Để đạt được mục tiêu này, luận văn đã tập trung phân tích thực trạng tham gia vào quá trình đấu thầu mua thuốc của cơ quan BHXH, phân tích các khó khăn vướng mắc và các kết quả đạt đượ[r]
Trang 1TÓM TẮT LUẬN VĂN
Lý do lựa chọn luận văn: Chi phí thuốc chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi KCB
BHYT Để tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, việc quản lý chi phí thuốc BHYT đã được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm của ngành BHXH nói chung và BHXH tỉnh Bắc Giang nói riêng
Chi phí thuốc BHYT bao gồm chi phí thuốc tân dược và chi phí thuốc đông y, thuốc
từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT Trong
đó, chi phí thuốc tân dược BHYT chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng chi phí thuốc BHYT Chi phí thuốc BHYT chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm: các quy định của pháp luật về đấu thầu thuốc; các quy định của pháp luật về chính sách thuốc BHYT; việc xây dựng và lựa chọn danh mục thuốc thông qua kết quả trúng thầu thuốc tại các cơ sở KCB BHYT; việc quản lý giá thuốc; quy định về mua sắm, cấp phát, sử dụng, thanh toán chi phí thuốc BHYT cho người bệnh tại cơ sở KCB
Để quản lý tốt chi phí thuốc BHYT, cơ quan BHXH đã thực hiện nhiều biện pháp khác nhau Tuy nhiên, việc quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT của cơ quan BHXH hiện nay gặp rất nhiều khó khăn do: các quy định về đấu thầu thuốc, chính sách thuốc BHYT thay đổi liên tục, giá thuốc trúng thầu rất khác nhau tại các địa phương, mức giá
có sự chênh lệch lớn Điều này ảnh hưởng lớn đến chi phí KCB BHYT, tình trạng vượt quỹ, vượt trần KCB BHYT liên tục diễn ra tại một số địa phương, việc lựa chọn, sử dụng thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, giá cao gấp nhiều lần thuốc cùng loại có giá thấp hơn trong kết quả trúng thầu là nguyên nhân chủ quan góp phần làm vượt trần và gây nên tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB còn phổ biến; danh mục thuốc BHYT rất lớn, riêng thuốc tân dược có hơn 900 hoạt chất tương ứng với hơn 20 nghìn tên thương mại khác nhau đang được sử dụng tại các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc; số lượng giám định viên làm giám định BHYT có trình độ Y, Dược còn rất thiếu trong khi
số lượng hồ sơ bệnh án KCB BHYT rất lớn; hệ thống cơ sở hạ tầng về công nghệ thông tin, nhân sự chuyên trách về BHYT của ngành BHXH và cả hệ thống cơ sở KCB còn chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý
Trước thực trạng trên, tác giả chọn luận văn: “Quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang” làm luận
văn thạc sỹ
Mục tiêu nghiên cứu: Luận văn được thực hiện hướng tới những mục tiêu sau:
Trang 2Một là, Xác định khung lý thuyết về quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH
Hai là, Phân tích thực trạng quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang Đánh giá điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu về công tác quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Ba là, Trình bày phương hướng và đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản
lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi
thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Phạm vi nghiên cứu:
- Phạm vi nội dung: Luận văn nghiên cứu việc BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tỉnh khảo sát, thẩm định và lập danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT; Nghiên cứu việc tham gia vào hội đồng đấu thầu mua thuốc để quản lý danh mục, số lượng và giá thuốc trúng thầu; Nghiên cứu việc quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ BHYT
- Phạm vi không gian: Quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Bắc Giang
- Phạm vi thời gian: Số liệu thu thập, xử lý, phân tích trong giai đoạn 2011-2015 và những giải pháp được đề xuất đến năm 2020
Phương pháp nghiên cứu:
Luận văn sử dụng phương pháp thu thập các dữ liệu quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT từ năm 2011 đến 2015 tại BHXH tỉnh Bắc Giang, bao gồm: Các báo cáo kết quả kiểm tra, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT; kết quả trúng thầu mua thuốc; Biểu mẫu thống kê, thanh toán chi phí thuốc; Dữ liệu về giá thuốc kê khai, kê khai lại do Bộ Y
tế công bố; Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT Trên cơ sở
dữ liệu thu thập được, tác giả phân tích các dữ liệu định lượng trên file excel để tổng hợp các
dữ liệu; Sử dụng phương pháp phân loại, sắp xếp, phân tích, so sánh, tổng hợp, thống kê,
sử dụng sơ đồ, bảng biểu
Trang 3Kết cấu của luận văn gồm 03 chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh
Tác giả luận văn đã nêu ra sự cần thiết của việc quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Tác giả đã hệ thống lại các khái niệm về thuốc, thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc biệt dược gốc, thuốc generic, thuốc tương đương sinh học, thuốc tương đương điều trị, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, chế phẩm y học cổ truyền
Luận văn cũng đã hệ thống lại các nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc tân dược
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và các trường hợp không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
Để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân đi KCB BHYT, luận văn đã trình bày trình tự, thủ tục ký hợp đồng KCB BHYT; quy trình tham gia đấu thầu theo các giai đoạn của quá trình đấu thầu thuốc, để quản lý tốt danh mục thuốc, số lượng và giá thuốc trúng thầu, tác giả đã tập trung làm rõ các giai đoạn tham gia vào quá trình đấu thầu với Sở Y tế của BHXH tỉnh, bao gồm giai đoạn xây dựng và thẩm định kế hoạch đấu thầu, xây dựng và thẩm định hồ sơ mời thầu, thẩm định kết quả trúng thầu Đồng thời chỉ rõ các công việc cần phải thực hiện trong từng giai đoạn Tác giả đã nêu ra các nguyên tắc trong quá trình thực hiện giám định để quản lý chi phí thuốc theo chế độ BHYT của BHXH tỉnh Đồng thời tập trung vào các vấn đề nóng, dẽ bị lạm dụng trong việc quản lý thanh toán chi phí thuốc BHYT
Tác giả cũng đã hệ thống các nguyên nhân thuộc về BHXH tỉnh ảnh hưởng tới việc quản lý chi phí thuốc, bao gồm: nhân sự, nguồn lực, cơ sở vật chất, công nghệ thông tin
và nhiều yếu tố khác Tác giả tập trung vào các nguyên nhân, các yếu tố thực tế xảy ra tại
cơ sở KCB liên quan đến việc quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT được sử dụng tại các
cơ sở này Các yếu tố khác không thuộc về cơ quan BHXH cũng như cơ sở KCB được đề cập, bao gồm: chính sách thuốc BHYT liên tục thay đổi, thông tin về thuốc BHYT còn thiếu, chưa đầy đủ…ảnh hưởng tới hiệu quả quản lý chi phí thuốc BHYT
Luận văn cũng nêu ra kinh nghiệm quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đang được thực hiện tại một số BHXH tỉnh, bao gồm kinh nghiệm trong việc khảo sát, thẩm định, ký hợp đồng KCB BHYT; kinh nghiệm trong việc tham gia đấu thầu thuốc của cơ quan BHXH; kinh nghiệm trong việc quản lý chi phí thuốc BHYT trong quá trình kiểm soát việc mua sắm, sử dụng thuốc BHYT tại các cơ sở
Trang 4KCB Trên cơ sở kinh nghiệm của các đại phương, BHXH tỉnh Bắc Giang học tập, rút ra bài học cho riêng mình trong việc quản lý chi phí thuốc BHYT
Chương 2: Phân tích thực trạng quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Luận văn đã đề cập đến quá trình hình thành và phát triển, chức năng, nhiệm vụ và
cơ cấu bộ máy của BHXH tỉnh Bắc Giang; thống kê lại việc ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB của BHXH tỉnh theo tuyến và theo loại hình KCB Đề cập đến tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT từ năm 2011 đến 2015 tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Một trong các mục tiêu quan trọng trong quản lý chi phí thuốc BHYT là phải tham gia vào hội đồng đấu thầu mua thuốc để kiểm soát ngay từ đầu các yếu tố đầu vào, bao gồm: việc xây dựng danh mục thuốc đấu thầu, xây dựng và thẩm định số lượng và giá thuốc BHYT trúng thầu, đảm bảo mục tiêu lựa chọn thuốc tốt, đảm bảo chất lượng và giá
cả hợp lý
Để đạt được mục tiêu này, luận văn đã tập trung phân tích thực trạng tham gia vào quá trình đấu thầu mua thuốc của cơ quan BHXH, phân tích các khó khăn vướng mắc và các kết quả đạt được trong quá trình tham gia đấu thầu mua thuốc, bao gồm việc tham gia kiểm soát chi phí các thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, giá cao, các thuốc có giá trúng thầu cao hơn giá kê khai, kê khai lại, phân tích giá thuốc trúng thầu so với giá thuốc kế hoạch, việc sử dụng và thanh toán chi phí đối với các thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, giá cao tại các cơ sở KCB BHYT tại Bắc Giang
Luận văn cũng đã phân tích thực trạng của việc giám định để quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT bao gồm: Quản lý việc sử dụng danh mục thuốc sau khi có kết quả đấu thầu, so sánh giá thuốc trúng thầu tại Bắc Giang với giá thuốc trúng thầu tại các địa phương lân cận để có biện pháp quản lý chi phí thuốc
Luận văn tập trung vào các vấn đề chủ yếu trong quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT tại các cơ sở KCB vượt trần, vượt quỹ: Việc quản lý chi phí các thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng đóng gói ít cạnh tranh, giá cao hơn nhiều lần các thuốc có tác dụng tương tự; việc quản lý chi phí các thuốc không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nhưng vẫn được cơ sở KCB thống kê thanh toán với cơ quan BHXH tỉnh Bắc Giang
Luận văn đã đánh giá điểm mạnh và điểm yếu trong quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang Trên cơ sở đó, phân tích các nguyên nhân của những điểm yếu đề đề xuất kiến nghị giải pháp khắc phục
Trang 5Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Trên cơ sở phân tích thực trạng, điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của những điểm yếu trong công tác quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang Luận văn đã đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang:
Một là, đề xuất các giải pháp về ký hợp đồng KCB BHYT
Hai là, đề xuất các giải pháp trong quá trình tham gia đấu thầu mua thuốc của cơ quan BHXH tỉnh Bắc Giang với hội đồng đấu thầu thuốc do Sở Y tế tỉnh Bắc Giang chủ trì
Ba là, đề xuất các giải pháp trong việc thực hiện giám định để quản lý chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH tỉnh Bắc Giang
Tác giả cũng đưa ra một số kiến nghị đối với BHXH Việt Nam, với Sở Y tế tỉnh Bắc Giang, với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH tỉnh
KẾT LUẬN
Việc nghiên cứu nội dung quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang là một việc rất quan trọng và cấp thiết trong
Trang 6bối cảnh quỹ BHYT liên tục có nguy cơ bội chi, sử dụng lãng phí quỹ BHYT trong điều kiện nguồn lực có hạn
Luận văn đã nghiên cứu và đưa ra một cách tiếp cận có hệ thống về công tác quản
lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang Các vấn đề còn tồn tại của hoạt động quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ BHYT, bao gồm: các vấn đề khó khăn, vướng mắc trong quá trình tham gia đấu thầu mua thuốc BHYT; quá trình giám định để quản lý chi phí thuốc tân dược BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, từ đó tìm ra các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang
Đối với BHXH tỉnh Bắc Giang, đề tài này rất có ý nghĩa thực tiễn, giúp Ban Giám đốc BHXH tỉnh trong việc lập kế hoạch và đưa ra các nội dung, giải pháp thiết thực để hoàn thiện công tác quản lý chi phí thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT