để giám định thương tật cho đồng chí.... Theo giấy chứng nhận bị thương số.... được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là te % bằng mẽ .ẽ..d vĩnh viễn/tam thời.
Trang 1
Mẫu số: 5-TB2a QUẦN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HOI DONG GIÁM ĐỊNH Y KHOA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
the › 1SđY tháng năm 200
Số |
Số hồ sơ /
BIẾN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT Hội đồng giám 41ND Y R08? nnn Hop ngay.u tháng năm ĐậT, re M1 để giám định thương tật cho đồng chí Năm sinh: Nguyên quán: ¬"—
B —
Cấp bậc: `
Bị thương: ngày thang năm
Theo giấy chứng nhận bị thương số ngày tháng năm
CUBE oe nnnniitinnennntininenrnntninnnnntiniieeee TH #99 61g11 ky de“ se DU CN ẤN THTTTẠTTHHTHHHHẾTHH HH Hee — _ —= Ố
— d
CÓ CC ẤN NT
TH HHTHÌTHỚNHhtHtư
thư Hee
CÓ CỐ Ẩn
TTTHHT HT HH the
KẾT LUẬN
_ Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày
26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, đồng
cc được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là
te % (bằng mẽ ẽ d vĩnh viễn/tam thời
89