Bài viết trình bày việc tìm mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên siêu âm qua thóp và phân loại Sarnat ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh HIE. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 33 trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh não do HIE tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 08/2019 đến tháng 05/2020.
Trang 1ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM QUA THÓP THEO PHÂN LOẠI SARNAT TRÊN TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG
BỊ BỆNH NÃO THIẾU OXY-THIẾU MÁU CỤC BỘ
Nguyễn Thị Quỳnh Nga, Phan Danh, Phạm Thu Nga
Đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (HIE) theo Sarnat và siêu âm qua thóp.
Mục tiêu: Tìm mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên siêu âm qua thóp và phân loại Sarnat ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh HIE.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 33 trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh não do HIE tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 08/2019 đến tháng 05/2020.
Kết quả: Các hình ảnh tổn thương trên siêu âm qua thóp ngày thứ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất là phù não, não thất hẹp 24,4% (Sarnat mức độ vừa chiếm 75%); tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 9,1% (Sarnat mức độ vừa chiếm 100%); và xuất huyết não thất 9,1% (Sarnat mức độ vừa chiếm 66,7%) Sử dụng kiểm định Fisher’s Exact, p=0,04 (p<0,05) với khoảng tin cậy 95% Kết luận: Có mối liên quan giữa phân loại lâm sàng theo Sarnat ngày thứ 3 và hình ảnh tổn thương não trên siêu âm qua thóp
Từ khóa: Phân loại Sarnat, siêu âm qua thóp, sơ sinh đủ tháng, bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ.
ABSTRACT CRANIAL ULTRASOUND IN ACCORDING TO SARNAT CLASSIFICATIONIN HYPOXIC-ISCHEMIC
ENCELOPHAPHY IN FULLTERM INFANTS Background: There has not been much research on the association between the severity of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE) according to Sarnat and cranial ultrasound.
Objectives: To fi nd association between brain lesions on cranial ultrasound and Sarnat classifi cation
in full term infants with HIE.
Methods: This prospective observational study was conducted on 33 asphyxiated full term newborn infants who developed Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE) admitted at Neonatal Intensive Care Unit of National Hospital of Pediatrics in the period from August 2019 to May 2020 Results: The images
of brain lesions on cranial ultrasound on the 3rd day were found with highest rates of cerebral edema,
Nhận bài: 5-5-2020; Chấp nhận: 15-6-2020
Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh Nga
Trang 21 ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (HIE) là
một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu
oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan, là nguyên
nhân quan trọng về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở
trẻ sơ sinh[1].
Đánh giá mức độ của bệnh não do thiếu
oxy-thiếu máu cục bộ theo bảng Sarnat cải tiến, chia
ba mức nhẹ, vừa, nặng[2] Ở những trẻ có bệnh
HIE nặng, tỷ lệ tử vong chiếm 50-70%, trong số
những trẻ được cứu sống, trên 80% có di chứng
nghiêm trọng về phát triển tâm thần vận động
[3],[4].
Siêu âm qua thóp được sử dụng rộng rãi để
đánh giá tổn thương não ở trẻ sơ sinh bị bệnh
não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ vì là một biện
pháp cho hình ảnh trung thực về cấu trúc não với
độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao 80-90% [5]
Là một kỹ thuật không xâm lấn, dễ thực hiện, rẻ
tiền, làm ngay tại giường bệnh và có thể lặp lại
nhiều lần ở các thời điểm khác nhau để đánh giá
tiến triển của bệnh.
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều công trình
nghiên cứu về siêu âm qua thóp trong chẩn đoán
cũng như tiên lượng bệnh Tuy nhiên, ở Việt Nam
còn ít nghiên cứu về vai trò của siêu âm qua thóp
trong đánh giá tổn thương não ở trẻ sơ sinh bị
bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, đặc biệt là
hình ảnh tổn thương não trên siêu âm qua thóp
theo phân loại Sarnat.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Tuổi thai ≥ 37 tuần, nhập viện trong 24 giờ sau sinh, bị HIE theo phân loại Sarnat.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có dị tật não bẩm sinh hoặc dị tật bẩm sinh nặng khác, nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, sốc, hình thể ngoài bất thường 2.2 Phương pháp nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Khoa Sơ
sinh - BV Nhi Trung ương từ tháng 8/2019- tháng 5/2020.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn được đánh giá lâm sàng theo phân loại Sarnat và siêu
âm qua thóp vào ba thời điểm trong 24 giờ đầu, ngày thứ 3 và ngày thứ 7 của quá trình bệnh.
Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020 chúng tôi thu thập được 33 trẻ đủ tháng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Tuổi thai trung bình là 39,0±1,0 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh trung bình
là 3166,8±435,1gram, vòng đầu trung bình là 33,4 ± 1,5cm.
