Ghi chú: Nếu cung cấp được bản đồ khu vực ô nhiễm thì càng tốt và nếu trong khu vực có xảy ra tai nạn đề nghị gửi kèm theo đây báo cáo tai nạn, sự cố. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu[r]
Trang 1(TÊN ĐƠN VỊ)
-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-Số: ……/…… ………., ngày tháng năm …
BÁO CÁO THÔNG TIN VỀ KHU VỰC NGHI NGỜ Ô NHIỄM BOM MÌN VẬT NỔ Kính gửi: ………
I THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO 101Tên cơ quan, đơn vị ………
102Địa chỉ ………
103Điện thoại, Fax ………
104Email ………
105 Thông tin về người chỉ huy của cơ quan đơn vị hoặc cá nhân báo cáo Họ và tên: ………
Chức vụ: ………
Điện thoại: ………
Email: ………
II THÔNG TIN VỀ KHU VỰC Ô NHIỄM 201 Mã khu vực ô nhiễm (mã khu vực ô nhiễm là thứ tự các khu vực ô nhiễm do người báo cáo xác định) Mã BMA/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh ……… /………/………./…………
202 Địa điểm khu vực ô nhiễm (mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu) Tỉnh, thành phố: ………
Huyện, thị xã: ………
Xã, phường: ………
Thôn, xóm, tổ: ………
Mã BMA: ………
203Tọa độ khu vực BMA (WGS84) Kinh độ (E): ……….
Vĩ độ (N): ………
204Diện tích ước tính của Diện tích (m2): ………
Trang 2khu vực ô nhiễm Chiều dài (m): ……….; Chiều rộng (m)…………
205Đất đai khu vực đó có
đang được sử dụng
□ Có
□ Không
206Loại đất khu vực ô nhiễm
□ Đất thổ cư
□ Đất nông nghiệp
□ Đất vườn
□ Đất trồng cây lâu năm
□ Đất mặt nước
□ Đất lâm nghiệp
□ Đất xây dựng
□ Đất giao thông
□ Đất thủy lợi
□ Đất chưa sử dụng
□ Đất khác ………
207Chủng loại bom mìn, vật
nổ khu vực ô nhiễm
□ Các loại mảnh kim loại
□ Bom phá
□ Bom bi
□ Các loại đạn, pháo, cối
□ Lựu đạn
□ Mìn bộ binh
□ Mìn chống tăng
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:
………
□ Không biết
208Đã từng xảy ra tai nạn trong khu vực này
□ Có
□ Không
□ Không biết
209Độ sâu ô nhiễm
□ Ngay trên bề mặt
□ Từ 0 m đến 1 m
□ Độ sâu hơn 1 m
□ Không biết 210Loại khu vực ô nhiễm □ Khu vực quân sự
Trang 3□ Khu vực chiến sự trước đây
□ Khu vực bãi mìn
□ Chưa xác định
211Mức độ ưu tiên cần RPBM
□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)
□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa phương)
□ Thấp
212
Nhận xét khác về khu
vực ô nhiễm (mô tả
chung)
……… ……… ………
Ghi chú: Nếu cung cấp được bản đồ khu vực ô nhiễm thì càng tốt và nếu trong khu
vực có xảy ra tai nạn đề nghị gửi kèm theo đây báo cáo tai nạn, sự cố
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé