[r]
Trang 1….………(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-Số:…./PC-(…3) ………(4), ngày…tháng…năm… PHIẾU CHUYỂN Đơn đề nghị, kiến nghị, phản ánh Kính gửi: ……….(5)
(2) ……… … ……… nhận được đơn đề ngày… /… /…
Đơn ghi tên ông (bà): ……… (6)
Địa chỉ: ………
Nguồn đơn: ……… (7)
Căn cứ nội dung đơn và ……… (8),
……… (2) chuyển đơn trên đến .……….(5)
để xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật; thông báo kết quả cho …… (2)
và (9)……….…(nếu có) biết./ Nơi nhận:
- Như trên; - Lưu: …
………(10)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé