thiện bằng nhiều biện pháp như: kê đơn thuốc hợp lý (chọn thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng không mong muốn (TDKMM), dạng bào chế phù hợp, thời điểm uống thuốc thuận tiện), tạo dựng mối liên hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân (tôn trọng các cảm nhận, quan điểm của BN và giao tiếp để BN thấy họ đóng vai trò quan trọng trong liệu pháp điều trị), dành thời gian để tư vấn cho BN hiểu các thông tin chính về bệnh, thuốc và cách sử dụng

Bước 6: Giám sát (và ngừng) điều trị

Giám sát điều trị cho phép bác sĩ phân loại kết quả trị liệu, điều chỉnh bổ sung các can thiệp khác cho bệnh nhân Việc giám sát có thể được tiến hành theo 2 cách:

- Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi chính bệnh nhân Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những điều cần thực hiện khi gặp tác dụng không mong muốn, các khó khăn gặp phải trong tuân thủ điều trị hoặc chưa đạt hiệu quả rõ ràng

- Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi bác sĩ Bác sĩ sẽ khám và phân loại hiệu quả của phương pháp điều trị sau một khoảng thời gian nhất định Tùy thuộc vào từng bệnh lý, thời gian điều trị, số thuốc tối

đa được kê đơn, bác sĩ sẽ quyết định khoảng thời gian phù hợp với cá thể bệnh nhân

1.1.2 Sai sót trong kê đơn và các yếu tố ảnh hưởng

Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào trong chu trình

sử dụng thuốc và chủ yếu được phân thành các nhóm: Sai sót trong kê đơn, sai sót trong cấp phát và sai sót trong thực hành thuốc [34] Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà nó làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành chuẩn [43]

Dựa vào một số nghiên cứu trên thế giới, các loại sai sót trong kê đơn

được phân loại như sau [44]

- Sai thông tin BN liên quan đến hoạt động khai thác tiền sử, bệnh sử, thông tin nhận dạng bệnh nhân Các sai sót này có thể dẫn đến việc lựa chọn thuốc không phù hợp

- Sai thuốc là kê đơn trùng lặp thuốc, không đúng chỉ định của thuốc, kê cho bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc hoặc kê các thuốc có tương tác với

nhau Sai dung môi, sai tốc độ tiêm truyền cũng được tính là sai thuốc [32]

- Sai liều là sai sót khi mà liều dùng quá thấp hoặc quá cao so với mức liều phù hợp mà bệnh nhân cần được nhận Các sai sót này thường xảy ra do: tính toán sai liều, sai đơn vị tính, thuốc không được hiệu chỉnh liều hợp lý theo chức năng gan thận,… Các sai sót này có thể gây ra những hậu quả nghiêm

trọng đặc biệt là ở các thuốc có khoảng điều trị hẹp [44]

- Sai dạng bào chế là sai sót khi kê dạng bào chế không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

- Sai khoảng cách dùng thuốc là kéo dài thêm hoặc rút ngắn khoảng cách

giữa các lần dùng thuốc Sai sót này thường gặp ở những thuốc có tần suất và thời gian sử dụng đặc biệt do liên quan đến hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc

- Sai khoảng thời gian điều trị là kéo dài thêm hoặc rút ngắn khoảng thời

gian điều trị cần thiết [44]

- Sai sót trong truyền đạt thông tin cần thiết là các sai sót như chữ viết không rõ ràng, không đọc được, sử dụng các ký hiệu viết tắt, thiếu các thông tin

liên quan đến hàm lượng, số lượng, liều dùng… [32], [44]

- Sai sót khác là sai sót được phát hiện không thuộc các nhóm đã được phân loại trên [44]

Các yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong hoạt động kê đơn

Có nhiều yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong kê đơn Sơ đồ dưới đây thể hiện một số nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn và sai sót trong kê đơn tại các cơ sở y tế [37]

.

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn

Ảnh hưởng của người kê đơn

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có

ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận, cập nhật thông tin về phác

đồ điều trị, quy trình lâm sàng, các kiến thức về dược động học/dược lực học của thuốc

Ảnh hưởng của bệnh nhân

Bệnh nhân và gia đình cũng có ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc Mục tiêu của kê đơn là phải đảm bảo lựa chọn thuốc an toàn - hiệu quả - hợp lý - kinh tế Do đó, khả năng tự chi trả của bệnh nhân, sự hỗ trợ của Bảo hiểm y tế, … cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn

Ảnh hưởng của quản lý nhà nước:

Yếu tố quản lý Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới thực hành điều trị nói chung và sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành các văn bản, chính sách pháp luật hay các phác đồ điều trị chuẩn cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh…

Các yếu tố khác:

Ngoài ra, một số các yếu tố khác có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thầy thuốc bao gồm sự sẵn có của thuốc, quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm,…

1.1.3 Chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn

1.1.3.1.Về quy chế kê đơn

Hiện nay Bộ Y tế có quy định về quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú tại Thông tư 52 [3]:

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố,

tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc

mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh

4 Kê đơn thuốc theo qui định như sau:

a) Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

b) Tỷ lệ % thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

c) Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh;

d) Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ % đơn kê có vitamin;

e) Tỷ lệ % thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY)

do Bộ Y tế ban hành

2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

a) Tỷ lệ % người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

c) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

d) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho vitamin;

e) Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

g) Tỷ lệ % người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

h) Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Bộ Y tế đưa ra các chỉ số trên nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại cơ

sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Các chỉ số này trang bị công cụ

cơ bản cho phép nhận định một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc nhanh chóng và đáng tin cậy

Ngoài các chỉ số kê đơn, tỷ lệ tương tác thuốc là một trong những nội dung để đánh giá tính hợp lý và hiệu quả của đơn thuốc Tương tác thuốc là

sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó Thông thường, cụm

từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc Tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm.Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [11]

Theo Drug Interactions Checker, tương tác thuốc được chia thành 4 mức độ: [47]

Mức độ 1: Tương tác chưa được ghi nhận

và thậm chí là dẫn đến tử vong[10] Bác sĩ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn Do đó kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong nâng cao chất lượng kê đơn thuốc [16]

1.2 TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC

1.2.1 Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là một trong bốn khâu của chu trình sử dụng thuốc Cấp phát thuốc đóng vai trò quan trọng và có liên quan mật thiết với 3 khâu còn lại (chẩn đoán, kê đơn và tuân thủ điều trị) Đây được xem là bước trung gian để phân phối thuốc theo chỉ định của bác sĩ đến tay người bệnh BN được chẩn đoán đúng, kê đơn hợp lý nhưng nếu quá trình cấp phát thực hiện không đầy đủ hay xảy ra sai sót thì đều dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và khiến nỗ lực thực hiện các khâu trước đó trở nên vô nghĩa Việc cấp phát đúng BN, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian và tư vấn sử dụng hợp lý còn góp phần quan trọng tăng tuân thủ điều trị của người bệnh

Hình 1.2 Chu trình sử dụng thuốc

Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc tới BN theo đơn đã được bác sĩ chỉ định trước đó Cấp phát tốt thuốc phải đảm bảo thực hiện chính xác các bước trong quy trình, điều này giúp ngăn ngừa, giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra Thuật ngữ quy trình cấp phát bao gồm tất cả hoạt động liên quan bắt đầu từ việc tiếp nhận đơn đến khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân Việc xây dựng

và sử dụng một quy trình cấp phát chuẩn sẽ giúp cải thiện, nâng cao hiệu quả công việc

Chẩn đoán

Kê đơn

Cấp phát Tuân thủ điều trị

Hình 1.3 Quy trình cấp phát thuốc

Bước 1: Tiếp nhận và kiểm tra đơn thuốc

- Nhân viên cấp phát nhận đơn thuốc và sắp xếp theo đúng thứ tự

- Xác nhận lại họ và tên của bệnh nhân, việc này có ý nghĩa quan trọng khi số lượng bệnh nhân đông để tránh tình trạng nhầm đơn

- Tính hợp lệ của đơn thuốc (bao gồm chữ ký bác sĩ, thủ tục hành chính khác)

Bước 2: Kiểm tra chi tiết đơn thuốc

- Kiểm tra đơn thuốc: Kiểm tra sự hợp lý về thông tin thuốc (tên thuốc, nồng độ

- hàm lượng), liều dùng (liều dùng, thời gian dùng, cách dùng), số lượng, tương tác

thuốc

- Trường hợp thấy đơn thuốc có vấn đề có thể liên hệ với bác sĩ kê đơn

Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn

Chuẩn bị thuốc:

Nhân viên cấp phát lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, hàm lượng, dạng

bào chế, số lượng thuốc trong đơn Việc lấy thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Nguyên tắc nhập trước – xuất trước và hạn trước – xuất trước

- Không căn cứ vào màu sắc hay vị trí để thuốc theo trí nhớ mà phải đọc nhãn thuốc và đối chiếu với đơn

- Việc ra lẻ thuốc cần đảm bảo được tiến hành bằng dụng cụ thích hợp (không để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc, thực hiện trên bề mặt sạch) Đóng gói thuốc trong các bao bì sạch, khô

Dán nhãn:

Thực hiện dán nhãn cho từng thuốc trong đơn, trên nhãn phải đầy đủ các thông tin bao gồm: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Nhãn thuốc nên được in, hạn chế viết tay, trong trường hợp buộc phải viết tay nên viết chữ in hoa và hạn chế viết tắt Việc dán nhãn là vô cùng quan trọng vì đây là phương tiện để cung cấp thông tin về chế độ liều và cách sử dụng thuốc từ đó nâng cao

sự tuân thủ điều trị của BN

Bước 4: Kiểm tra lại lần cuối

Nên thực hiện bởi một người khác để tránh nhầm lẫn, sai sót Người kiểm tra cần xác nhận sự thống nhất các thông tin trên đơn và trên nhãn thuốc

Bước 5: Lưu giữ các thông tin

Lưu giữ đơn thuốc sau khi cấp phát, lưu các thông tin vào máy tính hoặc

sổ ghi chép Việc lưu thông tin là cần thiết để phục vụ công tác giám sát quá trình cấp phát, sử dụng, thống kê, báo cáo

Bước 6: Thực hiện cấp phát thuốc, tư vấn và hướng dẫn cho người bệnh

- Cấp phát: Theo thứ tự đơn thuốc, gọi tên và tiến hành cấp phát chính xác cho từng bệnh nhân, ký nhận đơn thuốc

- Hướng dẫn, tư vấn: Tư vấn nên tập trung vào các nội dung: tác dụng chính của thuốc, liều, cách sử dụng (nhai, nghiền hay nuốt cả viên, uống với nhiều nước hay không…), thời điểm dùng (đặc biệt liên quan đến thức ăn và

thuốc khác), đồng thời giải thích cho bệnh nhân các TDKMM có thể gặp như buồn nôn, tiêu chảy, thay đổi màu sắc nước tiểu,… để tránh sự lo ngại dẫn đến tình trạng bỏ thuốc (đối với những TDKMM nghiêm trọng thì chỉ thông báo cho bệnh nhân khi có sự đồng ý của bác sĩ) Sau khi tư vấn, người cấp phát nên xác nhận lại với bệnh nhân về việc đã hiểu các thông tin chính vừa được cung cấp hay chưa Bệnh nhân nên được đối xử một cách tôn trọng, thái độ tư vấn hòa

nhã, đúng mực

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng

Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên thường ít được chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhưng trên thực tế các sai sót trong quá trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ không nhỏ Sai sót trong cấp phát thuốc bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lượng hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói không đảm bảo, không tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng [38].

Các yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong cấp phát thuốc

- Hệ thống cung cấp y tế còn yếu kém và hoạt động chưa hiệu quả, nguồn

cung ứng thuốc không đáng tin cậy, thiếu thuốc, chưa kiểm soát được thuốc hết hạn và kém chất lượng có thể dẫn tới việc cấp phát những loại thuốc không thích hợp cho bệnh nhân Bên cạnh đó, thiếu các quy định cụ thể và nhân lực y tế tham gia vào hoạt động cấp phát dẫn đến công việc quá tải, không đủ thời gian

để tư vấn và cung cấp đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

- Người cấp phát không được đào tạo hoặc chưa được đào tạo đầy đủ về

quá trình cấp phát, chưa cập nhật thông tin hay thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc đều làm giảm hiệu quả của hoạt động này Hệ thống giám sát hoạt động cấp phát còn yếu hoặc gần như không có cũng là một trong những nguyên nhân gây sai sót

- Môi trường làm việc chưa đảm bảo, cơ sở vật chất trang thiết bị còn

thiếu thốn (diện tích và điều kiện bảo quản kho chưa đạt yêu cầu, không đảm

bảo vệ sinh, ánh sáng, thiếu các vật dụng phục vụ việc cấp phát, không đảm bảo nhiệt độ, độ ẩm…)

- Bệnh nhân và cộng đồng thiếu hợp tác trong quá trình cấp phát, quá

trình tương tác giữa người cấp phát và bệnh nhân bị hạn chế

1.2.3 Chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú

Các chỉ số về cấp phát thuốc nằm trong bộ chỉ số chăm sóc BN của WHO

và được sử dụng để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc [46] Chi tiết về những chỉ số này như sau:

- Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Là thời gian cấp phát thuốc của BN được tính từ lúc BN đến điểm cấp phát đến lúc BN rời khỏi quầy thuốc, không tính thời gian chờ đợi Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá thời gian trung bình cấp phát thuốc cho BN

- Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế: Là thông tin về các thuốc được kê đơn và thực

tế, thuốc đó có được cấp phát hay không Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá được khả năng cung ứng các thuốc trong đơn của cơ sở y tế

- Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ: Tiêu chí của nhãn đầy đủ: Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng trong ngày, thời điểm dùng, chú ý khi sử dụng (nếu có) Thông tin này được ghi rõ trên bao bì các thuốc trước khi cấp phát Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá mức

độ cung cấp thông tin thiết yếu của dược sỹ trên bao gói trước khi cấp phát cho BN

- Tỷ lệ bệnh nhân hiểu đúng về chế độ liều: BN trả lời đúng chế độ liều nghĩa

là trả lời đúng về tên thuốc, thời điểm dùng, cách dùng và TDKMM (nếu có) của tất cả thuốc được nhận Người nghiên cứu hỏi từng thuốc trong đơn và đối chiếu thông tin trên ĐT với câu trả lời của BN, sau đó ghi chép lại câu trả lời của BN theo bộ khảo sát để đánh giá Chỉ số này có ý nghĩa nhằm đánh giá mức đánh giá hiệu quả việc cung cấp thông tin, hướng dẫn BN của nhân viên

y tế

1.3 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú

1.3.1.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới

Về tuân thủ quy định hành chính: Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy,

tình trạng bác sĩ không thực hiện đúng các quy chế hành chính trong đơn thuốc gây khó khăn cho việc sử dụng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Các nội dung cần thiết trong đơn được ghi chép không đầy đủ hoặc cẩu thả, khó đọc Một nghiên cứu cắt ngang ở Peshawar, Parkisan trên 1.097 đơn thuốc với 3.640 loại thuốc cho thấy: Không có đơn thuốc nào ghi đầy đủ các thông tin cơ bản, 58,5% đơn thuốc khó đọc, 98,2% đơn thuốc không có chữ ký của bác sĩ, 78% đơn thuốc không có chẩn đoán hoặc chỉ

đề cập đến triệu chứng [42]

Về thực trạng kê đơn: Tình trạng kê đơn bất hợp lý cũng đang phổ biến tại

nhiều quốc gia với các vấn đề như: Lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm trong khi dạng thuốc uống vẫn đạt được hiệu quả điều trị…Một nghiên cứu tại thủ đô Manila (Philippin) cho thấy việc mua kháng sinh không có đơn thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh chỉ với mục đích “phòng ngừa” bệnh tật [39] Tại Mỹ ước tính chi phí hàng năm do kháng kháng sinh là từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là 9.000 triệu USD [36] Kết quả nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa (phía nam Ethiopia) cho thấy 98,7% số thuốc được kê đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong DMTTY Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm ở mức khá cao, tương ứng là 58,1% và 31,2% [33]

1.3.1.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam

Ở nước ta, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú

Về tuân thủ quy định hành chính: Các nghiên cứu cho thấy việc thực hiện

nội dung này ngày càng có những chuyển biến tích cực theo thời gian Nghiên

cứu năm 2014 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, tỷ lệ ghi tên thuốc, ghi thời điểm dùng thuốc chưa đúng quy định chiếm 20,3%, sai sót trong cách ghi hướng dẫn

sử dụng thuốc là 23,8% Ngoài ra còn có tình trạng kê thực phẩm chức năng, các sản phẩm không phải là thuốc trong đơn [23] Khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình năm 2014 thì tất cả đơn thuốc đều được kê đúng mẫu theo quy định nhưng 100% đơn thuốc thiếu địa chỉ của bệnh nhân [26] Tuy nhiên, các nghiên cứu từ năm 2016 trở lại đây cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến thủ tục hành chính của đơn giảm đáng kể Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2016, 100% đơn thuốc BHYT ngoại trú chấp hành tốt quy định ghi thông tin bệnh nhân, thông tin người kê đơn; 100% đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng mỗi ngày; 97,75% đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng mỗi lần; 92,50% đơn thuốc ghi đầy đủ đường dùng thuốc [22] Tương tự, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016, tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán, không viết tắt, viết ký hiệu đạt 91,3%; đơn thuốc ghi đầy đủ đường dùng

đạt 97,3%, đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng và thời điểm dùng đạt 100% [27]

Năm 2018, nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến huyện cho thấy 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin về bệnh nhân, người kê đơn và chẩn đoán bệnh; 100% số lượt thuốc được kê có ghi đầy đủ đường dùng và liều dùng mỗi lần; 72,5% số lượt thuốc ghi đầy đủ thời điểm dùng [17]

Về các chỉ số kê đơn: Theo kết quả khảo sát tình hình kê đơn thuốc ngoại

trú tại Bệnh viện quân đội trung ương 108 năm 2015: Trung bình mỗi đơn có 3,39 thuốc được kê, chi phí kháng sinh chiếm tỷ lệ 62,71%, chi phí nhóm vitamin là 32,79% và các thuốc đường tiêm chỉ chiếm 4,50% Tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (4,2 thuốc), tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung là 32,3%, tỷ lệ kê đơn sử dụng thuốc tiêm cho bệnh nhân ngoại trú không cao (10,7%), tỷ lệ sử dụng các loại vitamin là 19,2% [25]

Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ cũng cho kết quả tương tự: Số thuốc trung bình trong đơn là 2,34 thuốc, trong đó đơn thuốc có ít nhất là

1 thuốc, nhiều nhất là 5 thuốc, số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc là 1,90 chẩn đoán Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin - khoáng chất lần lượt là 27,5%; 4%; 7,75% [17] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cho thấy số thuốc trung bình trong 1 đơn là 3,75; tỷ lệ thuốc tiêm chiếm 1,3% tổng số lượt kê; kháng sinh chiếm 7,8%; vitamin chiếm 10,9% Thuốc sản xuất trong nước chiếm 54,9% số lượt kê và chiếm 37,9% giá trị sử dụng Số đơn có tương tác thuốc chiếm 22,75% trong đó mức độ nặng chiếm 5,5% [27]

Khảo sát tại bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình cho thấy trung bình mỗi đơn có 3,9 thuốc; chi phí trung bình của đơn thuốc là 96.983 VND, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 65,75%; vitamin là 35,25%, thuốc tiêm là 2,25%, trong đó insulin là thuốc tiêm duy nhất được chỉ định cho điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tiểu đường [26] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015: Số thuốc trung bình trong đơn BHYT là 3,2, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 42,7%, tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin là 23,3% Không có đơn thuốc BHYT nào kê thuốc tiêm Tỷ lệ đơn thuốc BHYT ngoại trú có tương tác là 18,70% [18]

1.3.2 Thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú

1.3.2.1 Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sai sót xảy ra trong quá trình cấp phát vẫn chiếm tỷ lệ lớn Nghiên cứu ở Mỹ năm 1994 cho thấy sai sót trong cấp phát chiếm 11% sai sót trong sử dụng thuốc Tại Anh năm 2002 con số này là

2,1% và hầu hết các sai sót thường liên quan đến liều dùng [40]

Nghiên cứu năm 2006 do Cina Jenifer L và cộng sự thực hiện, quan sát trực tiếp quá trình dược sỹ cấp phát thuốc trong vòng 7 tháng tại một bệnh viện Kết quả thu được từ hơn 140.755 đơn thuốc, có 3,6% (5.075) lượt sai sót trong khi các dược sỹ chỉ phát hiện được 79% sai sót trong số này Các sai sót không

được phát hiện có nguy cơ gây ra biến cố bất lợi về thuốc, trong đó 28% ở mức

độ nghiêm trọng; 0,8% đe dọa đến tính mạng Hầu hết các biến cố bất lợi là do không đúng thuốc (36%); không đúng hàm lượng (35%) và sai dạng bào chế

(21%) [30]

Phân tích nguyên nhân gốc rễ, để xảy ra những sai sót như trên là do hiện nay còn có nhiều bất cập trong khâu cấp phát Việc thực hiện quy trình cấp phát còn chưa đầy đủ, nghiêm túc và các chỉ số về hoạt động cấp phát còn thấp Một nghiên cứu được thực hiện năm 2006 tại các cơ sở y tế, nhà thuốc, bệnh viện ở Ethiopia, chỉ có khoảng 40% thuốc được cấp phát cho bệnh nhân là có nhãn đầy

đủ, 30% nhân viên cấp phát được đào tạo và thực hành trong việc nắm bắt thông tin sử dụng thuốc Thời gian cấp phát thuốc trung bình ở Ethiopia là 78,69 giây, thời gian này nhân viên cấp phát không đủ để thực hiện tư vấn các thông tin cần thiết cho BN [35] Trong khi đó tại Nigeria tổng thời gian cấp phát chỉ 1,08 phút nhưng thời gian chờ đợi trung bình của bệnh nhân lên tới 16,02 phút (gấp 15 lần thời gian cấp phát) [29] Với thời gian chờ đợi lâu như vậy sẽ gây phiền hà rất lớn cho bệnh nhân và không giúp cho bệnh nhân có thêm thông tin về bệnh và thuốc điều trị

1.3.2.2 Thực trạng cấp phát thuốc tại Việt Nam

Tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2012, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 54 giây, thời gian để hướng dẫn và giải đáp thắc mắc và tư vấn cách sử dụng cũng như liều lượng của các thuốc trong đơn hầu như là không

có Thời gian chờ đợi để đến lượt nhận thuốc lên tới 15,1 phút (gấp 16 lần thời gian cấp phát) Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế là 100%, tỷ lệ thuốc dán nhãn đầy

đủ là 0% [28]

Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện Anh Minh tỉnh Kiên Giang năm 2014, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 295 giây, dược sỹ cấp phát chưa chủ động trong việc tư vấn cho bệnh nhân nhưng khi có thắc mắc về ĐT thì trả lời đầy đủ và chi tiết Tỷ lệ cấp phát thực tế so với ĐT là

100% Tỷ lệ thuốc dán nhãn là 0% Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết và nắm rõ liều dùng của thuốc lên tới 83,3% Nghiên cứu này còn khảo sát thêm chỉ số hài lòng của người bệnh về dịch vụ cấp phát, trong đó có tới 83,3% bệnh nhân là hài lòng, 8,3% là rất hài lòng và chỉ có phần nhỏ 3,3% là không hài lòng với dịch vụ cấp phát tại bệnh viện [24]

Thời gian phát thuốc trung bình ở bệnh viện Nội tiết trung ương là 1,95 ± 0,74 phút Số thuốc được cấp phát thực tế cho bệnh nhân có BHYT là 99,9% Trong quá trình nghiên cứu chỉ ghi nhận duy nhất một trường hợp bác sĩ kê đơn nhưng không có thuốc trong kho BHYT Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 99,7 %, tuy nhiên do hầu hết các thuốc được cấp phát đều còn bao gói của nhà sản xuất nên được coi là có nhãn đầy đủ chứ không phải nhãn của người cấp phát chủ động dán [20]

Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 190 ± 90 giây, tỷ lệ sai sót trong cấp phát khoảng 3,3%

Bộ phận cấp phát phát hiện 18,2% số đơn thuốc có sai sót (về mặt thủ tục hành chính, nghi ngờ về liều dùng, tương tác thuốc,…) và thực hiện phản hồi, trao đổi với bác sĩ kê đơn Tỷ lệ hiểu biết về liều dùng của bệnh nhân là 80% [14].

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN 1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tiền thân là nhà thương Vinh Sau nhiều lần di dời địa điểm và thay đổi tên gọi theo sự phát triển của lịch sử dân tộc, bệnh viện chính thức được đổi tên thành bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ

An theo Quyết định số 2438/QĐ-UB ngày 10/06/1997 của Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ An

Ngày 01/04/2009, Bệnh viện HNĐK Nghệ An được công nhận là bệnh viện hạng I trực thuộc tỉnh với chức năng, nhiệm vụ chính là cấp cứu, khám bệnh và chữa bệnh; đào tạo cán bộ; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật; phòng bệnh; hợp tác quốc tế theo quy định của Nhà nước

1.4.2 Hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Hệ thống KCB ngoại trú đóng vai trò quan trọng trong tổng thể hoạt động của bệnh viện HNĐK Nghệ An Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú chiếm 25% trong tổng chi phí của Bệnh viện Mỗi ngày hệ thống KCB ngoại trú đón tiếp khoảng 1.500 bệnh nhân nhưng đều sắp xếp hoàn thành công tác khám chữa bệnh trong ngày đối với hầu hết các trường hợp Chức năng khám chữa bệnh ngoại trú do khoa khám bệnh đảm nhận Mỗi phòng khám đều được phân công ít nhất 01 bác sĩ chuyên khoa và 01 điều dưỡng có nhiệm vụ khám bệnh từ 7h đến 16h hàng ngày Khoa khám bệnh bao gồm 15 PK được phân theo chuyên khoa như sau:

Quy trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện

Chức năng cấp phát thuốc cho bệnh nhân do khoa Dược đảm nhiệm Việc

cấp phát thuốc tuân thủ nguyên tắc: “ba kiểm tra, năm đối chiếu” Ba kiểm tra gồm có: Tên bệnh nhân, tên thuốc, liều lượng Năm đối chiếu gồm: Đơn thuốc, nhãn thuốc, đường dùng, chất lượng, thời gian dùng thuốc

Hình 1.4 Chu trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú

1.4.3 Cơ cấu khoa Dược Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Quản lý và tham mưu cho Giám đốc về công tác Dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao (gọi chung là thuốc) có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Về nhân lực khoa Dược của bệnh viện HNĐK Nghệ An tính đến 1/2020 bao gồm trong đó01 DSCK2, 6 230cao đẳng Các bộ phận chuyên môn của khoa Dược bao gồm: Dược Chính, Dược lâm sàng, Bộ phận cấp phát (hệ thống kho), Bộ phận đưa thuốc, Bộ phận khác (cất nước, thu hồi vỏ) Nhân lực các Bộ phận như sau:

- Dược chính: 03 dược sỹ đại học

- Dược lâm sàng: 05 dược sỹ đai học

Dược sĩ tiếp nhận đơn thuốc từ BN tại kho BHYT

Dược sĩ tiếp nhận

và xác nhận đơn thuốc

Dược sĩ lấy thuốc, kiểm tra trước cấp

phát

Dược sĩ cấp phát cho BN

Bác sĩ

kê đơn thuốc

tại phòng khám

- Bộ phận cấp phát: Hệ thống kho chính (thuốc, vật tư, hóa chất) : 01 DSĐH+ 01 dược sỹ cao đẳng, kho lẻ (kho ống lọ, viên gói, pha chế): 03 dược sỹ cao đẳng, kho bảo hiểm y tế: 02 dược sỹ cao đẳng