24.4% narrow ventricles (moderate Sarnat score was 75%), increased echogenicity in basal ganglia, thalamus 9,1% (moderate Sarnat score was 100%) and intraventricular hemorrhage 9.1% (moderate Sarnat score was 66.7%) Conclusion: We found here is a relationship between brain lesions on the cranial ultrasound and the severity of HIE in full term enfants in the third day of life.
Key words: Full term enfant, HIE, Sarnat score.
Trang 3Bảng 1 Một số biểu hiện lâm sàng theo phân loại Sarnat lúc vào viện
Biểu hiện Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Ý thức
Vận động tự nhiên
Tư thế
Đầu xa gấp, phần thân duỗi 24 72,7
Trương lực cơ
Phản xạ mút
Co giật
Nhịp tim
Nhịp thở
Nhận xét:
- Dấu hiệu thần kinh thường gặp ở trẻ bị bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ là li bì chiếm 81,8%, sau đó đến kích thích 9,1%.
- Vận động tự nhiên giảm và tư thế đầu xa gấp, phần thân duỗi chiếm tỷ lệ cao nhất đều là 72,7%
Có 12,1% trẻ có biểu hiện co giật và đều là co giật toàn thân Các biểu hiện khác hay gặp như nhịp thở
Trang 4Biểu đồ 1 Phân loại mức độ nặng của HIE theo Sarnat
Nhận xét: Trong hai thời điểm 24 giờ đầu và sau 72 giờ, số trẻ bị HIE ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao
nhất là 84,8% và 63,6% Sau một tuần, số trẻ bị HIE chủ yếu ở mức độ nhẹ 72,7%.
Bảng 2 Hình ảnh tổn thương não trên siêu âm thóp theo Sarnat ngày 1
Hình ảnh tổn thương
Phân loại theo Sarnat ngày 1 Nhẹ Vừa Nặng Tổng Tỷ lệ %
Tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 0 1 1 2 6,1
Tăng âm nhu mô lan tỏa 0 0 0 0 0,0
Phù não, não thất hẹp 0 13 2 15 45,5
Nhận xét:
Hình ảnh phù não, não thất hẹp là tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất (45,5%) trên siêu âm qua thóp ngày thứ nhất Sử dụng kiểm định Fisher’s Exact, p=0,35 (p>0,05) Như vậy không có mối liên quan giữa hình ảnh phù não, não thất hẹp với mức độ nhẹ, vừa, nặng theo Sarnat ngày thứ nhất.
30.3
Nhẹ Vừa
21.2 9.1
6.1 6.1
84.8
6.1
72.7 63.6
Nặng
Thời gian Sau 7 ngày
Sau 3 ngày
24 giờ đầu
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Phần trăm (%)
Trang 5Bảng 3 Hình ảnh tổn thương não trên siêu âm thóp theo Sarnat ngày 3
Hình ảnh tổn thương
Phân loại theo Sarnat ngày 3 Nhẹ Vừa Nặng Tổng Tỷ lệ %
Tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 0 3 0 3 9,1
Tăng âm nhu mô lan tỏa 0 1 0 1 3,0
Nhận xét:
Các hình ảnh tổn thương trên siêu âm qua thóp ngày thứ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất là phù não, não thất hẹp 24,4% (Sarnat mức độ vừa chiếm 75%); tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 9,1% (Sarnat mức độ vừa chiếm 100%); và xuất huyết não thất 9,1% (Sarnat mức độ vừa chiếm 66,7%) Sử dụng kiểm định Fisher’s Exact, p=0,04 (p<0,05) Như vậy có mối liên quan giữa tổn thương phù não, não thất hẹp; tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não; xuất huyết não thất và nhóm có phân loại Sarnat ngày thứ
3 mức độ vừa với độ tin cậy 95%.
Bảng 4 Hình ảnh tổn thương não trên siêu âm thóp theo Sarnat ngày 7
Hình ảnh tổn thương
Phân loại theo Sarnat ngày 7 Nhẹ Vừa Nặng Tổng Tỷ lệ %
Tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 4 3 1 8 24,2
Trang 6Xuất huyết não thất 4 0 0 4 12,1
Nhận xét:
Các hình ảnh tổn thương trên siêu âm qua thóp ngày thứ 7 chiếm tỷ lệ cao nhất là tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não 24,4% (Sarnat mức độ nhẹ chiếm 50%); tăng âm đồi thị 12,1% (Sarnat mức độ nhẹ chiếm 75%); và xuất huyết não thất 12,1% (Sarnat mức độ nhẹ chiếm 100%) Sử dụng kiểm định Fisher’s Exact, p=0,212 (p>0,05) Như vậy không có mối liên quan giữa tổn thương tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não; tăng âm đồi thị đơn thuần; xuất huyết não thất với mức độ nhẹ, vừa, nặng theo Sarnat ngày thứ 7.
4 BÀN LUẬN
Có nhiều cơ quan bị tổn thương ở trẻ sơ sinh bị
thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, để lại hậu quả nặng
nề như chậm phát triển tâm thần vận động, bại
não, động kinh, thậm chí tử vong Các triệu chứng
nổi bật ở trẻ bị bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục
bộ (HIE) là các biểu hiện thần kinh như li bì 81,8%,
giảm vận động 72,7%, giảm phản xạ mút 81,8%
Ngoài ra các biểu hiện ở cơ quan hô hấp cũng
phổ biến như thở không đều 81,8% và ngừng
thở 15,2% Tỷ lệ trẻ co giật trong nghiên cứu của
chúng tôi là 12,1%, thấp hơn so với nghiên cứu ở
72 trẻ HIE của Nguyễn Văn Thắng và các cộng sự
có 54% trẻ có có giật [6] và một nghiên cứu khác
của Miller trên 90 trẻ HIE có 37% trẻ có co giật [7]
Có thể do khác nhau về cỡ mẫu cũng như cách
định nghĩa co giật trên lâm sàng hay trên điện
não đồ.
Tại thời điểm 24 giờ đầu tỷ lệ bệnh não thiếu
oxy-thiếu máu cục bộ mức độ vừa chiếm tỷ lệ
cao nhất là 84,8%, mức độ nhẹ chiếm 6,1% Sau
3 ngày mức độ vừa giảm xuống 63,6% và mức độ
nhẹ tăng lên 30,3% Và sau 7 ngày mức độ nhẹ
chiếm đa số là 72,7% Có thể lý giải sự tiến triển
tốt lên này một phần do tác dụng của quá trình
điều trị và việc làm mát não (hầu hết bệnh nhân
của chúng tôi đều được trải qua quá trình làm
mát não trong 3 ngày đầu).
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được siêu
âm qua thóp vào ba thời điểm trong 24 giờ đầu, ngày 3 và ngày 7 Hình ảnh tổn thương phù não, não thất hẹp trong 24 giờ đầu và lúc 3 ngày tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 45,5% và 24,2% Lúc 7 ngày tuổi, tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não là tổn thương hay gặp nhất 24,2% Điều này cũng phù hợp với sinh lý bệnh học của tổn thương trong bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ.
Có mối liên quan giữa phân loại lâm sàng theo Sarnat ngày thứ 3 và hình ảnh tổn thương não trên siêu âm qua thóp Cụ thể, phân loại Sarnat ngày thứ 3 mức độ vừa có liên quan đến tổn thương phù não, não thất hẹp; tăng âm hạch nền, đồi thị, nhân não và xuất huyết não thất trên siêu
âm qua thóp với độ tin cậy 95% tuân theo kiểm định Fisher’s Exact, p=0,04 (p<0,05) Mặt khác, không có mối liên quan giữa tổn thương trên siêu
âm qua thóp và phân loại theo Sarnat ở 2 thời điểm trong 24 giờ và lúc 7 ngày tuổi Có thể lý giải được điều này vì trong 24 giờ đầu bệnh nhân thường nặng nên phân loại lâm sàng theo Sarnat thường ở mức độ vừa hoặc nặng, tuy nhiên, các hình ảnh đặc trưng của HIE có thể chưa xuất hiện Tương tự, ngày thứ 7 bệnh nhân thường cải thiện
về mặt lâm sàng, tuy nhiên các hình ảnh của thiếu oxy-thiếu máu cục bộ trên siêu âm thóp lúc này
đã rõ ràng hơn.
Trang 75 KẾT LUẬN
Có mối liên quan giữa phân loại lâm sàng
theo Sarnat ngày thứ 3 và hình ảnh tổn thương
não trên siêu âm qua thóp Vì vậy, ngoài đánh giá
lâm sàng theo Sarnat lúc nhập viện thì đánh giá
Sarnat ngày thứ 3 là cần thiết và có ý nghĩa góp
phần tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh não thiếu
oxy-thiếu máu cục bộ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Volpe JJ (2001), “Hypoxic ischemic
encephalopathy: Clinical aspects”,In: Neurology
of the newborn, WB Saunders, Philadelphia.
2 Kurinczuk J.J., White-Koning M., and
Badawi N (2010) Epidemiology of neonatal
encephalopathy and hypoxic–ischaemic
encephalopathy Early Hum Dev, 86(6), 329-338.
3 Shankaran S., Woldt E., Koepke T., et al
(1991) Acute neonatal morbidity and long-term
central nervous system sequelae of perinatal
asphyxia in term infants Early Hum Dev, 25(2), 135-148.
4 Simon N.P (1999) Long - term neurodevelopmental outcome of asphyxiated newborns Clin Perinatol, 26(3), 767-778.
5 Heibel M., Heber R., Bechinger D., et al (1993) Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently normal full-term newborns
by ultrasound of the brain Neuroradiology, 35(2), 85-91.
6 Nguyễn Văn Thắng và cộng sự (2009), Nghiên cứu ảnh hưởng của tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm-vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ.
7 Chao C.P., Zaleski C.G., and Patton A.C (2006) Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Multimodality Imaging Findings RadioGraphics,
26 (suppl_1), S159-S172.
