Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tt

HỌC VIỆN QUÂN YTRẦN TẤN CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH

NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Đỗ Quyết

2 PGS.TS Mai Xuân Khẩn

Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Ngọc

Phản biện 2: PGS.TS Bùi Văn Lệnh

Phản biện 3: TS Nguyễn Văn Thành

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

3 ………

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ung thư phổi (UTP) nguyên phát là loại ung thư gặp phổ biến, có

xu hướng gia tăng trên thế giới, tiên lượng xấu nhất với đặc điểm là tiếntriển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, đa số bệnh nhân (BN) lại được phát hiện

ở giai đoạn muộn, do vậy hạn chế rất nhiều đến khả năng chỉ định phẫuthuật và các phương pháp điều trị khác

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và chẩn đoán sớm ungthư phổi nguyên phát như: Chụp CLVT, cộng hưởng từ, nội soi siêu âm,nội soi huỳnh quang, Nhờ đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và cải thiệnđáng kể thời gian sống thêm cho BN

Nội soi phế quản siêu âm (Endobronchial ultrasound-EBUS) và các

kĩ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi như sinh thiết hútxuyên thành phế quản (Transbronchial fine needle aspiration-TBNA) vàsinh thiết bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration-FNA) là kĩ thuật xâm lấntối thiểu, nhưng vẫn cho phép khảo sát được tổn thương trong lòng phếquản, thành phế quản, các tổn thương cạnh phế quản, các tổn thương phổi ởngoại vi và đặc biệt là xác định được các tổn thương ở trung thất Các kĩthuật sinh thiết hút và sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn củasiêu âm nội soi có hiệu quả cao hơn so với nội soi thông thường

Ở nước ta, năm 2011, NSPQSA lần đầu được áp dụng tại khoaLao bệnh phổi Bệnh viện Quân y 103, hiện nay mới phát triển ứng dụngthêm tại một số bệnh viện khác, tuy nhiên có rất ít báo cáo về hiệu quảứng dụng trên người Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứunhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát.

2 Đánh giá kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát.

2 Đóng góp mới của đề tài

- Luận án cung cấp các dữ liệu về đặc điểm hình ảnh của NSPQSA

ở BN ung thư phổi nguyên phát

- Kết quả đã chỉ ra được hiệu quả của kĩ thuật NSPQSA trongchẩn đoán ung thư phổi nguyên phát Từ kết quả thu được tạo cơ sở để

mở rộng nghiên cứu hiệu quả của kĩ thuật này trên từng nhóm bệnh lý

và từng nhóm hạch di căn của ung thư phổi

3 Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 113 trang: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 (Tổngquan tài liệu) 35 trang; Chương 2 (Đối tượng và phương pháp nghiêncứu) 20 trang; Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 26 trang; Chương 4 (Bànluận) 25 trang; Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang, Đóng góp mớicủa đề tài 1; Danh mục các bài báo khoa học đã công bố

Luận án gồm 46 bảng, 13 hình, 141 tài liệu tham khảo (40 tài liệutiếng Việt, 101 tài liệu tiếng Anh) và Phụ lục danh sách đối tượng thamgia nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ ung thư phổi và ung thư phổi nguyên phát

1.2 Lâm sàng ung thư phổi nguyên phát

1.3 Chẩn đoán hình ảnh ung thư phổi nguyên phát

1.3.1 Xquang ngực thường qui

1.4 Phân loại tế bào - Mô bệnh học, giai đoạn ung thư phổi

1.5 Nội soi trong ung thư phổi nguyên phát

1.6 Nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát

1.6.1 Lịch sử phát triển

1.6.2 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động

Sóng siêu âm ứng dụng trong siêu âm chẩn đoán thuộc loạisóng dọc Bộ phận quan trọng nhất của EBUS là đầu dò NSPQSA, cấutạo gồm bộ phận cảm biến và bộ phận điều khiển Bộ phận cảm biếnlàm nhiệm vụ phát ra sóng siêu âm và nhận cảm sự phản xạ của sóngsiêu âm từ tổ chức Bộ phận điều khiển tổng hợp sự phản xạ của sóngsiêu âm.

1.6.3 Hình ảnh các tổ chức phổi qua nội soi phế quản siêu âm

1.6.4.1 Hình ảnh cấu trúc của đường thở qua nội soi phế quản siêu âm

Theo nghiên cứu của Kurimoto N, cấu trúc đầy đủ đường thởtrung tâm gồm 7 lớp, bao gồm:

Lớp thứ Tính chất

Trong cùng Tăng âm Niêm mạc

Lớp thứ 2 Giảm âm Dưới niêm mạc và lớp cơ trơn phế quảnLớp thứ 3 Tăng âm Mặt trong của lớp sụn

Lớp thứ 4 Giảm âm Cấu trúc dạng bọt biển của sụn đường thởLớp thứ 5 Tăng âm Mặt ngoài của lớp sụn

Lớp thứ 6 Giảm âm Tổ chức liên kết lỏng lẻo bao quanh đường thởLớp thứ 7 Tăng âm Tổ chức liên kết dày đặc bao quanh đường thở

1.6.4.2 Hình ảnh trung thất qua nội soi phế quản siêu âm

NSPQSA giúp khảo sát dễ dàng tình trạng xâm lấn của khối u vào

hệ thống mạch máu lớn trong trung thất (động mạch chủ, gốc độngmạch phổi, tĩnh mạch chủ), tuy nhiên điều này rất khó xác định trênphim Xquang (Se: 25%; Sp: 80%); so với EBUS (Se: 89%; Sp: 100%)

1.6.4.3 Hình ảnh nhu mô phổi qua nội soi phế quản siêu âm

Trên hình ảnh siêu âm qua nội soi, nhu mô phổi có hình ảnh "bãotuyết", phản ánh các phế nang và hệ thống mao mạch Trên nền hìnhảnh cấu trúc nhu mô phổi, các tổn thương phổi dạng nốt và kén được

phân biệt dễ dàng Sử dụng phần mễm hỗ trợ phân tích biểu đồ siêu âmchẩn đoán bệnh lý ác tính có thể cho hiệu quả trên 90%.

1.6.4.4 Hình ảnh u, hạch trong ung thư phổi qua nội soi phế quản siêu âm

Trong ung thư phổi thường là hình tăng âm, không đồng nhất.Hạch trong ung thư phế quản có hình giảm âm, đồng nhất

1.6.4.5 Hiệu quả của nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát

Eberhart R.và CS đã phân tích hiệu quả của kĩ thuật NSPQSAtrong chẩn đoán các tổn thương ngoại vi phổi trên 1.420 BN, kết quả chothấy, độ nhậy phát hiện UTP của NSPQSA với đầu dò dạng tròn tỏa tia(RP-EBUS) là 73%, độ đặc hiệu là 100% Trong thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên trên 118 BN tổn thương ngoại vi phổi, nếu kết hợp nội soisiêu âm với nội soi dưới định hướng điện từ trường (ElectromagneticNavigation Bronchoscopy - ENB), cho kết quả chẩn đoán 88% (so với69% sử dụng ENB đơn thuần và 59% khi sử dụng RP-EBUS đơn thuần,với p= 0,02)

1.6.4.6 Hiệu quả của EBUS trong chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi

Herth F và CS đã tiến hành đánh giá hiệu quả chọc hút kim nhỏdưới định hướng NSPQSA trên các BN ung thư phổi nhưng có hình ảnhtrung thất bình thường qua chẩn đoán hình ảnh (trên phim CT và PET) cáctác giả đã đưa ra kết quả: di căn hạch xuất hiện 17% trên tổng số 119 hạch

có kích thước 5-9mm được sinh thiết Độ nhậy của EBUS-TBNA là 89%,

độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán âm 99%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 82 BN nghi ngờ ung thư phổi nguyên phát, điều trị tạiBệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện K trung ương - cơ sở Tân Triều,Thanh Trì, Hà Nội Thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

- Có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không

- Ho kéo dài hoặc ho máu.

