(luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TẤN CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành: Nội khoa kẻ, Lề: 4 pt K

Trang 1

QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –- 2020

Trang 2

QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở

BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành: Nội khoa

kẻ, Lề: 4 pt Khoảng cách viền: )

Đã định dạng: Màu phông: Tự động

Trang 3

Tô x n bày tỏ lòn b ết ơn ến á t y ô n toàn t án bộ n n viên Bộ môn-K o L o và b n p ổ H v n Qu n y ã luôn p

ớn n và t o m u n t u n l o tô tron quá trìn t p

n n u tô oàn t àn lu n án

Tô x n tr n tr n ảm ơn á G áo s P áo s T ến s á n à

o tron ộ n m lu n v n ã àn t n o tô n n

ến qu báu tron quá trìn oàn t n và bảo v lu n án

Tô vô n b ết ơn s m s ộn v n C Mẹ ặ b t là v

và á on n n n t n y u tô luôn luôn b n n s vớ tô

m u tron uộ sốn Tô tr n tr n ảm ơn s qu n t m p và tìn

ảm quí báu b n b n n p ã àn o tô

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

Tác giả luận án

Trần Tấn Cường Đã định dạng: Phông: (Mặc định) Times NewRoman, Đậm, (Châu Á) Tiếng Nhật, Không soát

chính tả hay ngữ pháp

Trang 5

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.1 Tình hình ung thư phổi nguyên phát 4

1.2.2 Tình hình ung thư phổi nguyên phát ở Việt Nam 8

1.2 LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 10

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 11

1.2.2 Triệu chứng toàn thân 12

1.2.3 Triệu chứng thực thể 12

1.2.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ 13

1.2.5 Triệu chứng di căn của ung thư 15

1.2.6 Hội chứng cận ung thư 16

1.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 18

1.3.1 X-quang ngực thường qui 18

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 19

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ 20

1.3.4 Chụp cắt lớp tán xạ 21

1.3.5 Chụp xạ hình 21

1.3.6 Siêu âm 21

Đã định dạng: Phông: (Mặc định) Times New

Roman, Không Đậm, Màu phông: Tự động, Tiếng Bồ Đào Nha (Brasil)

Trang 6

1.4 PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG

THƯ PHỔI 22

1.4.1 Tế bào học trong ung thư phổi nguyên phát 22

1.4.2 Mô bệnh học trong ung thư phổi nguyên phát 24

1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư phổi 29

1.5 NỘI SOI TRONG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 41

1.5.1 Nội soi phế quản 41

1.5.2 Nội soi lồng ngực, trung thất 43

1.5.3 Nội soi phế quản siêu âm 44

1.6 NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 45

1.6.1 Lịch sử phát triển 45

1.6.2 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động 46

1.6.3 Chỉ định, chống chỉ định 50

1.6.4 Hình ảnh các tổ chức phổi qua nội soi phế quản siêu âm 52

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 57

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 57

1.7.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 59

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 61

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 61

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 61

2.2 NỘI DUNGVÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 61

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 61

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 64

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá 74

2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 80

Trang 7

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 81

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 83

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 83

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 58

3.1.1 Phân bố tuổi, giới ……….… 58

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 85

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 88

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 91

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 99

3.2.1 Hình ảnh tổn thương chung 99

3.2.2 Hình ảnh siêu âm u trung tâm ở bệnh nhân ung thư phổi 105

3.2.3 Hình ảnh u ngoại vi 108

3.2.4 Hình ảnh siêu âm hạch trung thất 110

3.3 KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 113

3.3.1 So sánh kết quả xác định u của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 113

3.3.2 Hiệu quả xác định hạch trung thất của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 116

3.3.3 So sánh kết quả chẩn đoán u và hạch của nội soi phế quản siêu âm so với phẫu thuật 117

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 123

4.1 MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 123

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 123

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 128

4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM 138

Trang 8

4.2.1 Hình ảnh nội soi phế quản ánh sáng trắng 138

4.2.2 Hình ảnh nội soi phế quản siêu âm 140

4.3 KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM 145

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 162

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI 163

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 9

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

(Hormone chống bài niệu)

vi tính)

(Nội soi phế quản siêu âmNội soi phế quản siêu âm)

(Sinh thiết bằng kim nhỏ)

(Soi phế quản định vị điện từ)

(Điều tra tình hình sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành)

(Chụp cộng hưởng từ)

Đã định dạng: Không gạch dưới, Màu phông:

Tự động, Tiếng Pháp (Pháp)

Đã định dạng: Phông: Không Đậm, Tiếng

Pháp (Pháp)

Đã định dạng: Phông: Không Đậm, Tiếng Anh

(Mỹ)

Trang 10

UTBM Ung thƣ biểu mô

(Chụp cắt lớp tán xạ)

STH Sinh thiết hút

(Sinh thiết hút xuyên thành phế quản)

(Khối u - Hạch - Di căn)Transbronchial fine needle aspiration

(Sinh thiết hút xuyên thành phế quản)

UTBMTNM Ung thƣ biểu môTumor - Node –Metastasis

(Khối u - Hạch - Di căn)

WHOUTP World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)Ung thƣ

phổiUTPWHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Trang 12

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Định type tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ 23

1.2 Phân loại mới ung thư biểu mô tuyến tại chỗ bổ sung theo WHO 2015 27

1.3 Phân loại ung thư phổi theo WHO 2010 30

1.4 Phân loại giai đoạn ung thư phổi nguyên phát theo Hội ung thư Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8 37

1.5 Cấu trúc đường thở 52

2.1 Bảng điểm đánh giá chỉ số Karnofsky 75

2.2 Bảng 2x2 trong đánh giá biện pháp chẩn đoán 80

3.1 Phân bố nhóm tuổi 84

3.2 Các yếu tố nguy cơ 85

3.3 Các triệu chứng toàn thân và cơ năng 88

3.4 Chỉ số Karnofsky 90

3.5 Triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận u 90

3.6 Bệnh kết hợp 91

3.7 Vị trí tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 91

3.8 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 92

3.9 Vị trí nhóm hạch phát hiện tổn thương trên cắt lớp vi tính 94

3.10 Kết quả chẩn đoán mô bệnh 95

3.11 Phân bố vị trí tổn thương trong lòng phế quản qua nội soi phế quản ánh sáng trắng 97

3.12 Hình thái tổn thương qua nội soi phế quản ánh sáng trắng 97

3.13 Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM trước phẫu thuật 98

3.14 Phân độ giai đoạn đoạn bệnh theo TNM sau phẫu thuật 98

3.15 Phát hiện tổn thương u và hạch của nội soi phế quản siêu âm 100

3.16 Vị trí phát hiện u qua nội soi phế quản siêu âm 101

3.17 Đặc điểm tính chất âm của tổn thương u qua nội soi phế quản siêu âm 101

Trang 13

Bảng Tên bảng Trang

3.18 Phân bố tính chất âm của u trên nội soi phế quản siêu âm theo giai

đoạn bệnh 103

3.19 Vị trí phát hiện u trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm 105

3.20 Đặc điểm tính chất âm của u trung tâm 106

3.21 Đặc điểm xâm lấn của u trung tâm 107

3.22 Vị trí phát hiện u ngoại vi qua nội soi phế quản siêu âm 108

3.23 Đặc điểm tính chất âm của u ngoại vi 108

3.24 Đặc điểm tính chất xâm lấn của u ngoại vi 109

3.25 Đặc điểm vị trí, kích thước các nhóm hạch 110

3.26 Tính chất âm của hạch trên nội soi phế quản siêu âm theo giai đoạn bệnh 112

3.27 So sánh vị trí xác định u qua nội soi phế quản siêu âm và cắt lớp vi tính 113 3.28 So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của nội soi phế quản siêu âm với cắt lớp vi tính 114

3.29 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch trung thất qua nội soi phế quản siêu âm so và cắt lớp vi tính 116

3.30 So sánh kết quả chẩn đoán hạch của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 116

3.31 So sánh kết quả phát hiện u của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 117 3.32 So sánh kết quả phát hiện hạch của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 119

3.33 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 119

3.34 Số lần lấy mẫu bệnh phẩm của nội soi phế quản siêu âm sinh thiết 120

3.35 Tai biến và biến chứng của nội soi phế quản siêu âmsinh thiết 122

Trang 14

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

1.1 Tỷ lệ ung thƣ phổi không tế bào nhỏ ở nam và nữ trên 18 tuổi, năm 2019 7

1.2 Các type ung thƣ phổi ở Bắc Sardinia, 1992-2010 8

1.3 Số ca mắc ung thƣ tại Việt Nam năm 2018 9

1.4 Số ca mắc ung thƣ ở nam giới tại Việt Nam năm 2018 10

1.5 Số ca mắc ung thƣ ở nữ giới tại Việt Nam năm 2018 10

3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 84

3.2 Chỉ số khối cơ thể 86

3.4 Đặc điểm âm của nhóm hạch đƣợc phát hiện 112

Trang 15

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Tỷ lệ mắc ung thư phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới ở nam và

nữ, 2018 5

1.2 Đầu dò lồi 50

1.3 Cấu trúc thành của đường thở trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm 53

1.4 Hình ảnh u, hạch trên nội soi phế quản siêu âm 55

1.5 Hình ảnh EBUS-TBNA của một hạch ác tính 57

2.1 Dàn máy nội soi phế quản siêu âm 67

2.2 Ống soi và đầu dò siêu âm 67

2.3 Kim sinh thiết hút sử dụng qua ống sội soi siêu âm phế quản 68

2.4 Sơ đồ bố trí buồng soi 71

2.5 Sơ đồ hạch rốn phổi, trung thất 78

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 83

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới ở nam và nữ, 2018 5

Đã định dạng: Dừng tab: Không có tại 1.27" Trường Mã đã thay đổi

Đã định dạng: Màu phông: Tự động, Cô đọng

bởi 0.7 pt

Trang 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổiUng thư phổi (UTP) nguyên phát là loại ung thư gặp phổ

biến và có tỉ lệ tử vong cao nhất trên thế giới Trong những năm gần đây, ung

thư phổiUTP nguyên phát vẫn tiếp tục có xu hướng gia tăng trên thế giới nhất

là các nước đang phát triển Ở Anh, mỗi năm có trên 38.000 ca mới mắc, là

loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới, đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú

và đại tràng Ở Mỹ, ung thư phổiUTP nguyên phát mỗi năm đã lấy đi sinh

mạng của 100.000 người và hầu hết đều tử vong trong một năm đầu sau chẩn

đoán Ung thư phổiUTP nguyên phát gây tử vong cao nhất ở cả nam và nữ

Theo Tổ chức yY tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 886.000 nam và 330.000

nữ tử vong do UTP trên toàn cầu Tại Việt nam, ung thư phổiUTP nguyên

phát đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ

giới Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca ung thư phổiUTP mới

mắc Trong số các trường hợp ung thư phổiUTP nhập viện thì 62,5% không

còn khả năng phẫu thuật Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000

bệnh nhân (bệnh nhânBN) mới mắc ung thư phế quản và có khoảng 162.000

ca tử vong, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 15% [1], [2] Ung thư phổiUTP

nguyên phát hiện vẫn là loại ung thư có tiên lượng xấu nhất với đặc điểm là

tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, đa số bệnh nhânBN lại được phát hiện ở

giai đoạn muộn, do vậy hạn chế rất nhiều đến khả năng chỉ định phẫu thuật và

các phương pháp điều trị khác Do vậy, việc chẩn đoán sớm luôn là thách thức

cho các thầy thuốc trên lâm sàng [3]

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và chẩn đoán sớm ung

thư phổiUTP nguyên phát như: áp dụng sàng lọc ở các đối tượng nguy cơ

bằng các kĩ thuật hình ảnh mới (Chụp cắt lớp vi tínhCLVT, cộng hưởng từ,

nội soi ảo, chụp cắt lớp kết hợp với tia positron); Các kĩ thuật nội soi và sinh

thiết (Nội soi siêu âm, nội soi huỳnh quang, nội soi có định vị từ ) Nhờ đó

Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi

Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi

Trang 17

nâng cao hiệu quả chẩn đoán và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho

bệnh nhânBN [4]

NHYPERLINK \l "_ENREF_4"NộHYPERLINK \l "_ENREF_4

(NSPQSA-Endobronchial ultrasound-EBUS) và các kĩ thu uthor><Yhiết dưới

hướng dẫn của siêu âm nội soi như sinh thiết hút xuyên thành phế quản

(Transbronchial fine needle aspiration-TBNA) và sinh thiết bằng kim nhỏ

(Fine needle aspiration-FNA) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư

phiaUTP nguyên phát, chtrasoun giai đoạn và đánh giá kết quả điều trị [5]

Nội soi phế quản siêu âmNSPQSA có ưu điểm hơn so với nội soi thông

thường, nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang, nội soi huỳnh quang

và soi trung thất bởi đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu, nhưng vẫn cho phép

khảo sát được tổn thương trong lòng phế quản, thành phế quản, các tổn

thương cạnh phế quản, các tổn thương phổi ở ngoại vi và đặc biệt là xác định

được các tổn thương ở trung thất Các kỹ thuậtkĩ thuật sinh thiết hút và sinh

thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi có hiệu quả

cao hơn so với nội soi thông thường: Độ nhạy và độ đặc hiệu chung cho chẩn

đoán ung thư phổiUTP nguyên phát là 73% và 100% Trong chẩn đoán hạch

di căn trung thất có độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 92% [5]

Ở nước ta, năm 2011, nội soi phế quản siêu âmNSPQSA lần đầu được

áp dụng tại khoa Lao bệnh phổi - Bệnh viện Quân y viện 103, hiện nay mới

phát triển ứng dụng thêm tại một số bệnh viện khác, tuy nhiên có rất ít báo

cáo về hiệu quả ứng dụng trên người Việt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu : “Nghiên cứu đghiên cứu ay mới phát t quả nội soi phế quản

siêu âm ởquả nội so ung thư phổi nguyên phát”với 2 mục tiêu:

Đã định dạng: Phông: Màu phông: Tự động,

Soát chính tả và ngữ pháp, Không Bung rộng bởi / Cô đọng bởi

Đã định dạng: Không Bung rộng bởi / Cô đọng

Roman, Tiếng Việt

Trang 18

Đã định dạng: Tiếng Việt

Trang 19

Chương 1:CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI VÀ UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.1.1 Tình hình ung thư phổiung thư phổi nguyên phát

1.1.1.1 Tình hình ung thư phổiung thư phổi trên thế giới

Ung thư phổi hay ung thư phế quản là u ác tính phát triển từ biểu mô phế

quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế nang [6] Năm 1920,

Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp ung thư phổiUTP

qua mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 tại Bệnh viện Charity ở

New Orleans (Mỹ), 6 tháng sau đó tác giả phát hiện thêm 8 trường hợp khác,

tất cả đều là nam giới nghiện hút thuốc lá khi đó tác giả gọi đây là một bệnh

dịch [6]

Theo WHO (2008), một nửa số trường hợp được chẩn đoán ung thư

phổiUTP xuất hiện ở các nước đang phát triển (49,9%), tỷ lệ nói chung thấp

hơn ở phụ nữ (trên toàn cầu, 12,1/100.000 nữ so với 35,5/100.000 nam) [7]

Theo số liệu báo cáo của GLOBOCAN năm 2018, ước tính có 2,1 triệu

trường hợp UTP mắc mới, chiếm khoảng 12% tổng số bệnh ung thư được

chẩn đoán Ở nam giới, tỷ lệ mắc ung thư phổiUTP cao nhất ở Micronesia,

Polynesia, Đông và Tây Âu và Đông Á, tỷ lệ thấp nhất ở Châu Phi cận

Sahara Nữ giới, tỷ lệ ung thư phổiUTP cao nhất ở Bắc Mỹ, Bắc và Tây Âu,

Châu Đại Dương, thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á [8] Trên toàn thế

giới, ung thư phổiUTP là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong do ung thư ở

nam giới và là nguyên nhân hàng thứ hai ở nữ, với ước tính 1,8 triệu ca tử

vong 2018 (1,2 triệu ở nam và 576.100 ở nữ), chiếm 18,4% tổng số trường

hợp tử vong do ung thư [8]

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổiUTP: tử vong do ung thư phổiUTP năm

2008, ước tính có 215.020 trường hợp: 114.690 nam chiếm 15% và 100.330

Đã định dạng: Tiếng Anh (Mỹ)

Đã định dạng: Phông: 14 pt, Không gạch

dưới, Màu phông: Tự động, Soát chính tả và ngữ pháp, Bung rộng bởi 0.1 pt

Trang 20

nữ chiếm 14% trong tổng số 10 loại ung thư thường gặp và 161.840 người

chết vì ung thư phổiUTP ở Mỹ [6], [9]

nhau trên thế giới

ở nam và nữ, 2018

dưới, Màu phông: Tự động, Tiếng Anh (Mỹ), Soát chính tả và ngữ pháp, Bung rộng bởi 0.1 pt

Trang 21

* N um và n n 2018 u tr n t ế ớ 2008 th

EditionN u n: Amer n Cancer Society, (2018) [10]

Năm 2016, ung thư phổiUTP được xác nhận là đứng hàng thứ 2 trong

tổng số các trường hợp ung thư mới mắc ở cả hai giới nam và nữ tại Mỹ (14%

và 13% tổng số ung thư mắc mới, tương ứng), sau ung thư tuyến tiền liệt ở

nam và ung thư vú ở nữ Đồng thời là nguyên nhân hàng đầu trong các loại

ung thư gây tử vong ở cả nam và nữ (27% và 26%, tương ứng) Ước tính số

trường hợp mắc ung thư phổi mới là 224.390 người, trong đó có 117.920 nam

và 106.470 nữ, tổng số trường hợp tử vong do ung thư phổi là 158.080 người,

trong đó có 85.920 nam và 77.160 nữ [11]

Ước tính số trường hợp mắc mới và tử vong do ung thư phổiUTP (tế

bào nhỏ và không tế bào nhỏ) ở Mỹ năm 2016 tương ứng là 24.390 và

158.080 [12] Năm 2018, ước tính có khoảng 233.030 trường hợp ung thư

phổiUTP mới được chẩn đoán, chiếm khoảng 13% trong tổng số các chẩn

đoán ung thư [8] Năm 2018, ư\l "_ENREF_12" \o "Society, 2012

#6"/Author><Year>2012</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>[12]

</DisplayText><record><rec[8]

trên thế giới

Ung thư phổiUTP nguyên phát không tế bào nhỏ gồm có ung thư biểu

mô tế bào vảy, ung thư biểu mô dạng tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn

Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (1993), ung thư biểu mô vảy

thường gặp nhất với tỷ lệ 40-45%, ung thư biểu mô tuyến 25-30%, ung thư

biểu mô tế bào lớn chiếm 10% [13]

dưới, Màu phông: Tự động, Tiếng Anh (Mỹ), Soát chính tả và ngữ pháp, Không Bung rộng bởi / Cô đọng bởi

Đã định dạng: Phông: 12 pt

Đã định dạng: Không Bung rộng bởi / Cô đọng

bởi

Trang 22

Biểu đồ 1 21 Tỷ lệ ung thư phổiung thư phổi không tế bào nhỏ ở nam và

nữ trên 18 tuổi, năm 2019

* Ngu n: Global data healthcare ,( 2019 ) [14]

Ung thư phổiUTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 85% ung thư phổiUTP

ở Mỹ [9] Tại Thượng Hải, Trung Quốc (2015), tỷ lệ mắc ung thư phổiUTP

nguyên phát không tế bào nhỏ là 39,05/100.000 người (41,43/100.000 nam và

37,13/100.000 nữ), tương ứng Thời gian sống trung bình là 22,7 tháng, tỷ lệ

sống trên 1 năm chiếm 71,8% Tỷ lệ sống trên 1 năm là 96,5% ở bệnh nhân ung

thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ giai đoạn I, 89,1% ở bệnh nhân giai đoạn

II và 78,8% ở bệnh nhân giai đoạn IIIa và 58,9% ở bệnh nhân giai đoạn IIIb/IV

[15]

Một nghiên cứu 1992-2010 ở Ý quan sát trên 3.178 khối ung thư

phổiUTP, có 1.330 (41,9%) UTBM tuyến, 845 (26,6%) ung thư tế bào, 310

(9,8%) ung thư tế bào nhỏ, 88 (2,8%) ung thư tế bào lớn và 126 (4%) là các

typtype ung thư khác [16]

Trang 23

Biểu đồ 1 32 Các t ype ýpung thư phổiung thư phổi ở Bắc Sardinia,

1992-2010

* N uBắ S r n 1992-2010\o "PaliogiaN u n: Paliogiannis và ộn s , (2013)

</Auth [17]

1.2.2 Tình hình ung thư phổiung thư phổi nguyên phát ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tại Hà Nội giai đoạn 1967-1971 ung thư phổiUTP chiếm

5,9% tổng số ung thư nói chung Năm 1993: 15,8%/100.000 dân Giai đoạn

1991-1995, ung thư phổiUTP thường gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung

thư các loại Hiện nay, tỷ lệ mắc là 34,9/100.000 dân [6]

Ở nữ, ung thư phổi chiếm 7,1% đứng hàng thứ ba tổng số ung thư

Phạm Hoàng Anh (1991-1992) thấy ung thư phổi ở nam và nữ /100.000 dân

là 13,7 và 2,7 Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư phổi chiếm 16,5% tổng

số ung thư ở nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư gan, ở nữ ung thư phổi đứng

hàng thứ sáu, chiếm tỷ lệ 5,4% [6]

Trang 24

Năm 2000, ước tính cả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị ung thư phổi,

mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới Trong một nghiên cứu thấy 62,55%

bệnh nhân khi vào viện không còn khả năng phẫu thuật [6]

Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000 bệnh nhânBN mới

mắc ung thư phế quản và có khoảng 162.000 ca tử vong, tỷ lệ sống trên 5 năm

chỉ khoảng 15% [1], [13]

Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 1969-1972 có 89

trường hợp ung thư phổiUTP, từ 1974-1978 có 186 trường hợp, 1981-1985 có

285 trường hợp, giai đoạn 1996-1997 ung thư phổiUTP chiếm 7,5% các bệnh

phổi vào điều trị nội trú Gần đây, ung thư phổiUTP chiếm 16% số bệnh

nhânBN điều trị nội trú, đứng hàng thứ hai Thuốc lá được chứng minh là một

yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi, tỷ lệ ung thư phổi gia tăng

với thời gian hút, số điếu hút trong ngày [6]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự khảo sát trên 27.743

bệnh nhânBNung thư phổiUTP, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Số ca mới mắc hàng năm

dao động 27,6-40,2/100.000 người Thành phố Hà Nội có tỷ lệ ung thư

phổiUTP cao nhất với 39,8/100.000 nam giới và 10,5/100.000 nữ giới Thừa

Thiên Huế có tỷ lệ ung thư phổi thấp nhất cả nước: 10,8/100.000 nam giới và

3,6/100.000 nữ giới [1]

* N u m mắ un t t N u n: Globo n (2018) [18]

Trường Mã đã thay đổi

Trang 25

Theo nghiên cứu Lê Sỹ Tâm năm 2010 nhận thấy thập kỷ đầu thế kỷ

XXI, ung thư phổiUTP ở Việt Nam đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, tỷ

lệ tử vong cao nhất, chiếm 28% trong tất cả các nguyên nhân ung thư [19]

* Ng uu n: mn: GLOBOCAN Globocan (2018) [18]

Theo báo cáo của GLOBOCAN GlobocanWHO (2018) ở nước ta có

23.667 ca ung thư phổiUTP mới phát hiện (chiếm 14,4% tổng số ca ung thư

mới phát hiện), trong đó nam giới 16.722 ca (chiếm 18,84% số ung thư mắc

mới ở nam), nữ giới 6.945 ca (chiếm 9,4% số ca ung thư mắc mới ở nữ) Ước

khoảng 20.170 người tử vong do UTP mỗi năm [10]

* Ng uu n: tn: GLOBOCAN Globocan (2018) [18]

1.2 LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Theo Y văn, triệu chứng lâm sàng của UTP chia thành ba nhóm: triệu chứng chung hô hấp,

triệu chứng lan rộng và di căn và các hội chứng cận u [6], [20].

Đã định dạng: Khoảng cách Trước: 0 pt

Trang 26

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

1.2.1.1 Ho khan

Ho khan thường biểu hiện: ho kéo dài nhiều tuần (>2 tuần), chỉ giảm

tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thường [6], [20] Ho là

triệu chứng phổ biến, thường xảy ra ở những bệnh nhânBN bị ung thư biểu

mô tế bào vảy, do loại này có xu hướng xảy ra ở đường hô hấp trung tâm Tuy

nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu

1.2.1.2 Ho ra máu

Ho ra máu với đặc điểm [6], [20]:

- Máu ít lẫn với đờm

- Lúc đầu ít sau tăng dần, lúc đầu máu còn đỏ sau chuyển màu đen

- Ho ra máu do ung thư gây tổn thương loét và hoại tử trong lòng phế

quản Mỗi khi ho làm vỡ mạch máu nhỏ, chảy máu

- Có khi thấy bệnh nhânBN khạc máu tươi hoặc máu đen lẫn với mủ

thành màu nâu xám, chứng tỏ khối u đã lan toả (hay xâm nhập) gây tổn

thương niêm mạc và cả thành phế quản

Ung thư gây hẹp phế quản thường ứ đọng các chất tiết của phế quản ở

dưới chỗ hẹp Các chất hoại tử, bội nhiễm dịch tiết ở phế quản gây viêm mủ

phế quản và ho khạc đờm mủ máu lẫn lộn Khoảng 27-57% các trường hợp có

ho ra máu ít lẫn với đờm, ho ra máu dai dẳng Có 19-29% được chẩn đoán

ung thư phổiUTP trong tổng số các bệnh nhânBN ho ra máu

1.2.1.3 Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho ra

máu Đau thường ở vị trí tương ứng với khối u dưới nhiều hình thức [6], [20]:

- Cảm giác căng tức nặng ngực

- Có khi đau giống như đau thần kinh liên sườn dễ chẩn đoán nhầm và

điều trị như đau thần kinh liên sườn

Trang 27

1.2.1.4 Khó thở

Khó thở thường hay gặp ở bệnh nhânBN ung thư phế quản do u trong

lòng khí phế quản chèn ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản, do u quá to ở

ngoài đè ép vào hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều gây nên Khó thở có các

đặc điểm:

- Các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi bệnh nhânBN hít

vào, một số tác giả mô tả như tiếng rít ở khí quản, phế quản lớn (Wheezing)

do khí phế quản lớn bị chèn ép bởi khối u từ bên trong hay khối hạch, khối u

đè ép từ bên ngoài vào

- Khó thở nhanh, có thể có co kéo các cơ hô hấp, các khoang liên sườn

- Khối u to chèn ép trung thất hoặc gây xẹp phổi trên diện rộng (một

phổi, hay một thuỳ phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát

nhanh) [6], [20]

1.2.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có thể không có triệu chứng cho đến

khi tình cờ phát hiện kiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác

Các biểu hiện toàn thân có thể gặp [6], [20]:

- Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhânBN bị ung thư phế quản là

triệu chứng của giai đoạn muộn khi đã có di căn

- Sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38°C hoặc hơn

- Mệt mỏi toàn thân

- Khó thở gây cho bệnh nhânBN cảm giác bị xuống sức

Các triệu chứng xuất hiện với mức độ rõ rệt liên quan đến phát triển

của khối u trong lồng ngực

1.2.3 Triệu chứng thực thể

Bao gồm nhiều triệu chứng và lập thành: hội chứng đông đặc, hội

chứng ba giảm, hội chứng tràn dịch màng phổi [6], [20]

Trang 28

1.2.3.1 Hội chứng đông đặc

Hội chứng đông đặc biểu hiện ở một vùng phổi do khi u phát triển gây

đông đặc nhu mô phổi Hội chứng đông đặc phối hợp với sốt kéo dài, ho ra

máu, đau ngực rất dễ nhầm với viêm phổi

1.2.3.2 Hội chứng ba giảm

Trong ung thư phế quản, nhiều trường hợp biểu hiện có hội chứng ba

giảm do xẹp phổi, u phổi lớn

Những trường hợp:

- Có hội chứng ba giảm khá cao chiếm gần hết một phổi

- Không thấy tim bị kéo về bên bệnh, không đẩy tim về bên đối diện

- Không tương xứng về lâm sàng và XquangX-quang của tràn dịch

màng phổi

- Chọc dò khoang màng phổi có thể lấy được dịch nhưng không nhiều

Trường hợp này phải nghĩ đến tràn dịch phối hợp với xẹp phổi do khối u

Nên chọc tháo dịch một lượng cần thiết, sau đó chụp lại phổi hai tư thế

thẳng và nghiêng trái có thể phát hiện u phổi Để phân biệt giữa tràn dịch

màng phổi hay xẹp phổi, chủ yếu dựa vào hình ảnh XquangX-quang phổi

thẳng và nghiêng Chụp cắt lớp vi tínhcắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực để

giúp chẩn đoán xác định kích thước u, xâm nhập của ung thư đối với các tạng

xung quanh, và hạch trung thất [6], [20]

1.2.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ

1.2.4.1 Tràn dịch màng phổi, màng tim

Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp, người bệnh có khó thở, đau

ngực, có tiếng thở rít và triệu chứng như suy tim phải Siêu âm tim và siêu âm

màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi - màng tim Chọc dò khoang

màng phổi có dịch Màu dịch thường là màu đen, số lượng nhiều, tái phát

nhanh Sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có tổn thương

ung thư [6], [20]

Trang 29

1.2.4.2 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Biểu hiện nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt, phù

áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to Tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực, rõ hơn khi người

bệnh hít sâu và nín thở do tăng áp lực trong lồng ngực Tuần hoàn bàng hệ chỉ

rõ và giới hạn từ mũi ức trở lên

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gặp trong trường hợp khối u

thùy trên phổi phải xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di

căn ở trung thất bên phải, đè ép vào tĩnh mạch chủ Có hiện tượng chèn ép,

cản trở dòng máu từ tĩnh mạch chủ trên về tim phải [6], [20]

1.2.4.3 Chèn ép thần kinh

- Chèn ép thần kinh quặt ngược: khàn tiếng, giọng đôi tăng dần đến

mức bệnh nhânBN không nói thành tiếng

- Hội chứng Pancoast - Tobias: Hội chứng gây ra do chèn ép đám rối

thần kinh cánh tay (từ rễ thần kinh C7-D1-D2) Lúc đầu đau vùng trên xương

đòn và bả vai, về sau lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay, rối loạn cảm

giác, dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ, để giảm đau cần phải

sử dụng các chế phẩm có opium Khi khối u xâm lấn vào thành ngực phía sau,

bệnh nhânBN đau nhiều, liên tục không chịu đựng nổi Ở bệnh nhânBN có u

đỉnh phổi, thường đau dữ dội vùng gáy và bả vai bên bệnh

- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: do chèn ép thần kinh giao cảm cổ

biểu hiện đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thương

- Ngoài ra còn thấy:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi

+ Chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực - tim đập nhanh

+ Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành

1.2.4.4 Chèn ép thực quản

Khi thực quản bị khối u phế quản xâm lấn, bệnh nhânBN có thể có biểu

hiện khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn Nếu cho bệnh nhânBN

Đã định dạng: Giãn cách dòng: Nhiều 1.45

dòng

Trang 30

uống baryt khi chụp thực quản có thể biết mức độ chèn ép của khối u vào thực

quản Khó nuốt hoặc nuốt đau thường ở sau xương ức [6], [20]

1.2.4.5 Chèn ép ống ngực

Gây tràn dưỡng chấp màng phổi

1.2.5 Triệu chứng di căn của ung thư

Di căn thường xảy ra vào giai đoạn muộn, tiên lượng xấu, biểu hiện

lâm sàng với nhiều hình thức

1.2.5.1 Di căn não

Di căn não là di căn hay gặp, xảy ra sớm với các biểu hiện như nhức

đầu, buồn nôn, nôn, tính tình thay đổi, liệt khu trú, tri giác chậm chạp, có thể

có cơn động kinh mới xuất hiện Có khi di căn biểu hiện tổn thương dây thần

kinh sọ não, liệt nửa người giống như trong tai biến mạch não [6], [20]

1.2.5.2 Di căn gan

Gan to, đau hoặc không, bề mặt gan lổn nhổn Trên XquangX-quang

phổi chuẩn có thể thấy được cơ hoành nâng lên cao, tràn dịch góc sườn hoành

(hiếm gặp) Phát hiện di căn gan dựa vào chụp cắt lớp vi tínhCLVT lồng ngực

có cắt sâu xuống ổ bụng Hình ảnh di căn gan: có một số bóng mờ tỷ trọng

thấp, thường có nhiều bóng mờ ít khi chỉ một bóng mờ

1.2.5.3 Di căn xương

Di căn xương thường thấy ở xương dẹt như xương chậu, xương sườn

và di căn cột sống Khám lâm sàng, chụp XquangX-quang, chụp nhấp nháy

xương bằng phương pháp phóng xạ với phosphatechnitium 99 có thể thấy

hình ảnh mất vôi, khuyết xương ở đầu xương dài hoặc các hốc ở xương dẹt

Khi bệnh nhânBN có di căn cột sống thường có chèn ép thần kinh gây

giảm cảm giác hoặc mất vận động, có thể liệt nửa người giống như viêm tuỷ

cắt ngang Hậu quả là loét ở phần dưới cơ thể, đại tiểu tiện không tự chủ,

viêm phổi do nằm lâu, tiên lượng xấu

1.2.5.4 Di căn hạch

Di căn hạch thường theo đường bạch mạch Khi khám thường gặp các

Trang 31

hạch ở chân của cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn Hạch to với đặc điểm [6], [20]:

- Chắc, căng

- Có thể di động hay không, dính với nhau hoặc với tổ chức dưới da

- Kích thước của hạch không có ý nghĩa trong việc định hướng ác tính

hay không mà quan trọng ở tính chất và đặc điểm của các hạch

- Sinh thiết hoặc chọc hút hạch chính xác làm xét nghiệm giải phẫu

bệnh có vai trò quyết định cho chẩn đoán

1.2.5.5 Di căn tuyến thượng thận

Di căn thượng thận ít khi có biểu hiện lâm sàng mà chủ yếu dựa vào kết

quả chụp CLVT ngực với những lớp cắt thêm xuống phần ổ bụng

1.2.5.6 Các biểu hiện di căn khác

- Di căn vào tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim

- Tổn thương cơ thành ngực, xương sườn, cơ hoành, ra ngoài da

- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa

phế quản phân thuỳ có tỷ lệ từ 4,9-70%

1.2.6 Hội chứng cận ung thư

1.2.6.1 - Hội chứng Cushing

Những bệnh nhân bị ung thư phế quản có hội chứng Cushing, có tăng ACTH trong nước tiểu,

phù, tăng huyết áp và nhiễm kiềm.

Hội chứng Cushing chiếm khoảng 10-30% các bệnh nhân ung thư do tiết ACTH lạc chỗ và

phần lớn do ung thư phế quản Biểu hiện lâm sàng: mệt mỏi, sút cân, rạn da, béo trung tâm, mặt tròn,

tăng huyết áp, trầm cảm, rối loạn tâm thần, tăng glucose máu, hạ kali, nhiễm kiềm, tăng nồng độ

cortisol niệu 24h, tăng nồng độ cortisol máu, nồng độ ACTH không giảm sau khi làm nghiệm pháp ức

chế bằng dexamethason liều cao[6],[20].

1.2.6.2 - Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng

Có thể thấy biểu hiện ngộ độc nước: người bệnh chán ăn, buồn nôn, nôn tăng và có biến chứng

nặng về thần kinh Các triệu chứng khác như áp lực thẩm thấu máu giảm do giảm natri, mất natri qua

đường tiểu kéo dài dẫn đến nồng độ natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng trong khi đó chức năng

của thận và thượng thận bình thường [6],[20].

1.2.6.3.- Hội chứng tăng calci máu

Chiếm khoảng 1% tổng số ung thư phổi và thường gặp týp UTBM dạng biểu bì (squamous

Đã định dạng: Phông: Không Đậm, Không

gạch dưới, Màu phông: Tự động

Nghiêng

dưới, Màu phông: Tự động

Đã định dạng: Body text (2), Đều, Thụt lề:

Dòng đầu tiên: 0.49", Giãn cách dòng: 1.5 dòng

Nghiêng, Không gạch dưới, Màu phông: Tự động

Nghiêng

Trang 32

cell), dạng vảy[6],[20] Lâm sàng có thể gặp các biểu hiện về thần kinh và dạ dày, ruột như đau đầu,

chóng mặt, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, ỉa chảy, nôn, hạ kali máu, calci máu trên 3,5mmol/L.

1.2.6.4.- Biểu hiện của nội tiết chuyển hóa : Phần lớn

biểu hiện của nội tiết chuyển hóa là sự tăng tiết các chất có vai trò

tương tự như các hormone của cơ thể bình thường Các triệu chứng lâm sàng

của hội chứng cận ung thư rất phong phú Chúng mất đi khi phẫu thuật cắt bỏ

khối u và xuất hiện trở lại khi khối u tái phát

+- Hội chứng Eaton-Lambert (hội chứng giả nhược cơ nặng): yếu cơ

gốc chi, teo cơ và mất phản xạ, tăng trương lực cơ thoáng qua, khô miệng,

khô da và liệt dương Xét nghiệm có liên quan đến kháng thể kháng IgG phản

ứng chéo với kênh calci ở vị trí tiền synap thần kinh tận cùng của bản vận

động)

- + Hạ đường máu: là hậu quả của tăng insulin hoặc giống insulin hoạt

tính, có liên quan tới ung thư tế bào vảy

- + Tăng calci máu: có thể do di căn ung thư vào xương hoặc các tế bào

của khối ung thư chế tiết một polypeptid giống như hormon của tuyến cận

giáp Bệnh nhân có biểu hiện ngủ gà, thay đổi tính tình kèm theo chán ăn,

buồn nôn, nôn và giảm cân

- + Biểu hiện thần kinh cơ: gặp trong ung thư theo thứ tự tế bào nhỏ,

ung thư tế bào vảy, ung thư tế bào lớn, ung thư biểu mô tuyến Biểu hiện đau,

dị cảm, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, thoái hóa tiểu não chóng mặt hoặc

các triệu chứng tổn thương của vỏ não, bệnh lý tiểu não

1.2.6.5.- Hội chứng Carcinoid

U carcinoid chiếm khoảng 85-95% tất cả những adenoma của phế quản,carcinoid chủ yếu

tiến triển tại chỗ, di căn hiếm và chậm nên được xếp vào những u phế quản ác tính chậm bắt

nguồn từ tế bào ưa bạc týp Kultchitzki của niêm mạc phế quản.Lâm sàng đặc trưng bởi các cơn

giãn tiểu động mạch, mao mạch ở mặt và phần trên ngực, có thể để lại các vết tích dưới dạng

giãn mạch ở mặt hay dạng ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen

phế quản Thường xuất hiện các cơn nhịp nhanh có thể có cả bệnh van tim mắc phải[6],[20]

Đã định dạng: Đều

Nghiêng

Đã định dạng: Phông: Không Nghiêng, Không

Trang 33

1.2.6.6.- Một số hội chứng cận u khác:

-+ Hội chứng thần kinh cận ung thư

+- Hội chứng huyết học cận ung thư: tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu,

tăng bạch cầu ái toan, huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát

-+ Vú to nam giới: to một hoặc cả hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn,

gặp khoảng 3% ung thư phổi týp tế bào lớn, do khối u bài tiết một peptid có

hoạt tính hormone giống Gonadotropin Hầu hết các khối u là loại tế bào lớn

Bệnh nhân thường có phì đại xương

- + Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger (Hypertrophic pulmonary

osteoarthropathy- Hội chứng xương khớp phổi phì đại thứ phát).[6], [20]

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là ngón tay, ngón chân hình dùi trống,

sưng đau khớp, viêm khớp và phì đại khớp cổ tay và cổ chân, khớp gối, dày

màng xương

Syndromes): Biểu hiện viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, viêm đa khớp, các

triệu chứng này có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi chẩn đoán ung thư phổi,

có thể là dấu hiệu báo trước tình trạng tái phát)

- + Biểu hiện cận u da [6], [20]: rậm lông, sạm da, bệnh Bazex (đỏ da,

dày sừng, bong vảy ở lòng bàn tay và bàn chân), ancathosis nigricans hay

bệnh gai đen (dày sừng đối xứng hai bên, lắng đọng sắc tố da)

1.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.3.1 XquangX-quang ngực thường qui

Chụp XquangX-quang ngực thường qui để sàng lọc chẩn đoán ung thư

phổiUTP có giá trị phát hiện sớm [21] Đặc điểm của ung thư phổiUTP

thường gặp là [6], [20]:

- Bóng mờ tròn đơn độc: có bờ nham nhở hoặc có múi, tua, gai Bóng

mờ ở phân thuỳ trước, đường kính trên 3cm thì khả năng ung thư nhiều hơn

Nghiêng

Nghiêng, Không gạch dưới, Màu phông: Tự động, Cô đọng bởi 0.3 pt

Đã định dạng: Cô đọng bởi 0.3 pt

Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi Trường Mã đã thay đổi

Trang 34

- Đôi khi gặp hình ảnh hoại tử trung tâm hoặc lệch tâm khối u: thành

hang dầy, bờ nham nhở, không có hình ảnh mức nước ngang Hang ung thư

hay gặp trong ung thư dạng biểu bì bị hoại tử

- Hình ảnh bẫy khí: thùy phổi tăng sáng do u gây chít hẹp phế quản

không hoàn toàn

- Hạch cạnh khí - phế quản, rốn phổi

- Viêm phổi tắc nghẽn sau chỗ tắc hẹp phế quản do u chèn ép, là đám

mờ không thuần nhất, không giảm thể tích vùng tổn thương

- Hình ảnh xẹp phổi: gặp 16,7% trong ung thư dạng biểu bì, 8% gặp các

typeýp khác nhau, chẩn đoán xẹp phổi dựa vào các triệu chứng như tăng đậm

độ cục bộ, di chuyển các rãnh liên thùy, vòm hoành một bên nâng cao, di

chuyển trung thất, rốn phổi, hẹp khe gian sườn, các mạch máu quy tụ

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi, di căn xương sườn

- Góc động tĩnh mạch phổi bên phải vồng ra hoặc bị che mờ khi khối u

ở rốn phổi phải

- Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là

đường cong Morton: thường gặp u trung tâm, ở thùy trên phải gây xẹp phổi làm

cho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S ngược

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tínhcắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp CLVT lồng ngực là kỹ thuậtkĩ thuật không xâm nhập, có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán UTP [20], [22] Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp

CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ,

xương, canxi Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế

quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm Ở cửa sổ

trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn

ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình

thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất Các dấu hiệu gợi ý

Trang 35

khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to, bờ không đều hoặc tua

gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có

các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận

(dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian… Ưu điểm chính

của CLVT so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác là cung cấp các

hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường

bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay

thành ngực CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan

tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân

cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận Để đánh

giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung

quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường và bất thường rốn

phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản

quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi [6], [22] Chụp cắt lớp vi

xâm lấn của khối u (xâm lấn màng phổi, xâm lấn thành ngực) Chụp cắt lớp

vi tínhCLVT lồng ngực còn giúp xác định hạch di căn ở trung thất [22] và

góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độ đặc hiệu

60-90% [6]

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) chỉ định khi có di căn xa, tổn thương ở

đỉnh phổi, ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao hơn chụp CLVT ngực [6], [23] Một số nghiên cứu cho thấy MRI không

tỏ ra vượt trội hơn chụp CLVT trong việc đánh giá đường kính khối u trung

tâm và thua kém chụp CLVT khi xác định những khối u ngoại vi Tuy nhiên

có 3 vùng mà MRI tỏ ra vượt trội chụp CLVT (trước khi xuất hiện chụp

CLVT đa dãy đầu dò) đó là:

Trang 36

- Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: với việc xác định tình trạng xâm lấn

thành ngực, xương sườn, mạch máu lớn, đám rối cánh tay và ống tuỷ với độ

nhạy 94% so với 63% của chụp CLVT

- Đánh giá mô mỡ ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy

- Đánh giá xâm lấn màng ngoài tim biểu hiện là hình ảnh tín hiệu thấp

trên cổng điện tim không cản quang của MRI [6]

1.3.4 Chụp cắt lớp tán xạ

Chụp cắt lớp tán xạ (Positron Emisson Tomography - Computed

Tomography: PET-CT) cho phép đánh giá chính xác khối u phổi, hạch di căn,

có thể phân biệt u lành với u ác đạt hiệu quả cao hơn các phương pháp khác

nhờ ứng dụng nguyên lý chuyển hoá của tế bào ung thư Rất có giá trị trong

đánh giá di căn hạch và trong chẩn đoán ung thư phổiUTP loại không tế bào

nhỏ với những khối u có đường kính trên 3cm Nghiên cứu của Lowe V.J và

CS cho thấy nếu khối u có đường kính <1,5cm PET có độ nhạy Se = 80%,

khối u đường kính lớn hơn có Se = 92% [24] PET rất hạn chế trong trường

hợp bệnh nhânBN có đái tháo đường và khi nghi ngờ có ung thư phổiUTP di

căn não

Chụp PET/cắt lớp vi tínhCLVT: Kết hợp cả hai kỹ thuậtkĩ thuật chụp

PET và cắt lớp vi tínhCLVT cho kết quả chính xác gần tới 95% các trường

hợp kỹ thuậtkĩ thuật có giá trị trong xác định trình trạng di căn hạch trung

thất, giúp định hướng điều trị và đánh giá kết quả sau điều trị bằng phẫu thuật,

xạ trị hoặc hóa trị liệu [25]

1.3.5 Chụp xạ hình

Chụp xạ hình phổi bằng cách nghiên cứu sự phân bố chất phóng xạ

Technitium 99m (Te99m) trên hệ thống mạch máu của phổi bằng máy

SPECT, đây là phương pháp đơn giản, tuy nhiên độ nhạy thấp, thường được

chỉ định chụp toàn bộ khung xương để đánh giá tình trạng di căn xương [26]

Trang 37

Siêu âm giúp phát hiện các di căn của ung thư vào các tạng như: thận,

não, hạch ổ bụng Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các bệnh phối hợp để

tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều trị

1.4 PHÂN LOẠI TẾ BÀO –- MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

1.4.1 Tế bào học trong ung thư phổiung thư phổi nguyên phát

Bệnh phẩm có thể từ đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thương qua

soi phế quản, dịch chải phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh

phẩm phẫu thuật, phiến đồ của dịch lấy được qua chọc hút tổn thương bằng

Trang 38

Bảng 1.1 Định typtype tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim

nhỏ Không tế bào nhỏ

rõ bằng ở đờm

Xếp thành đám lỏng lẻo, không thấy rõ chồng nhau hay dạng

cơ quan

Xếp thành đám lỏng lẻo, đôi khi thành từng đôi

vừa phải, màu sắc

thay đổi với các

mức độ sừng hóa

Lượng bào tương vừa phải, bắt màu mạnh lam sáng

Lượng bào tương từ ít đến vừa, nhạt và ưa xanh

Ít bào tương, nhạt và ưa xanh

Rìa nhân không

Bờ nhân rõ, nhưng không cứng bằng ở trong đờm Hạt nhân thấy

được có 1 hay 2

hạt, hình thái

không đều

Hạt nhân ở giữa, tròn và hình

“giọt nhỏ”

Nhiều hạt nhân nổi rõ

Nhiều hạt nhân

và phân tán

* Ng uu n: N uyễn V n (2014) n: N uyễn V n (2014) nìn “ uyễn V n ( [28]

Một số tổn thương liên quan đến ung thư phổiUTP:

- Tế bào đáy quá sản

:

Biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bào hình trụ, nhân tròn hay bầu dục,

khá đồng nhất (chỉ hơi thay đổi cỡ nhân), chất nhiễm sắc hơi tăng, lấm chấm,

phân bố đều Bào tương ít, ưa base nằm bao quanh nhân Khi tế bào còn

Đã định dạng: _Bang, Trái, Thụt lề: Dòng đầu

tiên: 0", Giãn cách dòng: đơn

Roman, 14 pt, Đậm, Không gạch dưới, Màu phông: Tự động, Tiếng Việt, Không Bung rộng bởi / Cô đọng bởi

Roman, 12 pt, Không gạch dưới, Màu phông:

Tự động, Tiếng Anh (Mỹ), Soát chính tả và ngữ pháp, Không Bung rộng bởi / Cô đọng bởi

Roman, 12 pt, Không gạch dưới, Màu phông:

Tự động, Tiếng Anh (Mỹ), Soát chính tả và ngữ pháp, Không Bung rộng bởi / Cô đọng bởi

Trang 39

nguyên vẹn, có thấy tế bào có nhân hơi lệch một bên, bào tương khối vuông

Nếu thấy rõ những đám tế bào này bên cạnh những tế bào trụ có lông, sẽ dễ

dàng xác định chúng là tế bào đáy quá sản

- Tế bào dị sản dạng vảy (dạng biểu bì hay lát tầng)

:

Tổn thương dị sản có thể thấy ở niêm mạc phế quản tiếp cận vùng ung

thư song cũng ở cả các phế quản xa nơi ung thư Khi dị sản này trở thành bất

thường, không điển hình, nó sẽ biến đổi sang loạn sản với các mức độ khác

nhau tuỳ biến đổi về hình thái nhân và sự rối loạn cấu trúc và sắp xếp tế bào

- Tế bào ung thư phế quản

:

Trên 90% ung thư phổi là ung thư phế quản và tập trung chủ yếu vào 4

nhóm vi thể, có phần khác nhau về hình thái học tế bào trong bệnh phẩm đờm

và chọc hút kim nhỏ

1.4.2 Mô bệnh học trong ung thư phổiung thư phổi nguyên phát

* Phân loại trước đây

Xét nghiệm mô bệnh học qua bệnh phẩm lấy được khi soi phế quản ống

cứng hoặc ống mềm, qua các bệnh phẩm phẫu thuật, bằng chọc sinh thiết qua

lồng ngực với kim Abrams hoặc Silverman [27]

dạng biểu bì)

[27]: là loại ung thư biểu mô có sừng hoá và/hoặc các cầu nối gian

bào.Có thể dùng 3 mức độ biệt hoá về mô học để định typ u: biệt hóa rõ, biệt

hóa vừa và kém biệt hóa

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ[27]

:

Điển hình là typ ung thư biểu mô tế bào dạng lúa mạch Đây là một u

ác tính gồm những tế bào nhỏ đồng dạng, thường lớn hơn tế bào lympho có

Trang 40

nhân đặc, tròn hay bầu dục, chất chromatin khuyếch tán, hạt nhân không nổi

rõ và tương bào rất thưa thớt Bào tương có thể chứa những hạt đặc ở giữa khi

quan sát bằng kính hiển vi điện tử và các cầu nối gian bào kém phát triển Tế

bào u có xu hướng xuất hiện phân cách nhau hoặc chỉ liên kết lỏng lẻo với

chất đệm tối thiểu xen vào Một số tế bào dính nhau hơn và có thể xếp quanh

các huyết quản để xuất hiện những hình giả hoa hồng nhỏ hoặc hình dài tùy

thuộc vào diện cắt

- Ung thư biểu mô tuyến[27]

:

U biểu mô ác tính với các mẫu u hình ống, dạng tuyến nang hoặc nhú

hoặc chế nhầy do tế bào u.Cần chú ý đặc biệt để loại trừ di căn của ung thư

biểu mô tuyến ở các nơi khác như: dạ dày, ruột, tụy hay buồng trứng Việc

sắp xếp lại mô học các ung thư biểu mô tuyến bằng độ biệt hoá có thể thực

hiện với các nhóm dạng tuyến chùm và nhú

- Ung thư biểu mô tế bào lớn.[27]: Là u biểu mô ác tính có nhân to, hạt

nhân nổi rõ, bào tương nhiều và thường rìa tế bào xác định rõ, không có nét

đặc trưng của tế bào dạng vảy, tế bào nhỏ hoặc ung thư biểu mô tuyến Các u

có mẫu phát triển đặc có xu hướng trở thành đồng dạng, các u có cấu trúc

lỏng lẻo hơn, thường có tính đa hình thái hơn

* Phân loại theo WHO năm 2015

Năm 2014, Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC)/Hiệp hội

lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội hô hấp Châu Âu (ERS) đã có những thay

đổi trong chẩn đoán bệnh học UTBM tuyến của phổi Sự phân loại này đề cập

nhiều khía cạnh ảnh hưởng trực tiếp đến thực hành lâm sàng bằng cách tiếp cận

đa lĩnh vực và có những khác biệt đáng kể so với phân loại năm 2004 của

WHO được đưa ra bởi các nhà giải phẫu bệnh học Nó là tiền đề để WHO đưa

ra phân loại mới vào năm 2015 (phiên bản thứ 4), phân loại dựa vào mô

bệnh/hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử Điều này rất quan trọng vì có tới

Tự động, Cô đọng bởi 0.1 pt

Định dạng
Số trang	221
Dung lượng	3,58 MB