Dựa trên các kết quả phân tích đó, tác giá có đƣa ra hệ thống các giải pháp mang phù hợp để có thể cải thiện, nâng cao chất lƣợng cũng nhƣ hiệu quả của khâu giám định và bồi thƣờng đối[r]
Trang 1TÓM TẮT LUẬN VĂN
Trong(bối(cảnh(Việt(Nam(đang tiến hành(quá trình hội(nhập, công nghiệp hóa, (hiến đại hóa, các khu(đô thị, các khu(công nghiệp(được xây dựng một cách nhanh chóng Không(thể(phủ nhận, (trong nhiều(năm qua, thu nhập(bình(quân của(nhân dân ta tăng(lên rất nhiều, mặt bằng(chung(đời sống cũng được nâng(cao, tuy(nhiên, đi(kèm với(đó là(những rủi(ro về sức(khỏe Hiện nay, (xung quanh(chúng ta(tồn(tại rất(nhiều(những(mối(nguy(hiểm có thể ảnh(hưởng(đến sức(khỏe
Hệ thống đường(xá cũng(như tình(hình giao thông còn(tiềm ẩn(nhiều nguy hiểm, (ước tính trong(năm năm(qua, cả(nước(đã xảy ra(hơn(158.000 vụ tai(nạn(giao(thông(làm chết hơn(48.000(người, bị(thương(hơn(162.000 người, không chỉ nguy(cơ từ tai(nạn ngoại cảnh tác(động mà(tình hình bệnh tật cũng diễn biến hết sức phức tạp, thậm chí còn là mối lo đang lưu tâm hơn rất(nhiều Cũng(trong suốt(những năm(vừa qua, số người(mắc mới(ung(thư cũng tăng nhanh(từ 68.000 ca(năm 2000(lên 126.000(năm(2010(và(dự kiến(sẽ vượt(190.000(ca vào(2020
Trên đây(là những con(số đáng(báo(động về(nguy cơ(đối với(sức(khỏe của(đại bộ(phận dân(chúng, do(đó những(năm(gần đây, loại(hình bảo(hiểm chăm(sóc(sức(khỏe đang(được(nhiều người(quan(tâm và(tìm mua, (vì những lợi(ích thiết thực(của nó(mang lại
Mặt khác, mặc dù Đảng(và(Nhà nước(luôn(luôn(cố gắng(đảm(bảo(về ổn định(tình hình(kinh tế(xã hội(với hệ(thống(an(sinh(xã hội tương(đối hoàn thiện với các hình thức Bảo(hiểm(Xã hội như bảo(hiểm(y tế, (bảo(hiểm trợ cấp…Nhưng(do tình(hình đất nước(còn nhiều khó(khăn, ngân(sách(nhà nước là có hạn, (cùng(với(đó là sự(gia tăng(của gánh(nặng chi(phí y(tế đè(lên vai quỹ(bảo hiểm(xã
Trang 2hội, dẫn(đến nguy(cơ quỹ(mất khả(năng chi(trả, do(đó, Chính(phủ đã có(chủ trương(đẩy mạnh(các hình thức(bảo hiểm y(tế tự nguyện, (góp phần(làm giảm(gánh nặng(cho quỹ(bảo hiểm(xã hội, vì(thế, các sản phẩm(Bảo(hiểm sức(khỏe(hiện nay(lại càng(được quan(tâm và(có xu hướng(phát triển Trong(năm năm(trở lại(đây, kể(từ năm(2011 đến(2015, tốc độ(tăng trưởng(về doanh(thu của(nghiệp vụ(bảo hiểm(sức(khỏe(đạt trên(20%, có năm(lên đến khoảng(30% Và đặc biệt, để tăng tính cạnh tranh trên thị trường, nhiều DNBH(đang tập(trung đầu(tư đa(dạng danh(mục sản(phẩm để đáp(ứng nhu(cầu ngày(càng cao(của khách(hàng
Trong đó, dòng sản phẩm bảo(hiểm*sức*khỏe được*đặc biệt*quan tâm bởi doanh*nghiệp thấu*hiểu cuộc*sống ngày*càng tiềm*ẩn những*rủi ro*như tai*nạn giao*thông, bệnh*hiểm nghèo, ô*nhiễm môi*trường, vệ*sinh thực*phẩm…, đe*dọa sức*khỏe và*tính mạng*con người,theo*đó, nguồn tiền*từ bảo*hiểm sẽ*giúp khách*hàng trang*trải chi*phí y*tế khi*gặp phải các*vấn đề sức*khỏe Ngoài ra, khi*mức sống*tăng lên, người*dân không chỉ*muốn được*trang trải*các chi*phí y*tế căn*bản mà*còn muốn*được hưởng*những dịch*vụ chăm*sóc y*tế chất*lượng cao, *tiên tiến, hiện đại Tổng*công ty*Bảo*hiểm*Bảo*Việt tự*hào*là doanh*nghiệp bảo*hiểm ra đời*đầu tiên*tại thị*trường*Việt Nam, *và sản*phẩm*bảo*hiểm sức*khỏe cũng*là một*trong các sản phẩm được đưa vào khai thác sớm nhất Với bề dày lịch sử cùng với*lợi thế*về tiềm*lực tài*chính, đội*ngũ nhân*viên chất lượng, Tổng*côngty Bảohiểm*BảoViệt luôn*là đơn vị đứng số một thị trường*về nghiệp*vụ bảo hiểm*sức kỏe, đặc*biệt trong*năm