- X-quang ngực thường quy và/hoặc CLVT lồng ngực: Bóng

mờ tròn đơn độc, đa cung, có tua Hình ảnh kèm theo: xẹp phổi, “viêmphổi”, TDMP Có thể có hạch rốn phổi, trung thất

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Chẩn đoán khi vào viện: theo dõi ung thư phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xquang và/hoặc CLVT không định hướng đến UTP

- Có chống chỉ định với nội soi phế quản

- Đã được chẩn đoán mắc ung thư khác UTP, nhiễm HIV

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp và nội dung nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫuthuận tiện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu về lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp; Yếu tố nguy

cơ; Thời gian biểu hiện bệnh; Triệu chứng

- Nghiên cứu về cận lâm sàng: Xquang ngực thẳng và nghiêng;

Chụp CLVT lồng ngực; Nội soi phế quản ống mềm; Mô bệnh và tế bào học

- Nghiên cứu về NSPQSA ở BN ung thư phổi nguyên phát: Đặc

điểm tổn thương siêu âm qua nội soi phế quản; Đánh giá hiệu quả củaNSPQSA trong chẩn đoán BN ung thư phổi nguyên phát

2.3 Xử lý số liệu

- Nhập số liệu, quản lý và xử lý số liệu theo phần mềmEPIDATA

- Phân tích bằng phần mềm STATA 14.2

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi, giới

Nhóm UTP (n=67) Nhóm không UTP (n=15)

Biểu đồ 3.1.Phân bố giới tính của BN nghiên cứu (n=82)

Tổng số có 49/82 BN nam chiếm 59,76% và 33/82 BN nữ chiếm40,24% BN UTP có 41 nam chiếm 61,19% và 26 nữ chiếm 38,81% Ở BNkhông UTP có 8 nam (53,33%) và 7 nữ (46,67%)

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi Nhóm tuổi UTP (n=67) Không UTP (n=15) Chung (n=82)

3.1.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Bảng 3.2 Kết quả chẩn đoán mô bệnh (n=82)

Không thấy tế bào ác tính (Sarcoidosis,

Schannoma thần kinh, phổi viêm, xơ hóa…) 9 60,0

Kết quả giải phẫu bệnh ở 67 BN UTP, trong đó ung thư tế bàonhỏ là 4,48%, ung thư tế bào lớn là 1,49%, UTBM dạng tuyến là50,74%, UTBM dạng vảy là 20,90% và không phân loại được tế bàoung thư là 22,39% 15 BN có kết quả GPB không phải UTP

3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương nội soi phế quản siêu âm ở BN ung thư phổi nguyên phát

Bảng 3.3: Phát hiện tổn thương u và hạch

của nội soi phế quản siêu âm (n=67)

Đầu dò lồi (n=42)

Đầu dò tỏa tia (n=25)

Chung (n=67)

Có 43/67 BN phát hiện khối u chiếm 64,18%, BN có u trung tâm vàngoại vi được phát hiện là 20/67 BN và 23/67 BN chiếm tỷ lệ lần lượt là29,85% và 34,33% Có 36/67 BN phát hiện tổn thương hạch trung thất vàrốn phổi chiếm 53,73%

Bảng 3.4 Vị trí phát hiện u qua nội soi phế quản siêu âm (n=67)

BN ở thùy dưới)

Bảng 3.5 Đặc điểm tính chất âm của tổn thương u qua nội soi phế

quản siêu âm (n=67)

Bảng 3.6 Phân bố tính chất âm của u trên nội soi phế quản siêu âm

theo giai đoạn bệnh (n=43)

Phân

độ

Tính chất âm của u được phát hiện

Tổng Tăng âm

đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất

Giảm âm đồng nhất

Giảm âm không đồng nhất

1a 3 6,98 4 9,30 1 2,33 1 2,33 9 20,931b 1 2,33 1 2,33 0 0 1 2,33 3 6,982a 2 4,65 1 2,33 1 2,33 0 0 4 9,30