- Bộ phận đưa thuốc: 10 dược sỹ cao đẳng

Bộ phận khác: 06 dược sỹ cao đẳng+ 01 dược tá1.5 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An (HNĐK) là bệnh viện tuyến cuối cùng của tỉnh Nghệ An với trang thiết bị hiện đại, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) cho toàn bộ người dân trên địa bàn tỉnh Nghệ An, Hà Tĩnh Số lượt KCB ngoại trú tại bệnh viện lên tới 1.700 lượt/ ngày Chi phí cho KCB ngoại trú chiếm 25% tổng chi phí KCB Do đó, Ban giám đốc luôn quan tâm đến công tác khám chữa bệnh ngoại trú Tại bệnh viện, trong các năm trước cũng đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng kê đơn thuốc và đề xuất các biện pháp nâng cao chất lượng KCB ngoại trú như: Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú năm 2014 của Lương Quốc Tuấn, phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện HNĐK năm 2015 của Nguyễn Thị Thanh Hoa Tuy nhiên, ngày 29/12/2017 Bộ Y tế ban hành Thông tư 52 thay thế thông tư 05 về quy chế kê đơn thuốc ngoại trú với nhiều điểm thay đổi Từ ngày 01/01/2018, bệnh viện đã triển khai áp dụng Thông tư 52 nhưng trong quá trình thực hiện vẫn còn tồn tại một số vấn đề Chính vì vậy, đề tài tiếp tục nghiên cứu đánh giá việc thực hiện kê đơn BHYT ngoại trú theo Thông tư 52 tại bệnh viện HNĐK Nghệ An là hết sức cần thiết Ngoài ra, trong những đề tài trước đây các tác giả chỉ phân tích thực trạng kê đơn mà chưa đánh giá thực trạng cấp phát, đây là một trong những khâu quan trọng, tiềm ẩn nhiều sai sót Tại đề tài này, ngoài đánh giá chỉ số kê đơn chúng tôi còn khảo sát thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú để có cái nhìn khách quan, khoa học về hoạt động này tại bệnh viện, từ đó đề xuất các biện pháp nâng cao chất lượng của quá trình cấp phát Đây là khâu mà khoa Dược và các dược sỹ có thể chủ động trong vấn đề can thiệp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

- Các báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú;

- Đơn thuốc BHYT ngoại trú;

- Thuốc được cấp phát BHYT;

- Dược sĩ cấp phát thuốc;

- Bệnh nhân nhận thuốc tại kho BHYT.

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đến khám được kê đơn và nhận thuốc tại quầy BHYT

Tiêu chuẩn loại trừ: BN khám do nội trú chuyển ra sau ra viện BN không đồng ý trả lời khảo sát

Thời gian nghiên cứu:

Từ 01/01/2019 đến 30/6/2019

Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện HNĐK Nghệ An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu Phần 1 Biến số liên quan đến phân tích thực trạng kê đơn

thông tin BN

1 Có: ĐT có ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính BN

2 Không: ĐT không ghi ít nhất một trong các nội dung trên

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

TT Tên biến Định nghĩa Phân

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

2 Không: ĐT không có ít nhất một trong các nội dung trên

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

2 Không: ĐT không ghi chẩn đoán hoặc chẩn đoán viết ký hiệu, viết tắt

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

kê đơn của TT 52 (trừ yêu cầu về liều dùng, thời điểm dùng)

2 Không: ĐT không đúng một trong những điểm theo quy định tại khoản 4,5,6,7 điều 6- Yêu cầu về nội dung

kê đơn của TT 52 (trừ yêu cầu về liều dùng, thời điểm dùng)

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

TT Tên biến Định nghĩa Phân

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

2 Không: ĐT không ghi ít nhất một trong các nội dung trên

2 Không: ĐT vi phạm ít nhất một trong các nội dung trên

Phân loại

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

8 1

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

Biến dạng số

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

Biến dạng số

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

Biến dạng số

TT từ đơn thuốc vào phiếu TT số liệu

12 2

1 Có: Thuốc sử dụng theo đường tiêm truyền

2 Không: Thuốc sử dụng theo các đường còn lại

Phân loại

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu TT số liệu

13 2

1 Có: Thuốc được xếp vào nhóm chống nhiễm khuẩn theo Thông tư 30/TT-BYT

2 Không: Thuốc không được xếp vào nhóm chống nhiễm khuẩn theo Thông tư

Phân loại

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu TT số liệu

TT Tên biến Định nghĩa Phân

loại biến

Kỹ thuật thu thập số liệu

2 Không: Thuốc không được xếp vào nhóm vitamin – khoáng chất theo Thông tư 30/TT-BYT

Phân loại

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu TT số liệu

2 Thuốc nhập khẩu: Thuốc

có nguồn gốc SX nước ngoài

Phân loại

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu

2019

2 Thuốc generic: Thuốc được xếp vào gói thuốc generic trong Danh mục thuốc trúng thầu tại BV năm 2018-2019

Phân loại

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu

có trong danh mục thuốc thiết yếu (ban hành kèm theo Thông tư số 19/2018/TT- BYT ngày 30/8/2018)

Biến dạng số

TT từ báo cáo thống kê sử dụng thuốc BHYT ngoại trú vào phiếu

Biến dạng số

TT từ báo cáo thống kê sử