2014, lần*đầu tiên*doanh thu*của Tổng*công ty*về nghiệp*vụ này*đã vượt*mốc 2,000*tỷ đồng Tuy nhiên, cũng*giống như*tất cả*các loại*hình bảo*hiểm khác, khâu quan*trọng nhất*sau khai*thác đó*là bồi*thường Khâu*bồi thường*nếu làm được*tốt sẽ*phản ánh*chất lượng*dịch vụ, hiệu*quả của*sản phẩm*cũng như hiệu*quả kinh*doanh Cũng*chính*vì lý*do trên, cùng*với việc*đã từng*làm việc
Trang 3thực*tế về*công tác*bồi thường*bảo hiểm*sức k*hỏe, tác*giả đã lựa chọn*đề tài:
“Thực*trạng*bồi thường*BảoIhiểm*sức khỏeItại TổngIcông ty BảoIhiểm BảoIViệt” để nghiên cứu luận văn thạc sĩ
Mục tiêuIchính củaIviệc nghiênIcứu đề tàiIlà đưa ra cácIđánhIgiá về thực trạngIquy trình, kếtIquả củaIcông tácIgiámIđịnh, bồiIthường bảoIhiểm sứcIkhỏe đang đượcItriển khai tạiITổng công tyIBảo hiểmIBảo Việt
Luận văn sẽ nghiên cứu về tình hình thực tế tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt và dữ liệu sẽ được cung cấp bởi Trụ sở chính Tổng công ty trong giai đoạn 2011 – 2015
Do nghiên cứu và đánh giá về thực trạng công tác giám định, bồi thường là vấn đề nghiên cứu phức tạp cùng với việc thời gian nghiên cứu và dung lượng của
đề tài bậc cao học có sự hạn chế, luận văn do tác giả thực hiện có một số giới hạn sau:
- Đối tượng nghiên cứu của thực trạng bồi thường tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt
- Nghiên cứu được thực hiện tại Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí, Tổng công
ty Bảo hiểm Bảo Việt
Ngoài các phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội dung của luận văn bao gồm 3 chương, cụ thể như sau:
Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM
ĐỊNH BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƯỜNG
BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ
BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Nội dung cụ thể của từng chương như sau:
Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM
Trang 4ĐỊNH BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Tại Việt Nam, theo Điều luật số 61/2010/QH12, về “Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm” được Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam khoá XII, kỳ họp thứ 8 thông qua ngày 24 tháng 11 năm 2010, theo đó, khái niệm về bảo hiểm sức khỏe được quy định:
“Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.” Các
doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khámbệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tainạn gây ra và thỏa thuận trong
hợp đồng bảo hiểm
Việc tiến hành chi trả này phải theo một quy trình về giám định và bồi thường được quy định bởi từng doanh nghiệp khác nhau, tuy nhiên vẫn sẽ phải tuân theo quy tắc cũng như đặc điểm chung
- GiámIđịnh làIviệc xácIđịnh nguyênInhân, mứcIđộ thiệtIhại đểItừ đó xácIđịnh tráchInhiệm củaImỗi bênIđối vớiItổn thất
- BồiIthường làIsự kếtIbù đắpIcủa ngườiIbảo hiểmIđối vớiInhữngIthiệt hại của ngườiItham gia bảo hiểmIkhi sựIkiện đượcIbảo hiểmIxảy ra gâyIthiệt hại cho
người được bảo hiểm
GiámIđịnh và bồiIthường làIhai khâuIđộc lập, mỗiIkhâu cóIquy trình riêng, InhưngIlại liênIquan đếnInhau vàIkết hợp tạoIthành quyItrình hoàn thiện, Ichặt
chẽ
Quy trình giám định bảo hiển sứ khỏe:
- ChuẩnIbị giám định
- TiếnIhành giámIđịnh
- LậpIbiên bản giámIđịnh
Trang 5Quy trình bồi thường bảo hiểm sức khỏe:
- MởIhồIsơ kháchIhàng
- Xác địnhIsố tiềnIbồi thường
- ThôngIbáo bồiIthường
Các chỉItiêu đánhIgiá côngItácIgiám định, IbồiIthườngIbảoIhiểm sứcI khỏe:
- SốIvụ hồIsơIgiámIđịnhIthànhIcông, vàIsố vụIcònItồn đọng
- Chi phí bìnhIquân choImột lần giámIđịnh
- Số hồ sơIgiải quyếtIbồi thường
- SốItiềnIgiải quyếtIbồi thường
- Thời gianIgiải quyếtIbìnhIquân choI01 hồIsơ giámIđịnh, bồiIthường
Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƯỜNG
BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt là doanh nghiệp bảo hiểm lâu đời nhất tại Việt Nam và luôn đứng đầu toàn thị trường về doanh thu sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty BHBV có hệ thống các kênh phân phối sản phẩm bảo hiển sứ khỏe một cách rất hiệu quả, từ bán trực tiếp, qua môi giới hoặc các kênh khác, đem lại doanh thu rất lớn
Năm 2009, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt triển khai mô hình quản lý bồi thường tập trung tại Trụ sở chính với hai bộ phận ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh,
áp dụng cho 07 đơn vị thành viên có doanh thu bảo hiểm sức khỏe lớn nhất Việc đưa về quản lý tập trung không qua bên thứ ba, song song với đó hoàn thiện quy trình về khâu giám định, bồi thường, thanh toán một cách hoàn thiện, Bảo Việt đã
có thể tự theo dõi công việc bồi thường qua đó đạt hiệu quả tốt nhất có thể
Dựa vào số liệu được cung cấp bởi Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí, tiến hành thống kê trong các năm từ 2011-2015, tỷ lệ bồi thường về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe trong năm năm từ 2011-2015 của BHBV duy trì ở trong khoảng 50 – 55%, đây
Trang 6là một tỷ lệ bồi thường khá tốt đối với nghiệp vụ nhiều rủi ro này
Chi tiết hơn, số hồ sơ cần giám định hoặc số hồ sơ khách hàng nộp về yêu cầu bồi thường đều tăng qua từng năm, thể hiện sự tương ứng trong việc tăng trưởng về doanh thu Hiệu quả của công tác giám định, bồi thường được thể hiện:
- Mặc dù số lượng hồ sơ giám định tăng lên nhưng tỷ lệ hồ sơ tồn đọng
không tăng mà còn xu hướng giảm
- Thời gian giám định bình quân/hồ sơ duy trì ở mức 2-3 ngày qua các năm
- Số lượng hồ sơ bồi thường tăng nhanh qua các năm, năng suất lượng hồ
sơ/người cũng tăng tương ứng
- Thời gian giải quyết/hồ sơ bồi thường giảm dần
- Không ngừng mở rộng danh sách bệnh viện phòng khám liên kết bảo lãnh viện phí, tăng tính cạnh tranh cho sản phẩm
- Tổng số ca sử dụng dịch vụ bảo lãnh tăng, thời gian để giải quyết/ca cũng
được rút ngắn đáng kể