2 4,65 2 4,65 43

100

Trong số 67 BN được chẩn đoán ung thư, NSPQSA phát hiện ra

43 khối u phế quản, tỷ lệ khối u tăng âm đồng nhất chiếm tỷ lệ 74,42%,tập trung ở giai đoạn 2b và 3a

Biểu đồ 3.2 Phân bố tần suất phát hiện hạch

qua nội soi phế quản siêu âm

Mỗi BN UTP được siêu âm có thể phát hiện từ 1 đến 4 nhómhạch (19 BN phát hiện 1 nhóm hạch; 13 BN phát hiện 2 nhóm hạch; 3

BN phát hiện 3 nhóm hạch; 1 BN phát hiện 04 nhóm hạch) Tổng có 58nhóm hạch được phát hiện, trong đó đầu dò lồi thực hiện trên 42 BNphát hiện 48 nhóm hạch, đầu dò tỏa tia thực hiện trên 25 BN phát hiện

Đầu dò tỏa tia (n=25)

Chung (n=67)

hạch( ± SD) mm 11,14±7,68 13,37±11,18 11,48±8,23Qua NSPQSA, nhóm hạch được phát hiện nhiều nhất là 11R chiếm17,91%, tiếp theo nhóm hạch 7 chiếm 16,42% Hai nhóm 10R và 10L cùngchiếm tỷ lệ 13,43% Nhóm 4R, 11L chiếm lần lượt là 11,94% và 8,96%

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm âm của nhóm hạch được phát hiện (n=58)

Trong 58 nhóm hạch, 79,31% là hạch tăng âm đồng nhất và 20,69%tăng âm không đồng nhất Không phát hiện hạch giảm âm

Bảng 3.8 Tính chất âm của hạch trên nội soi phế quản siêu âm

theo giai đoạn bệnh

Phân

độ

Tính chất âm

Tổng Tăng âm

đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất

Giảm âm đồng nhất

Giảm âm không đồng nhất

hiện ít nhất có một nhóm hạch tăng âm không đồng nhất, chủ yếu ở giaiđoạn 2b, 3a (13,89% và 8,33%).

3.3 Kết quả nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát

3.3.1 So sánh kết quả xác định u của nôi soi phế quản siêu âm với cắt lớp vi tính

Bảng 3.9 So sánh vị trí xác định u qua nội soi phế quản siêu âm và

Cả thùy trên và giữa phải 2 2,44 0 0

Bảng 3.10 So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của nội soi phế quản siêu âm

(0,008) 0,027

(35,62%)

7(77,78%)

* Fisher’s exact

So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của NSPQSA so với kết quả chẩnđoán của CLVT, có utrùng khớp là 64,38% và không có u trùng khớp là77,78% Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.3.2 Hiệu quả xác định hạch trung thất của nội soi phế quản siêu

âm và cắt lớp vi tính

Bảng 3.11 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch trung thất qua nội

soi phế quản siêu âm và cắt lớp vi tính (n=82)

Bảng 3.12 So sánh kết quả chẩn đoán hạch của nội soi phế quản

* Pearson Chi 2 test =10,493

Nhận xét: Trong chẩn đoán hạch, phương pháp NSPQSA chẩn đoánđược 45 BN chiếm tỷ lệ 54,88% trong khi phương pháp CLVT chẩn đoánđược 36 BN chiếm 43,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Độ phù hợp chẩn đoán của hai phương pháp là 0,349 (p<0,05)

3.3.3 So sánh kết quả chẩn đoán u và hạch của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật

Bảng 3.13 So sánh kết quả phát hiện u của nội soi phế quản siêu âm

với phẫu thuật (n=43)

Nội soi siêu âm Phẫu thuật (n, %)

Độ nhạy,

độ đặc hiệu

Trong tổng số 43 BN được chẩn đoán xác định sau phẫu thuật,NSPQSA phát hiện được 27 khối u chiếm 72,97% Đối với u trung tâm,NSPQSA có độ nhạy là 90,91% và khối u ngoại vi là 65,38% Có 6 BNsau phẫu thuật chẩn đoán xác định là không phải u phổi như chẩn đoántrước mổ Trong đó, NSPQSA chẩn đoán không phải u đúng 50%.

Bảng 3.14 So sánh kết quả phát hiện hạch của nội soi phế quản siêu âm

3069,77%

Se=82,35Sp=77,78p=0,001

Không

có hạch

617,65%

777,78%

1330,23%

100,0%

9100,0%

43100,0%

* Fisher’s exact

So sánh chẩn đoán hạch với kết quả phẫu thuật NSPQSA cho độnhạy 82,35% và độ đặc hiệu 77,78% với p<0,05

Bảng 3.14 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch của nội soi phế quản

siêu âm so với phẫu thuật (n=43)

âm lại cao hơn kết quả phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,05

Bảng 3.15 Số lần lấy mẫu bệnh phẩm của nội soi phế quản siêu âm

Đầu dò tỏa tia (n=32) Chung (n=82)

Sinh thiết u, tiến hành 4 lần để lấy đủ mẫu bệnh phẩm chiếm tỷ lệ

là 90,63%, chỉ 2 lần chiếm 3,13%

Bảng 3.16 Tai biến và biến chứng của nội soi phế quản siêu âm sinh

thiết (n=82)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Một số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu gồm 82 BN nghi ngờ

bị ung thư phổi đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (32 BN)

và Bệnh viện K trung ương - cơ sở Tân Triều, Thanh Trì, Hà Nội (50BN) Trong đó, BN là nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (59,76% so với40,24%) Ở những BN được xác định UTP (67 BN), có 61,19% là namgiới và 38,81% là nữ giới Kết quả này phù hợp với tình hình ung thư nóichung và ung thư phổi nói riêng ở 2 giới trên thế giới cũng như ở trongnước là tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ

Về độ tuổi, kết quả phân tích từ nghiên cứu này cho thấy, BN trên

50 tuổi chiếm phần lớn là 82,92%, trong đó tỷ lệ các nhóm tuổi 60-69chiếm tỷ lệ cao nhất (36,58%) và độ tuổi trung bình là 58,03±11,28 Ởnhóm những BN mắc UTP, 85,07% BN có tuổi trên 50 và 49,26% BN cótuổi trên 60 Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu về ung thư phổitrên thế giới và trong nước: bệnh thường phát hiện ở người > 40 tuổi, cótiền sử nghiện thuốc lá, đặc biệt lứa tuổi hay gặp nhất từ 60-70 Các dữliệu từ các nghiên cứu trước cho thấy, lứa tuổi mắc ung thư phổi có khácnhau giữa các nghiên cứu nhưng đa phần (>65%) có tuổi trên 65

Kết quả mô bệnh học ở nghiên cứu này cho thấy, UTP type biểu

mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50,74%), tiếp theo là ung thư biểu môvảy (20,90%) Các type ung thư khác như UTBM tế bào nhỏ, UTBM tếbào lớn chiếm tỷ lệ < 5% Theo nghiên cứu của Trần Nguyên Phú(2005) nghiên cứu type mô bệnh học của UTP thấy tỉ lệ UTBM tuyến là47,2%, UTBM vảy 18,8%, ung thư tế bào lớn 17% và ung thư khôngphân type là 11,3% Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013),nghiên cứu trên 1158 BN UTP điều trị tại Trung tâm ung bướu Bệnhviện Chợ Rẫy thấy tỉ lệ UTBM tuyến là 64,3%, tỉ lệ UTBM vảy là11,3%, ung thư tế bào lớn là 0,8% và ung thư tế bào nhỏ là 4,9%

4.2 Hình ảnh nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 67 BN được chẩn đoán ungthư phổi, qua NSPQSA phát hiện có 43 BN tổn thương u (64,18%),trong đó u trung tâm chiếm 29,85% (20 khối u), u ngoại vi chiếm34,33% (23 khối u), 36 BN phát hiện có tổn thương hạch (53,73%) So