Đánh giá hiệu quả của công tác giám định, bồi thường tại Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt
- Duy trì tốt tỷ lệ bồi thường ở mức cho phép
- Trình độ chuyên môn và năng suất lao động được cải thiện qua từng năm
để đáp ứng tốt yêu cầu công việc
- Ngày càng hoàn thiện dịch vụ về đáp ứng thời gian giải quyết hồ sơ, bảo lãnh viện phí, qua đó làm thỏa mãn yêu cầu khách hàng
Tuy nhiên, vẫn còn những vấn đề cần khắc phục qua kết quả nghiên cứu:
- Khâu giải quyết bồi thường thực hiện chặt chẽ chính xác nhưng khâu khai thác có chất lượng chưa cao do cạnh tranh thị trường, dẫn đến tỷ lệ bồi thường vẫn còn cao so với mặt bằng chung thị trường
- Đội ngu chuyên viên đông đảo, nhưng vẫn còn chênh lệch về trình độ chuyên môn, dẫn đến hiệu quả công việc chưa tối ưu
Trang 7- Nhiều sản phẩm bảo hiểm có vòng đời tương đối dài, chậm thay đổi theo thực tế thị trường, dẫn đến dễ xảy ra tranh chấp hoặc làm tăng rủi ro cho nhà bảo hiểm
Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ
BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt trong thời gian tới vẫn có định hướng rõ ràng là giữ vững vị trí dẫn đầu với nghiệp vụ bảo hiểm sức kh ỏe Nhóm đối tượng khách hàng hướng tới sẽ là khách hàng bán lẻ qua nhiều kênh phân phối khác nhau, vì bộ phận này có tiềm năng rất lớn
Để đáp ứng nhu cầu về kiểm soát tốt công tác giám định, bồi thường trong bối cảnh tăng trưởng doanh thu, tác giả đưa ra các giải pháp như sau:
- Nâng cao chất lượng chuyên môn nguồn nhân lực phục vụ công tác giám
định, bồi thường, qua đó làm tăng hiệu quả công việc
- Kiểm soát chi phí hành chính cho khâu bồi thường, góp phần kiểm soát chi
phí chung, để làm tăng hiệu quả nghiệp vụ
- Tăng cường khâu giám định, giám sát các cơ sở y tế, bệnh viện, để tránh các
trường hợp trục lợi bảo hiểm vốn đã rất phức tạp tại Việt Nam
- Nâng cao chất lượng khai thác, Bảo Việt đang dẫn đầu toàn nghiệp vụ với
doanh thu bỏ xa các đối thủ, do đó, tăng trưởng nóng doanh thu không phải mục tiêu quan trọng nhất, mà đó là hiệu quả, do đó tránh các trường hợp cạnh tranh không lành mạnh, giành lấy dịch vụ bất chấp rủi ro, gây khó khăn cho khâu bồi thường
Đề tài: “Thực trạng bồi thường Bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt” đã có những đóng góp cả về mặt lý luận và thực tiễn, cụ thể như
sau:
Về mặt lý luận: Luận văn đã góp phần hình thành và hoàn thiện cơ sở lý luận
để nghiên cứu về công tác giám định, bồi thường bảo hiểm sức kh ỏe
Trang 8Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích và có đánh giá về thực trạng công tác giám định, bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Dựa trên các kết quả phân tích đó, tác giá có đưa ra hệ thống các giải pháp mang phù hợp để có thể cải thiện, nâng cao chất lượng cũng như hiệu quả của khâu giám định và bồi thường đối với sản phẩm bảo hiểm sức khỏe
Dù đã đạt được một số kết quả nhất định, song do thời gian nghiên cứu tương đối ngắn, đồng thời cả khâu giám định và khâu bồi thường đều là những công tác phức tạp, có nhiều mặt để tiếp cận, nghiên cứu nên luận văn không thể tránh khỏi một số hạn chế